引用本文： 張文, 陳和丹, 王藝超, 雷建勇, 李志輝. 縱隔內異位甲狀旁腺功能亢進癥的診治體會：附3例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 80-83. doi: 10.7507/1007-9424.202206016 復制
甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism，HPT）是一組由不同原因導致的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高的一組癥候群，包括：原發性HPT，即由甲狀旁腺組織原發病變導致的PTH分泌過多；繼發性HPT，即由各種原因導致的低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生、肥大而致PTH分泌過多；三發性HPT，即在繼發性HPT的基礎上由于甲狀旁腺腺體受到持續刺激而發展為功能自主的增生或腫瘤，從而導致自主分泌過多PTH所致[1]。其中繼發性HPT多見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏等，而慢性腎病是最常見的原因，易導致多腺體增生。若術前輔助檢查范圍不足或單一手段檢測，如僅通過頸部超聲檢查或普通99Tcm-甲氧基異丁基異腈（technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）顯像檢查，致使不能全面評估甲狀旁腺功能或遺漏異位甲狀旁腺，則可能導致術后PTH不降或下降不顯著，從而造成二次或多次手術的可能。三發性HPT是在繼發性HPT基礎上發生，同樣伴全腺體或多腺體增生，治療更為棘手。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）甲狀腺外科2021年11月至2022年3月期間收治了3例縱隔內異位甲狀旁腺導致的三發性HPT的病例，筆者對此進行總結，為今后繼發或三發性HPT外科治療提供經驗，以減少二次手術及多次手術的風險。
1 臨床資料
1.1 患者的基本情況
3例患者中病例1和3為女性，病例2為男性，病例1~3的年齡分別為61、48及57歲，體質量指數分別為25.6、19.8及19.9 kg/m2。
1.2 患者初次診斷和治療情況
3例患者均因腎功能衰竭行維持性血液透析分別達13、10及9年，至本次入院時均按3次/周規律透析。3例患者的臨床表現、診斷、治療、術中或術后病理及治療后結果見表1。
表1
初次診斷和治療過程
1.3 患者本次診斷和治療情況
3例患者均因初次在外院治療后出現PTH持續增高或伴骨痛等癥狀就診于我院。入我院后均行99Tcm-MIBI顯像等檢查，經多學科討論并綜合患者意見后行手術治療。入我院后檢查、診斷、治療及術后情況見表2及圖1。術后復查PTH、鈣、磷、骨性堿性磷酸酶結果見表3，術后癥狀均緩解后出院。
表2
本次診斷和治療過程
圖1
示3例患者術前、術中及術后的主要圖片
a~d：為病例1；e、f：為病例2；g~j：為病例3。a、e、g：分別為病例1、2、3的術前SPECT甲狀旁腺融合顯像圖，中間一排最明亮之處為MIBI攝取增高，上下排分別為冠狀位、矢狀位、水平位的定位像；b、f、h：分別為病例1、2、3的99Tcm-MIBI顯像圖，從左向右分別為初始像、15 min、1 h延遲顯像（注：圖f無初始像），箭頭處所指為縱隔內99Tcm-MIBI攝取異常增高灶，傾向異位甲狀旁腺亢進灶；c、i：分別為病例1和病例3胸腔鏡下術中頭臂干下、無名動脈后方甲狀旁腺腫物及胸腔鏡下術中前縱隔主動脈弓前甲狀旁腺腫物；d、j：分別為病例1和病例3切除的縱隔內異位的甲狀旁腺組織
表3
本次術后不同時間點復查PTH、鈣、磷及骨性堿性磷酸酶變化
2 討論
繼發性HPT可導致皮膚、骨骼、心血管等多系統病變，需積極預防及早期治療，建議對內科治療無效的難治性繼發性HPT行手術治療[2-5]。三發性HPT通常發生在長期進展性繼發性HPT，甲狀旁腺增生發展為有自主功能的腺瘤或腎移植成功1年后血鈣仍未恢復到正常水平（也稱為移植后HPT），其發病率8%~50%[6-7]。
本研究中3例患者均為慢性腎功能衰竭導致的低鈣、高磷血癥而引起繼發性HPT，患者口服降磷、擬鈣劑、維生素D制劑效果不佳，仍有顯著的骨代謝異常及臨床癥狀，故行手術治療。病例1與病例2均行2次手術，在第1次手術時于外院行甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像聯合頸部超聲檢查分別發現4枚和5枚MIBI高攝取信號，術中行頸部探查+甲狀旁腺切除+自體甲狀旁腺移植術，術中頸部探查結果與MIBI顯像相符合。術后PTH短暫下降后逐漸升高，并且骨痛癥狀加重，而行第2次手術前檢查未發現手術區域有MIBI高攝取信號，考慮第1次手術后頸部無復發，但均于縱隔內發現異常增生的甲狀旁腺，而未在頸部發現殘余或遺留的甲狀旁腺，分析其原因可總結為以下幾點：
第一，在甲狀旁腺及胸腺胚胎發育及下降過程中受多種信號通路的調控，部分基因的突變可導致甲狀旁腺及胸腺的遷移或停止，從而導致異位或多發甲狀旁腺[8]。異位甲狀旁腺的存在是繼發性HPT患者復發或2次手術的主要原因。Schneider等[9]分析了606例繼發性HPT中行2次手術的患者均發現存在異位甲狀旁腺。行甲狀旁腺切除術后繼發性HPT的復發率達5%~9.4%[9-10]。
第二，甲狀旁腺同源的靜止細胞發生增殖，在甲狀旁腺全切除術后仍可以檢測到低水平的PTH，考慮可能存在靜止的甲狀旁腺細胞[11-13]。
第三，甲狀旁腺可以異位于胸腺或胸腺中存在同源的甲狀旁腺細胞，故有研究者[14-15]建議在第1次行甲狀旁腺手術時即應切除胸腺，以防止復發。
第四，手術方式也是繼發性HPT復發的一個重要因素。常見手術方式有甲狀旁腺全切除術、甲狀旁腺次全切除術、甲狀旁腺全切除+自體甲狀旁腺移植，這些手術方式各有優缺點。Li等[16]報道，甲狀旁腺全切除術較甲狀旁腺全切除+自體甲狀旁腺移植可降低繼發性HPT手術復發風險，但增加甲狀旁腺功能減低風險；Yuan等[17]報道甲狀旁腺次全切除術和甲狀旁腺全切除+自體甲狀旁腺移植在降低繼發性HPT手術后效果方面差異無統計學意義；Hou等[18]報道甲狀旁腺全切除術+自體甲狀旁腺移植最安全、有效。筆者團隊成員考慮，因復發或二次手術使喉返神經損傷風險增加[19]，而甲狀旁腺全切除術后雖然發生低鈣風險、骨饑餓綜合征較高，但術后永久甲狀旁腺減低發生率低、術后復發率低，綜合這些因素，故而本組3例患者均選擇甲狀旁腺全切除術。病例1與病例2第1次手術方式即為甲狀旁腺全切除術+自體甲狀旁腺移植術，第2次手術前檢查未發現移植的甲狀旁腺增生或腺瘤樣變，并且2次手術后切除縱隔內甲狀旁腺瘤后PTH顯著下降；而病例3給予頸部甲狀旁腺全切聯合胸腔鏡行縱隔腫物切除。不過術中需注意保持包膜完整，防止術區種植或甲狀旁腺細胞或組織碎片散落而導致術區復發，同時若存在異位甲狀旁腺，在情況許可時給予微創一期治療。
第五，術前定位診斷很重要。甲狀旁腺超聲檢查敏感性達80%，可與其他檢查手段聯合增加其敏感性和準確率[20]。99Tcm-MIBI是常用的甲狀旁腺定位顯像手段，準確率可達88.5%，與超聲聯合可增加定位準確性[21]，但MIBI顯像也存在一定的假陽性及假陰性率，故可結合自身醫院的現有條件及經濟狀況選擇2個或多種聯合定位方式（如單光子發射計算機斷層成像、四維CT等）提高定位準確率。
第六，術中PTH測定，可以更好地評估手術切除的有效性，尤其對于多腺體疾病[22]。
對于縱隔內異位甲狀旁腺手術可以采用開胸或胸腔鏡手術。胸腔鏡治療縱隔內異位甲狀旁腺有效且能縮短住院時間，減少并發癥[23-24]。若患者一般條件許可，可盡量選擇胸腔鏡或機器人輔助胸腔鏡手術。本組3例患者的縱隔內異位甲狀旁腺瘤經術前綜合評估后均采用胸腔鏡手術，術后短期內均安全拔除胸腔引流管，無并發癥發生。
總之，從本組3例患者經驗看，針對繼發性HPT術前評估要充分，做到有的放矢，選擇合適的手術及入路方式，可輔以術中PTH檢測，若條件許可，可在保證安全情況下采取微創技術，加速患者康復。
重要聲明
利益沖突聲明：全體作者間無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張文整理資料、查閱文獻、撰寫論文；陳和丹、王藝超、雷建勇協助整理資料及分析病例；李志輝指導修改論文。
倫理聲明：本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2022年審（1322）號］。
甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism，HPT）是一組由不同原因導致的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高的一組癥候群，包括：原發性HPT，即由甲狀旁腺組織原發病變導致的PTH分泌過多；繼發性HPT，即由各種原因導致的低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生、肥大而致PTH分泌過多；三發性HPT，即在繼發性HPT的基礎上由于甲狀旁腺腺體受到持續刺激而發展為功能自主的增生或腫瘤，從而導致自主分泌過多PTH所致[1]。其中繼發性HPT多見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏等，而慢性腎病是最常見的原因，易導致多腺體增生。若術前輔助檢查范圍不足或單一手段檢測，如僅通過頸部超聲檢查或普通99Tcm-甲氧基異丁基異腈（technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）顯像檢查，致使不能全面評估甲狀旁腺功能或遺漏異位甲狀旁腺，則可能導致術后PTH不降或下降不顯著，從而造成二次或多次手術的可能。三發性HPT是在繼發性HPT基礎上發生，同樣伴全腺體或多腺體增生，治療更為棘手。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）甲狀腺外科2021年11月至2022年3月期間收治了3例縱隔內異位甲狀旁腺導致的三發性HPT的病例，筆者對此進行總結，為今后繼發或三發性HPT外科治療提供經驗，以減少二次手術及多次手術的風險。
1 臨床資料
1.1 患者的基本情況
3例患者中病例1和3為女性，病例2為男性，病例1~3的年齡分別為61、48及57歲，體質量指數分別為25.6、19.8及19.9 kg/m2。
1.2 患者初次診斷和治療情況
3例患者均因腎功能衰竭行維持性血液透析分別達13、10及9年，至本次入院時均按3次/周規律透析。3例患者的臨床表現、診斷、治療、術中或術后病理及治療后結果見表1。
表1
初次診斷和治療過程
1.3 患者本次診斷和治療情況
3例患者均因初次在外院治療后出現PTH持續增高或伴骨痛等癥狀就診于我院。入我院后均行99Tcm-MIBI顯像等檢查，經多學科討論并綜合患者意見后行手術治療。入我院后檢查、診斷、治療及術后情況見表2及圖1。術后復查PTH、鈣、磷、骨性堿性磷酸酶結果見表3，術后癥狀均緩解后出院。
表2
本次診斷和治療過程
圖1
示3例患者術前、術中及術后的主要圖片
a~d：為病例1；e、f：為病例2；g~j：為病例3。a、e、g：分別為病例1、2、3的術前SPECT甲狀旁腺融合顯像圖，中間一排最明亮之處為MIBI攝取增高，上下排分別為冠狀位、矢狀位、水平位的定位像；b、f、h：分別為病例1、2、3的99Tcm-MIBI顯像圖，從左向右分別為初始像、15 min、1 h延遲顯像（注：圖f無初始像），箭頭處所指為縱隔內99Tcm-MIBI攝取異常增高灶，傾向異位甲狀旁腺亢進灶；c、i：分別為病例1和病例3胸腔鏡下術中頭臂干下、無名動脈后方甲狀旁腺腫物及胸腔鏡下術中前縱隔主動脈弓前甲狀旁腺腫物；d、j：分別為病例1和病例3切除的縱隔內異位的甲狀旁腺組織
表3
本次術后不同時間點復查PTH、鈣、磷及骨性堿性磷酸酶變化
2 討論
繼發性HPT可導致皮膚、骨骼、心血管等多系統病變，需積極預防及早期治療，建議對內科治療無效的難治性繼發性HPT行手術治療[2-5]。三發性HPT通常發生在長期進展性繼發性HPT，甲狀旁腺增生發展為有自主功能的腺瘤或腎移植成功1年后血鈣仍未恢復到正常水平（也稱為移植后HPT），其發病率8%~50%[6-7]。
本研究中3例患者均為慢性腎功能衰竭導致的低鈣、高磷血癥而引起繼發性HPT，患者口服降磷、擬鈣劑、維生素D制劑效果不佳，仍有顯著的骨代謝異常及臨床癥狀，故行手術治療。病例1與病例2均行2次手術，在第1次手術時于外院行甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像聯合頸部超聲檢查分別發現4枚和5枚MIBI高攝取信號，術中行頸部探查+甲狀旁腺切除+自體甲狀旁腺移植術，術中頸部探查結果與MIBI顯像相符合。術后PTH短暫下降后逐漸升高，并且骨痛癥狀加重，而行第2次手術前檢查未發現手術區域有MIBI高攝取信號，考慮第1次手術后頸部無復發，但均于縱隔內發現異常增生的甲狀旁腺，而未在頸部發現殘余或遺留的甲狀旁腺，分析其原因可總結為以下幾點：
第一，在甲狀旁腺及胸腺胚胎發育及下降過程中受多種信號通路的調控，部分基因的突變可導致甲狀旁腺及胸腺的遷移或停止，從而導致異位或多發甲狀旁腺[8]。異位甲狀旁腺的存在是繼發性HPT患者復發或2次手術的主要原因。Schneider等[9]分析了606例繼發性HPT中行2次手術的患者均發現存在異位甲狀旁腺。行甲狀旁腺切除術后繼發性HPT的復發率達5%~9.4%[9-10]。
第二，甲狀旁腺同源的靜止細胞發生增殖，在甲狀旁腺全切除術后仍可以檢測到低水平的PTH，考慮可能存在靜止的甲狀旁腺細胞[11-13]。
第三，甲狀旁腺可以異位于胸腺或胸腺中存在同源的甲狀旁腺細胞，故有研究者[14-15]建議在第1次行甲狀旁腺手術時即應切除胸腺，以防止復發。
第四，手術方式也是繼發性HPT復發的一個重要因素。常見手術方式有甲狀旁腺全切除術、甲狀旁腺次全切除術、甲狀旁腺全切除+自體甲狀旁腺移植，這些手術方式各有優缺點。Li等[16]報道，甲狀旁腺全切除術較甲狀旁腺全切除+自體甲狀旁腺移植可降低繼發性HPT手術復發風險，但增加甲狀旁腺功能減低風險；Yuan等[17]報道甲狀旁腺次全切除術和甲狀旁腺全切除+自體甲狀旁腺移植在降低繼發性HPT手術后效果方面差異無統計學意義；Hou等[18]報道甲狀旁腺全切除術+自體甲狀旁腺移植最安全、有效。筆者團隊成員考慮，因復發或二次手術使喉返神經損傷風險增加[19]，而甲狀旁腺全切除術后雖然發生低鈣風險、骨饑餓綜合征較高，但術后永久甲狀旁腺減低發生率低、術后復發率低，綜合這些因素，故而本組3例患者均選擇甲狀旁腺全切除術。病例1與病例2第1次手術方式即為甲狀旁腺全切除術+自體甲狀旁腺移植術，第2次手術前檢查未發現移植的甲狀旁腺增生或腺瘤樣變，并且2次手術后切除縱隔內甲狀旁腺瘤后PTH顯著下降；而病例3給予頸部甲狀旁腺全切聯合胸腔鏡行縱隔腫物切除。不過術中需注意保持包膜完整，防止術區種植或甲狀旁腺細胞或組織碎片散落而導致術區復發，同時若存在異位甲狀旁腺，在情況許可時給予微創一期治療。
第五，術前定位診斷很重要。甲狀旁腺超聲檢查敏感性達80%，可與其他檢查手段聯合增加其敏感性和準確率[20]。99Tcm-MIBI是常用的甲狀旁腺定位顯像手段，準確率可達88.5%，與超聲聯合可增加定位準確性[21]，但MIBI顯像也存在一定的假陽性及假陰性率，故可結合自身醫院的現有條件及經濟狀況選擇2個或多種聯合定位方式（如單光子發射計算機斷層成像、四維CT等）提高定位準確率。
第六，術中PTH測定，可以更好地評估手術切除的有效性，尤其對于多腺體疾病[22]。
對于縱隔內異位甲狀旁腺手術可以采用開胸或胸腔鏡手術。胸腔鏡治療縱隔內異位甲狀旁腺有效且能縮短住院時間，減少并發癥[23-24]。若患者一般條件許可，可盡量選擇胸腔鏡或機器人輔助胸腔鏡手術。本組3例患者的縱隔內異位甲狀旁腺瘤經術前綜合評估后均采用胸腔鏡手術，術后短期內均安全拔除胸腔引流管，無并發癥發生。
總之，從本組3例患者經驗看，針對繼發性HPT術前評估要充分，做到有的放矢，選擇合適的手術及入路方式，可輔以術中PTH檢測，若條件許可，可在保證安全情況下采取微創技術，加速患者康復。
重要聲明
利益沖突聲明：全體作者間無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張文整理資料、查閱文獻、撰寫論文；陳和丹、王藝超、雷建勇協助整理資料及分析病例；李志輝指導修改論文。
倫理聲明：本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2022年審（1322）號］。
