主動脈-髂動脈病變是導致下肢動脈硬化閉塞的常見病變部位，有效治療復雜的主動脈-髂動脈病變一直是一個難題。筆者團隊應用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療了1例從左側髂總動脈至左側股動脈開口的長段（118 mm）髂動脈閉塞性病患者并予以報道。
引用本文： 文鑫, 黃可, 趙紀春, 羅新, 李藝媛, 杜曉炯, 郭強, 陳熹陽, 黃斌. GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療長段髂動脈閉塞性病變的1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1154-1159. doi: 10.7507/1007-9424.202208006 復制
下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導致肢體慢性缺血的一類疾病。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥的發病率逐年增高[1]。下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素主要包括吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態、血液黏著性增高、高齡等；此外，慢性腎功能不全、C反應蛋白增高和男性也與下肢動脈硬化閉塞癥的發生相關[2-6]。下肢動脈硬化閉塞癥常見病因包括動脈粥樣硬化、動脈炎、先天性和獲得性的主動脈縮窄、髂外動脈內纖維化癥、血栓栓塞、血栓閉塞性脈管炎等[2]。
在患病人群中，癥狀通常局限于小腿，但也可能影響大腿或臀部，約2/3患者無癥狀，但仍有高達1/3的患者會出現典型的跛行甚至靜息痛[2, 7]。根據病變部位分類，下肢動脈硬化閉塞癥主要分為主動脈-髂動脈病變、股動脈-腘動脈病變以及膝下動脈（脛前動脈-脛后動脈）病變。主動脈-髂動脈段是最常見的受累節段之一，流行病學研究結果[7]表明，在超過一半的有癥狀患者中，存在顯著的主動脈-髂動脈粥樣硬化。 此外，由于髂動脈解剖的多變性及病變的復雜性，髂動脈閉塞，特別是長段髂動脈閉塞，一直是下肢動脈硬化閉塞癥治療中的一大難題。筆者團隊應用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療了1例長段髂動脈閉塞性病變導致的左下肢間歇性跛行的病例，報道如下。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者男，68歲，因“左下肢間歇性跛行4年、加重1個月”入院。入院查體：雙下肢皮膚無蒼白、紅腫、潰瘍、壞疽等，左下肢皮溫較對側降低，右側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動良好，左側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動微弱。入院時體溫36.5 ℃，脈搏及心率85次/min，血壓155/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側踝肱指數0.93，左側踝肱指數0.47。患者既往有長期吸煙史及高血壓、糖尿病病史，控制不佳。實驗室檢查：B型鈉尿肽前體1 689 ng/L，肌鈣蛋白23.8 ng/L，其余包括血沉、C反應蛋白及免疫相關因子均無特殊。髂血管及下肢計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：① 腹主動脈下段、雙側髂總動脈、雙側髂內動脈及髂外動脈多發粥樣硬化；② 左側髂總動脈起始部重度狹窄，直徑約6.9 mm，右側髂總動脈直徑約10.5 mm；③ 左側髂內動脈起始部重度狹窄；④ 左側髂外動脈局部重度狹窄，髂總動脈和髂外動脈狹窄病變總長度約118 mm；⑤ 左側股動脈起始段重度狹窄，直徑約3.1 mm，右側股動脈起始段直徑約7.4 mm。具體見圖1a～1d。腦部CT及心臟彩超檢查均未提示有明顯手術禁忌證。 該患者考慮診斷如下：① 左髂總動脈重度狹窄；② 左髂外動脈重度狹窄；③ 左髂內動脈起始部重度狹窄；④ 高血壓 2級 高危；⑤ 2型糖尿病。
圖1
示患者術前CTA檢查結果以及術中支架置入前后的血管造影檢查結果
a～d：術前CTA檢查；a 圖綠箭所指為左側髂總動脈，直徑約6.9 mm，紅箭所指為右側髂總動脈，直徑約10.5 mm；b 圖紅箭所指為左側髂內動脈起始部重度狹窄；c 圖紅箭所指為右側股動脈起始段，綠剪所指為左側股總動脈起始部；d 圖見左側髂總動脈起始部閉塞及髂外動脈多節段狹窄，病變總長約118 mm；e～l：術中支架置入前后的血管造影檢查；e 圖紅箭所指為左側髂總動脈起始部閉塞，左側髂內動脈通過側支循環顯影；f 圖紅箭所指為左側髂總動脈開口處，綠箭所指為左側髂總動脈；g 圖紅箭所指為VIABAHN 支架，綠箭所指為GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架，黃線段為GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架與 VIABAHN 覆膜支架重疊區；h 圖紅箭所指為GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全；i 圖紅箭所指為原 GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全處，經球囊擴張后造影顯示支架定位準確、貼附良好，左側髂總動脈及髂外動脈的閉塞和狹窄解除；j 圖紅箭所指為股動脈；k 圖紅箭所指為腘動脈；l 圖紅箭所指為脛后動脈，綠箭所指為足背動脈
1.2 治療
經積極控制血壓、血糖等完善圍手術期準備后，擬行“腹主動脈、左髂動脈及左下肢動脈造影+左髂動脈球囊擴張+支架置入術” ，手術入路為右側股動脈翻山入路。腹主動脈造影提示右側髂總動脈顯影良好，左側髂總動脈起始部閉塞，髂總動脈段及髂外動脈遠段纖細，股總動脈近段狹窄（圖1e）。支撐導管輔助翻山成功后，分別用4 mm×150 mm和6 mm×150 mm球囊做預擴張，再次造影提示左側髂動脈管腔打開，手術通道出現（圖1f）。然后導入8F長鞘，通過長鞘輸送并置入6 mm×100 mm 的VIABAHN覆膜支架；繼續通過8F長鞘導入GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架，GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端定位在髂總動脈開口處，遠端重疊在VIABAHN 覆膜支架內25 mm左右，通過長鞘造影判斷GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架位置后開始釋放支架（圖1g）。根據產品說明書提示，當壓力泵壓力在607.95 kPa（6個標準大氣壓）時，GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架直徑為7.1 mm，此時支架會完全展開，故第一次加壓607.95 kPa，支架順利展開后排空并回撤球囊；調整球囊位置避開支架重疊區，在髂總動脈開口處再次給球囊加壓到1 114.575 kPa（11個標準大氣壓），觀察到支架直徑隨球囊的增大發生了擴張，此時已達到目標直徑8 mm。撤出球囊后在腹主動脈做整體造影，髂動脈開通良好。但發現GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全（圖1h），術中判斷是由于球囊后擴張是翻山的形式，使支架跟隨了球囊的形態所致。遂穿刺左側股總動脈，置入6F血管鞘，從左側股總動脈置入Powerflex 8 mm×6 cm P3球囊后擴張GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近段，復查造影提示支架呈現8 mm–7 mm–6 mm的梯度錐形，管腔打開完全，定位精準，貼壁良好；左側下肢血管通暢，顯影良好（圖1i～1l）。 手術過程順利，手術時間約3 h。患者術后恢復良好，跛行等癥狀消失，繼續控制血壓、控制血糖，并予以抗血小板、降血脂、改善血供等治療，術后2 d出院。
2 討論
如何有效地治療下肢缺血性疾病仍然是一個難題。根據2017歐洲血管外科學會周圍動脈疾病診斷和治療指南[1]，對于間歇性跛行的患者，在一般治療的基礎上，他汀類藥物被認為可以延長步行距離（Ⅰ A級推薦）[8-9]；進行有監督的運動訓練（Ⅰ A級推薦）[10-13]或無監督的運動訓練（Ⅰ C級推薦）都是提倡的；盡管進行了運動治療及藥物治療，但日常生活活動仍受到影響，應該考慮血運重建（Ⅱ aC級推薦）；當日常生活活動受到嚴重影響時，應考慮結合運動療法進行血運重建（Ⅱ aB級推薦）[12,14]。主動脈-髂動脈閉塞病變血運重建建議[1]：① 對于短閉塞性病變（閉塞血管的長度 ＜5 cm），建議采用腔內優先的治療策略（Ⅰ C級推薦）；② 對于適合手術的患者，在主動脈-髂動脈閉塞時應考慮主動脈-股動脈搭橋術（Ⅱ aB級推薦）；③ 有嚴重合并癥患者的長段閉塞性病變和（或）雙側病變應考慮腔內優先的治療策略（Ⅱ aB級推薦）；④ 如果由有經驗的醫生團隊完成，并且不影響后續的手術選擇，可以考慮腔內優先的策略來治療主動脈-髂動脈閉塞性病變（Ⅱ bB級推薦）；⑤ 腔內治療時應考慮置入一期支架，而不是臨時支架（Ⅱ aB級推薦）；⑥ 對于主動脈閉塞延伸至腎動脈的患者，應考慮開放手術（Ⅱ aC級推薦）；⑦ 對于髂動脈-股動脈閉塞病變，應考慮采用支架置入術和股動脈內膜切除術或搭橋術相結合的方法（Ⅱ aC級推薦）；⑧ 對于沒有其他血管重建選擇的患者，可以選擇解剖外搭橋術（Ⅱ bC級推薦）。
血管重建主要是腔內介入和外科開放手術。對于主動脈-髂動脈閉塞，腔內介入治療主要包括球囊擴張和支架置入；外科開放手術主要包括內膜剝脫術和搭橋術[2]。在Timaran等[15]的一項研究中，與開放手術相比，腔內支架置入的1年、3年和5年通暢率均更低（85%、72%和 64% 比89%、86%和86%）。但隨著支架技術的進步，支架置入術后的通暢率顯著提高，且并發癥發生率降低，更有利于術后快速康復[16-20]。而且， Groot Jebbink等[16]的研究支持主動脈-髂動脈病變時首選腔內治療。 雖然手術治療通常被推薦用于復雜性的病變例如跨大西洋社會共識 （Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）C 和 D 型病變[2]，但技術的進步和手術經驗的增加使得復雜的解剖也可以通過腔內方法成功得以處理。在Bravissimo一項研究[21]中，將325例主動脈-髂動脈病變的患者分成TASC A/B組和TASC C/D組，2組均接受支架置入治療，2組的手術成功率相似（100%），并且24個月的通暢率沒有差異。Suzuki等[22]的研究結果則顯示， TASC D組與TASC A-C組相比，手術成功率更低（91.6% 比 99.3%，P<0.01），并發癥發生率更高（11.1% 比 5.2%，P<0.01），但二者5年通暢率（77.9% 比77.1%，P=0.17）和主要心血管和肢體不良事件發生率（30.5% 比33.4%，P=0.42）無差異。而在目前各種支架中，對于主動脈-髂動脈狹窄，球擴覆膜支架的適應性相對更好[23]。
本報道病例的病變分類屬于TASC D型，綜合評估患者情況及筆者所在中心技術經驗后決定采取GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN治療方案獲得成功。 手術成功的關鍵應注意以下步驟： ① 應先釋放小直徑支架，再釋放大直徑支架，嵌套在小直徑支架內部。② 應先釋放VIABAHN覆膜支架，再釋放GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架，使其重疊在VIABAHN覆膜支架內，避免球囊擴張時 GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架過度擴張對狹窄的血管壁帶來損傷的風險，同時以便可形成置入支架直徑梯度錐度。③ VIABAHN覆膜支架釋放完成后，置入GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架與VIABAHN覆膜支架重疊約 25 mm 左右，第一次球囊壓力達到607.95 kPa（6個標準大氣壓）時停止加壓，此時支架成型， GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜，觀察重疊區的GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架沒有發生明顯的后擴張形變，直徑依然保持6 mm； 使用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架自帶球囊進行二次擴張， 調整到合適位置后， 球囊壓力增加至 1 114.575 kPa（11個標準大氣壓）時停止加壓，此時支架直徑為 8 mm；此外，GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架的自帶球囊可以實現支架直徑范圍為 6.7～8 mm 的數值，這恰好符合此患者病變需求，使135 mm 的病變實現了 6 mm–7 mm–8 mm 的漸進型錐度改變。④ 由于支架會順著球囊的方向塑型，所以翻山進行球囊的二次擴張會使GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架同側管腔無法完全貼壁，此時再次在病變同側用8 mm非順應性球囊進行貼壁性擴張，擴張后支架完全貼壁，效果理想；針對GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架的后擴張需均避開支架重疊區（后擴張建議使用非順應性球囊，使直徑不會過度擴張，因為VBX 自帶球囊為半順應性球囊，因此不宜超過標準直徑進行后擴張）。
3 總結
對于復雜的主動脈-髂動脈病變（例如 TASC C和D型病變）的治療一直是一個難題。本報道提供了1例利用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療長段髂動脈閉塞性病變的案例，并有效實現了置入支架的梯度錐度。該手術方案創傷小，并發癥少，術后恢復快，短期預后好，但長期療效仍有待隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究由 “長期雙抗血小板方案對合并冠心病的腹主動脈瘤腔內覆膜支架修復術后患者遠期持續性Ⅱ型內漏及瘤體增大的影響（立項編號：2022YFS0361）”支持。無商業利益沖突。
作者貢獻聲明：文鑫和黃可主要負責資料收集、文章撰寫及修改；趙紀春主要負責手術方案設計及實施；羅新和李藝媛主要負責資料收集；杜曉炯、郭強和陳熹陽參與手術；黃斌主要參與手術方案設計及執行。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審批，批文編號：2022年審（1310）號。
下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導致肢體慢性缺血的一類疾病。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥的發病率逐年增高[1]。下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素主要包括吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態、血液黏著性增高、高齡等；此外，慢性腎功能不全、C反應蛋白增高和男性也與下肢動脈硬化閉塞癥的發生相關[2-6]。下肢動脈硬化閉塞癥常見病因包括動脈粥樣硬化、動脈炎、先天性和獲得性的主動脈縮窄、髂外動脈內纖維化癥、血栓栓塞、血栓閉塞性脈管炎等[2]。
在患病人群中，癥狀通常局限于小腿，但也可能影響大腿或臀部，約2/3患者無癥狀，但仍有高達1/3的患者會出現典型的跛行甚至靜息痛[2, 7]。根據病變部位分類，下肢動脈硬化閉塞癥主要分為主動脈-髂動脈病變、股動脈-腘動脈病變以及膝下動脈（脛前動脈-脛后動脈）病變。主動脈-髂動脈段是最常見的受累節段之一，流行病學研究結果[7]表明，在超過一半的有癥狀患者中，存在顯著的主動脈-髂動脈粥樣硬化。 此外，由于髂動脈解剖的多變性及病變的復雜性，髂動脈閉塞，特別是長段髂動脈閉塞，一直是下肢動脈硬化閉塞癥治療中的一大難題。筆者團隊應用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療了1例長段髂動脈閉塞性病變導致的左下肢間歇性跛行的病例，報道如下。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者男，68歲，因“左下肢間歇性跛行4年、加重1個月”入院。入院查體：雙下肢皮膚無蒼白、紅腫、潰瘍、壞疽等，左下肢皮溫較對側降低，右側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動良好，左側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動微弱。入院時體溫36.5 ℃，脈搏及心率85次/min，血壓155/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側踝肱指數0.93，左側踝肱指數0.47。患者既往有長期吸煙史及高血壓、糖尿病病史，控制不佳。實驗室檢查：B型鈉尿肽前體1 689 ng/L，肌鈣蛋白23.8 ng/L，其余包括血沉、C反應蛋白及免疫相關因子均無特殊。髂血管及下肢計算機斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：① 腹主動脈下段、雙側髂總動脈、雙側髂內動脈及髂外動脈多發粥樣硬化；② 左側髂總動脈起始部重度狹窄，直徑約6.9 mm，右側髂總動脈直徑約10.5 mm；③ 左側髂內動脈起始部重度狹窄；④ 左側髂外動脈局部重度狹窄，髂總動脈和髂外動脈狹窄病變總長度約118 mm；⑤ 左側股動脈起始段重度狹窄，直徑約3.1 mm，右側股動脈起始段直徑約7.4 mm。具體見圖1a～1d。腦部CT及心臟彩超檢查均未提示有明顯手術禁忌證。 該患者考慮診斷如下：① 左髂總動脈重度狹窄；② 左髂外動脈重度狹窄；③ 左髂內動脈起始部重度狹窄；④ 高血壓 2級 高危；⑤ 2型糖尿病。
圖1
示患者術前CTA檢查結果以及術中支架置入前后的血管造影檢查結果
a～d：術前CTA檢查；a 圖綠箭所指為左側髂總動脈，直徑約6.9 mm，紅箭所指為右側髂總動脈，直徑約10.5 mm；b 圖紅箭所指為左側髂內動脈起始部重度狹窄；c 圖紅箭所指為右側股動脈起始段，綠剪所指為左側股總動脈起始部；d 圖見左側髂總動脈起始部閉塞及髂外動脈多節段狹窄，病變總長約118 mm；e～l：術中支架置入前后的血管造影檢查；e 圖紅箭所指為左側髂總動脈起始部閉塞，左側髂內動脈通過側支循環顯影；f 圖紅箭所指為左側髂總動脈開口處，綠箭所指為左側髂總動脈；g 圖紅箭所指為VIABAHN 支架，綠箭所指為GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架，黃線段為GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架與 VIABAHN 覆膜支架重疊區；h 圖紅箭所指為GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全；i 圖紅箭所指為原 GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全處，經球囊擴張后造影顯示支架定位準確、貼附良好，左側髂總動脈及髂外動脈的閉塞和狹窄解除；j 圖紅箭所指為股動脈；k 圖紅箭所指為腘動脈；l 圖紅箭所指為脛后動脈，綠箭所指為足背動脈
1.2 治療
經積極控制血壓、血糖等完善圍手術期準備后，擬行“腹主動脈、左髂動脈及左下肢動脈造影+左髂動脈球囊擴張+支架置入術” ，手術入路為右側股動脈翻山入路。腹主動脈造影提示右側髂總動脈顯影良好，左側髂總動脈起始部閉塞，髂總動脈段及髂外動脈遠段纖細，股總動脈近段狹窄（圖1e）。支撐導管輔助翻山成功后，分別用4 mm×150 mm和6 mm×150 mm球囊做預擴張，再次造影提示左側髂動脈管腔打開，手術通道出現（圖1f）。然后導入8F長鞘，通過長鞘輸送并置入6 mm×100 mm 的VIABAHN覆膜支架；繼續通過8F長鞘導入GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架，GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端定位在髂總動脈開口處，遠端重疊在VIABAHN 覆膜支架內25 mm左右，通過長鞘造影判斷GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架位置后開始釋放支架（圖1g）。根據產品說明書提示，當壓力泵壓力在607.95 kPa（6個標準大氣壓）時，GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架直徑為7.1 mm，此時支架會完全展開，故第一次加壓607.95 kPa，支架順利展開后排空并回撤球囊；調整球囊位置避開支架重疊區，在髂總動脈開口處再次給球囊加壓到1 114.575 kPa（11個標準大氣壓），觀察到支架直徑隨球囊的增大發生了擴張，此時已達到目標直徑8 mm。撤出球囊后在腹主動脈做整體造影，髂動脈開通良好。但發現GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近端與左側腹主動脈分叉處貼壁不完全（圖1h），術中判斷是由于球囊后擴張是翻山的形式，使支架跟隨了球囊的形態所致。遂穿刺左側股總動脈，置入6F血管鞘，從左側股總動脈置入Powerflex 8 mm×6 cm P3球囊后擴張GORE VIABAHN VBX 球囊擴張覆膜支架近段，復查造影提示支架呈現8 mm–7 mm–6 mm的梯度錐形，管腔打開完全，定位精準，貼壁良好；左側下肢血管通暢，顯影良好（圖1i～1l）。 手術過程順利，手術時間約3 h。患者術后恢復良好，跛行等癥狀消失，繼續控制血壓、控制血糖，并予以抗血小板、降血脂、改善血供等治療，術后2 d出院。
2 討論
如何有效地治療下肢缺血性疾病仍然是一個難題。根據2017歐洲血管外科學會周圍動脈疾病診斷和治療指南[1]，對于間歇性跛行的患者，在一般治療的基礎上，他汀類藥物被認為可以延長步行距離（Ⅰ A級推薦）[8-9]；進行有監督的運動訓練（Ⅰ A級推薦）[10-13]或無監督的運動訓練（Ⅰ C級推薦）都是提倡的；盡管進行了運動治療及藥物治療，但日常生活活動仍受到影響，應該考慮血運重建（Ⅱ aC級推薦）；當日常生活活動受到嚴重影響時，應考慮結合運動療法進行血運重建（Ⅱ aB級推薦）[12,14]。主動脈-髂動脈閉塞病變血運重建建議[1]：① 對于短閉塞性病變（閉塞血管的長度 ＜5 cm），建議采用腔內優先的治療策略（Ⅰ C級推薦）；② 對于適合手術的患者，在主動脈-髂動脈閉塞時應考慮主動脈-股動脈搭橋術（Ⅱ aB級推薦）；③ 有嚴重合并癥患者的長段閉塞性病變和（或）雙側病變應考慮腔內優先的治療策略（Ⅱ aB級推薦）；④ 如果由有經驗的醫生團隊完成，并且不影響后續的手術選擇，可以考慮腔內優先的策略來治療主動脈-髂動脈閉塞性病變（Ⅱ bB級推薦）；⑤ 腔內治療時應考慮置入一期支架，而不是臨時支架（Ⅱ aB級推薦）；⑥ 對于主動脈閉塞延伸至腎動脈的患者，應考慮開放手術（Ⅱ aC級推薦）；⑦ 對于髂動脈-股動脈閉塞病變，應考慮采用支架置入術和股動脈內膜切除術或搭橋術相結合的方法（Ⅱ aC級推薦）；⑧ 對于沒有其他血管重建選擇的患者，可以選擇解剖外搭橋術（Ⅱ bC級推薦）。
血管重建主要是腔內介入和外科開放手術。對于主動脈-髂動脈閉塞，腔內介入治療主要包括球囊擴張和支架置入；外科開放手術主要包括內膜剝脫術和搭橋術[2]。在Timaran等[15]的一項研究中，與開放手術相比，腔內支架置入的1年、3年和5年通暢率均更低（85%、72%和 64% 比89%、86%和86%）。但隨著支架技術的進步，支架置入術后的通暢率顯著提高，且并發癥發生率降低，更有利于術后快速康復[16-20]。而且， Groot Jebbink等[16]的研究支持主動脈-髂動脈病變時首選腔內治療。 雖然手術治療通常被推薦用于復雜性的病變例如跨大西洋社會共識 （Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）C 和 D 型病變[2]，但技術的進步和手術經驗的增加使得復雜的解剖也可以通過腔內方法成功得以處理。在Bravissimo一項研究[21]中，將325例主動脈-髂動脈病變的患者分成TASC A/B組和TASC C/D組，2組均接受支架置入治療，2組的手術成功率相似（100%），并且24個月的通暢率沒有差異。Suzuki等[22]的研究結果則顯示， TASC D組與TASC A-C組相比，手術成功率更低（91.6% 比 99.3%，P<0.01），并發癥發生率更高（11.1% 比 5.2%，P<0.01），但二者5年通暢率（77.9% 比77.1%，P=0.17）和主要心血管和肢體不良事件發生率（30.5% 比33.4%，P=0.42）無差異。而在目前各種支架中，對于主動脈-髂動脈狹窄，球擴覆膜支架的適應性相對更好[23]。
本報道病例的病變分類屬于TASC D型，綜合評估患者情況及筆者所在中心技術經驗后決定采取GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN治療方案獲得成功。 手術成功的關鍵應注意以下步驟： ① 應先釋放小直徑支架，再釋放大直徑支架，嵌套在小直徑支架內部。② 應先釋放VIABAHN覆膜支架，再釋放GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架，使其重疊在VIABAHN覆膜支架內，避免球囊擴張時 GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架過度擴張對狹窄的血管壁帶來損傷的風險，同時以便可形成置入支架直徑梯度錐度。③ VIABAHN覆膜支架釋放完成后，置入GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架與VIABAHN覆膜支架重疊約 25 mm 左右，第一次球囊壓力達到607.95 kPa（6個標準大氣壓）時停止加壓，此時支架成型， GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜，觀察重疊區的GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架沒有發生明顯的后擴張形變，直徑依然保持6 mm； 使用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架自帶球囊進行二次擴張， 調整到合適位置后， 球囊壓力增加至 1 114.575 kPa（11個標準大氣壓）時停止加壓，此時支架直徑為 8 mm；此外，GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架的自帶球囊可以實現支架直徑范圍為 6.7～8 mm 的數值，這恰好符合此患者病變需求，使135 mm 的病變實現了 6 mm–7 mm–8 mm 的漸進型錐度改變。④ 由于支架會順著球囊的方向塑型，所以翻山進行球囊的二次擴張會使GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架同側管腔無法完全貼壁，此時再次在病變同側用8 mm非順應性球囊進行貼壁性擴張，擴張后支架完全貼壁，效果理想；針對GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架的后擴張需均避開支架重疊區（后擴張建議使用非順應性球囊，使直徑不會過度擴張，因為VBX 自帶球囊為半順應性球囊，因此不宜超過標準直徑進行后擴張）。
3 總結
對于復雜的主動脈-髂動脈病變（例如 TASC C和D型病變）的治療一直是一個難題。本報道提供了1例利用GORE VIABAHN VBX 球囊擴張血管內覆膜支架聯合VIABAHN覆膜支架成功治療長段髂動脈閉塞性病變的案例，并有效實現了置入支架的梯度錐度。該手術方案創傷小，并發癥少，術后恢復快，短期預后好，但長期療效仍有待隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究由 “長期雙抗血小板方案對合并冠心病的腹主動脈瘤腔內覆膜支架修復術后患者遠期持續性Ⅱ型內漏及瘤體增大的影響（立項編號：2022YFS0361）”支持。無商業利益沖突。
作者貢獻聲明：文鑫和黃可主要負責資料收集、文章撰寫及修改；趙紀春主要負責手術方案設計及實施；羅新和李藝媛主要負責資料收集；杜曉炯、郭強和陳熹陽參與手術；黃斌主要參與手術方案設計及執行。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審批，批文編號：2022年審（1310）號。
