引用本文： 王鐵皓, 王家嶸, 趙紀春, 黃斌, 翁誠馨, 張華, 袁丁. 腹主動脈瘤腔內修復術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠瘤腔填充技術預防術后Ⅱ型內漏. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1562-1567. doi: 10.7507/1007-9424.202209016 復制
腹主動脈瘤腔內覆膜支架修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）因其微創、術后并發癥少、圍手術期死亡率低、住院時間短等優勢，已成為治療腹主動脈瘤的首選方法[1-2]。但隨著時間推移，有研究[3]表明，EVAR術后的再干預風險逐漸增高，包括移植物閉塞、移位和內漏。EVAR術后遠期再干預的最常見原因為內漏，其中以Ⅱ型內漏最為常見，發生率可達10%～44%[4-5]。Ⅱ型內漏是由腹主動脈側支反流入瘤腔引起，常見的為腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）和腰動脈（lumbar artery，LA），同時也可由骶正中動脈、副腎動脈等引起。持續的Ⅱ型內漏會導致瘤體擴大，甚至動脈瘤破裂[3, 6]。
鑒于Ⅱ型內漏的危害性大與再干預困難，目前研究主張在EVAR術中進行預防填塞，從而減少該并發癥的發生[7]。現有預防手段包括瘤腔分支直接栓塞，以及瘤腔彈簧圈或纖維蛋白膠填塞，但以上方法均存在操作復雜、預防效果不確切等缺點[8]。Piazza等[9-10]首先選用彈簧圈與纖維蛋白膠聯合填塞瘤腔，發現其不僅可以降低Ⅱ型內漏的發生率及再干預率，并可在一定程度上縮小瘤體體積。目前國內鮮有該技術應用的文獻報道。筆者團隊于2021年11月收治了1例腹主動脈瘤患者，為預防EVAR術后Ⅱ型內漏，在國內首先采用了EVAR術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠填塞瘤腔技術，旨在探索該新技術預防術后Ⅱ型內漏的可行性和有效性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者男，75歲，因“腰背痛半年”為主訴收入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院” ）。病史特點：起病緩、病程長。主要表現：患者半年前無明顯誘因出現腰背部隱痛，無惡心、嘔吐，無便血、黑便，無肢體麻木、乏力等癥狀。患者于當地醫院檢查，彩超檢查提示：腹主動脈瘤，最大直徑約5 cm，其內可見附壁血栓。既往病史：糖尿病10年，血糖控制欠佳；6年前因“右腎癌”行右腎切除，術后恢復良好、無復發；3年前因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病” ，于外院行冠狀動脈支架植入術，術后規律復查，支架通暢。患者有30年吸煙史，已戒煙3年。入院后查體：腹部平坦，右側腰部可見陳舊手術瘢痕；腹軟，腹部偏左可捫及搏動性包塊，無壓痛及反跳痛；雙側足背動脈搏動可捫及。
1.2 實驗室檢查
紅細胞計數4.35×1012/L，白細胞計數6.1×109/L，中性粒細胞比例為63%；肌酐110 μmol/L，肝功能正常；尿鈉肽6.582 pg/L（升高），肌鈣蛋白23.4 ng/L；動脈血氧分壓59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓43 mmHg（Ⅰ型呼吸功能衰竭）。
1.3 影像學檢查
術前CT血管三維重建（computerized topographic angiography，CTA）顯示：腎下腹主動脈直徑約21 mm，瘤頸長30 mm；腎下腹主動脈瘤樣擴張、最大直徑約5 cm，瘤體累及腹主動脈分叉部；左側髂總動脈直徑為11 mm，長度為32 mm；右側髂總動脈直徑為13 mm，長度為30 mm（圖1a、1b）。IMA發自瘤體，直徑約4 mm（圖1c）；3對通暢LA，其直徑均超過2 mm（圖1d～1f）。經MIMICS v21.0醫學影像控制系統測量，動脈瘤體積約為300 cm3。冠狀動脈CT檢查提示冠狀動脈支架植入術后，左右冠狀動脈中度狹窄；心臟彩超檢查顯示主動脈瓣輕度反流，射血分數為55%；胸部CT檢查提示雙肺慢性炎癥。
圖1
示患者的術前影像學檢查結果
a：術前腹主動脈CTA圖像，可見腎下型腹主動脈瘤；b：腹主動脈瘤最大直徑約5 cm（白箭）；c：IMA通暢，直徑約4 mm（白箭）；d～f：3對通暢LA，直徑均超過2 mm（白箭）
1.4 術前評估
患者為老年男性，合并冠心病、糖尿病，既往長期吸煙史。實驗室檢查肝腎功正常，血氣分析提示Ⅰ型呼吸功能衰竭。術前冠狀動脈評估提示冠狀動脈中度狹窄，心臟彩超顯示射血分數為55%；胸部CT檢查提示雙肺慢性炎癥。患者存在明顯心肺功能異常，全身麻醉風險較高。因此，相較于開放手術，局部麻醉下行EVAR治療應作為首選。然而，術前影像學檢查同時也發現腹主動脈瘤瘤體較大，IMA通暢且直徑超過3 mm、起始部扭曲，此外3對LA均通暢、直徑大于2 mm。這些解剖特點為EVAR術后出現Ⅱ型內漏的高危因素[8-9, 11]，而一旦出現Ⅱ型內漏再處理將極為困難。因此，選擇合適的措施預防術后Ⅱ型內漏是本次術前評估的難點。
1.5 術前討論
術前患者完善相關檢查，經科室討論認為：① 患者診斷為腹主動脈瘤，合并腰背疼痛，且瘤體最大直徑約5 cm，根據中華醫學會《腹主動脈瘤診斷和治療中國專家共識（2022版）》 [12]，該病例具有手術干預指征；② 存在明顯的心腦血管及呼吸系統合并癥，無法接受外科開放手術，微創EVAR術為首選；③ 術前影像學檢查發現患者存在術后Ⅱ型內漏的高危因素，因此單純EVAR可能無法徹底治療病變，且一旦出現Ⅱ型內漏再干預極為困難；④ 可用EVAR術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充瘤腔技術預防術后Ⅱ型內漏：術中預防性栓塞技術已被證實可預防EVAR術后Ⅱ型內漏，而瘤腔填塞較分支栓塞耗時更短、技術成功率更高，且彈簧圈聯合纖維蛋白膠填塞瘤腔可進一步降低Ⅱ型內漏發生率。因此，本病例最終方案選擇EVAR術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充瘤腔，以促進瘤腔完全血栓化，防止術后Ⅱ型內漏的發生。
根據文獻[9-10]報道和本中心前期體外實驗結果，動脈瘤體積 ≤125 cm3時使用3個彈簧圈+5 mL纖維蛋白粘合劑；如果動脈瘤體積 >125 cm3，纖維蛋白粘合劑需使用10 mL；而當瘤體體積 >125 cm3時，體積每增加50 cm3，則增加1個彈簧圈用量。本案例的瘤體體積測得為300 cm3，故計劃術中使用18 mm鳥巢彈簧圈（庫克公司，美國）6枚、纖維蛋白膠（廣州倍繡生物技術有限公司，中國）10 mL。
2 手術步驟
2.1 麻醉及體位
患者采取局部麻醉、仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區及其雙側大腿、會陰部及下腹部。
2.2 穿刺雙側股動脈建立入路
在雙側腹股溝褶皺處、股總動脈搏動區域穿刺股總動脈，各穿刺點分別預置2把proglide縫合器（雅培公司，美國）；隨后，雙側股總動脈分別置入16F穿刺鞘（庫克公司，美國）各1根。
2.3 造影確定病變情況
經左側股動脈，以5F黃金標記豬尾巴導管配合0.035’ 超滑泥鰍導絲，順利通過髂動脈及瘤腔，進入L1平面主動脈；經該導管行腹主動脈造影，其結果同CTA表現，可見粗大IMA及成對LA；通過雙PA導絲引導，交換左側穿刺鞘，于穿刺鞘外置入5F單彎導管至瘤腔，造影可見瘤腔發出數根側支動脈，其中可見粗大IMA顯影（圖2a）。
圖2
示術中造影及操作
a：治療前造影見粗大IMA顯影；b：經16F COOK鞘外側留置5F單彎導管于瘤腔；c：支架釋放后造影見少許Ⅰ b型內漏（白箭）及瘤腔側支顯影；d：球囊阻斷髂支遠端后，瘤腔內填塞彈簧圈及纖維蛋白膠；e：球囊貼附髂支遠端錨定區；f：操作完畢后造影未見IMA及LA反流血至瘤腔
2.4 腹主動脈支架釋放，瘤腔留置導管（關鍵第1步）
術中選擇ESBF2514C103EE（美敦力公司，美國）主體支架從右側股動脈置入，覆膜支架近端置于腎動脈開口下緣釋放，右側腿支遠端位于右側髂總動脈起始部，主體左側腿支遠端位于瘤腔內；經左側股動脈，以0.035’ GA導絲配合5F豬尾巴導管順利選擇主體支架左側腿支，選擇ETLW1613C124E腿支從左側股動脈置入連接主體，遠端于左側髂總動脈遠端分叉部釋放；隨后ETLW1616C93EE腿支經右側股動脈置入，連接主體支架右側腿支，其遠端于右側髂總動脈遠端釋放；支架釋放過程中，利用雙導絲技術，交換穿刺鞘，將5F單彎導管（Cordis，美國）經16F COOK鞘外側留置于瘤腔（圖2b）。復查造影顯示近端無Ⅰ a型內漏，右側髂支遠端可見少許Ⅰ b型內漏，5F Cordis單彎導管頭端位于瘤腔內，同時可見瘤體數根側支顯影（圖2c）。
2.5 經雙側髂支球囊阻斷后瘤腔填塞（關鍵第2步）
經雙側股動脈將Medtronic AB46球囊同時分別置于雙側髂支遠段，同時雙側球囊擴張阻斷雙側髂支遠端，以防止潛在可能的栓塞物溢出移位。隨后，經瘤腔內留置導管注入18 mm COOK 鳥巢彈簧圈6枚，再注入纖維蛋白膠10 mL（圖2d）。
2.6 擴張貼附雙側髂支遠段（關鍵第3步）
撤出瘤腔留置導管。因本案例經左側股動脈留置導管，分別使用Medtronic AB46球囊擴張雙側髂支支架與左側髂總動脈錨定區，增加了遠段支架錨定區密封性，避免填塞物移至遠段導致栓塞并發癥（圖2e）。
2.7 瘤腔填塞后完成最終造影
支架釋放完成后復查造影顯示：雙腎動脈顯影良好，支架及遠端動脈血流通暢，動脈瘤隔絕成功，未見Ⅰ、Ⅲ型內漏；延遲造影未見IMA和LA反流血至瘤腔（圖2f）。
2.8 修復入路
撤除導絲、導管，雙側股動脈分別收緊預留proglide縫合線，局部加壓包扎。術后雙側足背動脈搏動良好。
3 術后過程
該例患者的手術時間為118 min，術中出血量20 mL。術后第1天，生命體征平穩，穿刺點無滲血、血腫，無搏動性包塊，雙側足背動脈搏動可捫及，腹部未捫及搏動性包塊。術后患者無結腸缺血、非靶血管栓塞等并發癥發生，于術后3 d順利出院。術后用藥：阿司匹林100 mg，1次/d；瑞舒伐他汀 10 mg，每晚1次。術后第6個月隨訪，CTA檢查顯示瘤腔完全血栓化，未見Ⅱ型內漏，瘤體直徑約4.5 cm（圖3），動脈瘤體積較前縮小至215 cm3。繼續隨訪中。
圖3
示術后CTA隨訪結果
a：支架血流通暢，IMA主干未顯影；b：瘤腔完全血栓化，瘤體最大直徑約4.5 cm（白箭），未見Ⅱ型內漏
4 討論
Ⅱ型內漏是EVAR術后瘤體擴張和破裂的主要因素之一[1, 7]。經側支動脈或經腰直接穿刺栓塞技術因其微創性，是目前治療EVAR術后Ⅱ型內漏的首選方法[13]。然而，由于進入瘤腔的通道有限，Ⅱ型內漏發生后的栓塞治療非常困難；當栓塞失敗后，開放手術被認為是最后的選擇，然而，由于腹主動脈瘤患者常合并較多心腦血管疾病而難以耐受[3-4, 14]。因此為避免EVAR術后Ⅱ型內漏，目前有關Ⅱ型內漏危險因素的研究備受關注。多項研究[15-16]表明，Ⅱ型內漏的形成與動脈瘤腔發出側支動脈的數量、直徑密切相關，其中最主要的反流側支動脈為IMA和LA。近年來研究[10, 17-19]表明，通暢的IMA且直徑 ≥3 mm、2對以上通暢LA為Ⅱ型內漏發生的獨立危險因素。本例患者的解剖特點：① 動脈瘤最大徑約5 cm，且瘤體體積為300 cm3；② IMA通暢且直徑超過3 mm；③ 3對LA均通暢、直徑大于2 mm。因此，本案例患者屬于EVAR術后Ⅱ型內漏的高危人群。鑒于Ⅱ型內漏的危害性和發生后處理困難，目前研究建議對于此類高危患者進行預防性處理以減少術后Ⅱ型內漏的發生[4]。
有隨機對照研究[18]指出，EVAR術中預防性栓塞高危瘤腔側支血管可有效減少術后Ⅱ型內漏的發生，然而由于部分側支血管的解剖走行扭曲，術中栓塞成功率僅為60%～70%。由于預防性栓塞所有高危側支動脈存在技術困難，研究者開始嘗試動脈瘤腔內進行預防性栓塞彈簧圈或注射膠水，以促進瘤腔血栓化來預防Ⅱ型內漏[15, 20]。有研究[21]顯示，與標準EVAR相比，術中使用彈簧圈預填塞瘤腔可顯著降低術后Ⅱ型內漏的發生率。然而，彈簧圈等固體填塞材料難以填充整個瘤腔，因而術后仍可能發生Ⅱ型內漏[20]。Abularrage研究團隊[22]證實，瘤腔內生物膠填充預防Ⅱ型內漏的有效率明顯優于瘤腔彈簧圈栓塞。纖維蛋白膠是預防性栓塞中最常用的一種可吸收膠凍狀液體填塞材料，主要由凝血酶和纖維蛋白原組成。使用時，凝血酶和纖維蛋白原通過雙聯注射器同時注入瘤腔，兩者在瘤腔內很快合成纖維蛋白，不僅能充填瘤腔內空間，還可以進一步激發凝血系統的“瀑布效應”，促進瘤腔殘留血液的快速血栓化[23]。然而，體外研究發現，單純瘤腔填充纖維蛋白膠的瘤腔血栓化效果欠佳；臨床研究也表明，單純瘤腔填塞纖維蛋白膠與非填塞組的遠期瘤體增大率相似[3]。在此基礎上，Piazza等[10]選用彈簧圈與纖維蛋白膠配合栓塞瘤腔，發現聯合栓塞不僅可以顯著降低Ⅱ型內漏發生率及再干預率，同時可在一定程度縮小瘤體體積。此外，瘤腔聯合填塞不會增加射線量、手術時間和造影劑使用量，故該技術對患者和術者都是安全的[9-10]。
本病例選擇瘤腔聯合填塞技術的原因：① 患者腹主動脈瘤診斷明確，有明確手術指征；② 患者高齡，合并心腦血管疾病，無法耐受全身麻醉外科手術，局部麻醉下EVAR術是首選方法[12]；③ 根據動脈瘤解剖形態，其存在EVAR術后Ⅱ型內漏的高危因素（圖1），患者EVAR術后很可能出現Ⅱ型內漏[19]；④ 該高齡、高危患者一旦發生術后Ⅱ型內漏并發癥，其再干預難度大、患者無法耐受；⑤ 現有研究表明，EVAR術中瘤腔聯合填塞技術具有良好的安全性和有效性。因此，雖然EVAR術中使用彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充瘤腔技術在國內鮮有文獻報道，本案例仍選擇該新技術以預防術后Ⅱ型內漏的發生。
本病例實施瘤腔聯合填塞技術的體會如下：① 該瘤腔聯合填充技術預防EVAR術后Ⅱ型內漏安全有效；② 術前需仔細確認填塞指征，主要依據為動脈瘤解剖形態，包括動脈瘤最大直徑、IMA直徑和通暢LA數量；③ 術前根據動脈瘤體積確定填塞彈簧圈和纖維蛋白膠用量；④ 經一側股動脈于瘤腔留置填塞導管，可經“雙導絲”交換技術，將導管于穿刺點與大鞘并行放置，而無需切開股動脈；⑤ 支架釋放完畢、填塞瘤腔前，需造影明確無近端Ⅰ a型內漏，以防填塞材料近端移位栓塞內臟動脈；⑥ 在瘤腔填塞過程中，需使用順應性球囊于雙側髂支錨定區擴張貼附支架，避免填充物尤其是纖維蛋白膠溢出移位，造成遠端肢體動脈栓塞；⑦ 纖維蛋白膠射線下不能顯影，注射時不能過快，以免進入分支動脈；⑧ 瘤腔填充完畢后，拆除瘤腔留置導管，使用順應性球囊分別擴張髂支支架連接部，尤其是瘤腔留置導管側的支架遠端錨定區，確保支架的密封完整性；⑨ 再次主動脈造影，明確有無Ⅰ、Ⅲ型內漏，以及遠端動脈是否通暢。
Ⅱ型內漏一直是EVAR術后必須面對的嚴峻挑戰[4]。目前研究[3]認為，預防Ⅱ型內漏可能比術后補救性治療更有意義。本例通過術前仔細評估、術中仔細操作，患者無結腸缺血、非靶血管栓塞等并發癥發生，術后半年隨訪無Ⅱ型內漏發生，且瘤體明顯縮小，均能證實該瘤腔聯合填充技術的安全性與有效性。如何安全有效預防EVAR術后Ⅱ型內漏是目前的研究熱點。雖然歐洲多項臨床研究[4, 9-10]證實了該聯合填充方案的有效性和安全性，然而均為回顧性或小樣本前瞻性研究。筆者所在中心正在進行EVAR術中瘤腔彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充預防術后Ⅱ型內漏的前瞻性大樣本隨機對照注冊研究，后續將為新技術預防EVAR術后Ⅱ型內漏的安全性和有效性提供高質量的臨床數據支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王鐵皓、趙紀春、黃斌和袁丁負責手術治療；翁誠馨負責術前術后影像數據收集與制作；王鐵皓、王家嶸和張華負責聯合填塞方案設計；張華和袁丁負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號：2021年審（620）號］。
腹主動脈瘤腔內覆膜支架修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）因其微創、術后并發癥少、圍手術期死亡率低、住院時間短等優勢，已成為治療腹主動脈瘤的首選方法[1-2]。但隨著時間推移，有研究[3]表明，EVAR術后的再干預風險逐漸增高，包括移植物閉塞、移位和內漏。EVAR術后遠期再干預的最常見原因為內漏，其中以Ⅱ型內漏最為常見，發生率可達10%～44%[4-5]。Ⅱ型內漏是由腹主動脈側支反流入瘤腔引起，常見的為腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）和腰動脈（lumbar artery，LA），同時也可由骶正中動脈、副腎動脈等引起。持續的Ⅱ型內漏會導致瘤體擴大，甚至動脈瘤破裂[3, 6]。
鑒于Ⅱ型內漏的危害性大與再干預困難，目前研究主張在EVAR術中進行預防填塞，從而減少該并發癥的發生[7]。現有預防手段包括瘤腔分支直接栓塞，以及瘤腔彈簧圈或纖維蛋白膠填塞，但以上方法均存在操作復雜、預防效果不確切等缺點[8]。Piazza等[9-10]首先選用彈簧圈與纖維蛋白膠聯合填塞瘤腔，發現其不僅可以降低Ⅱ型內漏的發生率及再干預率，并可在一定程度上縮小瘤體體積。目前國內鮮有該技術應用的文獻報道。筆者團隊于2021年11月收治了1例腹主動脈瘤患者，為預防EVAR術后Ⅱ型內漏，在國內首先采用了EVAR術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠填塞瘤腔技術，旨在探索該新技術預防術后Ⅱ型內漏的可行性和有效性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者男，75歲，因“腰背痛半年”為主訴收入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院” ）。病史特點：起病緩、病程長。主要表現：患者半年前無明顯誘因出現腰背部隱痛，無惡心、嘔吐，無便血、黑便，無肢體麻木、乏力等癥狀。患者于當地醫院檢查，彩超檢查提示：腹主動脈瘤，最大直徑約5 cm，其內可見附壁血栓。既往病史：糖尿病10年，血糖控制欠佳；6年前因“右腎癌”行右腎切除，術后恢復良好、無復發；3年前因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病” ，于外院行冠狀動脈支架植入術，術后規律復查，支架通暢。患者有30年吸煙史，已戒煙3年。入院后查體：腹部平坦，右側腰部可見陳舊手術瘢痕；腹軟，腹部偏左可捫及搏動性包塊，無壓痛及反跳痛；雙側足背動脈搏動可捫及。
1.2 實驗室檢查
紅細胞計數4.35×1012/L，白細胞計數6.1×109/L，中性粒細胞比例為63%；肌酐110 μmol/L，肝功能正常；尿鈉肽6.582 pg/L（升高），肌鈣蛋白23.4 ng/L；動脈血氧分壓59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓43 mmHg（Ⅰ型呼吸功能衰竭）。
1.3 影像學檢查
術前CT血管三維重建（computerized topographic angiography，CTA）顯示：腎下腹主動脈直徑約21 mm，瘤頸長30 mm；腎下腹主動脈瘤樣擴張、最大直徑約5 cm，瘤體累及腹主動脈分叉部；左側髂總動脈直徑為11 mm，長度為32 mm；右側髂總動脈直徑為13 mm，長度為30 mm（圖1a、1b）。IMA發自瘤體，直徑約4 mm（圖1c）；3對通暢LA，其直徑均超過2 mm（圖1d～1f）。經MIMICS v21.0醫學影像控制系統測量，動脈瘤體積約為300 cm3。冠狀動脈CT檢查提示冠狀動脈支架植入術后，左右冠狀動脈中度狹窄；心臟彩超檢查顯示主動脈瓣輕度反流，射血分數為55%；胸部CT檢查提示雙肺慢性炎癥。
圖1
示患者的術前影像學檢查結果
a：術前腹主動脈CTA圖像，可見腎下型腹主動脈瘤；b：腹主動脈瘤最大直徑約5 cm（白箭）；c：IMA通暢，直徑約4 mm（白箭）；d～f：3對通暢LA，直徑均超過2 mm（白箭）
1.4 術前評估
患者為老年男性，合并冠心病、糖尿病，既往長期吸煙史。實驗室檢查肝腎功正常，血氣分析提示Ⅰ型呼吸功能衰竭。術前冠狀動脈評估提示冠狀動脈中度狹窄，心臟彩超顯示射血分數為55%；胸部CT檢查提示雙肺慢性炎癥。患者存在明顯心肺功能異常，全身麻醉風險較高。因此，相較于開放手術，局部麻醉下行EVAR治療應作為首選。然而，術前影像學檢查同時也發現腹主動脈瘤瘤體較大，IMA通暢且直徑超過3 mm、起始部扭曲，此外3對LA均通暢、直徑大于2 mm。這些解剖特點為EVAR術后出現Ⅱ型內漏的高危因素[8-9, 11]，而一旦出現Ⅱ型內漏再處理將極為困難。因此，選擇合適的措施預防術后Ⅱ型內漏是本次術前評估的難點。
1.5 術前討論
術前患者完善相關檢查，經科室討論認為：① 患者診斷為腹主動脈瘤，合并腰背疼痛，且瘤體最大直徑約5 cm，根據中華醫學會《腹主動脈瘤診斷和治療中國專家共識（2022版）》 [12]，該病例具有手術干預指征；② 存在明顯的心腦血管及呼吸系統合并癥，無法接受外科開放手術，微創EVAR術為首選；③ 術前影像學檢查發現患者存在術后Ⅱ型內漏的高危因素，因此單純EVAR可能無法徹底治療病變，且一旦出現Ⅱ型內漏再干預極為困難；④ 可用EVAR術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充瘤腔技術預防術后Ⅱ型內漏：術中預防性栓塞技術已被證實可預防EVAR術后Ⅱ型內漏，而瘤腔填塞較分支栓塞耗時更短、技術成功率更高，且彈簧圈聯合纖維蛋白膠填塞瘤腔可進一步降低Ⅱ型內漏發生率。因此，本病例最終方案選擇EVAR術中彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充瘤腔，以促進瘤腔完全血栓化，防止術后Ⅱ型內漏的發生。
根據文獻[9-10]報道和本中心前期體外實驗結果，動脈瘤體積 ≤125 cm3時使用3個彈簧圈+5 mL纖維蛋白粘合劑；如果動脈瘤體積 >125 cm3，纖維蛋白粘合劑需使用10 mL；而當瘤體體積 >125 cm3時，體積每增加50 cm3，則增加1個彈簧圈用量。本案例的瘤體體積測得為300 cm3，故計劃術中使用18 mm鳥巢彈簧圈（庫克公司，美國）6枚、纖維蛋白膠（廣州倍繡生物技術有限公司，中國）10 mL。
2 手術步驟
2.1 麻醉及體位
患者采取局部麻醉、仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區及其雙側大腿、會陰部及下腹部。
2.2 穿刺雙側股動脈建立入路
在雙側腹股溝褶皺處、股總動脈搏動區域穿刺股總動脈，各穿刺點分別預置2把proglide縫合器（雅培公司，美國）；隨后，雙側股總動脈分別置入16F穿刺鞘（庫克公司，美國）各1根。
2.3 造影確定病變情況
經左側股動脈，以5F黃金標記豬尾巴導管配合0.035’ 超滑泥鰍導絲，順利通過髂動脈及瘤腔，進入L1平面主動脈；經該導管行腹主動脈造影，其結果同CTA表現，可見粗大IMA及成對LA；通過雙PA導絲引導，交換左側穿刺鞘，于穿刺鞘外置入5F單彎導管至瘤腔，造影可見瘤腔發出數根側支動脈，其中可見粗大IMA顯影（圖2a）。
圖2
示術中造影及操作
a：治療前造影見粗大IMA顯影；b：經16F COOK鞘外側留置5F單彎導管于瘤腔；c：支架釋放后造影見少許Ⅰ b型內漏（白箭）及瘤腔側支顯影；d：球囊阻斷髂支遠端后，瘤腔內填塞彈簧圈及纖維蛋白膠；e：球囊貼附髂支遠端錨定區；f：操作完畢后造影未見IMA及LA反流血至瘤腔
2.4 腹主動脈支架釋放，瘤腔留置導管（關鍵第1步）
術中選擇ESBF2514C103EE（美敦力公司，美國）主體支架從右側股動脈置入，覆膜支架近端置于腎動脈開口下緣釋放，右側腿支遠端位于右側髂總動脈起始部，主體左側腿支遠端位于瘤腔內；經左側股動脈，以0.035’ GA導絲配合5F豬尾巴導管順利選擇主體支架左側腿支，選擇ETLW1613C124E腿支從左側股動脈置入連接主體，遠端于左側髂總動脈遠端分叉部釋放；隨后ETLW1616C93EE腿支經右側股動脈置入，連接主體支架右側腿支，其遠端于右側髂總動脈遠端釋放；支架釋放過程中，利用雙導絲技術，交換穿刺鞘，將5F單彎導管（Cordis，美國）經16F COOK鞘外側留置于瘤腔（圖2b）。復查造影顯示近端無Ⅰ a型內漏，右側髂支遠端可見少許Ⅰ b型內漏，5F Cordis單彎導管頭端位于瘤腔內，同時可見瘤體數根側支顯影（圖2c）。
2.5 經雙側髂支球囊阻斷后瘤腔填塞（關鍵第2步）
經雙側股動脈將Medtronic AB46球囊同時分別置于雙側髂支遠段，同時雙側球囊擴張阻斷雙側髂支遠端，以防止潛在可能的栓塞物溢出移位。隨后，經瘤腔內留置導管注入18 mm COOK 鳥巢彈簧圈6枚，再注入纖維蛋白膠10 mL（圖2d）。
2.6 擴張貼附雙側髂支遠段（關鍵第3步）
撤出瘤腔留置導管。因本案例經左側股動脈留置導管，分別使用Medtronic AB46球囊擴張雙側髂支支架與左側髂總動脈錨定區，增加了遠段支架錨定區密封性，避免填塞物移至遠段導致栓塞并發癥（圖2e）。
2.7 瘤腔填塞后完成最終造影
支架釋放完成后復查造影顯示：雙腎動脈顯影良好，支架及遠端動脈血流通暢，動脈瘤隔絕成功，未見Ⅰ、Ⅲ型內漏；延遲造影未見IMA和LA反流血至瘤腔（圖2f）。
2.8 修復入路
撤除導絲、導管，雙側股動脈分別收緊預留proglide縫合線，局部加壓包扎。術后雙側足背動脈搏動良好。
3 術后過程
該例患者的手術時間為118 min，術中出血量20 mL。術后第1天，生命體征平穩，穿刺點無滲血、血腫，無搏動性包塊，雙側足背動脈搏動可捫及，腹部未捫及搏動性包塊。術后患者無結腸缺血、非靶血管栓塞等并發癥發生，于術后3 d順利出院。術后用藥：阿司匹林100 mg，1次/d；瑞舒伐他汀 10 mg，每晚1次。術后第6個月隨訪，CTA檢查顯示瘤腔完全血栓化，未見Ⅱ型內漏，瘤體直徑約4.5 cm（圖3），動脈瘤體積較前縮小至215 cm3。繼續隨訪中。
圖3
示術后CTA隨訪結果
a：支架血流通暢，IMA主干未顯影；b：瘤腔完全血栓化，瘤體最大直徑約4.5 cm（白箭），未見Ⅱ型內漏
4 討論
Ⅱ型內漏是EVAR術后瘤體擴張和破裂的主要因素之一[1, 7]。經側支動脈或經腰直接穿刺栓塞技術因其微創性，是目前治療EVAR術后Ⅱ型內漏的首選方法[13]。然而，由于進入瘤腔的通道有限，Ⅱ型內漏發生后的栓塞治療非常困難；當栓塞失敗后，開放手術被認為是最后的選擇，然而，由于腹主動脈瘤患者常合并較多心腦血管疾病而難以耐受[3-4, 14]。因此為避免EVAR術后Ⅱ型內漏，目前有關Ⅱ型內漏危險因素的研究備受關注。多項研究[15-16]表明，Ⅱ型內漏的形成與動脈瘤腔發出側支動脈的數量、直徑密切相關，其中最主要的反流側支動脈為IMA和LA。近年來研究[10, 17-19]表明，通暢的IMA且直徑 ≥3 mm、2對以上通暢LA為Ⅱ型內漏發生的獨立危險因素。本例患者的解剖特點：① 動脈瘤最大徑約5 cm，且瘤體體積為300 cm3；② IMA通暢且直徑超過3 mm；③ 3對LA均通暢、直徑大于2 mm。因此，本案例患者屬于EVAR術后Ⅱ型內漏的高危人群。鑒于Ⅱ型內漏的危害性和發生后處理困難，目前研究建議對于此類高危患者進行預防性處理以減少術后Ⅱ型內漏的發生[4]。
有隨機對照研究[18]指出，EVAR術中預防性栓塞高危瘤腔側支血管可有效減少術后Ⅱ型內漏的發生，然而由于部分側支血管的解剖走行扭曲，術中栓塞成功率僅為60%～70%。由于預防性栓塞所有高危側支動脈存在技術困難，研究者開始嘗試動脈瘤腔內進行預防性栓塞彈簧圈或注射膠水，以促進瘤腔血栓化來預防Ⅱ型內漏[15, 20]。有研究[21]顯示，與標準EVAR相比，術中使用彈簧圈預填塞瘤腔可顯著降低術后Ⅱ型內漏的發生率。然而，彈簧圈等固體填塞材料難以填充整個瘤腔，因而術后仍可能發生Ⅱ型內漏[20]。Abularrage研究團隊[22]證實，瘤腔內生物膠填充預防Ⅱ型內漏的有效率明顯優于瘤腔彈簧圈栓塞。纖維蛋白膠是預防性栓塞中最常用的一種可吸收膠凍狀液體填塞材料，主要由凝血酶和纖維蛋白原組成。使用時，凝血酶和纖維蛋白原通過雙聯注射器同時注入瘤腔，兩者在瘤腔內很快合成纖維蛋白，不僅能充填瘤腔內空間，還可以進一步激發凝血系統的“瀑布效應”，促進瘤腔殘留血液的快速血栓化[23]。然而，體外研究發現，單純瘤腔填充纖維蛋白膠的瘤腔血栓化效果欠佳；臨床研究也表明，單純瘤腔填塞纖維蛋白膠與非填塞組的遠期瘤體增大率相似[3]。在此基礎上，Piazza等[10]選用彈簧圈與纖維蛋白膠配合栓塞瘤腔，發現聯合栓塞不僅可以顯著降低Ⅱ型內漏發生率及再干預率，同時可在一定程度縮小瘤體體積。此外，瘤腔聯合填塞不會增加射線量、手術時間和造影劑使用量，故該技術對患者和術者都是安全的[9-10]。
本病例選擇瘤腔聯合填塞技術的原因：① 患者腹主動脈瘤診斷明確，有明確手術指征；② 患者高齡，合并心腦血管疾病，無法耐受全身麻醉外科手術，局部麻醉下EVAR術是首選方法[12]；③ 根據動脈瘤解剖形態，其存在EVAR術后Ⅱ型內漏的高危因素（圖1），患者EVAR術后很可能出現Ⅱ型內漏[19]；④ 該高齡、高危患者一旦發生術后Ⅱ型內漏并發癥，其再干預難度大、患者無法耐受；⑤ 現有研究表明，EVAR術中瘤腔聯合填塞技術具有良好的安全性和有效性。因此，雖然EVAR術中使用彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充瘤腔技術在國內鮮有文獻報道，本案例仍選擇該新技術以預防術后Ⅱ型內漏的發生。
本病例實施瘤腔聯合填塞技術的體會如下：① 該瘤腔聯合填充技術預防EVAR術后Ⅱ型內漏安全有效；② 術前需仔細確認填塞指征，主要依據為動脈瘤解剖形態，包括動脈瘤最大直徑、IMA直徑和通暢LA數量；③ 術前根據動脈瘤體積確定填塞彈簧圈和纖維蛋白膠用量；④ 經一側股動脈于瘤腔留置填塞導管，可經“雙導絲”交換技術，將導管于穿刺點與大鞘并行放置，而無需切開股動脈；⑤ 支架釋放完畢、填塞瘤腔前，需造影明確無近端Ⅰ a型內漏，以防填塞材料近端移位栓塞內臟動脈；⑥ 在瘤腔填塞過程中，需使用順應性球囊于雙側髂支錨定區擴張貼附支架，避免填充物尤其是纖維蛋白膠溢出移位，造成遠端肢體動脈栓塞；⑦ 纖維蛋白膠射線下不能顯影，注射時不能過快，以免進入分支動脈；⑧ 瘤腔填充完畢后，拆除瘤腔留置導管，使用順應性球囊分別擴張髂支支架連接部，尤其是瘤腔留置導管側的支架遠端錨定區，確保支架的密封完整性；⑨ 再次主動脈造影，明確有無Ⅰ、Ⅲ型內漏，以及遠端動脈是否通暢。
Ⅱ型內漏一直是EVAR術后必須面對的嚴峻挑戰[4]。目前研究[3]認為，預防Ⅱ型內漏可能比術后補救性治療更有意義。本例通過術前仔細評估、術中仔細操作，患者無結腸缺血、非靶血管栓塞等并發癥發生，術后半年隨訪無Ⅱ型內漏發生，且瘤體明顯縮小，均能證實該瘤腔聯合填充技術的安全性與有效性。如何安全有效預防EVAR術后Ⅱ型內漏是目前的研究熱點。雖然歐洲多項臨床研究[4, 9-10]證實了該聯合填充方案的有效性和安全性，然而均為回顧性或小樣本前瞻性研究。筆者所在中心正在進行EVAR術中瘤腔彈簧圈聯合纖維蛋白膠填充預防術后Ⅱ型內漏的前瞻性大樣本隨機對照注冊研究，后續將為新技術預防EVAR術后Ⅱ型內漏的安全性和有效性提供高質量的臨床數據支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王鐵皓、趙紀春、黃斌和袁丁負責手術治療；翁誠馨負責術前術后影像數據收集與制作；王鐵皓、王家嶸和張華負責聯合填塞方案設計；張華和袁丁負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號：2021年審（620）號］。
