主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是常見的瓣膜性心臟病，隨著社會老齡化進程的加劇，老年患者AS發病率迅速上升，嚴重影響生活質量和壽命。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為老年高危癥狀性AS患者的治療手段正在普及，其適應證也覆蓋至外科手術中危和低危患者。由于接受TAVR的AS患者多為高齡、衰弱、存在多種合并癥等原因，及時科學的心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）尤其重要，各國指南均將CR列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦。本文旨在對目前國內外TAVR患者心臟康復方案進行梳理，特別是在新冠疫情防控的背景下探索適合我國醫療模式的康復優化方案。
引用本文： 劉然, 嚴婷婷, 陳琪, 姚晶, 劉新民, 羅太陽, 苑飛, 吳文輝, 陰頳茜, 盧志南, 宋光遠. 行經導管主動脈瓣置換術的主動脈瓣狹窄患者心臟康復實踐與探索. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1567-1573. doi: 10.7507/1007-4848.202209018 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是常見的心臟瓣膜病，隨著全球老齡化進程的加劇，發病率明顯升高，發達國家75歲以上人群重度AS發病率超過4%[1-2]。與西方國家不同，我國AS發病率在65~74歲年齡區間為0.75%，其中重度AS為0.54%，患者基數約600萬；≥75歲人群為0.89%，重度AS為0.57%，患者基數約450萬[3]。China-DVD研究分析了8 929例年齡>60歲患者，AS患病率占5.1%；在有癥狀的重度瓣膜病患者中，僅有37.3%的患者接受了瓣膜干預治療，干預率隨著年齡的增長而顯著下降[4]。PARTNER系列研究[5]顯示，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）顯著降低AS患者５年全因死亡率，并從外科高危患者向中低危患者拓展。經過10余年的發展，全球TAVR治療已經完成超過100萬例[6]。2021年歐洲心臟病學會（ESC）瓣膜病管理指南將TAVR提到了與外科瓣膜置換術同等重要地位，均為Ⅰ類推薦[7]。考慮到歐美指南和我國專家共識對接受TAVR患者年齡層的推薦，老齡、肌少癥、營養狀態差且多病合一的身體狀況是中國AS患者的主要特征，因此在TAVR術前對患者進行詳盡、系統的評估，決定患者術后如何循序漸進地進行心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）治療，盡可能改善患者的體力活動水平和生活質量尤為重要[8-9]。CR作為心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者治療與恢復的重要一環，提供了在急性期、穩定期、維持期的“全生命周期”生理、心理及社會生活中的科學管理概念。首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟瓣膜病介入中心圍繞瓣膜病患者的診治特點，建立“VITAL”的管理理念，包含：V，Valvular heart center（以治療心臟瓣膜病為核心）；I，Interdisplinary integration（多學科交叉整合）；T，Transcatheter valve intervention（經導管瓣膜干預）；A，Advanced scientific evaluation system（先進的科學評價體系）；L，Life cycle patient's healthcare（患者全生命周期健康關護）。其中科學評價體系和全生命周期管理是踐行CR的主要依據，旨在為TAVR患者帶來更多的臨床獲益[10-11]。本文擬以國內外TAVR患者的CR方案為基礎，結合我國的醫療模式和現有經驗，探索TAVR患者的優化康復方案。
1 圍術期心臟康復方案
心臟康復醫學是以運動醫學為核心，綜合營養學、心理和睡眠醫學的多學科交叉學科，目的是在CVD患者藥物和手術干預的基礎上，優化運動方式、飲食搭配、調節心理狀態和睡眠質量，指導戒煙忌酒等多種危險因素的管理類學科。經過多年的實踐檢驗，CR已被ESC、美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）列為心血管病預防與治療的Ⅰ級證據推薦[12-14]。目前，CR的標準模式包括院內Ⅰ期康復、院外早期Ⅱ期康復（門診或CR中心）和院外長期Ⅲ期康復（社區或居家CR），貫穿心臟疾病患者防治的始終。對于擬行TAVR的重度AS患者，術前預康復、術后監護病房康復和術后普通病房康復，可顯著降低TAVR患者手術的風險和不良預后發生率。
2 預康復
根據2020年《經導管主動脈瓣置換術后康復專家共識》[15]，術前預康復包括康復宣教、臨床綜合評估和康復干預三部分，以幫助患者增強功能儲備，更好地接受手術應激。院前居家康復能夠降低冠狀動脈旁路移植術和瓣膜置換術后并發癥發生率、縮短住院時間、改善虛弱程度、提高6分鐘步行距離等。然而在目前的臨床實踐中，我們經常遇到以下幾個問題：（1）術前對患者的體能狀況評估不充分；（2）預康復時間有限（一般2～4 d），未能達到患者運動、營養、睡眠等預期狀態；（3）低危患者康復訓練缺乏標準化運動處方，高危患者通常存在“不敢動”或“不配合”等問題。針對以上問題，首都醫科大學附屬北京安貞醫院瓣膜介入中心康復小組將綜合評估和康復干預提前至門診首診中，對每例AS患者能否進行運動康復給予路徑指導（圖1），以改善體能狀態、飲食配比、心理和睡眠狀態為主，對中、低危AS患者，加以呼吸模式訓練，低強度熱身、有氧、抗阻、恢復運動，強度以不誘發癥狀為閾值，并建議患者全程佩戴便攜式監測設備。對于高齡、虛弱、營養狀態差和肌少癥、超聲心動圖提示低流速低壓差的重度AS患者，以呼吸模式訓練、氣道廓清訓練、床上轉移訓練為主，加強宣教，告知患者手術的方式和入路及康復訓練的必要性和風險。首次康復訓練會由臨床醫生和/或物理治療師全程指導，綜合評估患者運動過程中的精神狀態和體適能狀況。
圖1
經導管主動脈瓣置換術前預康復運動路徑
我們采用堪薩斯城心肌病問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）、日常生活活動能力樣表、6分鐘步行試驗、虛弱量表綜合評估患者情況。我們認為有虛弱綜合征或6分鐘步行試驗高危的患者，在進行預康復運動時要慎重。對于夜間睡眠呼吸障礙的評估可分為兩個步驟，首先通過簡單的問卷調查（the STOP-Bang questionnaire）評估患者睡眠障礙的風險，然后對于高危患者在必要時進行TAVR術前客觀的睡眠監測，依據AS患者心功能及夜間監測耐受情況予不同級別（Ⅱ～Ⅳ級）單夜/連夜睡眠篩查方案。
入院前預康復的實施需要依托患者數據系統平臺，將患者的信息和入院前康復計劃和實施情況延續到入院后，目的是在保證患者安全的情況下盡可能延長預康復時間。
目前院內預康復主要為進一步調整患者整體情況，盡可能達到術前最佳狀態，以提高手術的耐受性。同時，根據患者的個體化特點制定術后康復方案，與患者交流早期運動康復的益處和必要性，教會患者呼吸方式和床上轉移動作等。一般情況下，對無癥狀或輕癥狀的患者和既往保持運動習慣的患者，可進行低強度有氧運動，避免爆發式或競技性體育運動，運動強度根據“自我主觀勞累用力程度Borg評分”來評估自身運動能力。對于有睡眠障礙的患者，評估后予睡眠衛生教育、合理的睡姿和體位以及睡眠用藥指導。
3 術后監護病房康復
對TAVR術后的患者，我們將術后康復提前至術后2 h。在充分評估生命體征、精神狀態、交流互動、肌力檢查、疼痛評估、手術入路、是否植入起搏器等情況，遵循“評估-運動訓練-再評估”的原則，在心電血氧監測下進行呼吸訓練和床上肢體訓練。2 h康復包括：呼吸訓練、上肢和下肢（非穿刺肢體）關節活動；6 h康復包括：體位管理、關節活動；12 h康復包括：體位管理、關節活動、低強度床上抗阻運動。每一個康復訓練環節都由臨床醫生和康復醫生共同評估完成，根據患者自感勞累程度（rating of perceived exertion，RPE）的判斷，進行適當的、個體化的康復動作，最大程度保護患者的安全。首都醫科大學附屬北京安貞醫院宋光遠教授團隊創立“All in One極簡術式”，使得單動脈入路、單血管入路技術更有利于術后早期康復的實施，患者配合度高，為增加運動強度、盡早出院回歸家庭生活做準備。
4 術后普通病房康復
TAVR術后患者在轉入普通病房后，可延續監護病房的運動康復，并在此基礎上增加平衡訓練、緩慢步行、低負荷抗阻訓練等。對運動耐力較差的患者，可在輔助設備的幫助下，進行踏步訓練。大部分患者恢復較好，可進行6 分鐘步行試驗以預測最大運動耐量（需注意手術穿刺部位情況），制定出院后運動康復處方和隨訪計劃（表1）。
表1
TAVR術后患者住院期心臟康復方案
5 院外早期（Ⅱ期）和長期（Ⅲ期）康復
5.1 院外早期康復
Ⅱ期康復處方是基于出院前宣教、營養和運動指導、心理睡眠調節的指導方案綜合建立的。這與患者的康復依從性、自身合并癥、家庭成員關系、運動環境等密切相關。在新冠疫情的影響下，患者更傾向選擇居家自行康復訓練，這就導致：（1）運動強度、持續時間、運動方式可能不規范，效果不達標；（2）缺少康復師的指導；（3）缺少監護設備和運動器械的輔助。因此在出院時的康復處方和通過網絡平臺的康復指導尤為重要。
目前安貞醫院心臟瓣膜病介入中心采取遠程居家康復隨診方式：
（1）運動訓練：以推送圖文或視頻為主，遠程指導有氧運動聯合抗阻訓練。起始每周2～3次（60～90 min），包含熱身、有氧、無氧和恢復運動。制定運動強度：有氧運動根據運動心肺負荷試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）的誘發癥狀對應的強度[20]，≤70% 預測心率[21]或 70%～85% 最大心率值[22]，或 40%～70% 峰值攝氧量[23] 或基于自我主觀勞累用力程度Borg評分[24-25] 進行。抗阻訓練則根據30%～50% 1RM[25] 、50%～60% 1RM（30% 1RM起始）[26]或Borg評分[27]進行，抗阻訓練的主要方式是彈力帶[28]（Thera Band）和啞鈴。其它運動方式包括平衡訓練、呼吸訓練、核心訓練，但需要在家人的陪護下進行。如在運動中出現不適癥狀，可立即反饋給臨床醫生/康復師。
（2）藥物指導：對患者在服用醫囑藥物過程中出現的不良反應、依從性、疑問等給予及時的指導。
（3）營養管理：優化患者的飲食結構，依據營養科醫生的會診建議設置患者“每周食譜”，在門診隨診時監測患者的體重、血紅蛋白、血清蛋白等指標。
（4）心理睡眠支持：TAVR術后循序漸進的運動和規律科學的飲食能夠增強患者在體能上回歸正常生活的信心。此外，心理學專家、臨床醫護人員和家人的陪伴與語言鼓勵能夠緩解患者的心理壓力。對于焦慮或抑郁狀態的患者，必要時予以對癥治療[19]。參考慢性心力衰竭康復專家指導意見，基于睡眠評估量表和/或睡眠監測嚴重程度，制定睡眠干預方案，必要時啟用正壓通氣治療。
（5）規范的門診隨診體系：TAVR術后患者的門診隨診時間建議為第1個月、3個月、6個月、12個月，此后每年復診。隨診內容包括：患者癥狀、體征、危險因素控制情況、生物標志物檢測、影像學檢查、藥物調整、生活能力、營養狀態、飲食結構、運動強度、心理睡眠情況、KCCQ、6分鐘步行試驗等，依據評價結果綜合調整患者的狀態。
目前有研究[29-30]報道TAVR患者居家CR的安全性和可行性（表2）。雖然居家CR缺乏對運動強度的有效監督機制，我們希望能夠借助互聯網平臺和便攜式心電監護設備，實現遠程康復指導的意義，這需要進一步研究以確定其有效性和安全性。
表2
TAVR術后患者居家心臟康復方案
5.2 院外長期Ⅲ期康復
大多數患者因康復成本、交通不便、醫療資源分配不均等問題，往往難以實現在監督下長期規范的康復治療，特別是在新冠疫情防控的背景下，居家康復因其較高的可行性、安全性及有效性等特點受到日益廣泛關注。然而，居家CR也存在一些局限：（1）在沒有醫護監督的情況下，患者對自身疾病狀況的認識和如何增進自我效能的決心直接影響居家康復的效果；（2）患者疾病的發生發展和持續時間影響康復的依從性，例如疾病基線痛苦程度高以及生活影響程度大的患者對康復的主動性和依從性高，但隨著患者康復治療時間的延長，依從性會逐漸變差；（3）患者既往的運動習慣影響居家康復治療的效率。
與此同時，社會和家庭的外在因素也對居家CR有一定影響：（1）家人的陪伴、監督和鼓勵對患者進行處方規定的康復強度和時間具有重要作用；（2）康復環境的交互性和趣味性可以促進患者的依從性，提高居家運動的吸引力。如今基于虛擬現實或通信科技新技術為增強康復效率提供了新的平臺，可以實現實時監測并及時反饋。我中心正在嘗試進行遠程康復指導并驗證其有效性；（3）醫患合作關系有利于患者康復治療的依從性。
TAVR在全球的應用越來越普及，住院期和Ⅱ期CR可顯著提高患者的運動能力，已被指南和共識推薦（表3），但TAVR術后CR的研究很少，存在問題仍然是TAVR患者心功能改善程度與運動能力匹配存在明顯的個體差異，同時營養狀態差、醫患雙方對康復的認識不足、經驗有限等，也是CR參與率較低的主要原因[31]。詳盡的院內評估和可穿戴設備技術的發展為Ⅲ期居家康復提供可行性基礎。而TAVR術后居家CR[32]的安全性方面，目前研究和臨床實踐均未發生與CR相關不良事件。
表3
TAVR術后患者心臟康復臨床指南或專家共識建議
6 展望
TAVR患者的“全生命周期管理”不僅僅包括瓣膜層面的手術技術和影像學的精準評估，還有覆蓋患者術前、術后以及長期康復管理等科學的、全面的隨診指導。基于醫患端移動電子病歷、隨訪提醒、遠程康復指導、可穿戴設備的預警監測等，從過去的“患者就診需到醫院”的“點對點”醫療模式，發展到未來高效耦合醫療服務與患者需求的“全生命周期管理”模式，為高齡、多合并癥、虛弱的重度AS患者提供多學科融合的治療方式，提高TAVR患者的整體獲益[33]。
有關TAVR患者CR的思考：（1）TAVR預康復對患者順利過渡到術后康復直至出院有潛在獲益，但如何在確保安全的情況下優化危險分層，制定預康復方案，仍有進一步研究的價值；（2）在后疫情時代，如何借助網絡數據平臺和通信工程指導居家康復、制定調查問卷、促進TAVR術后患者整體功能的恢復（心肺健康、肌肉健康、平衡和靈敏性健康、柔韌性健康、虛弱、肺功能、生活質量、精神狀態等），需要更多探討和研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉然、嚴婷婷負責總體康復工作的實施和文稿寫作；陳琪負責康復睡眠評估；姚晶、劉新民、羅太陽、苑飛負責TAVR手術和臨床管理；吳文輝、陰頳茜負責瓣膜病合并其它心臟疾病患者手術和臨床管理；盧志南、宋光遠負責文章總體設計和審校。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是常見的心臟瓣膜病，隨著全球老齡化進程的加劇，發病率明顯升高，發達國家75歲以上人群重度AS發病率超過4%[1-2]。與西方國家不同，我國AS發病率在65~74歲年齡區間為0.75%，其中重度AS為0.54%，患者基數約600萬；≥75歲人群為0.89%，重度AS為0.57%，患者基數約450萬[3]。China-DVD研究分析了8 929例年齡>60歲患者，AS患病率占5.1%；在有癥狀的重度瓣膜病患者中，僅有37.3%的患者接受了瓣膜干預治療，干預率隨著年齡的增長而顯著下降[4]。PARTNER系列研究[5]顯示，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）顯著降低AS患者５年全因死亡率，并從外科高危患者向中低危患者拓展。經過10余年的發展，全球TAVR治療已經完成超過100萬例[6]。2021年歐洲心臟病學會（ESC）瓣膜病管理指南將TAVR提到了與外科瓣膜置換術同等重要地位，均為Ⅰ類推薦[7]。考慮到歐美指南和我國專家共識對接受TAVR患者年齡層的推薦，老齡、肌少癥、營養狀態差且多病合一的身體狀況是中國AS患者的主要特征，因此在TAVR術前對患者進行詳盡、系統的評估，決定患者術后如何循序漸進地進行心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）治療，盡可能改善患者的體力活動水平和生活質量尤為重要[8-9]。CR作為心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者治療與恢復的重要一環，提供了在急性期、穩定期、維持期的“全生命周期”生理、心理及社會生活中的科學管理概念。首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟瓣膜病介入中心圍繞瓣膜病患者的診治特點，建立“VITAL”的管理理念，包含：V，Valvular heart center（以治療心臟瓣膜病為核心）；I，Interdisplinary integration（多學科交叉整合）；T，Transcatheter valve intervention（經導管瓣膜干預）；A，Advanced scientific evaluation system（先進的科學評價體系）；L，Life cycle patient's healthcare（患者全生命周期健康關護）。其中科學評價體系和全生命周期管理是踐行CR的主要依據，旨在為TAVR患者帶來更多的臨床獲益[10-11]。本文擬以國內外TAVR患者的CR方案為基礎，結合我國的醫療模式和現有經驗，探索TAVR患者的優化康復方案。
1 圍術期心臟康復方案
心臟康復醫學是以運動醫學為核心，綜合營養學、心理和睡眠醫學的多學科交叉學科，目的是在CVD患者藥物和手術干預的基礎上，優化運動方式、飲食搭配、調節心理狀態和睡眠質量，指導戒煙忌酒等多種危險因素的管理類學科。經過多年的實踐檢驗，CR已被ESC、美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）列為心血管病預防與治療的Ⅰ級證據推薦[12-14]。目前，CR的標準模式包括院內Ⅰ期康復、院外早期Ⅱ期康復（門診或CR中心）和院外長期Ⅲ期康復（社區或居家CR），貫穿心臟疾病患者防治的始終。對于擬行TAVR的重度AS患者，術前預康復、術后監護病房康復和術后普通病房康復，可顯著降低TAVR患者手術的風險和不良預后發生率。
2 預康復
根據2020年《經導管主動脈瓣置換術后康復專家共識》[15]，術前預康復包括康復宣教、臨床綜合評估和康復干預三部分，以幫助患者增強功能儲備，更好地接受手術應激。院前居家康復能夠降低冠狀動脈旁路移植術和瓣膜置換術后并發癥發生率、縮短住院時間、改善虛弱程度、提高6分鐘步行距離等。然而在目前的臨床實踐中，我們經常遇到以下幾個問題：（1）術前對患者的體能狀況評估不充分；（2）預康復時間有限（一般2～4 d），未能達到患者運動、營養、睡眠等預期狀態；（3）低危患者康復訓練缺乏標準化運動處方，高危患者通常存在“不敢動”或“不配合”等問題。針對以上問題，首都醫科大學附屬北京安貞醫院瓣膜介入中心康復小組將綜合評估和康復干預提前至門診首診中，對每例AS患者能否進行運動康復給予路徑指導（圖1），以改善體能狀態、飲食配比、心理和睡眠狀態為主，對中、低危AS患者，加以呼吸模式訓練，低強度熱身、有氧、抗阻、恢復運動，強度以不誘發癥狀為閾值，并建議患者全程佩戴便攜式監測設備。對于高齡、虛弱、營養狀態差和肌少癥、超聲心動圖提示低流速低壓差的重度AS患者，以呼吸模式訓練、氣道廓清訓練、床上轉移訓練為主，加強宣教，告知患者手術的方式和入路及康復訓練的必要性和風險。首次康復訓練會由臨床醫生和/或物理治療師全程指導，綜合評估患者運動過程中的精神狀態和體適能狀況。
圖1
經導管主動脈瓣置換術前預康復運動路徑
我們采用堪薩斯城心肌病問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）、日常生活活動能力樣表、6分鐘步行試驗、虛弱量表綜合評估患者情況。我們認為有虛弱綜合征或6分鐘步行試驗高危的患者，在進行預康復運動時要慎重。對于夜間睡眠呼吸障礙的評估可分為兩個步驟，首先通過簡單的問卷調查（the STOP-Bang questionnaire）評估患者睡眠障礙的風險，然后對于高危患者在必要時進行TAVR術前客觀的睡眠監測，依據AS患者心功能及夜間監測耐受情況予不同級別（Ⅱ～Ⅳ級）單夜/連夜睡眠篩查方案。
入院前預康復的實施需要依托患者數據系統平臺，將患者的信息和入院前康復計劃和實施情況延續到入院后，目的是在保證患者安全的情況下盡可能延長預康復時間。
目前院內預康復主要為進一步調整患者整體情況，盡可能達到術前最佳狀態，以提高手術的耐受性。同時，根據患者的個體化特點制定術后康復方案，與患者交流早期運動康復的益處和必要性，教會患者呼吸方式和床上轉移動作等。一般情況下，對無癥狀或輕癥狀的患者和既往保持運動習慣的患者，可進行低強度有氧運動，避免爆發式或競技性體育運動，運動強度根據“自我主觀勞累用力程度Borg評分”來評估自身運動能力。對于有睡眠障礙的患者，評估后予睡眠衛生教育、合理的睡姿和體位以及睡眠用藥指導。
3 術后監護病房康復
對TAVR術后的患者，我們將術后康復提前至術后2 h。在充分評估生命體征、精神狀態、交流互動、肌力檢查、疼痛評估、手術入路、是否植入起搏器等情況，遵循“評估-運動訓練-再評估”的原則，在心電血氧監測下進行呼吸訓練和床上肢體訓練。2 h康復包括：呼吸訓練、上肢和下肢（非穿刺肢體）關節活動；6 h康復包括：體位管理、關節活動；12 h康復包括：體位管理、關節活動、低強度床上抗阻運動。每一個康復訓練環節都由臨床醫生和康復醫生共同評估完成，根據患者自感勞累程度（rating of perceived exertion，RPE）的判斷，進行適當的、個體化的康復動作，最大程度保護患者的安全。首都醫科大學附屬北京安貞醫院宋光遠教授團隊創立“All in One極簡術式”，使得單動脈入路、單血管入路技術更有利于術后早期康復的實施，患者配合度高，為增加運動強度、盡早出院回歸家庭生活做準備。
4 術后普通病房康復
TAVR術后患者在轉入普通病房后，可延續監護病房的運動康復，并在此基礎上增加平衡訓練、緩慢步行、低負荷抗阻訓練等。對運動耐力較差的患者，可在輔助設備的幫助下，進行踏步訓練。大部分患者恢復較好，可進行6 分鐘步行試驗以預測最大運動耐量（需注意手術穿刺部位情況），制定出院后運動康復處方和隨訪計劃（表1）。
表1
TAVR術后患者住院期心臟康復方案
5 院外早期（Ⅱ期）和長期（Ⅲ期）康復
5.1 院外早期康復
Ⅱ期康復處方是基于出院前宣教、營養和運動指導、心理睡眠調節的指導方案綜合建立的。這與患者的康復依從性、自身合并癥、家庭成員關系、運動環境等密切相關。在新冠疫情的影響下，患者更傾向選擇居家自行康復訓練，這就導致：（1）運動強度、持續時間、運動方式可能不規范，效果不達標；（2）缺少康復師的指導；（3）缺少監護設備和運動器械的輔助。因此在出院時的康復處方和通過網絡平臺的康復指導尤為重要。
目前安貞醫院心臟瓣膜病介入中心采取遠程居家康復隨診方式：
（1）運動訓練：以推送圖文或視頻為主，遠程指導有氧運動聯合抗阻訓練。起始每周2～3次（60～90 min），包含熱身、有氧、無氧和恢復運動。制定運動強度：有氧運動根據運動心肺負荷試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）的誘發癥狀對應的強度[20]，≤70% 預測心率[21]或 70%～85% 最大心率值[22]，或 40%～70% 峰值攝氧量[23] 或基于自我主觀勞累用力程度Borg評分[24-25] 進行。抗阻訓練則根據30%～50% 1RM[25] 、50%～60% 1RM（30% 1RM起始）[26]或Borg評分[27]進行，抗阻訓練的主要方式是彈力帶[28]（Thera Band）和啞鈴。其它運動方式包括平衡訓練、呼吸訓練、核心訓練，但需要在家人的陪護下進行。如在運動中出現不適癥狀，可立即反饋給臨床醫生/康復師。
（2）藥物指導：對患者在服用醫囑藥物過程中出現的不良反應、依從性、疑問等給予及時的指導。
（3）營養管理：優化患者的飲食結構，依據營養科醫生的會診建議設置患者“每周食譜”，在門診隨診時監測患者的體重、血紅蛋白、血清蛋白等指標。
（4）心理睡眠支持：TAVR術后循序漸進的運動和規律科學的飲食能夠增強患者在體能上回歸正常生活的信心。此外，心理學專家、臨床醫護人員和家人的陪伴與語言鼓勵能夠緩解患者的心理壓力。對于焦慮或抑郁狀態的患者，必要時予以對癥治療[19]。參考慢性心力衰竭康復專家指導意見，基于睡眠評估量表和/或睡眠監測嚴重程度，制定睡眠干預方案，必要時啟用正壓通氣治療。
（5）規范的門診隨診體系：TAVR術后患者的門診隨診時間建議為第1個月、3個月、6個月、12個月，此后每年復診。隨診內容包括：患者癥狀、體征、危險因素控制情況、生物標志物檢測、影像學檢查、藥物調整、生活能力、營養狀態、飲食結構、運動強度、心理睡眠情況、KCCQ、6分鐘步行試驗等，依據評價結果綜合調整患者的狀態。
目前有研究[29-30]報道TAVR患者居家CR的安全性和可行性（表2）。雖然居家CR缺乏對運動強度的有效監督機制，我們希望能夠借助互聯網平臺和便攜式心電監護設備，實現遠程康復指導的意義，這需要進一步研究以確定其有效性和安全性。
表2
TAVR術后患者居家心臟康復方案
5.2 院外長期Ⅲ期康復
大多數患者因康復成本、交通不便、醫療資源分配不均等問題，往往難以實現在監督下長期規范的康復治療，特別是在新冠疫情防控的背景下，居家康復因其較高的可行性、安全性及有效性等特點受到日益廣泛關注。然而，居家CR也存在一些局限：（1）在沒有醫護監督的情況下，患者對自身疾病狀況的認識和如何增進自我效能的決心直接影響居家康復的效果；（2）患者疾病的發生發展和持續時間影響康復的依從性，例如疾病基線痛苦程度高以及生活影響程度大的患者對康復的主動性和依從性高，但隨著患者康復治療時間的延長，依從性會逐漸變差；（3）患者既往的運動習慣影響居家康復治療的效率。
與此同時，社會和家庭的外在因素也對居家CR有一定影響：（1）家人的陪伴、監督和鼓勵對患者進行處方規定的康復強度和時間具有重要作用；（2）康復環境的交互性和趣味性可以促進患者的依從性，提高居家運動的吸引力。如今基于虛擬現實或通信科技新技術為增強康復效率提供了新的平臺，可以實現實時監測并及時反饋。我中心正在嘗試進行遠程康復指導并驗證其有效性；（3）醫患合作關系有利于患者康復治療的依從性。
TAVR在全球的應用越來越普及，住院期和Ⅱ期CR可顯著提高患者的運動能力，已被指南和共識推薦（表3），但TAVR術后CR的研究很少，存在問題仍然是TAVR患者心功能改善程度與運動能力匹配存在明顯的個體差異，同時營養狀態差、醫患雙方對康復的認識不足、經驗有限等，也是CR參與率較低的主要原因[31]。詳盡的院內評估和可穿戴設備技術的發展為Ⅲ期居家康復提供可行性基礎。而TAVR術后居家CR[32]的安全性方面，目前研究和臨床實踐均未發生與CR相關不良事件。
表3
TAVR術后患者心臟康復臨床指南或專家共識建議
6 展望
TAVR患者的“全生命周期管理”不僅僅包括瓣膜層面的手術技術和影像學的精準評估，還有覆蓋患者術前、術后以及長期康復管理等科學的、全面的隨診指導。基于醫患端移動電子病歷、隨訪提醒、遠程康復指導、可穿戴設備的預警監測等，從過去的“患者就診需到醫院”的“點對點”醫療模式，發展到未來高效耦合醫療服務與患者需求的“全生命周期管理”模式，為高齡、多合并癥、虛弱的重度AS患者提供多學科融合的治療方式，提高TAVR患者的整體獲益[33]。
有關TAVR患者CR的思考：（1）TAVR預康復對患者順利過渡到術后康復直至出院有潛在獲益，但如何在確保安全的情況下優化危險分層，制定預康復方案，仍有進一步研究的價值；（2）在后疫情時代，如何借助網絡數據平臺和通信工程指導居家康復、制定調查問卷、促進TAVR術后患者整體功能的恢復（心肺健康、肌肉健康、平衡和靈敏性健康、柔韌性健康、虛弱、肺功能、生活質量、精神狀態等），需要更多探討和研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉然、嚴婷婷負責總體康復工作的實施和文稿寫作；陳琪負責康復睡眠評估；姚晶、劉新民、羅太陽、苑飛負責TAVR手術和臨床管理；吳文輝、陰頳茜負責瓣膜病合并其它心臟疾病患者手術和臨床管理；盧志南、宋光遠負責文章總體設計和審校。
