引用本文： 韓薔, 吳昊鈞, 陳利平. 三維重建及吲哚菁綠輔助下開展腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1160-1164. doi: 10.7507/1007-9424.202206041 復制
腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）實施難度大于腹腔鏡胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），但多數研究結果證實其是安全、可行的，只是應該對可能出現的各類并發癥引起高度重視并妥善處理，才能使患者從中獲益更多。我國LDPPHR自2018年開始已有零星報道[1]，目前已渡過探索階段，進入到手術流程模塊化，術區需要重點保護血管的認識也足夠清晰。利用當前的醫療條件與進步的技術，更加安全地開展LDPPHR、平穩高效地渡過其學習曲線，成為肝膽胰外科醫師們關注的焦點。筆者現總結1例2022年4月四川大學華西醫院膽道外科采用術前計算機斷層掃描（computed tomography，CT）三維重建及術中使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助下開展的首例LDPPHR的經驗，希望對其他有條件擬開展LDPPHR的醫療中心提供參考。
1 資料與方法
1.1 病例資料
患者，女，56歲，因“體檢發現胰腺占位4+個月”于四川大學華西醫院就診。查體及實驗室檢查均無異常。術前CT檢查顯示：胰頭區域見一約7.4 cm×6.9 cm大小囊狀低密度腫塊影，邊界清楚未見強化，腸系膜上靜脈稍受壓，鄰近十二指腸受壓，主胰管顯示。經術前 CT 三維重建，明確了腫瘤位置，并清晰顯示胰十二指腸前后動脈弓的走行及周圍主要血管間的關系（圖1a、1b）。術前診斷：考慮胰頭良性腫瘤可能性大，擬行LDPPHR。運用術前CT三維重建聯合術中ICG顯影辨識手術區域的血管和膽管走行以及檢查十二指腸血供。備腹腔鏡PD。
圖1
示術前CT三維重建結果及術中ICG顯影結果
a、b：術前CT三維重建的整體觀（a）及手術區域血管走行（b）；c、d：術前24 h靜脈注射ICG后，術中熒光模式下見胰腺上緣膽總管隱約染色（黑圈內，c）而無法顯示胰腺段的膽總管走行（d）；e：白光模式下的膽總管（黑圈內）；f：術中靜脈注射ICG后熒光模式下膽總管明顯顯影（黑圈內）；g：切除胰頭后再次靜脈注射ICG前見十二指腸及膽總管有顯影劑滯留；h~j：切除胰頭后靜脈注射ICG后1 min內胃壁及腸壁小血管同期顯示（黑箭所指，h）、胃壁及腸壁造影劑顏色明顯加深（黑箭所指，i）及胰十二指腸后動脈及伴行靜脈動態顯影（黑箭所指，j）。圖中紅圓點處為肝臟、橙圓點處為膽總管、黃圓處點為胰腺、藍圓點處為胃、紫圓點處為十二指腸、淺藍圓點處為門靜脈
1.2 治療方法
于術前24 h為患者靜脈注射ICG 5 mg（根據筆者團隊經驗，希望避免術中 2 次靜脈注射ICG因時間過短在組織殘留ICG而影響觀察，于是將用于輔助顯示膽總管的 5 mg ICG 靜脈注射提前到術前24 h）。第2天全身麻醉下行LDPPHR，手術流程借鑒Cai等[2]的方法。探查階段，在熒光模式下可見胰腺上緣膽總管弱顯影（圖1c）而囊性包塊未顯影，據此初步判斷囊性包塊未與膽管和胰管相通。分離胰腺頭側緣時，依照術前CT三維重建結果保護胰十二指腸上前動脈主要分支。手術游離至抬起胰頭背側接近壺腹部及十二指腸內側壁時，術中切換至熒光模式下辨認胰腺段膽總管困難（圖1d），此時術中靜脈注射ICG 5 mg，爾后見膽總管顯影明顯（圖1e、1f）。然后保護膽總管表面血管網，離斷主胰管，完整切除胰頭。胰頭切除后，熒光模式下可見肝、十二指腸及膽總管均有顯影劑滯留（圖1g），然后術中再次靜脈注射ICG 5 mg以檢查十二指腸血供，見腸壁及胃壁小血管同期動態顯示（圖1h），腸壁、胃壁顯影顏色動態加深（圖1i），胰十二指腸下前動脈和下后動脈清晰顯示（圖1j）并可見明顯的動態血流方向，膽總管及十二指腸周圍無顯影劑外泄，以此綜合判斷十二指腸血供可，無膽汁漏、腸漏等，術中冰凍病理學檢查結果提示為囊性病變，腔面襯覆立方或柱狀細胞。繼續完成消化道重建操作，胰腸吻合方式借鑒Cai等[3]的方法。
2 結果
本病例手術時間為280 min，術中出血量大約為200 mL，術中未輸血，術后回普通病房監護。術后第3天拔除胃管。術后第5天時實驗室檢查結果無異常，囑少量進食流質飲食。術后第10天時引流液淀粉酶水平 >40 000 U/L，患者述心悸，心率最快達130次/min，血壓為98/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流管周圍有淡血性液體滲出；查體見全腹軟；急診行腹部增強CT檢查提示胃內容物充盈，術區組織水腫，未見明顯積血、梗阻等異常。重新安置胃管，此時患者嘔血少量，調整并抽出腹腔引流管內血凝塊后引流出深褐色液體約80 mL，給予止血、抗感染和補液對癥治療。術后第11天時引流管引流出膽汁樣液體約400 mL、第12天時為200 mL、第13天時50 mL以下，而胃管引流量在100 mL/d以下。術后第11天起，患者腹部查體及主訴均無特殊；第14天時拔除胃管后開始進食流質飲食，患者恢復順利，于術后第19天時帶腹腔引流管出院（出院時引流管已無引流液排出）。術后病理學檢查結果診斷為胰腺漿液性囊腺瘤。患者出院后1周于門診拔除引流管，恢復良好。
3 討論
本病例為筆者所在團隊實施的首例LDPPHR，借鑒成熟的手術流程，運用術前CT三維重建聯合術中ICG顯影，便于辨識手術區域的血管和膽管的走行以及檢查十二指腸血供，以使手術變得更加精準化、可視化，是安全、有效地開展LDPPHR的有力保障。
本病例行術前CT三維重建，除了可以明確術區各組織器官的空間關系外，還可以清晰地顯示胰十二指腸前后動脈弓的發出位置以及與周圍主要血管之間的關系，主干血管在術中明確予以保護；并且還可見胰十二指腸前動脈弓中一支分支血管靠近胰十二指腸后上靜脈，于是術中在離斷鉤突時將顯露胰十二指腸后上靜脈作為鉤突切線頭側的最遠端，確定頭側切除平面并保留胰十二指腸后上靜脈主干。
ICG輔助顯示膽總管應用于LDPPHR已有文獻報道，但多在手術開始前短時靜脈注射ICG 5 mg[2, 4-5]。本病例除計劃在手術切除階段通過ICG以顯示膽總管之外，還擬在標本切除后術中靜脈注射ICG以檢查十二指腸的血供。為了避免術中2次靜脈注射ICG因時間過短在組織殘留ICG而影響觀察，于是將用于輔助顯示膽總管的5 mg ICG靜脈注射提前到術前24 h注射，結果在術中能觀察到肝門區走行的膽總管顯影而胰腺囊性占位未顯影，據此可初步判斷該占位病變不與膽管和胰管相通（此情況在術后也得以證實）。然而胰腺段的膽總管因透光性太弱而失去指引作用，此時再靜脈注射ICG 5 mg后可清晰顯示膽總管，從而依照熒光引導完成胰頭切除。完整切除胰頭后仍按照原計劃再次靜脈注射5 mg ICG以觀察十二指腸的血供，結果顯示即使膽道和腸道內已有ICG滯留，但在靜脈注射ICG后30～60 s時仍然可動態且清晰地顯影了胰后筋膜內的胰十二指腸后動脈弓及其伴行的靜脈，而胰十二指腸前動脈弓區域由于受前次術中顯影膽道時污染了十二指腸及手術燒灼止血等操作影響而未能辨識其走行，但仍可觀察到腸壁細小血管和胃壁小血管同時顯示，可見十二指腸起始部、球部以及降段腸壁和胃壁同期在注射ICG后1 min內熒光增強，提示十二指腸血供良好。十二指腸的血供在LDPPHR中極為重要，一是若術中證實十二指腸血供差，則需改行PD；二是如術后發生消化道漏時，需判斷是否為十二指腸缺血壞死所致，若是則可能需行二次手術。運用ICG顯示十二指腸區域的血流灌注情況，可能使十二指腸血供判斷更有依據。需要指出的是，ICG顯影效果主要受時間和劑量影響，具體用法也與手術中使用的目的相關。筆者團隊在ICG膽管造影、肝段顯影、肝內腫瘤顯影、胃或結直腸血供顯示等領域均有嘗試并總結。就LDPPHR而言，ICG若僅運用于顯示膽總管，那么其注入的時間和劑量在較寬泛區間即可達到手術目的。但本研究旨在討論ICG的其他用法以輔助LDPPHR手術，目前國內外并無相關經驗可以借鑒。有研究者[6-7]利用軟件分析ICG熒光強度可以對結直腸吻合口的血流灌注進行定量并預測預后，此法在判斷十二指腸血供及預后方面可能同樣可行。關于給藥方式，將術前24 h適當提前或適當增加ICG劑量等，可能會達到術中切除階段膽總管全程顯影清楚而其他組織無滯留的效果；另外，在檢查十二指腸血供階段發現，實時注射 ICG可顯示腸壁血管網絡，那么在切除階段的難點即分離胰十二指腸上前動脈主要分支時是否可以運用ICG指引？ICG判斷胰腺囊性占位和胰管是否相通的敏感性和準確性到底如何？等多方面可以予以深入研究。
總之，通過本病例LDPPHR的實踐，筆者團隊成員一致認為，采用ICG指導手術意義重大，其作用包涵但不限于顯示膽總管、胰頭病變與膽胰管的關系、術區血管走行、檢查胰頭切除后十二指腸血供、腸漏、膽汁漏等，讓手術變得更加精準化、可視化，是安全、有效地開展LDPPHR的有力保障。但也需注意，初期開展LDPPHR的并發癥率仍稍高且術后住院時間稍長[8]，因此建議在具備一定條件的醫療中心謹慎開展。本病例術后發生了B級胰瘺，早期合并一過性腹腔內出血及上消化道出血，但由于有術中明確的十二指腸血供監測，且患者查體無明顯腹部體征，因而處置策略以通暢引流為主，患者最終康復出院。今后繼續增加手術安全性、優化手術流程、改善LDPPHR患者的預后是努力前進的方向，希望本團隊采用術前CT三維重建及術中ICG輔助下完成的首例LDPPHR的初步經驗能夠為具有相應條件而暫未開展LDPPHR的中心提供參考。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓薔和吳昊鈞負責文章撰寫和修改；韓薔負責資料收集與整理；陳利平負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批［批文編號：2022年審（1072）號］。
腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）實施難度大于腹腔鏡胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），但多數研究結果證實其是安全、可行的，只是應該對可能出現的各類并發癥引起高度重視并妥善處理，才能使患者從中獲益更多。我國LDPPHR自2018年開始已有零星報道[1]，目前已渡過探索階段，進入到手術流程模塊化，術區需要重點保護血管的認識也足夠清晰。利用當前的醫療條件與進步的技術，更加安全地開展LDPPHR、平穩高效地渡過其學習曲線，成為肝膽胰外科醫師們關注的焦點。筆者現總結1例2022年4月四川大學華西醫院膽道外科采用術前計算機斷層掃描（computed tomography，CT）三維重建及術中使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助下開展的首例LDPPHR的經驗，希望對其他有條件擬開展LDPPHR的醫療中心提供參考。
1 資料與方法
1.1 病例資料
患者，女，56歲，因“體檢發現胰腺占位4+個月”于四川大學華西醫院就診。查體及實驗室檢查均無異常。術前CT檢查顯示：胰頭區域見一約7.4 cm×6.9 cm大小囊狀低密度腫塊影，邊界清楚未見強化，腸系膜上靜脈稍受壓，鄰近十二指腸受壓，主胰管顯示。經術前 CT 三維重建，明確了腫瘤位置，并清晰顯示胰十二指腸前后動脈弓的走行及周圍主要血管間的關系（圖1a、1b）。術前診斷：考慮胰頭良性腫瘤可能性大，擬行LDPPHR。運用術前CT三維重建聯合術中ICG顯影辨識手術區域的血管和膽管走行以及檢查十二指腸血供。備腹腔鏡PD。
圖1
示術前CT三維重建結果及術中ICG顯影結果
a、b：術前CT三維重建的整體觀（a）及手術區域血管走行（b）；c、d：術前24 h靜脈注射ICG后，術中熒光模式下見胰腺上緣膽總管隱約染色（黑圈內，c）而無法顯示胰腺段的膽總管走行（d）；e：白光模式下的膽總管（黑圈內）；f：術中靜脈注射ICG后熒光模式下膽總管明顯顯影（黑圈內）；g：切除胰頭后再次靜脈注射ICG前見十二指腸及膽總管有顯影劑滯留；h~j：切除胰頭后靜脈注射ICG后1 min內胃壁及腸壁小血管同期顯示（黑箭所指，h）、胃壁及腸壁造影劑顏色明顯加深（黑箭所指，i）及胰十二指腸后動脈及伴行靜脈動態顯影（黑箭所指，j）。圖中紅圓點處為肝臟、橙圓點處為膽總管、黃圓處點為胰腺、藍圓點處為胃、紫圓點處為十二指腸、淺藍圓點處為門靜脈
1.2 治療方法
于術前24 h為患者靜脈注射ICG 5 mg（根據筆者團隊經驗，希望避免術中 2 次靜脈注射ICG因時間過短在組織殘留ICG而影響觀察，于是將用于輔助顯示膽總管的 5 mg ICG 靜脈注射提前到術前24 h）。第2天全身麻醉下行LDPPHR，手術流程借鑒Cai等[2]的方法。探查階段，在熒光模式下可見胰腺上緣膽總管弱顯影（圖1c）而囊性包塊未顯影，據此初步判斷囊性包塊未與膽管和胰管相通。分離胰腺頭側緣時，依照術前CT三維重建結果保護胰十二指腸上前動脈主要分支。手術游離至抬起胰頭背側接近壺腹部及十二指腸內側壁時，術中切換至熒光模式下辨認胰腺段膽總管困難（圖1d），此時術中靜脈注射ICG 5 mg，爾后見膽總管顯影明顯（圖1e、1f）。然后保護膽總管表面血管網，離斷主胰管，完整切除胰頭。胰頭切除后，熒光模式下可見肝、十二指腸及膽總管均有顯影劑滯留（圖1g），然后術中再次靜脈注射ICG 5 mg以檢查十二指腸血供，見腸壁及胃壁小血管同期動態顯示（圖1h），腸壁、胃壁顯影顏色動態加深（圖1i），胰十二指腸下前動脈和下后動脈清晰顯示（圖1j）并可見明顯的動態血流方向，膽總管及十二指腸周圍無顯影劑外泄，以此綜合判斷十二指腸血供可，無膽汁漏、腸漏等，術中冰凍病理學檢查結果提示為囊性病變，腔面襯覆立方或柱狀細胞。繼續完成消化道重建操作，胰腸吻合方式借鑒Cai等[3]的方法。
2 結果
本病例手術時間為280 min，術中出血量大約為200 mL，術中未輸血，術后回普通病房監護。術后第3天拔除胃管。術后第5天時實驗室檢查結果無異常，囑少量進食流質飲食。術后第10天時引流液淀粉酶水平 >40 000 U/L，患者述心悸，心率最快達130次/min，血壓為98/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流管周圍有淡血性液體滲出；查體見全腹軟；急診行腹部增強CT檢查提示胃內容物充盈，術區組織水腫，未見明顯積血、梗阻等異常。重新安置胃管，此時患者嘔血少量，調整并抽出腹腔引流管內血凝塊后引流出深褐色液體約80 mL，給予止血、抗感染和補液對癥治療。術后第11天時引流管引流出膽汁樣液體約400 mL、第12天時為200 mL、第13天時50 mL以下，而胃管引流量在100 mL/d以下。術后第11天起，患者腹部查體及主訴均無特殊；第14天時拔除胃管后開始進食流質飲食，患者恢復順利，于術后第19天時帶腹腔引流管出院（出院時引流管已無引流液排出）。術后病理學檢查結果診斷為胰腺漿液性囊腺瘤。患者出院后1周于門診拔除引流管，恢復良好。
3 討論
本病例為筆者所在團隊實施的首例LDPPHR，借鑒成熟的手術流程，運用術前CT三維重建聯合術中ICG顯影，便于辨識手術區域的血管和膽管的走行以及檢查十二指腸血供，以使手術變得更加精準化、可視化，是安全、有效地開展LDPPHR的有力保障。
本病例行術前CT三維重建，除了可以明確術區各組織器官的空間關系外，還可以清晰地顯示胰十二指腸前后動脈弓的發出位置以及與周圍主要血管之間的關系，主干血管在術中明確予以保護；并且還可見胰十二指腸前動脈弓中一支分支血管靠近胰十二指腸后上靜脈，于是術中在離斷鉤突時將顯露胰十二指腸后上靜脈作為鉤突切線頭側的最遠端，確定頭側切除平面并保留胰十二指腸后上靜脈主干。
ICG輔助顯示膽總管應用于LDPPHR已有文獻報道，但多在手術開始前短時靜脈注射ICG 5 mg[2, 4-5]。本病例除計劃在手術切除階段通過ICG以顯示膽總管之外，還擬在標本切除后術中靜脈注射ICG以檢查十二指腸的血供。為了避免術中2次靜脈注射ICG因時間過短在組織殘留ICG而影響觀察，于是將用于輔助顯示膽總管的5 mg ICG靜脈注射提前到術前24 h注射，結果在術中能觀察到肝門區走行的膽總管顯影而胰腺囊性占位未顯影，據此可初步判斷該占位病變不與膽管和胰管相通（此情況在術后也得以證實）。然而胰腺段的膽總管因透光性太弱而失去指引作用，此時再靜脈注射ICG 5 mg后可清晰顯示膽總管，從而依照熒光引導完成胰頭切除。完整切除胰頭后仍按照原計劃再次靜脈注射5 mg ICG以觀察十二指腸的血供，結果顯示即使膽道和腸道內已有ICG滯留，但在靜脈注射ICG后30～60 s時仍然可動態且清晰地顯影了胰后筋膜內的胰十二指腸后動脈弓及其伴行的靜脈，而胰十二指腸前動脈弓區域由于受前次術中顯影膽道時污染了十二指腸及手術燒灼止血等操作影響而未能辨識其走行，但仍可觀察到腸壁細小血管和胃壁小血管同時顯示，可見十二指腸起始部、球部以及降段腸壁和胃壁同期在注射ICG后1 min內熒光增強，提示十二指腸血供良好。十二指腸的血供在LDPPHR中極為重要，一是若術中證實十二指腸血供差，則需改行PD；二是如術后發生消化道漏時，需判斷是否為十二指腸缺血壞死所致，若是則可能需行二次手術。運用ICG顯示十二指腸區域的血流灌注情況，可能使十二指腸血供判斷更有依據。需要指出的是，ICG顯影效果主要受時間和劑量影響，具體用法也與手術中使用的目的相關。筆者團隊在ICG膽管造影、肝段顯影、肝內腫瘤顯影、胃或結直腸血供顯示等領域均有嘗試并總結。就LDPPHR而言，ICG若僅運用于顯示膽總管，那么其注入的時間和劑量在較寬泛區間即可達到手術目的。但本研究旨在討論ICG的其他用法以輔助LDPPHR手術，目前國內外并無相關經驗可以借鑒。有研究者[6-7]利用軟件分析ICG熒光強度可以對結直腸吻合口的血流灌注進行定量并預測預后，此法在判斷十二指腸血供及預后方面可能同樣可行。關于給藥方式，將術前24 h適當提前或適當增加ICG劑量等，可能會達到術中切除階段膽總管全程顯影清楚而其他組織無滯留的效果；另外，在檢查十二指腸血供階段發現，實時注射 ICG可顯示腸壁血管網絡，那么在切除階段的難點即分離胰十二指腸上前動脈主要分支時是否可以運用ICG指引？ICG判斷胰腺囊性占位和胰管是否相通的敏感性和準確性到底如何？等多方面可以予以深入研究。
總之，通過本病例LDPPHR的實踐，筆者團隊成員一致認為，采用ICG指導手術意義重大，其作用包涵但不限于顯示膽總管、胰頭病變與膽胰管的關系、術區血管走行、檢查胰頭切除后十二指腸血供、腸漏、膽汁漏等，讓手術變得更加精準化、可視化，是安全、有效地開展LDPPHR的有力保障。但也需注意，初期開展LDPPHR的并發癥率仍稍高且術后住院時間稍長[8]，因此建議在具備一定條件的醫療中心謹慎開展。本病例術后發生了B級胰瘺，早期合并一過性腹腔內出血及上消化道出血，但由于有術中明確的十二指腸血供監測，且患者查體無明顯腹部體征，因而處置策略以通暢引流為主，患者最終康復出院。今后繼續增加手術安全性、優化手術流程、改善LDPPHR患者的預后是努力前進的方向，希望本團隊采用術前CT三維重建及術中ICG輔助下完成的首例LDPPHR的初步經驗能夠為具有相應條件而暫未開展LDPPHR的中心提供參考。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓薔和吳昊鈞負責文章撰寫和修改；韓薔負責資料收集與整理；陳利平負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批［批文編號：2022年審（1072）號］。
