引用本文： 盧緒寧, 劉宇航, 朱全偉, 王寧, 文平. 小兒經胸微創封堵室間隔缺損783 例中遠期結果的單中心回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(9): 1161-1165. doi: 10.7507/1007-4848.202011059 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是常見的先天性心臟病之一，發病率在先天性心臟病中居第一位[1]。隨著食管超聲的發展，經胸鑲嵌治療 VSD 得到了飛速的發展[2-6]。現回顧性分析 2011 年 7 月—2020 年 1 月我院收治的 783 例小兒VSD的臨床資料及中遠期隨訪結果，并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 783 例中，男 463 例、女 320 例；手術年齡 5 個月～13 歲，平均（3.3±1.2）歲；體重 5.9～51.0（15.9±8.3）kg。納入及排除標準遵循《經胸微創室間隔缺損封堵術中國專家共識》[7]。所有患兒具有臨床癥狀和心臟超負荷表現，如呼吸急促、生長發育落后、易患肺炎及心臟超聲提示心室增大等。心電圖提示無明顯心律失常。所有患兒術前均經胸超聲（transthoracic echocardiography，TTE）及術中經食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）明確VSD：膜周部 598 例，高位 183 例（其中合并主動脈瓣脫垂 135 例），肌部 2 例，合并主動脈脫垂 VSD 主動脈瓣下緣均殘留室間隔組織。VSD 直徑：左室面分流口 5.0～11.0（6.3±1.2）mm；右室面分流口 2.3～8.0（4.3±0.9）mm。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，全身麻醉下胸部前正中皮膚切口，膜周部及肌部 VSD 經胸骨下端小切口封堵，高位 VSD 經胸骨旁左緣第 3 或 4 肋間封堵，TEE 引導下確定右心室游離面心外膜穿刺點，穿刺點 5-0 Prolene 線帶心包墊片縫合包，選擇 18G 套管針穿刺，置入導絲，在 TEE 引導下，將導絲由穿刺點經 VSD 送入左心室，軌道建立。退出 18G 套管針，沿導絲送入輸送鞘管，回撤導絲 TEE 可見左室內雙軌征，確定鞘管通過缺損。將預先選好的封堵器植入輸送鞘，TEE 引導下推送封堵器至輸送鞘頭端，此時可見雙軌征消失，緩慢推送封堵器，利于排氣。打開左心室面傘盤，整體回撤輸送鋼纜及鞘管，使左傘盤緊貼室間隔左心室面，再釋放右傘盤（圖 1）。封堵器完全釋放后，進行推拉試驗（忌過度牽拉），觀察封堵器的形態及穩定性，是否存在殘余分流及瓣膜反流，觀察心電監護儀排除心律失常。撤出封堵器輸送鋼纜及安全線，荷包處縫線打結，手術完成。術后給予阿司匹林口服等常規治療。
圖1
經胸微創封堵室間隔缺損手術過程
a：輸送鞘管通過 VSD（箭頭所示為輸送鞘管）；b：釋放封堵器左心室側傘盤（箭頭所示為左心室側封堵器傘盤）；c：釋放封堵器右心室側傘盤（箭頭所示為封堵器）；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈
1.3 術后隨訪
術后 1 個月、3 個月、6 個月、9 個月及每年復查心電圖、尿常規、胸部 X 線片及心臟超聲，注意觀察封堵器有無移位、脫落，有無心律失常，瓣膜反流有無加重等并發癥發生。
1.4 統計學分析
應用 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示。
1.5 倫理審查
本研究通過大連醫科大學附屬大連市兒童醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：20003）。
2 結果
本組 783 例患兒，其中 753 例（96.2%）封堵成功，1 例（0.1%）封堵術后 4 h 封堵傘脫落嵌于右肺動脈，急診體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下切開主肺動脈取出封堵器，同時直視下心包補片修補 VSD；1 例（0.1%）術后 2 年出現Ⅲ° 房室傳導阻滯，再次行 CPB 下取出封堵器，同時行 VSD 修補，術后逐漸恢復竇性心律；8 例（1.1%）術后 1 周出現遲發性心包積液，均行超聲引導下心包穿刺置管引流術治愈；32 例（4.3%）存在殘余分流；27 例（3.6%）術后出現不完全性右束支傳導阻滯；19 例（2.5%）新發微量三尖瓣反流。
全部病例中，選用膜周部對稱傘 580 例，偏心傘 171 例，肌部傘 2 例。2 例患兒選擇雙傘封堵：1 例為膜周部 VSD（圖 2），1 例為肌部 VSD。術中操作時間 28～98（60.7±29.3）min；心內操作時間為 6～73（21.5±8.3）min。術后快通道或在監護室當天拔氣管插管，第 2 d 轉回普通病房。術后心包引流量 15～88（53.4±21.5）mL。術后常規使用抗菌素預防感染 24 h，口服阿司匹林（3～5 mg/kg）3～6 個月。平均住院時間（6.2±1.7）d。
圖2
膜周部室間隔缺損雙傘封堵
箭頭所示為兩個封堵傘；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室
術后隨訪 9 個月～9 年，隨訪率 96.7% （704/728），分別在術后 1 個月、3 個月、6 個月、9 個月及每年復查心電圖、尿常規、胸部 X 線片及心臟超聲，患兒無死亡，封堵傘無移位，無嚴重心律失常發生。32 例存在殘余分流，術后隨訪過程中均完全自愈，29 例術后 2 年內自愈，3 例術后第 3 年復查時自愈。19 例術后新發瓣膜反流：3 例術后隨訪時反流消失，余反流無加重。27 例術后出現不完全性右束支傳導阻滯，7 例隨訪過程中恢復，余病例無變化。術前主動脈瓣輕中度反流 9 例，術后 6 例反流消失，3 例反流改善為輕度反流。
3 討論
VSD既往主要行傳統外科手術及血管介入治療。傳統手術為CPB下直視修補術，手術創傷大，并發癥多，恢復慢；血管介入易致血管損傷、心律失常、瓣膜損傷及心臟穿孔等并發癥，技術操作復雜，且血管介入需暴露在放射線及造影劑下完成，損傷大，受體重限制大[8-10]。而經胸微創封堵術可以避免以上諸多弊端，無需CPB、放射線及造影劑，操作簡單，效果滿意，假如手術失敗可立即中轉傳統外科手術，安全性高[11-12]。
對于高位 VSD，由于左向右分流引起的文丘里效應導致進行性主動脈瓣脫垂和功能不全[13]，既往該類 VSD 治療的金標準為傳統CPB手術[6]。隨著食管超聲技術的進步以及封堵傘設計的改良，使經胸微創封堵該類 VSD 成為可能[14]。術者體會，所有高位 VSD 都可嘗試經胸微創封堵，假如封堵過程中影響主動脈瓣的啟閉或封堵傘穩定性欠佳，可立即中轉體外修補。該類 VSD 在封堵傘釋放的過程中，一定要將左室面的傘盤置于主動脈瓣膜之下，避免損傷主動脈瓣。無需一味地選擇偏心傘來封堵該類 VSD，假如主動脈瓣下面殘存室間隔組織>2 mm，可嘗試對稱傘來封堵。時刻記住 VSD 為一立體缺損，高位 VSD 脫垂瓣葉往往為主動脈右冠瓣，但不排除無冠瓣脫垂，該類患兒封堵傘易脫落移位。我們有 1 例患兒封堵術后 4 h 封堵傘脫落進入右肺動脈，急診行 CPB 下切開主肺動脈取出封堵傘并修補 VSD，術中探查發現，該患兒脫垂瓣葉為右冠瓣和無冠瓣。另外，術者體會，封堵傘左室面傘盤對脫垂的瓣葉有支撐作用，可減輕主動脈瓣反流。本組患兒術前主動脈瓣輕中度反流 9 例，術后 6 例反流消失，3 例反流改善為輕度反流。
手術入路，依據 VSD 的位置個體化選擇。我們的經驗：一般在消毒鋪巾之前，在食管超聲的引導下按壓體表，超聲提示按壓點正對 VSD 右室面血流分流方向，此點即為手術入路位置。膜周部 VSD 及肌部 VSD 一般選擇胸正中胸骨下端小切口，高位 VSD 一般選擇胸骨旁左緣第 3 或 4 肋間小切口[3, 15]。我們中心對于高位 VSD 皮膚切口也為胸正中，但經胸骨旁左緣第 3 或第 4 肋間入胸，這樣假如中轉體外時，可以直接延長原切口，避免再增加一個切口。
封堵傘型號的選擇。對于膜周部 VSD，由于距離傳導束近[16]，且周圍都有完整的室間隔組織及纖維組織，傘盤有穩定的著力點，其封堵傘型號與 VSD 直徑相等或加 1 mm。對于高位 VSD，選擇偏心傘者，封堵傘的型號為 VSD 直徑加 2～4 mm。這主要是由于偏心傘本身穩定性欠佳，脫垂的主動脈瓣葉往往使測量的 VSD 直徑偏小，而且距離傳導束遠[16]。對于缺損較大的膜周部及肌部 VSD，由于纖維組織、腱索或肌小梁的原因，右室面的分流口彌散，選擇封堵傘型號時，不可過分追求單個封堵傘封堵。選擇過大的封堵器，一方面單個右室面分流口的直徑往往明顯小于封堵器的型號，從而限制了封堵器釋放后的塑形；另一方面，過大的封堵器對于膜周部 VSD 往往會導致傳導阻滯；對于肌部 VSD，過大的封堵器會影響腱索活動，導致瓣膜反流。此時，我們可以選擇 2個較小的封堵器，分別封堵右室面散在的分流口。我們中心有 2 例患兒分別選擇 2 個封堵器：1 例為膜周部 VSD，選擇 2 個對稱型 VSD 封堵傘；另 1 例為肌部 VSD，選擇 2 個肌部 VSD 封堵傘。
封堵成功的關鍵在于順利建立軌道，打開心包后，可以用鑷子輕輕按壓右心室游離壁，在食管超聲的引導下，選擇正對 VSD 右室面血流束的方向為穿刺點。對于 VSD 右室面分流存在多個分流口的患兒，在建立軌道時，首先可以用輸送鞘管固定主要的分流口，然后在食管超聲引導下將導絲穿過 VSD 建立軌道。
中遠期隨訪，本組病例隨訪時間最長為 9 年，其中 1 例為術后 2 年出現Ⅲ° 房室傳導阻滯，CPB 下封堵傘取出后恢復竇性心律。分析原因，該患兒為嵴內型 VSD，當時封堵傘腰高為 3 mm，由于該類 VSD 邊緣為較厚的室上嵴，隨著生長發育封堵器對周圍傳導束產生了壓迫，導致傳導阻滯，故此類患兒封堵時，建議選擇腰高為 4 mm 或更高的封堵器。8 例出現遲發性心包積液，都是早期封堵患兒，考慮與早期手術心內操作時間長，縱隔引流管拔出時間過早有關；另外，不能排除與口服阿司匹林有關。隨訪過程中無死亡，無封堵傘移位，無新發傳導阻滯，術后新發三尖瓣反流無加重或消失。
綜上所述，小兒經胸微創封堵 VSD，手術操作簡單，創傷小，無需 CPB，避免 X 射線及造影劑的使用，對血管及年齡要求低，更適用于年齡小，反復肺炎患兒的 VSD 治療，術后快通道拔管，恢復快，縮短住院時間。整個操作過程在食管超聲的監測下進行，安全性高。中遠期隨訪結果滿意，值得臨床推廣。但在應用過程中，注意選擇手術適應證，掌握操作技巧，不可盲目擴大手術適應證，仍需更長期的隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧緒寧負責論文設計、撰寫，數據采集及分析；劉宇航負責論文設計及數據分析；朱全偉負責數據采集；王寧負責數據分析；文平指導論文設計、撰寫，數據采集及分析。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是常見的先天性心臟病之一，發病率在先天性心臟病中居第一位[1]。隨著食管超聲的發展，經胸鑲嵌治療 VSD 得到了飛速的發展[2-6]。現回顧性分析 2011 年 7 月—2020 年 1 月我院收治的 783 例小兒VSD的臨床資料及中遠期隨訪結果，并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 783 例中，男 463 例、女 320 例；手術年齡 5 個月～13 歲，平均（3.3±1.2）歲；體重 5.9～51.0（15.9±8.3）kg。納入及排除標準遵循《經胸微創室間隔缺損封堵術中國專家共識》[7]。所有患兒具有臨床癥狀和心臟超負荷表現，如呼吸急促、生長發育落后、易患肺炎及心臟超聲提示心室增大等。心電圖提示無明顯心律失常。所有患兒術前均經胸超聲（transthoracic echocardiography，TTE）及術中經食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）明確VSD：膜周部 598 例，高位 183 例（其中合并主動脈瓣脫垂 135 例），肌部 2 例，合并主動脈脫垂 VSD 主動脈瓣下緣均殘留室間隔組織。VSD 直徑：左室面分流口 5.0～11.0（6.3±1.2）mm；右室面分流口 2.3～8.0（4.3±0.9）mm。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，全身麻醉下胸部前正中皮膚切口，膜周部及肌部 VSD 經胸骨下端小切口封堵，高位 VSD 經胸骨旁左緣第 3 或 4 肋間封堵，TEE 引導下確定右心室游離面心外膜穿刺點，穿刺點 5-0 Prolene 線帶心包墊片縫合包，選擇 18G 套管針穿刺，置入導絲，在 TEE 引導下，將導絲由穿刺點經 VSD 送入左心室，軌道建立。退出 18G 套管針，沿導絲送入輸送鞘管，回撤導絲 TEE 可見左室內雙軌征，確定鞘管通過缺損。將預先選好的封堵器植入輸送鞘，TEE 引導下推送封堵器至輸送鞘頭端，此時可見雙軌征消失，緩慢推送封堵器，利于排氣。打開左心室面傘盤，整體回撤輸送鋼纜及鞘管，使左傘盤緊貼室間隔左心室面，再釋放右傘盤（圖 1）。封堵器完全釋放后，進行推拉試驗（忌過度牽拉），觀察封堵器的形態及穩定性，是否存在殘余分流及瓣膜反流，觀察心電監護儀排除心律失常。撤出封堵器輸送鋼纜及安全線，荷包處縫線打結，手術完成。術后給予阿司匹林口服等常規治療。
圖1
經胸微創封堵室間隔缺損手術過程
a：輸送鞘管通過 VSD（箭頭所示為輸送鞘管）；b：釋放封堵器左心室側傘盤（箭頭所示為左心室側封堵器傘盤）；c：釋放封堵器右心室側傘盤（箭頭所示為封堵器）；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈
1.3 術后隨訪
術后 1 個月、3 個月、6 個月、9 個月及每年復查心電圖、尿常規、胸部 X 線片及心臟超聲，注意觀察封堵器有無移位、脫落，有無心律失常，瓣膜反流有無加重等并發癥發生。
1.4 統計學分析
應用 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。
1.5 倫理審查
本研究通過大連醫科大學附屬大連市兒童醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：20003）。
2 結果
本組 783 例患兒，其中 753 例（96.2%）封堵成功，1 例（0.1%）封堵術后 4 h 封堵傘脫落嵌于右肺動脈，急診體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下切開主肺動脈取出封堵器，同時直視下心包補片修補 VSD；1 例（0.1%）術后 2 年出現Ⅲ° 房室傳導阻滯，再次行 CPB 下取出封堵器，同時行 VSD 修補，術后逐漸恢復竇性心律；8 例（1.1%）術后 1 周出現遲發性心包積液，均行超聲引導下心包穿刺置管引流術治愈；32 例（4.3%）存在殘余分流；27 例（3.6%）術后出現不完全性右束支傳導阻滯；19 例（2.5%）新發微量三尖瓣反流。
全部病例中，選用膜周部對稱傘 580 例，偏心傘 171 例，肌部傘 2 例。2 例患兒選擇雙傘封堵：1 例為膜周部 VSD（圖 2），1 例為肌部 VSD。術中操作時間 28～98（60.7±29.3）min；心內操作時間為 6～73（21.5±8.3）min。術后快通道或在監護室當天拔氣管插管，第 2 d 轉回普通病房。術后心包引流量 15～88（53.4±21.5）mL。術后常規使用抗菌素預防感染 24 h，口服阿司匹林（3～5 mg/kg）3～6 個月。平均住院時間（6.2±1.7）d。
圖2
膜周部室間隔缺損雙傘封堵
箭頭所示為兩個封堵傘；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室
術后隨訪 9 個月～9 年，隨訪率 96.7% （704/728），分別在術后 1 個月、3 個月、6 個月、9 個月及每年復查心電圖、尿常規、胸部 X 線片及心臟超聲，患兒無死亡，封堵傘無移位，無嚴重心律失常發生。32 例存在殘余分流，術后隨訪過程中均完全自愈，29 例術后 2 年內自愈，3 例術后第 3 年復查時自愈。19 例術后新發瓣膜反流：3 例術后隨訪時反流消失，余反流無加重。27 例術后出現不完全性右束支傳導阻滯，7 例隨訪過程中恢復，余病例無變化。術前主動脈瓣輕中度反流 9 例，術后 6 例反流消失，3 例反流改善為輕度反流。
3 討論
VSD既往主要行傳統外科手術及血管介入治療。傳統手術為CPB下直視修補術，手術創傷大，并發癥多，恢復慢；血管介入易致血管損傷、心律失常、瓣膜損傷及心臟穿孔等并發癥，技術操作復雜，且血管介入需暴露在放射線及造影劑下完成，損傷大，受體重限制大[8-10]。而經胸微創封堵術可以避免以上諸多弊端，無需CPB、放射線及造影劑，操作簡單，效果滿意，假如手術失敗可立即中轉傳統外科手術，安全性高[11-12]。
對于高位 VSD，由于左向右分流引起的文丘里效應導致進行性主動脈瓣脫垂和功能不全[13]，既往該類 VSD 治療的金標準為傳統CPB手術[6]。隨著食管超聲技術的進步以及封堵傘設計的改良，使經胸微創封堵該類 VSD 成為可能[14]。術者體會，所有高位 VSD 都可嘗試經胸微創封堵，假如封堵過程中影響主動脈瓣的啟閉或封堵傘穩定性欠佳，可立即中轉體外修補。該類 VSD 在封堵傘釋放的過程中，一定要將左室面的傘盤置于主動脈瓣膜之下，避免損傷主動脈瓣。無需一味地選擇偏心傘來封堵該類 VSD，假如主動脈瓣下面殘存室間隔組織>2 mm，可嘗試對稱傘來封堵。時刻記住 VSD 為一立體缺損，高位 VSD 脫垂瓣葉往往為主動脈右冠瓣，但不排除無冠瓣脫垂，該類患兒封堵傘易脫落移位。我們有 1 例患兒封堵術后 4 h 封堵傘脫落進入右肺動脈，急診行 CPB 下切開主肺動脈取出封堵傘并修補 VSD，術中探查發現，該患兒脫垂瓣葉為右冠瓣和無冠瓣。另外，術者體會，封堵傘左室面傘盤對脫垂的瓣葉有支撐作用，可減輕主動脈瓣反流。本組患兒術前主動脈瓣輕中度反流 9 例，術后 6 例反流消失，3 例反流改善為輕度反流。
手術入路，依據 VSD 的位置個體化選擇。我們的經驗：一般在消毒鋪巾之前，在食管超聲的引導下按壓體表，超聲提示按壓點正對 VSD 右室面血流分流方向，此點即為手術入路位置。膜周部 VSD 及肌部 VSD 一般選擇胸正中胸骨下端小切口，高位 VSD 一般選擇胸骨旁左緣第 3 或 4 肋間小切口[3, 15]。我們中心對于高位 VSD 皮膚切口也為胸正中，但經胸骨旁左緣第 3 或第 4 肋間入胸，這樣假如中轉體外時，可以直接延長原切口，避免再增加一個切口。
封堵傘型號的選擇。對于膜周部 VSD，由于距離傳導束近[16]，且周圍都有完整的室間隔組織及纖維組織，傘盤有穩定的著力點，其封堵傘型號與 VSD 直徑相等或加 1 mm。對于高位 VSD，選擇偏心傘者，封堵傘的型號為 VSD 直徑加 2～4 mm。這主要是由于偏心傘本身穩定性欠佳，脫垂的主動脈瓣葉往往使測量的 VSD 直徑偏小，而且距離傳導束遠[16]。對于缺損較大的膜周部及肌部 VSD，由于纖維組織、腱索或肌小梁的原因，右室面的分流口彌散，選擇封堵傘型號時，不可過分追求單個封堵傘封堵。選擇過大的封堵器，一方面單個右室面分流口的直徑往往明顯小于封堵器的型號，從而限制了封堵器釋放后的塑形；另一方面，過大的封堵器對于膜周部 VSD 往往會導致傳導阻滯；對于肌部 VSD，過大的封堵器會影響腱索活動，導致瓣膜反流。此時，我們可以選擇 2個較小的封堵器，分別封堵右室面散在的分流口。我們中心有 2 例患兒分別選擇 2 個封堵器：1 例為膜周部 VSD，選擇 2 個對稱型 VSD 封堵傘；另 1 例為肌部 VSD，選擇 2 個肌部 VSD 封堵傘。
封堵成功的關鍵在于順利建立軌道，打開心包后，可以用鑷子輕輕按壓右心室游離壁，在食管超聲的引導下，選擇正對 VSD 右室面血流束的方向為穿刺點。對于 VSD 右室面分流存在多個分流口的患兒，在建立軌道時，首先可以用輸送鞘管固定主要的分流口，然后在食管超聲引導下將導絲穿過 VSD 建立軌道。
中遠期隨訪，本組病例隨訪時間最長為 9 年，其中 1 例為術后 2 年出現Ⅲ° 房室傳導阻滯，CPB 下封堵傘取出后恢復竇性心律。分析原因，該患兒為嵴內型 VSD，當時封堵傘腰高為 3 mm，由于該類 VSD 邊緣為較厚的室上嵴，隨著生長發育封堵器對周圍傳導束產生了壓迫，導致傳導阻滯，故此類患兒封堵時，建議選擇腰高為 4 mm 或更高的封堵器。8 例出現遲發性心包積液，都是早期封堵患兒，考慮與早期手術心內操作時間長，縱隔引流管拔出時間過早有關；另外，不能排除與口服阿司匹林有關。隨訪過程中無死亡，無封堵傘移位，無新發傳導阻滯，術后新發三尖瓣反流無加重或消失。
綜上所述，小兒經胸微創封堵 VSD，手術操作簡單，創傷小，無需 CPB，避免 X 射線及造影劑的使用，對血管及年齡要求低，更適用于年齡小，反復肺炎患兒的 VSD 治療，術后快通道拔管，恢復快，縮短住院時間。整個操作過程在食管超聲的監測下進行，安全性高。中遠期隨訪結果滿意，值得臨床推廣。但在應用過程中，注意選擇手術適應證，掌握操作技巧，不可盲目擴大手術適應證，仍需更長期的隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧緒寧負責論文設計、撰寫，數據采集及分析；劉宇航負責論文設計及數據分析；朱全偉負責數據采集；王寧負責數據分析；文平指導論文設計、撰寫，數據采集及分析。
