引用本文： 廖玉波, 袁承祥, 張娜, 伍剛, 程東輝, 楊沖, 蔣佶朋, 廖東旭, 張宇. 腹腔鏡下肝靜脈剝奪術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1568-1572. doi: 10.7507/1007-9424.202206019 復制
肝切除術是治療原發性和轉移性肝癌最有效的方法，然而剩余肝臟體積（future liver remnant，FLR）不足是限制大范圍肝切除術實施和術后患者因肝功能衰竭死亡的主要原因[1]。從門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）到聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等多種促進對側FLR增長的方法應運而生。然而PVE效率相對較低，可能會造成患者因等待時間過長而失去手術機會；ALPPS能顯著提升FLR增長效率，但其創傷較大，造成患者術后并發癥和病死率較高，這使它不是解決FLR增長不足的最佳手段[2-3]。為克服ALPPS的不足，筆者團隊曾報道了全腹腔鏡下肝臟捆扎聯合門靜脈結扎術，不再進行左右半肝劈離[4-5]的方法。近年來開展的肝靜脈剝奪術（liver venous deprivation，LVD）是通過介入下穿刺栓塞肝右靜脈和門靜脈右支，以實現媲美ALPPS效率的手術方式且造成的創傷和并發癥更少[6]。本研究團隊采用腹腔鏡LVD方法治療1例胰腺神經內分泌腫瘤合并肝轉移患者，一期腹腔鏡LVD后左肝FLR快速增生，為二期手術順利完成創造了良好條件。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，45歲，因“體檢發現胰腺及肝臟占位1個月”入院。無血糖和代謝異常，無消化道潰瘍、乙型肝炎感染等相關病史。
1.2 實驗室檢查
術前檢查白細胞（white blood cell，WBC）計數5.27×109/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST） 38 U/L、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT） 63 U/L、總膽紅素（total bilirubin，TBIL） 8.8 μmol/L、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）3.9 μmol/L、白蛋白（albumin，ALB）37.2 g/L、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.02、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）11.4 s、糖類抗原19-9 <2.00 U/mL、癌胚抗原7.14 μg/L、糖類抗原125為12.70 U/mL、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）3.40 μg/L，均無特殊異常。
1.3 影像學檢查
入院后術前2周腹部增強CT檢查結果（圖1a、1b）提示：胰腺體尾交界部見一等密度結節影，約20 mm×22 mm大小，邊界欠清，增強掃描呈相對弱強化，胰尾部萎縮，胰管擴張；肝臟大小、形態未見異常，實質內散在多個低密度結節影及腫塊影，大者位于肝右后葉，最大徑約65 mm，內見片狀更低密度影。影像結果提示：胰腺體尾交界部低強化結節，考慮腫瘤占位性病變，神經內分泌腫瘤可能大；肝臟多發占位，多系轉移瘤。
圖1
示患者手術前后 CT 檢查結果、術中手術照片及術后實驗室檢測指標結果
a、b：術前 CT 檢查提示胰腺體尾部占位（a，紅箭）及肝臟多發占位（b，紅箭）；c：結扎門靜脈右后支（紅箭）；d：結扎右側肝短靜脈（紅箭）；e：切除左肝腫瘤（紅箭）；f：阻斷肝右靜脈（紅箭）；g：熒光下左肝血供（紅箭）；h：熒光下右肝血供（紅箭）；i：結扎肝右靜脈（紅箭）；j~l：一期手術后第1、3、5、7、9 天時轉氨酶（j）、WBC計數、TBIL、DBIL、ALB、PT（k）及INR（l）指標變化情況；m~p：分別為一期手術后第1（m）、10（n）、60（o）及90（p）天時腹部增強CT檢查示FLR增長情況（紅箭）；q~s：一期手術后第1、10、60及90天時FLR增長結果；t：二期手術后全貌
1.4 術前評估
患者術前行彩色多普勒超聲引導下肝臟占位穿刺活檢，經病理診斷為G2級胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）。一期手術前吲哚菁綠15 min滯留率為1.3%。入院時患者體質量（body weight，BW） 60 000 g，標準肝體積（standardized liver volume，SLV） 1 116.568 cm3（按華西醫院計算公式[7]），經CT測得去除左肝腫瘤后FLR為381.668 cm3，FLR/BW和FLR/SLV分別為0.64%和34.18%。患者術前于腫瘤科接受了2次鏈脲霉素+5-氟尿嘧啶化學藥物治療（簡稱“化療” ），但腫瘤縮小不明顯且患者難以耐受。結合患者較年輕、身體狀態良好、化療史和低FLR/BW值（0.64%），若一期行右半肝切除存在術后肝功能衰竭風險，經筆者團隊成員討論以及與患者家屬充分溝通及商量后擬定行基于腹腔鏡LVD的二步肝切除術。
2 主要手術過程
2.1 一期手術
2.1.1 主要步驟
于術前化療后1個月時行一期手術。在腹腔鏡下結扎門靜脈右后支（圖1c）和右側數條粗大的肝短靜脈（圖1d），同時切除位于左半肝的3個腫瘤（圖1e）。因無經驗可循，在手術過程中，先行肝右靜脈臨時阻斷（圖1f），再利用吲哚菁綠熒光染色確認殘余肝臟血供（圖1g、1h）良好后，最終結扎肝右靜脈（圖1i）。因患者存在門靜脈右前支匯入門靜脈左支變異，術后第3天時行門靜脈右前支介入栓塞，最終完成腹腔鏡LVD術。
2.1.2 一期術后過程
患者一期手術后第1、3、5、7、9天時監測實驗室數據，轉氨酶在術后10 d內回落至正常范圍內，TBIL、DBIL、ALB、INR、PT等指標無明顯影響，結果見圖1j～1l。患者于一期手術后第7天至二期手術前7 d期間均接受了索凡替尼膠囊（和黃制藥，上海）靶向治療（300 mg，1次/d）。一期手術后第1、10、60及90天時通過腹部增強CT動態觀察腹腔鏡LVD術后左肝體積增長情況（圖1m～1p），殘余左肝體積在第10天時達到了98.35%的增長，具體FLR增長結果見圖1q～1s。患者一期手術后未發生膽汁漏和出血并發癥。
2.2 二期手術
二期手術前吲哚菁綠15 min滯留率為8%。一期術后第90天時，經腹腔鏡LVD促進FLR增長和內科腫瘤靶向治療雙轉化后，經評估可行二期手術，患者擬接受二期腹腔鏡下右半肝+胰腺體尾部+脾臟切除術。
2.2.1 主要步驟
① 腹腔鏡下右半肝切除術。沿下腔靜脈表面劈開尾狀葉，控制并阻斷右肝蒂獲得半肝缺血線，以超聲刀沿缺血線切開外周肝臟包膜及表淺組織，以半肝缺血線、肝中靜脈右側和下腔靜脈右側壁為解剖標志，向第一及第二肝門離斷右半肝，經下腔靜脈前間隙向第二肝門行進控制肝右靜脈后，以直線切割閉合器離斷肝右靜脈。完整切除右半肝送病理檢查。② 腹腔鏡下胰腺體尾部+脾臟切除術。以超聲刀離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊顯露胰腺及腫瘤。于腸系膜上靜脈左側解剖胰腺頸部上下緣，以直線切割閉合器離斷胰腺和脾動靜脈，向左側牽拉胰腺斷端，于左腎靜脈和左腎層面解剖離斷向脾門行進，整塊切除胰腺體尾部和脾臟送病理檢查。切除后術區全貌見圖1t。
2.2.2 二期術后情況
肝臟及胰腺組織免疫組織化學染色病理檢查結果：AFP（–）、CD34（–）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）19（+）、CK7（–）、凝溶膠蛋白（部分+）、熱休克蛋白70（–）、p53（+，15%）、視網膜母細胞瘤（弱+）、生長抑素受體2（+）、嗜鉻蛋白顆粒A（+）、Glypican-3（–）、hepar-1（–）、 Ki-67（+，15%），符合pNET，G2級。患者術后恢復順利，于術后第8天出院。隨訪至今未見腫瘤復發及轉移。
3 討論
pNETs通常生長緩慢，但生物學行為呈高度異質性，既可表現為惰性生長，亦可表現為侵襲性生長，甚至早期發生轉移，因此，pNETs的治療方案制定應綜合患者情況個體化考慮[8]。全身系統治療只能控制pNETs 的進展，外科手術是唯一根治方法。有研究者[9]提出，對于能行手術治療的pNETs（G1、G2級）患者，無論是否轉移，切除病灶都會使患者獲益。《中國胰腺神經內分泌腫瘤診療指南（2020） 》 [10]指出，對合并肝轉移的G1、G2級無功能性pNETs，應視患者的肝轉移灶特點制定手術方案，爭取實施根治性手術。本例患者為pNETs伴肝臟多發轉移（G2級），由于FLR不足，既往此類患者無法獲得根治切除機會。
為解決FLR不足，許多技術應運而生。其中PVE作為一項經典和相對安全的技術已被廣泛應用于預計術后肝臟體積不足患者中，但它促進FLR增長效率相對較低，患者可能因等待時間過長而失去手術機會[11]。目前，ALPPS是促進FLR增長效率最高和速度最快的方法（74%，平均9 d） [12-13]，但該手術創傷較大、患者術后并發癥較多且存在肝臟功能相比體積增長滯后等缺點，使它不是最理想的FLR增長解決方案。2009年Hwang等[14]報道患側肝臟行PVE后14 d再行肝靜脈栓塞能有效促進對側肝臟體積增生，2016年Guiu等[15]在此基礎上證實術中同時行PVE+肝靜脈栓塞安全且有效，并正式將該術式命名為“肝靜脈剝奪術（LVD）” ，能在術后第27天時促進FLR增長達到59.3%；2017年該團隊[16]再次報道擴大LVD術，即栓塞患側肝右靜脈外同步栓塞肝中靜脈，FLR在術后第21天時平均增加64.3%（28.1%～107.5%）。歸功于微創和高效性，有研究者稱擴大LVD為“放射學ALPPS” ，是ALPPS的理想替代術式[17]。但LVD或擴大LVD存在栓塞不全以及中小醫院缺乏介入相關專家難以開展的實際困難。為了克服這些不足，本研究團隊開展了在腹腔鏡下完成的LVD。
本例患者為pNETs伴肝臟多發轉移（G2級），術前腹部增強CT提示左右半肝均存在轉移瘤，大者位于右肝，經術前評估后一期無法達到根治性切除，故考慮行二期手術。在基于LVD的理論基礎上，阻斷患側肝臟的門靜脈血流及肝靜脈回流，使更多的門靜脈血流滋養健側肝臟；于是采取一期切除左肝孤立的3個腫瘤，同時行肝右靜脈、門靜脈右后支和右側肝短靜脈直接結扎阻斷右肝血流，保留左側肝短靜脈更有利于左肝生長，且因門靜脈解剖變異在術后第3天時行門靜脈右前支介入栓塞，促進無腫瘤的左肝快速增長，并在一期術后行索凡替尼靶向治療，以避免殘留腫瘤的生長和轉移，為二期成功行根治性手術創造良好條件。經查閱文獻，既往國內外未發現腹腔鏡下直接結扎患側門靜脈、肝靜脈和肝短靜脈相關報道，患者術后是否會出現肝功能衰竭是本團隊重點考量的問題。此外，該術式規避了一期同時行遠端胰腺切除+脾切除所帶來胰瘺、術后粘連、開展二期手術困難的風險，避免一期手術復雜化，使得我們更有利于評估腹腔鏡LVD的效率和安全性，結果顯示，一期術后第10天達到98.35%，患者術后肝功能快速恢復至術前水平，且無肝臟缺血壞死、膽漏、出血等嚴重并發癥，二期成功行胰腺及肝臟病灶根治性切除，術后第8天康復出院。與ALPPS、LVD和擴大LVD相比，腹腔鏡LVD具備操作簡單（無需介入科參與、無需半肝劈開或捆扎）、殘余肝臟增生速度快、微創、安全等優點。與傳統介入栓塞途徑實施的LVD和擴大LVD相比，腹腔鏡下肝右靜脈、門靜脈右后支和右側肝短靜脈直接結扎對促進右肝缺血和門靜脈血流再分布更為確切，患者肝功能在10 d內迅速恢復，提示腹腔鏡LVD高效且安全。
通過本例腹腔鏡LVD手術可安全快速促進左肝體積增長的同時也清除了左肝病灶，結合術后索凡替尼靶向鞏固治療，避免肝臟殘留腫瘤生長、復發和轉移。該例實施完全腹腔鏡下LVD，操作簡便、高效和安全的特點為外科醫生在二步肝切除術中提供了全新的選擇和思路。對于沒有慢性肝病背景的肝臟原發或繼發性腫瘤包括結直腸癌、乳腺癌、食管癌、腹腔神經內分泌腫瘤等患者的剩余肝臟增長條件較好，可考慮應用腹腔鏡LVD。當然，對于高齡（>70歲）、中重度肝硬化合并門靜脈高壓、上消化道出血以及任何不適宜腹腔鏡肝臟手術的情況，使用本術式存在較高的風險。然而腹腔鏡LVD的系統化總結需要未來更多病例來分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；廖玉波、袁承祥負責數據收集、相應的臨床工作及論文撰寫；張娜、伍剛、程東輝、楊沖、蔣佶朋、廖東旭負責相應的臨床工作。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會的審批［批文編號：倫審（研）2022年第194號］。
肝切除術是治療原發性和轉移性肝癌最有效的方法，然而剩余肝臟體積（future liver remnant，FLR）不足是限制大范圍肝切除術實施和術后患者因肝功能衰竭死亡的主要原因[1]。從門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）到聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等多種促進對側FLR增長的方法應運而生。然而PVE效率相對較低，可能會造成患者因等待時間過長而失去手術機會；ALPPS能顯著提升FLR增長效率，但其創傷較大，造成患者術后并發癥和病死率較高，這使它不是解決FLR增長不足的最佳手段[2-3]。為克服ALPPS的不足，筆者團隊曾報道了全腹腔鏡下肝臟捆扎聯合門靜脈結扎術，不再進行左右半肝劈離[4-5]的方法。近年來開展的肝靜脈剝奪術（liver venous deprivation，LVD）是通過介入下穿刺栓塞肝右靜脈和門靜脈右支，以實現媲美ALPPS效率的手術方式且造成的創傷和并發癥更少[6]。本研究團隊采用腹腔鏡LVD方法治療1例胰腺神經內分泌腫瘤合并肝轉移患者，一期腹腔鏡LVD后左肝FLR快速增生，為二期手術順利完成創造了良好條件。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，45歲，因“體檢發現胰腺及肝臟占位1個月”入院。無血糖和代謝異常，無消化道潰瘍、乙型肝炎感染等相關病史。
1.2 實驗室檢查
術前檢查白細胞（white blood cell，WBC）計數5.27×109/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST） 38 U/L、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT） 63 U/L、總膽紅素（total bilirubin，TBIL） 8.8 μmol/L、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）3.9 μmol/L、白蛋白（albumin，ALB）37.2 g/L、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.02、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）11.4 s、糖類抗原19-9 <2.00 U/mL、癌胚抗原7.14 μg/L、糖類抗原125為12.70 U/mL、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）3.40 μg/L，均無特殊異常。
1.3 影像學檢查
入院后術前2周腹部增強CT檢查結果（圖1a、1b）提示：胰腺體尾交界部見一等密度結節影，約20 mm×22 mm大小，邊界欠清，增強掃描呈相對弱強化，胰尾部萎縮，胰管擴張；肝臟大小、形態未見異常，實質內散在多個低密度結節影及腫塊影，大者位于肝右后葉，最大徑約65 mm，內見片狀更低密度影。影像結果提示：胰腺體尾交界部低強化結節，考慮腫瘤占位性病變，神經內分泌腫瘤可能大；肝臟多發占位，多系轉移瘤。
圖1
示患者手術前后 CT 檢查結果、術中手術照片及術后實驗室檢測指標結果
a、b：術前 CT 檢查提示胰腺體尾部占位（a，紅箭）及肝臟多發占位（b，紅箭）；c：結扎門靜脈右后支（紅箭）；d：結扎右側肝短靜脈（紅箭）；e：切除左肝腫瘤（紅箭）；f：阻斷肝右靜脈（紅箭）；g：熒光下左肝血供（紅箭）；h：熒光下右肝血供（紅箭）；i：結扎肝右靜脈（紅箭）；j~l：一期手術后第1、3、5、7、9 天時轉氨酶（j）、WBC計數、TBIL、DBIL、ALB、PT（k）及INR（l）指標變化情況；m~p：分別為一期手術后第1（m）、10（n）、60（o）及90（p）天時腹部增強CT檢查示FLR增長情況（紅箭）；q~s：一期手術后第1、10、60及90天時FLR增長結果；t：二期手術后全貌
1.4 術前評估
患者術前行彩色多普勒超聲引導下肝臟占位穿刺活檢，經病理診斷為G2級胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）。一期手術前吲哚菁綠15 min滯留率為1.3%。入院時患者體質量（body weight，BW） 60 000 g，標準肝體積（standardized liver volume，SLV） 1 116.568 cm3（按華西醫院計算公式[7]），經CT測得去除左肝腫瘤后FLR為381.668 cm3，FLR/BW和FLR/SLV分別為0.64%和34.18%。患者術前于腫瘤科接受了2次鏈脲霉素+5-氟尿嘧啶化學藥物治療（簡稱“化療” ），但腫瘤縮小不明顯且患者難以耐受。結合患者較年輕、身體狀態良好、化療史和低FLR/BW值（0.64%），若一期行右半肝切除存在術后肝功能衰竭風險，經筆者團隊成員討論以及與患者家屬充分溝通及商量后擬定行基于腹腔鏡LVD的二步肝切除術。
2 主要手術過程
2.1 一期手術
2.1.1 主要步驟
于術前化療后1個月時行一期手術。在腹腔鏡下結扎門靜脈右后支（圖1c）和右側數條粗大的肝短靜脈（圖1d），同時切除位于左半肝的3個腫瘤（圖1e）。因無經驗可循，在手術過程中，先行肝右靜脈臨時阻斷（圖1f），再利用吲哚菁綠熒光染色確認殘余肝臟血供（圖1g、1h）良好后，最終結扎肝右靜脈（圖1i）。因患者存在門靜脈右前支匯入門靜脈左支變異，術后第3天時行門靜脈右前支介入栓塞，最終完成腹腔鏡LVD術。
2.1.2 一期術后過程
患者一期手術后第1、3、5、7、9天時監測實驗室數據，轉氨酶在術后10 d內回落至正常范圍內，TBIL、DBIL、ALB、INR、PT等指標無明顯影響，結果見圖1j～1l。患者于一期手術后第7天至二期手術前7 d期間均接受了索凡替尼膠囊（和黃制藥，上海）靶向治療（300 mg，1次/d）。一期手術后第1、10、60及90天時通過腹部增強CT動態觀察腹腔鏡LVD術后左肝體積增長情況（圖1m～1p），殘余左肝體積在第10天時達到了98.35%的增長，具體FLR增長結果見圖1q～1s。患者一期手術后未發生膽汁漏和出血并發癥。
2.2 二期手術
二期手術前吲哚菁綠15 min滯留率為8%。一期術后第90天時，經腹腔鏡LVD促進FLR增長和內科腫瘤靶向治療雙轉化后，經評估可行二期手術，患者擬接受二期腹腔鏡下右半肝+胰腺體尾部+脾臟切除術。
2.2.1 主要步驟
① 腹腔鏡下右半肝切除術。沿下腔靜脈表面劈開尾狀葉，控制并阻斷右肝蒂獲得半肝缺血線，以超聲刀沿缺血線切開外周肝臟包膜及表淺組織，以半肝缺血線、肝中靜脈右側和下腔靜脈右側壁為解剖標志，向第一及第二肝門離斷右半肝，經下腔靜脈前間隙向第二肝門行進控制肝右靜脈后，以直線切割閉合器離斷肝右靜脈。完整切除右半肝送病理檢查。② 腹腔鏡下胰腺體尾部+脾臟切除術。以超聲刀離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊顯露胰腺及腫瘤。于腸系膜上靜脈左側解剖胰腺頸部上下緣，以直線切割閉合器離斷胰腺和脾動靜脈，向左側牽拉胰腺斷端，于左腎靜脈和左腎層面解剖離斷向脾門行進，整塊切除胰腺體尾部和脾臟送病理檢查。切除后術區全貌見圖1t。
2.2.2 二期術后情況
肝臟及胰腺組織免疫組織化學染色病理檢查結果：AFP（–）、CD34（–）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）19（+）、CK7（–）、凝溶膠蛋白（部分+）、熱休克蛋白70（–）、p53（+，15%）、視網膜母細胞瘤（弱+）、生長抑素受體2（+）、嗜鉻蛋白顆粒A（+）、Glypican-3（–）、hepar-1（–）、 Ki-67（+，15%），符合pNET，G2級。患者術后恢復順利，于術后第8天出院。隨訪至今未見腫瘤復發及轉移。
3 討論
pNETs通常生長緩慢，但生物學行為呈高度異質性，既可表現為惰性生長，亦可表現為侵襲性生長，甚至早期發生轉移，因此，pNETs的治療方案制定應綜合患者情況個體化考慮[8]。全身系統治療只能控制pNETs 的進展，外科手術是唯一根治方法。有研究者[9]提出，對于能行手術治療的pNETs（G1、G2級）患者，無論是否轉移，切除病灶都會使患者獲益。《中國胰腺神經內分泌腫瘤診療指南（2020） 》 [10]指出，對合并肝轉移的G1、G2級無功能性pNETs，應視患者的肝轉移灶特點制定手術方案，爭取實施根治性手術。本例患者為pNETs伴肝臟多發轉移（G2級），由于FLR不足，既往此類患者無法獲得根治切除機會。
為解決FLR不足，許多技術應運而生。其中PVE作為一項經典和相對安全的技術已被廣泛應用于預計術后肝臟體積不足患者中，但它促進FLR增長效率相對較低，患者可能因等待時間過長而失去手術機會[11]。目前，ALPPS是促進FLR增長效率最高和速度最快的方法（74%，平均9 d） [12-13]，但該手術創傷較大、患者術后并發癥較多且存在肝臟功能相比體積增長滯后等缺點，使它不是最理想的FLR增長解決方案。2009年Hwang等[14]報道患側肝臟行PVE后14 d再行肝靜脈栓塞能有效促進對側肝臟體積增生，2016年Guiu等[15]在此基礎上證實術中同時行PVE+肝靜脈栓塞安全且有效，并正式將該術式命名為“肝靜脈剝奪術（LVD）” ，能在術后第27天時促進FLR增長達到59.3%；2017年該團隊[16]再次報道擴大LVD術，即栓塞患側肝右靜脈外同步栓塞肝中靜脈，FLR在術后第21天時平均增加64.3%（28.1%～107.5%）。歸功于微創和高效性，有研究者稱擴大LVD為“放射學ALPPS” ，是ALPPS的理想替代術式[17]。但LVD或擴大LVD存在栓塞不全以及中小醫院缺乏介入相關專家難以開展的實際困難。為了克服這些不足，本研究團隊開展了在腹腔鏡下完成的LVD。
本例患者為pNETs伴肝臟多發轉移（G2級），術前腹部增強CT提示左右半肝均存在轉移瘤，大者位于右肝，經術前評估后一期無法達到根治性切除，故考慮行二期手術。在基于LVD的理論基礎上，阻斷患側肝臟的門靜脈血流及肝靜脈回流，使更多的門靜脈血流滋養健側肝臟；于是采取一期切除左肝孤立的3個腫瘤，同時行肝右靜脈、門靜脈右后支和右側肝短靜脈直接結扎阻斷右肝血流，保留左側肝短靜脈更有利于左肝生長，且因門靜脈解剖變異在術后第3天時行門靜脈右前支介入栓塞，促進無腫瘤的左肝快速增長，并在一期術后行索凡替尼靶向治療，以避免殘留腫瘤的生長和轉移，為二期成功行根治性手術創造良好條件。經查閱文獻，既往國內外未發現腹腔鏡下直接結扎患側門靜脈、肝靜脈和肝短靜脈相關報道，患者術后是否會出現肝功能衰竭是本團隊重點考量的問題。此外，該術式規避了一期同時行遠端胰腺切除+脾切除所帶來胰瘺、術后粘連、開展二期手術困難的風險，避免一期手術復雜化，使得我們更有利于評估腹腔鏡LVD的效率和安全性，結果顯示，一期術后第10天達到98.35%，患者術后肝功能快速恢復至術前水平，且無肝臟缺血壞死、膽漏、出血等嚴重并發癥，二期成功行胰腺及肝臟病灶根治性切除，術后第8天康復出院。與ALPPS、LVD和擴大LVD相比，腹腔鏡LVD具備操作簡單（無需介入科參與、無需半肝劈開或捆扎）、殘余肝臟增生速度快、微創、安全等優點。與傳統介入栓塞途徑實施的LVD和擴大LVD相比，腹腔鏡下肝右靜脈、門靜脈右后支和右側肝短靜脈直接結扎對促進右肝缺血和門靜脈血流再分布更為確切，患者肝功能在10 d內迅速恢復，提示腹腔鏡LVD高效且安全。
通過本例腹腔鏡LVD手術可安全快速促進左肝體積增長的同時也清除了左肝病灶，結合術后索凡替尼靶向鞏固治療，避免肝臟殘留腫瘤生長、復發和轉移。該例實施完全腹腔鏡下LVD，操作簡便、高效和安全的特點為外科醫生在二步肝切除術中提供了全新的選擇和思路。對于沒有慢性肝病背景的肝臟原發或繼發性腫瘤包括結直腸癌、乳腺癌、食管癌、腹腔神經內分泌腫瘤等患者的剩余肝臟增長條件較好，可考慮應用腹腔鏡LVD。當然，對于高齡（>70歲）、中重度肝硬化合并門靜脈高壓、上消化道出血以及任何不適宜腹腔鏡肝臟手術的情況，使用本術式存在較高的風險。然而腹腔鏡LVD的系統化總結需要未來更多病例來分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；廖玉波、袁承祥負責數據收集、相應的臨床工作及論文撰寫；張娜、伍剛、程東輝、楊沖、蔣佶朋、廖東旭負責相應的臨床工作。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會的審批［批文編號：倫審（研）2022年第194號］。
