引用本文： 韓萬林, 崔航, 支洲航, 李小軍. 128例開放式腹股溝疝無張力修補術后遲發性補片感染的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1488-1494. doi: 10.7507/1007-9424.202205072 復制
腹股溝疝是臨床常見的腹部外科疾病，據統計全世界每年有超2 000萬例的患者，手術是腹股溝疝唯一、有效的治療手段[1]。腹股溝疝無張力修補術是一種重要的手術方式，效果可靠，改善了疝病患者的生活質量。開放式腹股溝疝修補術特別是疝環填充式無張力疝修補術是早些年國內治療腹股溝疝主要的手術方式。目前在基層醫院仍多在進行開放式腹股溝疝修補術。腹股溝疝無張力修補術后出現遲發性補片感染的問題愈來愈引起臨床醫師的關注。有研究[2]指出，腹股溝疝無張力修補術后出現補片遲發性感染的發生率約為0.3%。感染的補片作為異物持續存在于深部組織，遷延不愈，臨床處理困難，加重患者的心理和經濟負擔。 通過手術取出感染的補片是遲發性補片感染的唯一且有效的治療手段[3-4]。取出感染補片的手術方式主要有兩種，一種是腹腔鏡手術，主要針對腹腔鏡腹股溝疝修補術后的補片感染；另一種是開放式手術取出感染補片，主要是針對開放式腹股溝疝修補術后的補片感染。有研究[5]報道，腹腔鏡腹股溝疝修補術后感染發生率為0.7%～2%，而開放式腹股溝疝修補術后感染發生率為6%～10%。現有研究對開放式手術治療遲發性補片感染的手術方式缺乏詳細的描述、可重復性差甚至部分醫院手術治療不規范。筆者對陜西省人民醫院2016年12月至2021年12月期間收治的128例行開放式腹股溝疝無張力修補術后出現遲發性補片感染的患者的臨床資料及其處理方法進行回顧性分析，旨在總結開放式腹股溝疝無張力修補術后遲發性補片感染的手術治療經驗，供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究采用回顧性描述性研究方法。收集2016年12月至2021年12月期間陜西省人民醫院普通外科收治的128例開放式腹股溝疝無張力修補術后補片遲發性感染患者的臨床資料。遲發性補片感染診斷標準：是指腹股溝疝無張力修補術后6個月以上或更長時間在已愈合的原手術切口部位出現的非特異性炎癥反應，起初主要表現為切口處的包塊或小結節伴有紅腫熱痛，繼而皮膚破潰、滲液滲膿、竇道形成，甚至部分補片外露[6-7]。納入標準：① 開放式腹股溝疝無張力修補術后6個月以上發生反復切口感染或補片感染診斷明確者；② 行開放性清創手術者；③ 術前評估無嚴重心、肺及凝血功能障礙，可耐受全身麻醉手術者；④ 術中證實為補片感染。排除標準：① 淺表切口感染，采用局部換藥、負壓引流等非手術治療后愈合者； ② 早發性補片感染者；③ 腹腔鏡腹股溝疝修補術后補片感染者；④ 臨床資料缺失者。128例患者的臨床資料見表1。
表1
128例患者的臨床資料
1.2 治療
本組128例患者明確診斷后均在全身麻醉下行開放式清創術。
1.2.1 術前準備
采用多普勒超聲檢查了解感染灶情況。對于存在皮膚竇道患者，采用竇道造影檢查，明確竇道的范圍、大小、走向及深度。對膿性分泌物留樣進行細菌學培養，根據細菌培養結果針對性使用抗菌藥物。術前完善血常規、輸血前、凝血功能等實驗室檢查。由于補片在組織深部長時間的侵蝕，不排除合并有腸道、膀胱或其他臟器內瘺的可能，特別是細菌培養提示大腸桿菌，腹部CT和竇道造影檢查懷疑或明確有腸瘺的患者，需在術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業，69.56 g） 2盒加水配制成2 000 mL的溶液進行腸道準備。
1.2.2 手術方法
1.2.2.1 腹腔探查
① 均采用氣管內插管全身麻醉。② 取臍上緣10 mm縱行切口，建立CO2氣腹后，置入腹腔鏡探查患者既往手術的腹股溝區，探查的主要內容包括：補片是否破壞腹膜的完整性，是否引起腹腔感染或形成包裹性膿腫，是否與腸管粘連，是否造成腸管或其他臟器的損傷。③ 如探查發現補片已突破腹膜，則有必要檢查小腸、膀胱及下腹部結腸；如發現補片與網膜與腸管之間存在感染或膿腫時，在臍水平腹直肌外側緣做2個5 mm穿刺孔，腔鏡器械輔助清除感染灶及膿腫，沖洗腹腔，放置乳膠引流管（蘇州晶樂 Fr20）引出體外；若腸管與感染補片粘連，可在腔鏡下仔細松解粘連，盡量避免腸管損傷。合并小腸損傷時，應Ⅰ期行小腸部分切除吻合術；結腸損傷時，應先行結腸造口術，Ⅱ期行結腸造口還納術[8]。
1.2.2.2 竇道染色
如探查未發現上述情況后，依據術前B超檢查所探及的膿腔大小，用５ mL注射器抽取適量亞甲藍注射液（江蘇濟川藥業），注射器前端連接去掉針頭的輸液用頭皮針，止血鉗鉗夾軟管前端伸入竇道腔內，松開并退出止血鉗。取無菌紗布稍施壓覆蓋于竇道口，同時緩慢向竇道內注入染色劑（圖1a）。當觀察到染色劑經竇道壁溢出浸染紗布時停止推注，以避免因亞甲藍沿竇道壁溢出過多而影響術區。
圖1
示主要手術步驟照片
a： 經竇道注入亞甲藍染色； b：亞甲藍將補片充分染色；c：遲發性補片感染取出的補片不完整；d：早發性補片感染取出的完整補片
1.2.2.3 取出補片
① 沿腹股溝區原手術切口梭形切開瘢痕組織，切口長度與原手術切口保持一致。觀察膿腔及補片是否充分染色，待染色滿意后（圖1b），切除竇道并確保竇道完整，避免竇道內的亞甲藍染色劑漏出影響術區。沿解剖層次依次切開至腹外斜肌腱膜，止血鉗鉗夾住腹外斜肌腱膜并提起，對其作鈍性分離處理，根據需要可適當向兩端加以延長，過程中避免損傷精索及腹壁下血管。 ② 由于多數患者補片的感染時間較長，補片與周圍組織粘連緊密，導致辨認困難，為避免對輸精管和精索血管造成損傷，一般不對精索做解剖游離。按照亞甲藍指示尋找補片，盡量靠近補片進行操作，游離補片時仔細去除用于固定的不可吸收線線結。然后用止血鉗直接鉗夾住補片，在抽離補片的過程中，浸泡于膿腔中的補片向外牽拉即可容易取出，而與組織粘連緊密的補片則需要反復旋轉、均勻用力向外牽拉取出，盡量保證取出感染補片的完整性。5 mL注射器抽取少量膿液預留做細菌培養，仔細清除壞死組織及腔隙間的積膿，確保創面無遺留。 ③ 在取出經亞甲藍染色的感染補片過程中，因組織深部狹小的腔隙與外界存在壓力差或炎性組織包裹緊密的原因，使亞甲藍無法到達深部狹小的間隙中，補片不能夠一次性完成染色，尋找補片過程中往往需要多次注射亞甲藍顯影，從而將補片盡可能完全取出，從而有效控制感染。遲發性感染補片往往取出補片不完整（圖1c），這和早發性的補片感染不同。早期的補片感染通過開放手術往往能夠完整取出補片（圖1d）。 ④ 采用1.0%聚維酮碘水溶液反復多次沖洗膿腔，直至沖洗液清亮，觀察手術創面有無出血點，嚴密止血后將腹外斜肌腱膜以3.0可吸收線縫合，縫合期間注意保護精索及腹壁下血管。
1.2.2.4 負壓引流
沖洗干凈后的腔隙內放置硅膠引流管（蘇州晶樂 Fr8）1根，另刺口引出體外并于體表固定，外接200 mL負壓引流球，擠壓引流球排盡空氣保持負壓。創口給予2.0可吸收線縫合，無菌敷料包扎。
1.2.3 術后處理
① 術后抗感染治療：根據藥敏試驗結果繼續抗感染治療3～5 d，注意復查感染指標。② 保持引流管通暢：不定時擠壓引流管，防止引流液體凝固或脫落的壞死組織堵塞引流管，記錄引流量及引流液性狀變化。③ 術后定期換藥及護理引流管。④ 引流管拔除指征：患者無陽性體征及復查感染指標正常，負壓引流管引流液量 ＜5 mL，且顏色清亮即可拔除引流管；腹腔引流液量 ＜10 mL時，適量退出引流管2～3 cm，若引流量無明顯增加且顏色清亮即可拔除引流管。
1.3 隨訪方法
采用門診或電話方式進行隨訪，隨訪內容包括術后傷口愈合、術后疝復發、術后再感染及術后疼痛情況。隨訪頻率為術后3個月進行第1次隨訪，術后6個月進行第2次隨訪，2次隨訪無異常情況的患者以后每1年進行1次隨訪。隨訪時間截至2022年5月31日。
2 結果
2.1 手術結果
128例患者均順利施行清創手術。 其中98例患者腹腔鏡探查未發現異常后撤去氣腹，行清創手術取出感染補片，清創手術結束后，再次建立氣腹探查腹腔有無異常，98例患者清創結束后腔鏡探查均未發現異常。 28例患者腹腔鏡探查發現補片已突破腹膜與網膜及腸管緊密粘連，其中24例患者在腹腔鏡下仔細松解粘連后未見腸管、膀胱等臟器受損，遂行開放清創手術；有1例患者在松解粘連和清創術時并未發現異常，術后第3天該患者出現發熱伴有腹膜炎體征，急診立位腹部X線平片檢查未發現膈下游離氣體，考慮對腹股溝區的粘連組織進行松解時不排除腸道輕微損傷的可能，遂急診手術經腹腔鏡探查發現距回盲瓣約8 cm處遠端結腸有腸液溢出，遂行預防性結腸造口，3個月后再施行造口還納術；其余3例患者在松解粘連過程中發現有腸液溢出，其中2例患者為小腸受損，行Ⅰ期小腸部分切除吻合術后再行清創手術，另1例患者為結腸受損，該例患者術前竇道造影已經證實有腸瘺，但未進入腹腔，且該患者初次以膿血便為主要癥狀就診于消化內科，在結腸鏡檢查過程中發現部分補片嵌于結腸壁中，故行結腸造口術并于術后3個月再次行結腸造口還納術。 2例患者腹腔鏡探查發現升結腸旁溝及回盲處系膜與周圍粘連緊密，并與腹膜輕度粘連，松解后證實有局限性腹腔膿腫，2例膿腫均較小，在腔鏡下清除膿液及感染灶，未發現膿腫與腸管相通，2例患者在詢問病史過程中，分別在疝修補術后6個月和8個月出現右下腹部疼痛史，當時在基層醫院行彩色多普勒超聲檢查均提示腹股溝區有少量積液但未發現腹腔膿腫，給予抗生素治療后癥狀減輕。
112例患者較完整取出了感染補片，16例患者未能完整取出殘余補片。16例中有11例患者補片發生感染時間距離手術去除補片的時間長達36～240個月，在手術過程中發現部分補片發生移位且與周圍組織粘連十分緊密，很難將補片從組織中抽離出來，只能通過切除極少部分組織達到去除補片的目的，不過這種操作增加了疝復發的風險；其余5例患者在解剖分離過程中發現補片與精索粘連緊密，由于過多的去除補片會增加精索內輸精管、睪丸動脈等生殖結構損傷的風險，因此放棄了對該處補片的去除。
128例患者的手術時間為75～345 min、平均154 min；出血量為10～200 mL、平均37.4 mL；術后拔除負壓引流管的時間為5～14 d、平均8.4 d；術后住院時間為6～18 d、平均11.6 d。術后切口甲級愈合114例；乙級愈合12例，11例均表現為切口不同程度的積液，1例患者為皮下脂肪液化，加強換藥后均獲得良好愈合；丙級愈合2例，表現為切口不愈合且伴有膿性滲出，該2例患者均系高齡且合并有低蛋白血癥，經抗感染、補充白蛋白、加強換藥等處理后在術后2周左右逐漸愈合。
2.2 隨訪結果
128例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為6～60個月，中位隨訪時間為30個月。在隨訪過程中4例患者出現再次感染，再感染率為3.1%；其中2例切口愈合后在術后3個月發生再次感染，另外2例患者分別在術后6個月和1年再次感染；4例患者清創手術均未完整去除補片，故再次進行了清創手術。這4例患者分別在術后隨訪的6、6、10和12個月出現同側腹股溝疝復發，復發率為3.1%，其中1例患者術前合并腸瘺。4例患者再次行腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術，術中放置生物補片。3例患者在術后3個月隨訪時出現不同程度的腹股溝區疼痛，2例患者疼痛較輕，在術后第6個月隨訪時腹股溝區無明顯不適感，另1例患者站立位時疼痛明顯，長時間行走或劇烈活動后加劇，未予特殊處理。
3 討論
使用合成材料對腹股溝缺損區進行修補已在疝外科領域達成共識[1, 9]。伴隨著無張力疝修補術的廣泛開展及各種類型修補材料的應用，術后出現遲發性補片感染的問題日益凸顯。補片遲發性深部感染是疝修補術后數月甚至數年在手術區域出現的非特異性炎癥反應，其發生率約為0.3%[2]。 遲發性補片感染的臨床表現多為局部皮膚紅腫伴壓痛、波動感、破潰等，嚴重者伴有竇道形成[10]。一旦出現遲發性補片感染，通過外科手術取出感染補片是首選的治療方法。Johanet等[11]也表明取出補片是治愈補片感染最合理有效的手段。
腹腔鏡探查在治療遲發性補片感染時是一種有效、微創的方法[12-13]。由于感染位置較深、時間長，往往波及腹膜及內臟。有研究[14]發現，腹股溝疝修補術后出現與補片深部感染相關的并發癥中，感染補片與小腸、膀胱的關系較為密切，可能是由于無張力疝修補術中補片放置或固定不當，補片發生移位與腸管或膀胱接觸并侵蝕。而使用腹腔鏡探查不僅可明確臟器是否受累，還可以根據探查結果對取出補片的方法進行調整[15]。特別是對術前細菌培養提示大腸桿菌的患者，大腸桿菌作為腸道內正常寄菌群發生移位，加上補片在組織深部持續性的感染和直接接觸刺激，發生腸瘺的可能性大[16]。對竇道造影和腹部CT檢查結果均未提示腸瘺但細菌培養提示大腸桿菌的患者，應警惕腸瘺的可能性。本組全部患者清創前均使用腹腔鏡探查，借助腹腔鏡的放大效應，術中腹腔鏡探查證實小腸瘺2例。1例患者術前竇道造影見腸管顯影證實為小腸瘺，同時細菌培養結果提示為大腸桿菌，故在手術取出感染補片的同時，Ⅰ期切除受損的部分腸管并吻合。1例患者竇道造影及腹部CT檢查結果均未發現腸瘺，但細菌培養結果提示為大腸桿菌，高度懷疑存在腸瘺，進行腹腔鏡探查發現腹股溝管內環與小腸粘連緊密，分離粘連過程中發現腸壁微小瘺管伴有少量腸液滲出，可能與周圍炎癥組織包裹緊密，瘺口小而狹窄有關，故影像學檢查未能發現異常。
亞甲藍染色能夠為清創手術提供良好的視覺指標。 我們采用亞甲藍作為指示劑的原因是亞甲藍作為一種常見且廉價的化學制劑，在外用作為染色以去除感染組織時，其安全性是確切的[17]。其次使用亞甲藍經竇道外口注入，沿竇道進行染色，操作簡單，易于區別感染組織與正常組織，便于術者劃定切除范圍從而優化手術操作[18]。國外有關于治療假體周圍關節感染的研究結果[19]表明，使用亞甲藍染色組織中金黃色葡萄球菌的生物負荷是未染色組織的9倍。可以認為通過術中徹底清除亞甲藍染色組織，從而盡可能達到最大限度地清除感染灶。同時有研究[20]指出，在取出感染補片的清創手術中使用亞甲藍染色的方法具有一定的臨床價值。 本組病例中所有伴有竇道形成的患者均通過向竇道外口注入亞甲藍染色的輔助方法行清創手術，完整取出補片后的病例未出現再次感染。
取出補片是手術中最重要的步驟。由于腹股溝區解剖結構復雜，且腹股溝疝無張力修補術后補片與周圍組織粘連緊密，術中需要仔細解剖防止對重要結構造成損傷[21]。通過亞甲藍示蹤，尋找出感染灶，逐層解剖達到充分顯露補片，盡可能靠近補片進行操作，仔細去除用于固定補片的縫線，提取補片時盡量避免損傷輸精管和精索血管，小心精細的操作可有效降低手術副損傷的發生率。感染補片或線結取出不完全、不徹底，遺漏的線結或部分補片可能會造成術后感染復發[22]。曾有學者[23]提出取出部分補片，從而達到控制感染和利用保留的補片去加強腹壁缺損的雙重目的。但是補片作為異物且持續存在于深部，隨時可能有感染復發的風險。本組病例中有112例患者完整取出了補片，術后未出現再次感染；16例未能完全取出補片，其中4例出現再次感染，4例患者初次手術均為網塞充填式疝修補術，2例患者采用的補片類型為e-PTFE。Fuziy等[24]比較了4種不同材料的補片，認為e-PTFE補片因其孔徑較小，無法使白細胞或巨噬細胞通過，容易引起細菌定植造成感染。再次感染的4例患者均行二次清創手術。Akyol等[25]認為，在理想條件下植入的網狀補片會通過纖維浸潤和線性區新筋膜的形成結合到周圍組織中，若在移除網片之前發生足夠的纖維反應和瘢痕形成，取出補片后則不會或很少出現疝復發。Arnold等[26]的研究結果表明，合并有腸瘺的患者在切除瘺管和完整取出感染補片后，在組織平面允許的情況下，使用生物補片進行腹壁重建可以極大地降低疝復發率，若合成補片沒有完全取出，則合并腸瘺的患者術后復發的風險高于完全取出補片患者4.5倍。本組病例中有1例患者在術后6個月出現同側腹股溝區疝復發，該患者術前證實合并有腸瘺。
沖洗傷口可以很好地去除遺留在腔隙或創面的膿性分泌物及壞死組織，利于創口愈合生長。根據世界衛生組織循證指南[27]，建議使用聚維酮碘水溶液沖洗化膿性創口，從而有效地減低細菌負荷，促進其愈合。Jezupovs[28]在去除感染補片時使用1.0%聚維酮碘水溶液反復多次沖洗膿腔，研究表明該方法易于操作、費用低，能夠有效降低切口感染的風險。本組所有患者均使用該方法沖洗手術創面，直至沖洗液清亮。持續的負壓封閉引流能夠使術后創面保持相對干燥、清潔的狀態，創造不利于細菌繁殖的微環境，從而加速切口愈合康復。有相關文獻[29]表明，–10.6 kPa（–80 mmHg）的負壓治療能夠保持良好血運循環，使新鮮肉芽組織充分生長，在嚴重感染時，可適當增加負壓值。 關于開放手術取出感染補片后使用負壓封閉引流能否加速愈合手術切口，國外有研究[30]表明使用負壓封閉引流對促進切口愈合具有顯著的作用。本組所有患者行清創術后均行Ⅰ期縫合，并行切口封閉外接負壓引流球，結合抗生素治療、定期換藥，術后114例患者獲得甲級愈合。
綜上，開放式腹股溝疝無張力修補術后發生補片遲發性深部感染的因素是多樣的，補片材質的選擇逐漸被重視。一旦出現補片感染往往需要通過手術取出感染的補片，在手術取出感染補片的過程中合理使用腹腔鏡探查、亞甲藍輔助清創、完整徹底地取出補片、嚴格沖洗傷口和負壓封閉引流，對于開放式腹股溝疝無張力修補術后遲發性補片感染的患者是安全可靠的治療方式。
重要聲明：
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓萬林負責文章的設計及撰寫，參與部分手術操作，整理臨床資料及圖片，跟蹤隨訪患者；崔航和支洲航負責臨床資料及手術圖片收集；李小軍是主要的手術操作者，也是本文審校者，并提出了寶貴的修改意見。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審核批準。
腹股溝疝是臨床常見的腹部外科疾病，據統計全世界每年有超2 000萬例的患者，手術是腹股溝疝唯一、有效的治療手段[1]。腹股溝疝無張力修補術是一種重要的手術方式，效果可靠，改善了疝病患者的生活質量。開放式腹股溝疝修補術特別是疝環填充式無張力疝修補術是早些年國內治療腹股溝疝主要的手術方式。目前在基層醫院仍多在進行開放式腹股溝疝修補術。腹股溝疝無張力修補術后出現遲發性補片感染的問題愈來愈引起臨床醫師的關注。有研究[2]指出，腹股溝疝無張力修補術后出現補片遲發性感染的發生率約為0.3%。感染的補片作為異物持續存在于深部組織，遷延不愈，臨床處理困難，加重患者的心理和經濟負擔。 通過手術取出感染的補片是遲發性補片感染的唯一且有效的治療手段[3-4]。取出感染補片的手術方式主要有兩種，一種是腹腔鏡手術，主要針對腹腔鏡腹股溝疝修補術后的補片感染；另一種是開放式手術取出感染補片，主要是針對開放式腹股溝疝修補術后的補片感染。有研究[5]報道，腹腔鏡腹股溝疝修補術后感染發生率為0.7%～2%，而開放式腹股溝疝修補術后感染發生率為6%～10%。現有研究對開放式手術治療遲發性補片感染的手術方式缺乏詳細的描述、可重復性差甚至部分醫院手術治療不規范。筆者對陜西省人民醫院2016年12月至2021年12月期間收治的128例行開放式腹股溝疝無張力修補術后出現遲發性補片感染的患者的臨床資料及其處理方法進行回顧性分析，旨在總結開放式腹股溝疝無張力修補術后遲發性補片感染的手術治療經驗，供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究采用回顧性描述性研究方法。收集2016年12月至2021年12月期間陜西省人民醫院普通外科收治的128例開放式腹股溝疝無張力修補術后補片遲發性感染患者的臨床資料。遲發性補片感染診斷標準：是指腹股溝疝無張力修補術后6個月以上或更長時間在已愈合的原手術切口部位出現的非特異性炎癥反應，起初主要表現為切口處的包塊或小結節伴有紅腫熱痛，繼而皮膚破潰、滲液滲膿、竇道形成，甚至部分補片外露[6-7]。納入標準：① 開放式腹股溝疝無張力修補術后6個月以上發生反復切口感染或補片感染診斷明確者；② 行開放性清創手術者；③ 術前評估無嚴重心、肺及凝血功能障礙，可耐受全身麻醉手術者；④ 術中證實為補片感染。排除標準：① 淺表切口感染，采用局部換藥、負壓引流等非手術治療后愈合者； ② 早發性補片感染者；③ 腹腔鏡腹股溝疝修補術后補片感染者；④ 臨床資料缺失者。128例患者的臨床資料見表1。
表1
128例患者的臨床資料
1.2 治療
本組128例患者明確診斷后均在全身麻醉下行開放式清創術。
1.2.1 術前準備
采用多普勒超聲檢查了解感染灶情況。對于存在皮膚竇道患者，采用竇道造影檢查，明確竇道的范圍、大小、走向及深度。對膿性分泌物留樣進行細菌學培養，根據細菌培養結果針對性使用抗菌藥物。術前完善血常規、輸血前、凝血功能等實驗室檢查。由于補片在組織深部長時間的侵蝕，不排除合并有腸道、膀胱或其他臟器內瘺的可能，特別是細菌培養提示大腸桿菌，腹部CT和竇道造影檢查懷疑或明確有腸瘺的患者，需在術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業，69.56 g） 2盒加水配制成2 000 mL的溶液進行腸道準備。
1.2.2 手術方法
1.2.2.1 腹腔探查
① 均采用氣管內插管全身麻醉。② 取臍上緣10 mm縱行切口，建立CO2氣腹后，置入腹腔鏡探查患者既往手術的腹股溝區，探查的主要內容包括：補片是否破壞腹膜的完整性，是否引起腹腔感染或形成包裹性膿腫，是否與腸管粘連，是否造成腸管或其他臟器的損傷。③ 如探查發現補片已突破腹膜，則有必要檢查小腸、膀胱及下腹部結腸；如發現補片與網膜與腸管之間存在感染或膿腫時，在臍水平腹直肌外側緣做2個5 mm穿刺孔，腔鏡器械輔助清除感染灶及膿腫，沖洗腹腔，放置乳膠引流管（蘇州晶樂 Fr20）引出體外；若腸管與感染補片粘連，可在腔鏡下仔細松解粘連，盡量避免腸管損傷。合并小腸損傷時，應Ⅰ期行小腸部分切除吻合術；結腸損傷時，應先行結腸造口術，Ⅱ期行結腸造口還納術[8]。
1.2.2.2 竇道染色
如探查未發現上述情況后，依據術前B超檢查所探及的膿腔大小，用５ mL注射器抽取適量亞甲藍注射液（江蘇濟川藥業），注射器前端連接去掉針頭的輸液用頭皮針，止血鉗鉗夾軟管前端伸入竇道腔內，松開并退出止血鉗。取無菌紗布稍施壓覆蓋于竇道口，同時緩慢向竇道內注入染色劑（圖1a）。當觀察到染色劑經竇道壁溢出浸染紗布時停止推注，以避免因亞甲藍沿竇道壁溢出過多而影響術區。
圖1
示主要手術步驟照片
a： 經竇道注入亞甲藍染色； b：亞甲藍將補片充分染色；c：遲發性補片感染取出的補片不完整；d：早發性補片感染取出的完整補片
1.2.2.3 取出補片
① 沿腹股溝區原手術切口梭形切開瘢痕組織，切口長度與原手術切口保持一致。觀察膿腔及補片是否充分染色，待染色滿意后（圖1b），切除竇道并確保竇道完整，避免竇道內的亞甲藍染色劑漏出影響術區。沿解剖層次依次切開至腹外斜肌腱膜，止血鉗鉗夾住腹外斜肌腱膜并提起，對其作鈍性分離處理，根據需要可適當向兩端加以延長，過程中避免損傷精索及腹壁下血管。 ② 由于多數患者補片的感染時間較長，補片與周圍組織粘連緊密，導致辨認困難，為避免對輸精管和精索血管造成損傷，一般不對精索做解剖游離。按照亞甲藍指示尋找補片，盡量靠近補片進行操作，游離補片時仔細去除用于固定的不可吸收線線結。然后用止血鉗直接鉗夾住補片，在抽離補片的過程中，浸泡于膿腔中的補片向外牽拉即可容易取出，而與組織粘連緊密的補片則需要反復旋轉、均勻用力向外牽拉取出，盡量保證取出感染補片的完整性。5 mL注射器抽取少量膿液預留做細菌培養，仔細清除壞死組織及腔隙間的積膿，確保創面無遺留。 ③ 在取出經亞甲藍染色的感染補片過程中，因組織深部狹小的腔隙與外界存在壓力差或炎性組織包裹緊密的原因，使亞甲藍無法到達深部狹小的間隙中，補片不能夠一次性完成染色，尋找補片過程中往往需要多次注射亞甲藍顯影，從而將補片盡可能完全取出，從而有效控制感染。遲發性感染補片往往取出補片不完整（圖1c），這和早發性的補片感染不同。早期的補片感染通過開放手術往往能夠完整取出補片（圖1d）。 ④ 采用1.0%聚維酮碘水溶液反復多次沖洗膿腔，直至沖洗液清亮，觀察手術創面有無出血點，嚴密止血后將腹外斜肌腱膜以3.0可吸收線縫合，縫合期間注意保護精索及腹壁下血管。
1.2.2.4 負壓引流
沖洗干凈后的腔隙內放置硅膠引流管（蘇州晶樂 Fr8）1根，另刺口引出體外并于體表固定，外接200 mL負壓引流球，擠壓引流球排盡空氣保持負壓。創口給予2.0可吸收線縫合，無菌敷料包扎。
1.2.3 術后處理
① 術后抗感染治療：根據藥敏試驗結果繼續抗感染治療3～5 d，注意復查感染指標。② 保持引流管通暢：不定時擠壓引流管，防止引流液體凝固或脫落的壞死組織堵塞引流管，記錄引流量及引流液性狀變化。③ 術后定期換藥及護理引流管。④ 引流管拔除指征：患者無陽性體征及復查感染指標正常，負壓引流管引流液量 ＜5 mL，且顏色清亮即可拔除引流管；腹腔引流液量 ＜10 mL時，適量退出引流管2～3 cm，若引流量無明顯增加且顏色清亮即可拔除引流管。
1.3 隨訪方法
采用門診或電話方式進行隨訪，隨訪內容包括術后傷口愈合、術后疝復發、術后再感染及術后疼痛情況。隨訪頻率為術后3個月進行第1次隨訪，術后6個月進行第2次隨訪，2次隨訪無異常情況的患者以后每1年進行1次隨訪。隨訪時間截至2022年5月31日。
2 結果
2.1 手術結果
128例患者均順利施行清創手術。 其中98例患者腹腔鏡探查未發現異常后撤去氣腹，行清創手術取出感染補片，清創手術結束后，再次建立氣腹探查腹腔有無異常，98例患者清創結束后腔鏡探查均未發現異常。 28例患者腹腔鏡探查發現補片已突破腹膜與網膜及腸管緊密粘連，其中24例患者在腹腔鏡下仔細松解粘連后未見腸管、膀胱等臟器受損，遂行開放清創手術；有1例患者在松解粘連和清創術時并未發現異常，術后第3天該患者出現發熱伴有腹膜炎體征，急診立位腹部X線平片檢查未發現膈下游離氣體，考慮對腹股溝區的粘連組織進行松解時不排除腸道輕微損傷的可能，遂急診手術經腹腔鏡探查發現距回盲瓣約8 cm處遠端結腸有腸液溢出，遂行預防性結腸造口，3個月后再施行造口還納術；其余3例患者在松解粘連過程中發現有腸液溢出，其中2例患者為小腸受損，行Ⅰ期小腸部分切除吻合術后再行清創手術，另1例患者為結腸受損，該例患者術前竇道造影已經證實有腸瘺，但未進入腹腔，且該患者初次以膿血便為主要癥狀就診于消化內科，在結腸鏡檢查過程中發現部分補片嵌于結腸壁中，故行結腸造口術并于術后3個月再次行結腸造口還納術。 2例患者腹腔鏡探查發現升結腸旁溝及回盲處系膜與周圍粘連緊密，并與腹膜輕度粘連，松解后證實有局限性腹腔膿腫，2例膿腫均較小，在腔鏡下清除膿液及感染灶，未發現膿腫與腸管相通，2例患者在詢問病史過程中，分別在疝修補術后6個月和8個月出現右下腹部疼痛史，當時在基層醫院行彩色多普勒超聲檢查均提示腹股溝區有少量積液但未發現腹腔膿腫，給予抗生素治療后癥狀減輕。
112例患者較完整取出了感染補片，16例患者未能完整取出殘余補片。16例中有11例患者補片發生感染時間距離手術去除補片的時間長達36～240個月，在手術過程中發現部分補片發生移位且與周圍組織粘連十分緊密，很難將補片從組織中抽離出來，只能通過切除極少部分組織達到去除補片的目的，不過這種操作增加了疝復發的風險；其余5例患者在解剖分離過程中發現補片與精索粘連緊密，由于過多的去除補片會增加精索內輸精管、睪丸動脈等生殖結構損傷的風險，因此放棄了對該處補片的去除。
128例患者的手術時間為75～345 min、平均154 min；出血量為10～200 mL、平均37.4 mL；術后拔除負壓引流管的時間為5～14 d、平均8.4 d；術后住院時間為6～18 d、平均11.6 d。術后切口甲級愈合114例；乙級愈合12例，11例均表現為切口不同程度的積液，1例患者為皮下脂肪液化，加強換藥后均獲得良好愈合；丙級愈合2例，表現為切口不愈合且伴有膿性滲出，該2例患者均系高齡且合并有低蛋白血癥，經抗感染、補充白蛋白、加強換藥等處理后在術后2周左右逐漸愈合。
2.2 隨訪結果
128例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為6～60個月，中位隨訪時間為30個月。在隨訪過程中4例患者出現再次感染，再感染率為3.1%；其中2例切口愈合后在術后3個月發生再次感染，另外2例患者分別在術后6個月和1年再次感染；4例患者清創手術均未完整去除補片，故再次進行了清創手術。這4例患者分別在術后隨訪的6、6、10和12個月出現同側腹股溝疝復發，復發率為3.1%，其中1例患者術前合并腸瘺。4例患者再次行腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術，術中放置生物補片。3例患者在術后3個月隨訪時出現不同程度的腹股溝區疼痛，2例患者疼痛較輕，在術后第6個月隨訪時腹股溝區無明顯不適感，另1例患者站立位時疼痛明顯，長時間行走或劇烈活動后加劇，未予特殊處理。
3 討論
使用合成材料對腹股溝缺損區進行修補已在疝外科領域達成共識[1, 9]。伴隨著無張力疝修補術的廣泛開展及各種類型修補材料的應用，術后出現遲發性補片感染的問題日益凸顯。補片遲發性深部感染是疝修補術后數月甚至數年在手術區域出現的非特異性炎癥反應，其發生率約為0.3%[2]。 遲發性補片感染的臨床表現多為局部皮膚紅腫伴壓痛、波動感、破潰等，嚴重者伴有竇道形成[10]。一旦出現遲發性補片感染，通過外科手術取出感染補片是首選的治療方法。Johanet等[11]也表明取出補片是治愈補片感染最合理有效的手段。
腹腔鏡探查在治療遲發性補片感染時是一種有效、微創的方法[12-13]。由于感染位置較深、時間長，往往波及腹膜及內臟。有研究[14]發現，腹股溝疝修補術后出現與補片深部感染相關的并發癥中，感染補片與小腸、膀胱的關系較為密切，可能是由于無張力疝修補術中補片放置或固定不當，補片發生移位與腸管或膀胱接觸并侵蝕。而使用腹腔鏡探查不僅可明確臟器是否受累，還可以根據探查結果對取出補片的方法進行調整[15]。特別是對術前細菌培養提示大腸桿菌的患者，大腸桿菌作為腸道內正常寄菌群發生移位，加上補片在組織深部持續性的感染和直接接觸刺激，發生腸瘺的可能性大[16]。對竇道造影和腹部CT檢查結果均未提示腸瘺但細菌培養提示大腸桿菌的患者，應警惕腸瘺的可能性。本組全部患者清創前均使用腹腔鏡探查，借助腹腔鏡的放大效應，術中腹腔鏡探查證實小腸瘺2例。1例患者術前竇道造影見腸管顯影證實為小腸瘺，同時細菌培養結果提示為大腸桿菌，故在手術取出感染補片的同時，Ⅰ期切除受損的部分腸管并吻合。1例患者竇道造影及腹部CT檢查結果均未發現腸瘺，但細菌培養結果提示為大腸桿菌，高度懷疑存在腸瘺，進行腹腔鏡探查發現腹股溝管內環與小腸粘連緊密，分離粘連過程中發現腸壁微小瘺管伴有少量腸液滲出，可能與周圍炎癥組織包裹緊密，瘺口小而狹窄有關，故影像學檢查未能發現異常。
亞甲藍染色能夠為清創手術提供良好的視覺指標。 我們采用亞甲藍作為指示劑的原因是亞甲藍作為一種常見且廉價的化學制劑，在外用作為染色以去除感染組織時，其安全性是確切的[17]。其次使用亞甲藍經竇道外口注入，沿竇道進行染色，操作簡單，易于區別感染組織與正常組織，便于術者劃定切除范圍從而優化手術操作[18]。國外有關于治療假體周圍關節感染的研究結果[19]表明，使用亞甲藍染色組織中金黃色葡萄球菌的生物負荷是未染色組織的9倍。可以認為通過術中徹底清除亞甲藍染色組織，從而盡可能達到最大限度地清除感染灶。同時有研究[20]指出，在取出感染補片的清創手術中使用亞甲藍染色的方法具有一定的臨床價值。 本組病例中所有伴有竇道形成的患者均通過向竇道外口注入亞甲藍染色的輔助方法行清創手術，完整取出補片后的病例未出現再次感染。
取出補片是手術中最重要的步驟。由于腹股溝區解剖結構復雜，且腹股溝疝無張力修補術后補片與周圍組織粘連緊密，術中需要仔細解剖防止對重要結構造成損傷[21]。通過亞甲藍示蹤，尋找出感染灶，逐層解剖達到充分顯露補片，盡可能靠近補片進行操作，仔細去除用于固定補片的縫線，提取補片時盡量避免損傷輸精管和精索血管，小心精細的操作可有效降低手術副損傷的發生率。感染補片或線結取出不完全、不徹底，遺漏的線結或部分補片可能會造成術后感染復發[22]。曾有學者[23]提出取出部分補片，從而達到控制感染和利用保留的補片去加強腹壁缺損的雙重目的。但是補片作為異物且持續存在于深部，隨時可能有感染復發的風險。本組病例中有112例患者完整取出了補片，術后未出現再次感染；16例未能完全取出補片，其中4例出現再次感染，4例患者初次手術均為網塞充填式疝修補術，2例患者采用的補片類型為e-PTFE。Fuziy等[24]比較了4種不同材料的補片，認為e-PTFE補片因其孔徑較小，無法使白細胞或巨噬細胞通過，容易引起細菌定植造成感染。再次感染的4例患者均行二次清創手術。Akyol等[25]認為，在理想條件下植入的網狀補片會通過纖維浸潤和線性區新筋膜的形成結合到周圍組織中，若在移除網片之前發生足夠的纖維反應和瘢痕形成，取出補片后則不會或很少出現疝復發。Arnold等[26]的研究結果表明，合并有腸瘺的患者在切除瘺管和完整取出感染補片后，在組織平面允許的情況下，使用生物補片進行腹壁重建可以極大地降低疝復發率，若合成補片沒有完全取出，則合并腸瘺的患者術后復發的風險高于完全取出補片患者4.5倍。本組病例中有1例患者在術后6個月出現同側腹股溝區疝復發，該患者術前證實合并有腸瘺。
沖洗傷口可以很好地去除遺留在腔隙或創面的膿性分泌物及壞死組織，利于創口愈合生長。根據世界衛生組織循證指南[27]，建議使用聚維酮碘水溶液沖洗化膿性創口，從而有效地減低細菌負荷，促進其愈合。Jezupovs[28]在去除感染補片時使用1.0%聚維酮碘水溶液反復多次沖洗膿腔，研究表明該方法易于操作、費用低，能夠有效降低切口感染的風險。本組所有患者均使用該方法沖洗手術創面，直至沖洗液清亮。持續的負壓封閉引流能夠使術后創面保持相對干燥、清潔的狀態，創造不利于細菌繁殖的微環境，從而加速切口愈合康復。有相關文獻[29]表明，–10.6 kPa（–80 mmHg）的負壓治療能夠保持良好血運循環，使新鮮肉芽組織充分生長，在嚴重感染時，可適當增加負壓值。 關于開放手術取出感染補片后使用負壓封閉引流能否加速愈合手術切口，國外有研究[30]表明使用負壓封閉引流對促進切口愈合具有顯著的作用。本組所有患者行清創術后均行Ⅰ期縫合，并行切口封閉外接負壓引流球，結合抗生素治療、定期換藥，術后114例患者獲得甲級愈合。
綜上，開放式腹股溝疝無張力修補術后發生補片遲發性深部感染的因素是多樣的，補片材質的選擇逐漸被重視。一旦出現補片感染往往需要通過手術取出感染的補片，在手術取出感染補片的過程中合理使用腹腔鏡探查、亞甲藍輔助清創、完整徹底地取出補片、嚴格沖洗傷口和負壓封閉引流，對于開放式腹股溝疝無張力修補術后遲發性補片感染的患者是安全可靠的治療方式。
重要聲明：
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓萬林負責文章的設計及撰寫，參與部分手術操作，整理臨床資料及圖片，跟蹤隨訪患者；崔航和支洲航負責臨床資料及手術圖片收集；李小軍是主要的手術操作者，也是本文審校者，并提出了寶貴的修改意見。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審核批準。
