歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）2022年1月發表了《歐洲血管外科學會2022年慢性下肢靜脈病管理臨床實踐指南》（簡稱《ESVS 指南》）。在髂靜脈疾病方面，與2015年版指南相比，保留了一些指南觀點，對一些指南觀點進行了升級，也新增了部分觀點，對于醫務人員和患者均具有很好的指導及參考意義，現就指南髂靜脈疾病相關部分進行解讀。
引用本文： 曾國軍, 曾奕靈, 吳越, 黃斌, 趙紀春. 《歐洲血管外科學會2022年慢性下肢靜脈病管理臨床實踐指南》解讀：髂靜脈疾病. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1562-1566. doi: 10.7507/1007-4848.202209055 復制
歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）2022 年 1 月 11 日發表了《歐洲血管外科學會2022年慢性下肢靜脈病管理臨床實踐指南》（簡稱《ESVS 指南》）[1]。與2015年版的《慢性靜脈病管理指南》[2]相比，整體結構進行了大幅修改，更加實用，增加了管理策略以及流程圖（圖1）。針對髂靜脈疾病，保留了一些指南觀點，對一些指南觀點進行了升級，也新增了部分觀點，對于醫務人員和患者均具有很好的指導及參考意義，現就指南髂靜脈疾病相關部分進行解讀。
圖1
髂靜脈梗阻診療管理流程圖[1]
1 下腔靜脈-髂靜脈、髂靜脈-股靜脈梗阻
《ESVS指南》認為下腔靜脈-髂靜脈、髂靜脈-股靜脈流出道梗阻不管是腔內還是外部壓迫原因均可通過腔內治療處理。下腔靜脈梗阻如靜脈血栓形成后或“先天性缺乏”下腔靜脈（腔靜脈閉鎖），或者在新生兒期或很小的時候由深靜脈血栓引起，可以考慮腔內治療。指南對靜脈梗阻術前的評估要求更加仔細[3-4]，同時需要醫生權衡手術利弊，選擇合適的患者，這個和國內的一些研究報道[5]也是一致的。
1.1 再通和支架置入需要注意的技術細節
指南中治療技術和方法達成共識，就具體細節包括相關設備的特性和尺寸進行了強調。超聲引導下可從腿部靜脈或頸內靜脈進入。在腿部，穿刺鞘的末端應位于股深靜脈和股靜脈匯合處上方，以便同時處理股總靜脈。注意用親水導絲和支撐導管穿過障礙物。術中應始終檢查導絲是否通過側枝循環從腰椎向腹側穿入下腔靜脈，以避免進入脊柱側枝靜脈。對于髂靜脈流出道梗阻患者擬行腔內治療，應考慮血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）（Ⅱa C），以確定病變范圍并指導支架放置。國內研究[6]也認為IVUS對輔助髂靜脈閉塞診斷和髂靜脈支架置入有重要意義，只是應用時可能受限于國內很多醫院沒有IVUS。而對于可疑腹股溝上方靜脈梗阻患者，除了下肢靜脈彩色超聲外，還應該進行腹部、盆腔部位的靜脈彩色超聲檢查，并作為術前初評的部分（Ⅱa C）。自膨式支架應放置在病變上方和下方的正常血管段。擴張前、后必須使用與支架直徑相同的非順應性球囊。最后進行多平面靜脈造影，以觀察造影劑的快速沖洗和屬支靜脈的消失。支架植入后IVUS也能有效檢測殘余狹窄。由于靜脈經常術后立即發生彈性回縮，單純經皮腔內血管成形術不足以治療大靜脈梗阻，通常需要支架置入。指南推薦了最常用的支架尺寸：20～24 mm（下腔靜脈），14～16 mm（髂靜脈），12～14 mm（延伸至股總靜脈）。如果血栓后的后遺癥繼續向下進入股總靜脈，則支架置入不應局限于腹股溝韌帶的解剖水平。應盡可能避免股靜脈和股深靜脈匯合點以下的支架延伸[7]。然而嚴重的伴有廣泛髂股靜脈梗阻的血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）中，支架延伸至單個流入靜脈可能是一種有價值的選擇[8]。指南未就具體支架類型進行推薦。國內外一些研究證實了支架置入治療髂靜脈狹窄、梗阻性病變的安全性和有效性，創傷小，療效滿意[9]，編織型支架與激光雕刻支架治療效果接近。編織型支架多為自膨型，加工相對簡單，由多股單絲編織而成，富有彈性和柔韌性，易通過遷曲狹窄段。不足在于腫瘤或增生的組織易通過支架網孔向內長入，徑向支撐力相對不足。鎳鈦合金激光切割支架目前臨床上使用較多，其徑向支撐力較高，能夠實現不同的花樣設計和尺寸變化，長度方向上縮短率小。其缺點在于縱向柔順性相對不足，加工工序較為復雜，技術要求和成本相對較高。激光雕刻支架定位更加準確，且引起的相關并發癥更少[10]。有一些研究[11]也報道了髂靜脈血栓清除后支架置入出現的一過性動脈供血不足和神經功能缺損并發癥。
1.2 術后監測
深靜脈介入術后靜脈監測非常重要，對于髂靜脈流出道梗阻患者，在腔內治療后應該定期進行超聲監測（ⅠC）。術后第1 d建議進行1次雙功能超聲檢查。支架內血栓可在血栓形成后14 d內通過溶栓再通，且大多數血栓并發癥發生在干預后不久，因此應在支架置入后兩周內進行第2次超聲檢查。后續的隨訪計劃在6周、3個月和6個月及之后的每年進行[12]。如果癥狀復發，建議患者盡快血管外科復診。超聲檢查懷疑狹窄直徑縮小或梗阻超過50%，應立即再進行進一步評估并考慮治療。
1.3 再通和支架置入的結果
系統評價參考研究不足使得腔內治療的結果難以解釋、分類和評估[13-14]。有幾項研究支持腔內治療，包括髂靜脈支架置入和藥物治療的隨機對照試驗，不過都存在系統性偏倚（患者選擇和治療選擇偏倚）。對于再干預的適應證，指南提到包括以下方面：（1）急性支架內血栓形成；（2）癥狀性支架內血栓形成或狹窄；（3）出現支架置入并發癥（如支架移位或對側血栓形成）；（4）可能影響未來支架通暢性的殘余梗阻性疾病（流入道、支架內或流出道）。另外，如果存在導致支架失效的血液學或其它患者相關因素，指南也建議注意識別和處理，以達最佳效果。一些Meta分析[15]表明少數患者需要在3年內至少1次再干預，也有研究[16]發現再干預率達到了43%。國內研究[17]也發現支架未充分覆蓋髂股靜脈病變、擔心影響對側髂靜脈血流支架近端深入下腔靜脈過少以及術后抗凝不合理是影響慢性髂靜脈閉塞腔內治療術后支架通暢率的重要原因。
1.4 支架后再干預的注意事項
指南針對支架后再干預強調注意事項。支架后再干預主要針對急性支架血栓形成或支架內狹窄，典型癥狀如肢體明顯的腫脹和疼痛，需要考慮早期血栓清除。指南也提到了干預的主要手段，包括靜脈內用藥、機械取栓、導管溶栓等[18]，并且在清除血栓后，需要對潛在的梗阻性疾病進行充分的治療，以免血栓再次形成。超過兩周，深靜脈支架再通就很難獲得很好的長期效果了。對于流入道或流出道狹窄再干預，支架置入總體原則是從通暢的流入道到通暢的流出道。
1.5 手術重建
對于患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重PTS或致殘性靜脈跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當單獨的腔內選擇不合適時，可考慮手術或雜交手術深靜脈重建，并且推薦等級由之前的Ⅲ提升為Ⅱb C。而對于無嚴重癥狀的髂靜脈流出道梗阻患者，指南不建議進行腔內或手術干預（ⅢC）。對于髂靜脈手術重建的研究較少，缺乏適應證和結果可靠數據支持，尤其是不同手術策略結果評估。ESVS提到了最初1958年進行的Palma旁路移植用于單側髂靜脈梗阻。該手術使用自體靜脈或假體移植物，主要是擴張的聚四氟乙烯。但是相關的研究存在較大爭議[19]。該技術5年通暢率被報道在70%～85%，重建后臨床癥狀改善63%～88%[20]，優于其它旁路移植術，包括下腔-髂股靜脈旁路術。動靜脈瘺的使用也存在爭議，一些研究[21-22]討論了其利弊，但缺乏足夠證據來提供強有力的建議。總體而言，對于手術重建的效果，缺乏證據，基于一些研究[23]，指南還是對C4～C6級別的、嚴重PTS、日常活動受限的致殘性靜脈跛行患者，指南建議如果沒有其它方案，可以考慮手術或雜交手術，并將證據等級升級。Fahrni等[24]報道了在開放式手術重建慢性髂股靜脈和髂腔靜脈阻塞時，增加動靜脈瘺可改善通暢性，并在3例髂靜脈梗阻患者中應用。深靜脈手術術后靜脈監測也非常重要，對于髂靜脈流出道梗阻患者，在手術重建治療后應該定期進行超聲監測（Ⅰ C）。
1.6 雜交手術
前面手術重建中已經提到，指南對患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重PTS或致殘性靜脈跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當單獨的腔內選擇不合適時，可考慮手術或雜交手術深靜脈重建，并且推薦等級由之前的Ⅲ提升為Ⅱb C。指南指出大多數情況下，慢性髂靜脈梗阻性疾病，包括狹窄或梗阻，可以通過靜脈成形和支架置入來治療[8]。然而研究表明這些患者預后更差，可能和支架流入量不足以及術后較高的血栓形成發生率有關。髂靜脈支架置入術可以結合手術，包括去除股總靜脈及其屬支的梗阻，比如靜脈內膜剝脫術，以此來降低支架內血栓形成的風險。有研究[25]報道腔內治療失敗后選擇合理的吻合口和瘺口，行股腔旁路術，隨訪12個月患者腫脹逐漸緩解，潰瘍愈合。有研究[23]顯示雜交手術12個月通暢率89%，然而指南同時也提到了相關發生率較高的并發癥，包括感染、血清瘤、淋巴漏以及血腫等。
1.7 多學科團隊管理
對于髂靜脈流出道梗阻患者，指南強烈建議應該由多學科團隊進行管理（ⅠC），尤其是PTS患者。多學科團隊包括介入醫生、血管外科醫生以及對血栓形成感興趣的血液內科醫生，必要時還可以加入其他專家[12]。這方面從國外一些研究中，也可以看到多學科團隊的理念。Kabrhel等[26]在治療肺栓塞時也提出了多學科合作，創建肺栓塞反應小組，包括介入放射科醫師、心臟病科醫師、急診醫師、血液科醫師、肺/重癥監護醫師和外科醫師等。馬薩諸塞州總醫院也組建了肺血栓響應團隊，包括心臟病學、心臟外科、超聲心動圖、急診醫學、血液學、肺/重癥監護、診斷和介入放射學以及血管醫學方面的專家。這些專家每個人都將自己的專業知識和觀點帶到案例中，形成一種“競爭對手團隊”模式，決定是否指示以及指示哪些干預措施。肺栓塞反應小組成員共同努力做出一個決定這種模式要求這些專家最終達成共識[27-28]，其它不少研究[29-30]反映了多學科團隊的意識。2020 年，美國急診醫師學會就低風險急性肺血栓或深靜脈血栓急診患者通過門診治療提出共識建議，組建多學科專家小組，包括了急診醫生、內科醫生以及血液科專家，不過該項目并未提到血管外科、介入科醫生的參與[31]。
總體而言，ESVS在2022年版指南中，對于髂靜脈流出道梗阻且癥狀或者體征嚴重的患者，和之前一樣推薦首選腔內治療。新增加了腔內超聲指導治療建議；對于接受腔內或手術重建髂靜脈流出道梗阻的患者，建議在術后1 d、兩周及此后定期進行雙功能超聲監測；對于沒有嚴重癥狀的髂靜脈流出道梗阻患者，不建議進行腔內或手術治療。升級的建議是對于患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重PTS或致殘性靜脈跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當單獨的腔內選擇不合適時，可考慮手術或雜交手術深靜脈重建。當然，指南還強調了多學科團隊治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾國軍負責指南解讀與文獻資料綜合；曾奕靈負責文獻資料查閱；吳越收集文獻資料；黃斌進行指南解讀確認與質量控制，修改論文；趙紀春對血管外科靜脈疾病醫學總體把關，修改論文。
歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）2022 年 1 月 11 日發表了《歐洲血管外科學會2022年慢性下肢靜脈病管理臨床實踐指南》（簡稱《ESVS 指南》）[1]。與2015年版的《慢性靜脈病管理指南》[2]相比，整體結構進行了大幅修改，更加實用，增加了管理策略以及流程圖（圖1）。針對髂靜脈疾病，保留了一些指南觀點，對一些指南觀點進行了升級，也新增了部分觀點，對于醫務人員和患者均具有很好的指導及參考意義，現就指南髂靜脈疾病相關部分進行解讀。
圖1
髂靜脈梗阻診療管理流程圖[1]
1 下腔靜脈-髂靜脈、髂靜脈-股靜脈梗阻
《ESVS指南》認為下腔靜脈-髂靜脈、髂靜脈-股靜脈流出道梗阻不管是腔內還是外部壓迫原因均可通過腔內治療處理。下腔靜脈梗阻如靜脈血栓形成后或“先天性缺乏”下腔靜脈（腔靜脈閉鎖），或者在新生兒期或很小的時候由深靜脈血栓引起，可以考慮腔內治療。指南對靜脈梗阻術前的評估要求更加仔細[3-4]，同時需要醫生權衡手術利弊，選擇合適的患者，這個和國內的一些研究報道[5]也是一致的。
1.1 再通和支架置入需要注意的技術細節
指南中治療技術和方法達成共識，就具體細節包括相關設備的特性和尺寸進行了強調。超聲引導下可從腿部靜脈或頸內靜脈進入。在腿部，穿刺鞘的末端應位于股深靜脈和股靜脈匯合處上方，以便同時處理股總靜脈。注意用親水導絲和支撐導管穿過障礙物。術中應始終檢查導絲是否通過側枝循環從腰椎向腹側穿入下腔靜脈，以避免進入脊柱側枝靜脈。對于髂靜脈流出道梗阻患者擬行腔內治療，應考慮血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）（Ⅱa C），以確定病變范圍并指導支架放置。國內研究[6]也認為IVUS對輔助髂靜脈閉塞診斷和髂靜脈支架置入有重要意義，只是應用時可能受限于國內很多醫院沒有IVUS。而對于可疑腹股溝上方靜脈梗阻患者，除了下肢靜脈彩色超聲外，還應該進行腹部、盆腔部位的靜脈彩色超聲檢查，并作為術前初評的部分（Ⅱa C）。自膨式支架應放置在病變上方和下方的正常血管段。擴張前、后必須使用與支架直徑相同的非順應性球囊。最后進行多平面靜脈造影，以觀察造影劑的快速沖洗和屬支靜脈的消失。支架植入后IVUS也能有效檢測殘余狹窄。由于靜脈經常術后立即發生彈性回縮，單純經皮腔內血管成形術不足以治療大靜脈梗阻，通常需要支架置入。指南推薦了最常用的支架尺寸：20～24 mm（下腔靜脈），14～16 mm（髂靜脈），12～14 mm（延伸至股總靜脈）。如果血栓后的后遺癥繼續向下進入股總靜脈，則支架置入不應局限于腹股溝韌帶的解剖水平。應盡可能避免股靜脈和股深靜脈匯合點以下的支架延伸[7]。然而嚴重的伴有廣泛髂股靜脈梗阻的血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）中，支架延伸至單個流入靜脈可能是一種有價值的選擇[8]。指南未就具體支架類型進行推薦。國內外一些研究證實了支架置入治療髂靜脈狹窄、梗阻性病變的安全性和有效性，創傷小，療效滿意[9]，編織型支架與激光雕刻支架治療效果接近。編織型支架多為自膨型，加工相對簡單，由多股單絲編織而成，富有彈性和柔韌性，易通過遷曲狹窄段。不足在于腫瘤或增生的組織易通過支架網孔向內長入，徑向支撐力相對不足。鎳鈦合金激光切割支架目前臨床上使用較多，其徑向支撐力較高，能夠實現不同的花樣設計和尺寸變化，長度方向上縮短率小。其缺點在于縱向柔順性相對不足，加工工序較為復雜，技術要求和成本相對較高。激光雕刻支架定位更加準確，且引起的相關并發癥更少[10]。有一些研究[11]也報道了髂靜脈血栓清除后支架置入出現的一過性動脈供血不足和神經功能缺損并發癥。
1.2 術后監測
深靜脈介入術后靜脈監測非常重要，對于髂靜脈流出道梗阻患者，在腔內治療后應該定期進行超聲監測（ⅠC）。術后第1 d建議進行1次雙功能超聲檢查。支架內血栓可在血栓形成后14 d內通過溶栓再通，且大多數血栓并發癥發生在干預后不久，因此應在支架置入后兩周內進行第2次超聲檢查。后續的隨訪計劃在6周、3個月和6個月及之后的每年進行[12]。如果癥狀復發，建議患者盡快血管外科復診。超聲檢查懷疑狹窄直徑縮小或梗阻超過50%，應立即再進行進一步評估并考慮治療。
1.3 再通和支架置入的結果
系統評價參考研究不足使得腔內治療的結果難以解釋、分類和評估[13-14]。有幾項研究支持腔內治療，包括髂靜脈支架置入和藥物治療的隨機對照試驗，不過都存在系統性偏倚（患者選擇和治療選擇偏倚）。對于再干預的適應證，指南提到包括以下方面：（1）急性支架內血栓形成；（2）癥狀性支架內血栓形成或狹窄；（3）出現支架置入并發癥（如支架移位或對側血栓形成）；（4）可能影響未來支架通暢性的殘余梗阻性疾病（流入道、支架內或流出道）。另外，如果存在導致支架失效的血液學或其它患者相關因素，指南也建議注意識別和處理，以達最佳效果。一些Meta分析[15]表明少數患者需要在3年內至少1次再干預，也有研究[16]發現再干預率達到了43%。國內研究[17]也發現支架未充分覆蓋髂股靜脈病變、擔心影響對側髂靜脈血流支架近端深入下腔靜脈過少以及術后抗凝不合理是影響慢性髂靜脈閉塞腔內治療術后支架通暢率的重要原因。
1.4 支架后再干預的注意事項
指南針對支架后再干預強調注意事項。支架后再干預主要針對急性支架血栓形成或支架內狹窄，典型癥狀如肢體明顯的腫脹和疼痛，需要考慮早期血栓清除。指南也提到了干預的主要手段，包括靜脈內用藥、機械取栓、導管溶栓等[18]，并且在清除血栓后，需要對潛在的梗阻性疾病進行充分的治療，以免血栓再次形成。超過兩周，深靜脈支架再通就很難獲得很好的長期效果了。對于流入道或流出道狹窄再干預，支架置入總體原則是從通暢的流入道到通暢的流出道。
1.5 手術重建
對于患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重PTS或致殘性靜脈跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當單獨的腔內選擇不合適時，可考慮手術或雜交手術深靜脈重建，并且推薦等級由之前的Ⅲ提升為Ⅱb C。而對于無嚴重癥狀的髂靜脈流出道梗阻患者，指南不建議進行腔內或手術干預（ⅢC）。對于髂靜脈手術重建的研究較少，缺乏適應證和結果可靠數據支持，尤其是不同手術策略結果評估。ESVS提到了最初1958年進行的Palma旁路移植用于單側髂靜脈梗阻。該手術使用自體靜脈或假體移植物，主要是擴張的聚四氟乙烯。但是相關的研究存在較大爭議[19]。該技術5年通暢率被報道在70%～85%，重建后臨床癥狀改善63%～88%[20]，優于其它旁路移植術，包括下腔-髂股靜脈旁路術。動靜脈瘺的使用也存在爭議，一些研究[21-22]討論了其利弊，但缺乏足夠證據來提供強有力的建議。總體而言，對于手術重建的效果，缺乏證據，基于一些研究[23]，指南還是對C4～C6級別的、嚴重PTS、日常活動受限的致殘性靜脈跛行患者，指南建議如果沒有其它方案，可以考慮手術或雜交手術，并將證據等級升級。Fahrni等[24]報道了在開放式手術重建慢性髂股靜脈和髂腔靜脈阻塞時，增加動靜脈瘺可改善通暢性，并在3例髂靜脈梗阻患者中應用。深靜脈手術術后靜脈監測也非常重要，對于髂靜脈流出道梗阻患者，在手術重建治療后應該定期進行超聲監測（Ⅰ C）。
1.6 雜交手術
前面手術重建中已經提到，指南對患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重PTS或致殘性靜脈跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當單獨的腔內選擇不合適時，可考慮手術或雜交手術深靜脈重建，并且推薦等級由之前的Ⅲ提升為Ⅱb C。指南指出大多數情況下，慢性髂靜脈梗阻性疾病，包括狹窄或梗阻，可以通過靜脈成形和支架置入來治療[8]。然而研究表明這些患者預后更差，可能和支架流入量不足以及術后較高的血栓形成發生率有關。髂靜脈支架置入術可以結合手術，包括去除股總靜脈及其屬支的梗阻，比如靜脈內膜剝脫術，以此來降低支架內血栓形成的風險。有研究[25]報道腔內治療失敗后選擇合理的吻合口和瘺口，行股腔旁路術，隨訪12個月患者腫脹逐漸緩解，潰瘍愈合。有研究[23]顯示雜交手術12個月通暢率89%，然而指南同時也提到了相關發生率較高的并發癥，包括感染、血清瘤、淋巴漏以及血腫等。
1.7 多學科團隊管理
對于髂靜脈流出道梗阻患者，指南強烈建議應該由多學科團隊進行管理（ⅠC），尤其是PTS患者。多學科團隊包括介入醫生、血管外科醫生以及對血栓形成感興趣的血液內科醫生，必要時還可以加入其他專家[12]。這方面從國外一些研究中，也可以看到多學科團隊的理念。Kabrhel等[26]在治療肺栓塞時也提出了多學科合作，創建肺栓塞反應小組，包括介入放射科醫師、心臟病科醫師、急診醫師、血液科醫師、肺/重癥監護醫師和外科醫師等。馬薩諸塞州總醫院也組建了肺血栓響應團隊，包括心臟病學、心臟外科、超聲心動圖、急診醫學、血液學、肺/重癥監護、診斷和介入放射學以及血管醫學方面的專家。這些專家每個人都將自己的專業知識和觀點帶到案例中，形成一種“競爭對手團隊”模式，決定是否指示以及指示哪些干預措施。肺栓塞反應小組成員共同努力做出一個決定這種模式要求這些專家最終達成共識[27-28]，其它不少研究[29-30]反映了多學科團隊的意識。2020 年，美國急診醫師學會就低風險急性肺血栓或深靜脈血栓急診患者通過門診治療提出共識建議，組建多學科專家小組，包括了急診醫生、內科醫生以及血液科專家，不過該項目并未提到血管外科、介入科醫生的參與[31]。
總體而言，ESVS在2022年版指南中，對于髂靜脈流出道梗阻且癥狀或者體征嚴重的患者，和之前一樣推薦首選腔內治療。新增加了腔內超聲指導治療建議；對于接受腔內或手術重建髂靜脈流出道梗阻的患者，建議在術后1 d、兩周及此后定期進行雙功能超聲監測；對于沒有嚴重癥狀的髂靜脈流出道梗阻患者，不建議進行腔內或手術治療。升級的建議是對于患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重PTS或致殘性靜脈跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當單獨的腔內選擇不合適時，可考慮手術或雜交手術深靜脈重建。當然，指南還強調了多學科團隊治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾國軍負責指南解讀與文獻資料綜合；曾奕靈負責文獻資料查閱；吳越收集文獻資料；黃斌進行指南解讀確認與質量控制，修改論文；趙紀春對血管外科靜脈疾病醫學總體把關，修改論文。
