引用本文： 馬小龍, 王堅剛, 董然, 黨海明, 吳立松, 曹劍, 孔晴宇, 梁林, 肖巍, 柳佳吉, 遲立群. 997例冠狀動脈旁路移植術后癥狀復發患者的冠狀動脈造影特征分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(9): 1156-1160. doi: 10.7507/1007-4848.202108042 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）具有為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者提供滿意血運重建的優點[1-2]，許多研究中心[3-4]已經報道了CABG的短期和長期效果。然而，臨床上如果醫生和患者過分強調橋血管通暢率這個話題[5]，可能會使我們產生一種誤解，即如果橋血管是通暢的，患者就不會再出現心肌缺血癥狀[6]。
當既往接受CABG的患者癥狀復發時，大多數患者會接受冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查。然而，與冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）相比，冠狀動脈CTA的診斷特異性和陽性預測價值僅為中等[7-8]，冠狀動脈CTA往往高估狹窄程度，尤其是吻合口病變[9-10]。目前對有癥狀的CABG術后患者血管病變的CAG特征研究有限。在這項研究中，我們使用CAG來評估橋血管和原位冠狀動脈（native coronary artery，NCA）病變，探索有癥狀的既往CABG患者的血管病變特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2010—2020年期間在北京安貞醫院心內科再次住院接受CAG或經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的997例患者，其中男 762 例、女 235 例，平均年齡（62.41±8.70）歲。納入標準：（1）既往因冠心病接受CABG；（2）在北京安貞醫院心臟外科接受CABG；（3）CABG術后患者癥狀復發；（4）CABG術后癥狀復發后首次在北京安貞醫院心內科再次住院接受CAG或PCI治療；（5）患者CABG術前和癥狀復發后接受CAG或PCI時影像資料齊全。
1.2 觀察指標
對患者的臨床資料分析總結，基線資料包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、飲酒史、合并癥、實驗室指標、心電圖和超聲心動圖指標，以及患者CABG的手術資料：手術方式、橋血管種類、橋血管數量、橋血管吻合方式和橋血管分布。患者CABG術前CAG影像以及CABG術后再次在我院心內科住院時的CAG影像。所有數據均來自我院在線數據庫，包括患者的CAG報告和影像。所有影像資料由1位心臟外科醫生和1位心臟內科醫生共同判定。
1.3 研究變量定義
橋血管病變程度參照冠狀動脈狹窄標準進行評估[11-12]，橋血管狹窄的定義指橋血管的直徑與正常橋血管的直徑相比狹窄＞70%，橋血管的狹窄或閉塞定義為橋血管失功能；缺血區的分類以再次住院的CAG和心電圖結果為基礎，并參考CABG前的CAG結果；新發病變分為單純橋血管病變、橋血管和NCA病變。
1.4 統計學分析
本研究使用的統計學軟件為IBM SPSS Statistics（版本22.0，Windows）。計數資料以例數和頻率（%）表示；正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示。
1.5 倫理審查
本研究已獲得北京安貞醫院倫理委員會批準，批準號：2020-1176。
2 結果
2.1 基線資料
CABG術后癥狀復發患者的基線特征見表1。有高血壓（79.13%）、糖尿病（55.46%）和吸煙史（68.71%）等危險因素患者的比例高。56.77%患者橋血管吻合采用序貫吻合技術，93.58%患者采用不停跳CABG，接受全動脈橋的患者占7.02%。
表1
997 例患者的基線資料［
/例（%）］
2.2 橋血管的冠狀動脈造影特征
病變橋血管的CAG特征見表2。2 911支橋血管病變，其中狹窄和閉塞1 341支（46.07%，1 341/2 911）。27.44%動脈橋血管病變，54.40%靜脈橋血管病變。與右乳內動脈、胃網膜動脈、橈動脈或游離乳內動脈等動脈橋血管相比，左乳內動脈橋血管病變的比例（24.25%）較小。病變橋血管位于前降支區域的比例為32.97%，小于左回旋支區域（57.63%）和右冠狀動脈區域（60.20%）。240例（24.07%）患者無橋血管病變。橋血管病變以慢性閉塞性病變為主（79.57%）。
表2
997例患者2 911 支病變橋血管的冠狀動脈造影特征［支/支（%）/例/例（%）］
2.3 原位血管病變進展
患者在CABG術前和癥狀復發時的NCA病變進展見圖1。大多數患者在CABG術后癥狀復發時NCA病變數增加。癥狀復發時僅有0.20%患者仍有單獨左主干病變。復發時1支血管病變占4.21%，2支病變占13.94%，3支病變占81.64%。
圖1
997例患者 CABG 術前和癥狀復發時的原位冠狀動脈病變數量變化
LM：左主干病變；CABG：冠狀動脈旁路移植術
患者NCA新發病變的數量見圖2。NCA新發病變共有725例（72.72%）患者，其中1支NCA新發病變占45.24%，2支NCA新發病變占35.59%，3支NCA新發病變和左主干新發病變的患者數量相當。
圖2
患者原位血管新發病變數量分布（n=725）
2.4 缺血區相關原位血管的冠狀動脈造影特征
CABG術后有癥狀患者缺血區域和相關NCA病變的CAG特征見表3。1個缺血區域占44.03%，2個缺血區域占41.12%。有2個缺血區域的患者中，左回旋支和右冠狀動脈缺血區占大多數（60.00%）。674例（67.60%）患者在與缺血區域相關的NCA表現為C型冠心病病變（根據美國心臟病學會/美國心臟協會分類[11]），52.86%患者與缺血區域相關的NCA病變以慢性閉塞性病變為主，26.98%患者表現為累及冠狀動脈開口病變。
表3
997 例患者缺血區域和原位血管病變的冠狀動脈造影特征［例/例（%）］
2.5 新發血管病變患者時間分布
在CABG術后不同時間內，有癥狀的患者中橋血管和NCA同時新發病變占大多數；僅在橋血管新發病變的患者比例與僅在NCA新發病變的患者比例相當。有癥狀的新發病變患者主要分布在CABG術后1～4年，其次為CABG術后5～9年；見表4。
表4
997 例患者冠狀動脈旁路移植術后新發血管病變患者的時間分布［例（%）］
3 討論
本研究重點討論了CABG術后癥狀復發患者的臨床特點和CAG特征。我們發現CABG術后癥狀復發患者的橋血管病變比我們預期的更糟，大多數患者的橋血管和NCA同時都有新病變，NCA病變在CABG后會持續進展。
本研究中大多數患者是男性，可能是因為大多數既往接受過CABG的患者是男性，男性患冠心病的風險通常更高[13-15]。我們還觀察到有冠心病危險因素的患者比例很高，包括高血壓[16]、糖尿病[17]、高脂血癥[18]和吸煙史，但我們沒有進一步研究這些危險因素。研究顯示，這些危險因素與冠狀動脈粥樣硬化[19]和橋血管病變[20]的進展有關。
我們分析總結了這些CABG術后癥狀復發患者的橋血管狀態，這些患者橋血管病變的分布仍然與研究[21-23]報道一致，患者靜脈橋病變的比例更高，與右冠狀動脈吻合的橋血管更易發生病變。
在本研究中，24.07%癥狀復發患者的橋血管全部通暢，導致心肌缺血的犯罪血管是新發病變的NCA。此研究結果顯示，72.72%患者NCA有新發病變，包括原病變加重或發生新部位病變，這些提示動脈粥樣硬化的進展，以及與冠心病危險因素有關[24-25]。隨著時間的推移，橋血管病變和NCA新發病變的患者比例呈下降趨勢。本研究顯示大多數（52.66%）患者的心肌缺血是橋血管病變和NCA病變共同作用的結果，這些血管病變的特征以橋血管慢性完全閉塞病變和原位血管C型病變[12]為主。該結果提示我們既往接受CABG的患者癥狀復發時不完全是由于橋血管病變引起的，更可能是由于橋血管病變和NCA病變共同作用引起心肌缺血。因此，我們不僅要注意保持患者橋血管通暢[26]，還要注意防止NCA病變進展發生新的病變。
本研究也有幾個不足之處。（1）這是一項單中心回顧性、描述性研究，因此受到描述性研究的所有限制。（2）納入研究的患者是CABG術后癥狀復發的患者，而沒有進行血管造影檢查的患者則不包括在內。（3）本研究所有的CAG僅有1位外科醫生和1位內科醫生來分析。（4）移植物病變的分類參照原位血管病變的評價標準。對于具有逆流的橋血管，特別是在序貫吻合中，我們將其定義為非功能性移植，即閉塞。（5）我們沒有對橋血管或者原位血管的危險因素進行評估，也沒有進行任何的P值計算。盡管本研究有諸多局限性，但這些結論通過分析總結大量的CABG術后患者再發癥狀的CAG研究得出。
綜上所述，在本研究中我們發現，CABG術后癥狀復發患者的橋血管狀況比我們預期的更糟。52.66% CABG術后癥狀復發患者的橋血管和原位血管均有新發病變。CABG術后原位血管病變會持續性進展，易引起心肌缺血。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬小龍參與設計和實施研究、統計分析以及撰寫論文；王堅剛、董然和遲立群參與選題和設計；孔晴宇、黨海明、梁林、肖巍和柳佳吉參與資料的分析與解釋；曹劍和吳立松為文章的知識性內容做審閱。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）具有為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者提供滿意血運重建的優點[1-2]，許多研究中心[3-4]已經報道了CABG的短期和長期效果。然而，臨床上如果醫生和患者過分強調橋血管通暢率這個話題[5]，可能會使我們產生一種誤解，即如果橋血管是通暢的，患者就不會再出現心肌缺血癥狀[6]。
當既往接受CABG的患者癥狀復發時，大多數患者會接受冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查。然而，與冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）相比，冠狀動脈CTA的診斷特異性和陽性預測價值僅為中等[7-8]，冠狀動脈CTA往往高估狹窄程度，尤其是吻合口病變[9-10]。目前對有癥狀的CABG術后患者血管病變的CAG特征研究有限。在這項研究中，我們使用CAG來評估橋血管和原位冠狀動脈（native coronary artery，NCA）病變，探索有癥狀的既往CABG患者的血管病變特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2010—2020年期間在北京安貞醫院心內科再次住院接受CAG或經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的997例患者，其中男 762 例、女 235 例，平均年齡（62.41±8.70）歲。納入標準：（1）既往因冠心病接受CABG；（2）在北京安貞醫院心臟外科接受CABG；（3）CABG術后患者癥狀復發；（4）CABG術后癥狀復發后首次在北京安貞醫院心內科再次住院接受CAG或PCI治療；（5）患者CABG術前和癥狀復發后接受CAG或PCI時影像資料齊全。
1.2 觀察指標
對患者的臨床資料分析總結，基線資料包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、飲酒史、合并癥、實驗室指標、心電圖和超聲心動圖指標，以及患者CABG的手術資料：手術方式、橋血管種類、橋血管數量、橋血管吻合方式和橋血管分布。患者CABG術前CAG影像以及CABG術后再次在我院心內科住院時的CAG影像。所有數據均來自我院在線數據庫，包括患者的CAG報告和影像。所有影像資料由1位心臟外科醫生和1位心臟內科醫生共同判定。
1.3 研究變量定義
橋血管病變程度參照冠狀動脈狹窄標準進行評估[11-12]，橋血管狹窄的定義指橋血管的直徑與正常橋血管的直徑相比狹窄＞70%，橋血管的狹窄或閉塞定義為橋血管失功能；缺血區的分類以再次住院的CAG和心電圖結果為基礎，并參考CABG前的CAG結果；新發病變分為單純橋血管病變、橋血管和NCA病變。
1.4 統計學分析
本研究使用的統計學軟件為IBM SPSS Statistics（版本22.0，Windows）。計數資料以例數和頻率（%）表示；正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。
1.5 倫理審查
本研究已獲得北京安貞醫院倫理委員會批準，批準號：2020-1176。
2 結果
2.1 基線資料
CABG術后癥狀復發患者的基線特征見表1。有高血壓（79.13%）、糖尿病（55.46%）和吸煙史（68.71%）等危險因素患者的比例高。56.77%患者橋血管吻合采用序貫吻合技術，93.58%患者采用不停跳CABG，接受全動脈橋的患者占7.02%。
表1
997 例患者的基線資料［/例（%）］
2.2 橋血管的冠狀動脈造影特征
病變橋血管的CAG特征見表2。2 911支橋血管病變，其中狹窄和閉塞1 341支（46.07%，1 341/2 911）。27.44%動脈橋血管病變，54.40%靜脈橋血管病變。與右乳內動脈、胃網膜動脈、橈動脈或游離乳內動脈等動脈橋血管相比，左乳內動脈橋血管病變的比例（24.25%）較小。病變橋血管位于前降支區域的比例為32.97%，小于左回旋支區域（57.63%）和右冠狀動脈區域（60.20%）。240例（24.07%）患者無橋血管病變。橋血管病變以慢性閉塞性病變為主（79.57%）。
表2
997例患者2 911 支病變橋血管的冠狀動脈造影特征［支/支（%）/例/例（%）］
2.3 原位血管病變進展
患者在CABG術前和癥狀復發時的NCA病變進展見圖1。大多數患者在CABG術后癥狀復發時NCA病變數增加。癥狀復發時僅有0.20%患者仍有單獨左主干病變。復發時1支血管病變占4.21%，2支病變占13.94%，3支病變占81.64%。
圖1
997例患者 CABG 術前和癥狀復發時的原位冠狀動脈病變數量變化
LM：左主干病變；CABG：冠狀動脈旁路移植術
患者NCA新發病變的數量見圖2。NCA新發病變共有725例（72.72%）患者，其中1支NCA新發病變占45.24%，2支NCA新發病變占35.59%，3支NCA新發病變和左主干新發病變的患者數量相當。
圖2
患者原位血管新發病變數量分布（n=725）
2.4 缺血區相關原位血管的冠狀動脈造影特征
CABG術后有癥狀患者缺血區域和相關NCA病變的CAG特征見表3。1個缺血區域占44.03%，2個缺血區域占41.12%。有2個缺血區域的患者中，左回旋支和右冠狀動脈缺血區占大多數（60.00%）。674例（67.60%）患者在與缺血區域相關的NCA表現為C型冠心病病變（根據美國心臟病學會/美國心臟協會分類[11]），52.86%患者與缺血區域相關的NCA病變以慢性閉塞性病變為主，26.98%患者表現為累及冠狀動脈開口病變。
表3
997 例患者缺血區域和原位血管病變的冠狀動脈造影特征［例/例（%）］
2.5 新發血管病變患者時間分布
在CABG術后不同時間內，有癥狀的患者中橋血管和NCA同時新發病變占大多數；僅在橋血管新發病變的患者比例與僅在NCA新發病變的患者比例相當。有癥狀的新發病變患者主要分布在CABG術后1～4年，其次為CABG術后5～9年；見表4。
表4
997 例患者冠狀動脈旁路移植術后新發血管病變患者的時間分布［例（%）］
3 討論
本研究重點討論了CABG術后癥狀復發患者的臨床特點和CAG特征。我們發現CABG術后癥狀復發患者的橋血管病變比我們預期的更糟，大多數患者的橋血管和NCA同時都有新病變，NCA病變在CABG后會持續進展。
本研究中大多數患者是男性，可能是因為大多數既往接受過CABG的患者是男性，男性患冠心病的風險通常更高[13-15]。我們還觀察到有冠心病危險因素的患者比例很高，包括高血壓[16]、糖尿病[17]、高脂血癥[18]和吸煙史，但我們沒有進一步研究這些危險因素。研究顯示，這些危險因素與冠狀動脈粥樣硬化[19]和橋血管病變[20]的進展有關。
我們分析總結了這些CABG術后癥狀復發患者的橋血管狀態，這些患者橋血管病變的分布仍然與研究[21-23]報道一致，患者靜脈橋病變的比例更高，與右冠狀動脈吻合的橋血管更易發生病變。
在本研究中，24.07%癥狀復發患者的橋血管全部通暢，導致心肌缺血的犯罪血管是新發病變的NCA。此研究結果顯示，72.72%患者NCA有新發病變，包括原病變加重或發生新部位病變，這些提示動脈粥樣硬化的進展，以及與冠心病危險因素有關[24-25]。隨著時間的推移，橋血管病變和NCA新發病變的患者比例呈下降趨勢。本研究顯示大多數（52.66%）患者的心肌缺血是橋血管病變和NCA病變共同作用的結果，這些血管病變的特征以橋血管慢性完全閉塞病變和原位血管C型病變[12]為主。該結果提示我們既往接受CABG的患者癥狀復發時不完全是由于橋血管病變引起的，更可能是由于橋血管病變和NCA病變共同作用引起心肌缺血。因此，我們不僅要注意保持患者橋血管通暢[26]，還要注意防止NCA病變進展發生新的病變。
本研究也有幾個不足之處。（1）這是一項單中心回顧性、描述性研究，因此受到描述性研究的所有限制。（2）納入研究的患者是CABG術后癥狀復發的患者，而沒有進行血管造影檢查的患者則不包括在內。（3）本研究所有的CAG僅有1位外科醫生和1位內科醫生來分析。（4）移植物病變的分類參照原位血管病變的評價標準。對于具有逆流的橋血管，特別是在序貫吻合中，我們將其定義為非功能性移植，即閉塞。（5）我們沒有對橋血管或者原位血管的危險因素進行評估，也沒有進行任何的P值計算。盡管本研究有諸多局限性，但這些結論通過分析總結大量的CABG術后患者再發癥狀的CAG研究得出。
綜上所述，在本研究中我們發現，CABG術后癥狀復發患者的橋血管狀況比我們預期的更糟。52.66% CABG術后癥狀復發患者的橋血管和原位血管均有新發病變。CABG術后原位血管病變會持續性進展，易引起心肌缺血。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬小龍參與設計和實施研究、統計分析以及撰寫論文；王堅剛、董然和遲立群參與選題和設計；孔晴宇、黨海明、梁林、肖巍和柳佳吉參與資料的分析與解釋；曹劍和吳立松為文章的知識性內容做審閱。
