引用本文： 師帥, 胥博愈, 馬文星, 秦豪原, 劉思達, 姜建同, 段降龍. 腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1591-1596. doi: 10.7507/1007-9424.202205060 復制
隨著近年來腹腔鏡手術技術的成熟，腹腔鏡結直腸癌根治術已成為臨床主要手術方式，然而其術后并發癥發生率一直較高，尤其是其術后嚴重并發癥（Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上并發癥），不僅影響患者生存質量，甚至會導致患者圍術期死亡[1-2]。因而探尋影響腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生的危險因素仍是必要的。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究納入2018年1月至2020年12月期間陜西省人民醫院普外二科收治的結直腸癌患者。患者納入標準：① 術后病理檢查確診為TNM分期Ⅰ ～Ⅳ期（美國癌癥聯合會第8版）結直腸癌；② 行腹腔鏡結直腸癌根治術；③ 不伴其他惡性腫瘤；④ 未行新輔助治療；⑤ 臨床資料及術后隨訪資料完整。排除標準：① 非結直腸癌；② 未行腹腔鏡結直腸癌根治術；③ 伴其他惡性腫瘤；④ 行新輔助治療；⑤ 臨床資料及術后隨訪資料不完整。
1.2 觀察指標及標準
1.2.1 觀察指標
① 患者人口學及術前資料：性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、年齡校正Charlson合并癥指數（age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI）評分、不良生活習慣、既往腹部手術史、美國麻醉醫師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級、預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）、貧血、合并不全腸梗阻、腸道準備。② 腫瘤相關指標：腫瘤長徑、腫瘤TNM分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓、神經侵犯。③ 手術相關指標：術者手術數量、腫瘤切除、聯合臟器切除、麻醉時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及氟尿嘧啶植入劑。
1.2.2 指標的判定標準
① aCCI評分標準[3]：患者年齡小于50歲時年齡權值為0分，達50歲時年齡權值為1分，之后年齡每增加10歲年齡權值加1分，與合并癥的Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分相加后得到aCCI，根據aCCI評分將合并癥程度分為3個等級，即無或輕度合并癥（0～1分）、中度合并癥（2～3分）和嚴重合并癥（≥4分），本研究中按 ≥4分和 <4分進行分組。② PNI[4-5]：PNI評估依據術前7 d內血清白蛋白和淋巴細胞計數，其計算公式為：PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（×109/L）。③ 圍術期并發癥：指患者術后30 d 內出現與手術相關的并發癥，如切口相關并發癥（切口感染、裂開及愈合不良）、肺部相關并發癥（肺部感染和肺栓塞）、心腦相關并發癥（心功能衰竭和腦梗死）、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、胸腔積液和出血、腹腔內出血等。術后并發癥由筆者所在醫院兩位主治醫師采用Clavien-Dindo分級標準進行分級，將其中Ⅲ級及以上并發癥定義為嚴重并發癥[6]。
1.3 統計學方法
應用IBM SPSS Statistics 23.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數或百分比描述且組間比較采用成組χ2檢驗；正態分布的計量資料采用均值±標準差（
±s）描述，偏態分布的計量資料以中位數（上、下四分位數）描述。分析腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生與其臨床病理特征的關系，將單因素分析有統計學意義的指標（P<0.05）以及臨床有指導意義的指標納入非條件logistic回歸進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到符合納入和排除標準的患者170例，其中男99例，女71例；年齡33～89歲、（62.8±11.8）歲。術后病理TNM分期：0期2例，Ⅰ期24例，Ⅱ期68例，Ⅲ期63例，Ⅳ期13例；癌胚抗原異常65例，糖鏈抗原19-9異常59例，糖鏈抗原125異常45例；有95例患者術中行吻合口加固縫合；有47例患者術中置入氟尿嘧啶植入劑。170例患者的中位（上、下四分位數）手術時間為232.5（105.0，650.0）min，麻醉時間為290.0（145.0，660.0）min，淋巴結清掃數目為（15.2±4.7）枚/例，術后排氣時間為4.0（1.0，12.0）d，術后排便時間為6.0（2.0，12.0）d，胃管留置時間為2.0（1.0，9.0）d，術后首次下床活動時間為1.0（1.0，7.0）d，術前住院時間為（7.8±4.6）d，術后住院時間為（13.1±4.7）d。
2.2 圍術期并發癥發生情況
本研究中170例患者中45例（26.5%）患者術后發生并發癥（切口相關并發癥14例、肺部相關并發癥8例、心腦相關并發癥4例、腸梗阻9例、吻合口漏4例、其他6例），其中嚴重并發癥24例（胸腔積液6例、腹盆腔積液5例、腹腔內出血1例、心腦并發癥4例、下肢靜脈血栓形成3例、腸梗阻8例）。二次手術治療10例，二次手術患者接受術后傷口裂開、化膿等二次清創縫合和心腦并發癥介入治療、下肢靜脈血栓形成介入治療以及腸梗阻、吻合口漏急診手術治療等。3例患者由于心腦相關并發癥入住重癥加強護理病房，1例患者因術后急性腸梗阻、電解質紊亂入住重癥加強護理病房。圍術期無患者出現死亡。
2.3 圍術期嚴重并發癥發生的單因素和多因素分析結果
單因素分析結果見表1。從表1可見，年齡（P<0.001）、BMI（P=0.047）、aCCI評分（P=0.002）、ASA分級（P<0.001）、PNI（P=0.011）、術前貧血（P=0.011）、術者手術數量（P=0.003）和手術時間（P=0.026）與結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生有關，未發現其他因素與此有關（P>0.05）。多因素分析結果見表2，由表2可見，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、BMI ≥25 kg/m2、術前合并貧血、術者手術數量 ＜300例及手術時間 ≥300 min增加結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的風險（P＜0.05），而未發現年齡、aCCI評分和PNI 與結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥有關（P＞0.05）。
表1
腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的單因素分析結果
表2
腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的多因素分析結果
3 討論
結直腸癌根治術需要在深而狹窄的盆腔內進行腫瘤完整切除和淋巴結清掃，因而手術時間較長且術中出血量較多，并發癥發生率較高，可達11.5%～35%[6-8]，其在本研究中為26.5%，在文獻報道范圍之內。但目前針對結直腸癌手術并發癥的判斷標準在不同醫療機構均有不同定義且其嚴重程度的判定標準也不統一，因而對于結直腸癌手術的并發癥探討無統一結論。Clavien-Dindo分級作為胃部疾病常用的并發癥嚴重程度評估標準，對胃部手術患者術后并發癥的評估效果得到外科醫生的認可，該分級標準不僅可對患者術后恢復情況進行預測，并且可早期篩選出存在高危因素的患者，幫助臨床醫生提前制定個體化治療方案，進而減少圍術期并發癥發生[8-10]。本研究也采用Clavien-Dindo分級對結直腸癌根治術患者圍術期并發癥的嚴重程度進行分析，將Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上的并發癥定義為嚴重并發癥，結合本研究結果及文獻，現從患者年齡、BMI、術前合并癥、術前營養狀態和手術相關影響因素方面探討腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的危險因素。
3.1 年齡
常理下，隨著患者年齡增長其合并基礎疾病相對更多，因而可能對手術耐受能力較年輕患者差，尤其是在腹腔鏡下，需要二氧化碳建立氣腹，此可能更會增加患者心肺負擔，誘發其他相關疾病，從而使手術難度增加且導致術后嚴重發癥發生[9, 11]。但實際研究對此結論不一，如有研究者[11]報道年齡 ≥60歲是影響結直腸癌術后并發癥發生的重要危險因素（P<0.05），然而也有研究者[12]報道在胃腸道手術后老年患者與非老年患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究中的多因素分析結果未發現年齡是結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素（P＞0.05），但單因素結果表明，年齡 ≥70歲患者較 <70歲患者圍術期嚴重并發癥發生率增高。以上這些研究出現差異性的原因，除了可能與本研究樣本量較小外，也許還有其他因素影響，還需要進一步探索。
3.2 BMI
BMI是臨床評價患者肥胖狀況的重要指標，而肥胖狀況對患者圍術期并發癥發生有明顯影響。有研究者[13]發現，BMI ≥25 kg/m2是結直腸癌患者術后并發癥的重要危險因素（P<0.05）；本研究得到的結論（OR=3.228，P=0.031）與此基本一致。然而張敏等[14]的研究發現，BMI ≥25 kg/m2并非是結直腸癌患者術后總并發癥發生的危險因素（P＞0.05），分析該研究發現其樣本量較小且未研究肥胖對術后嚴重并發癥的影響。BMI對圍術期并發癥發生有影響的可能原因是，肥胖或超重影響術者對腫瘤周圍進行多層次、多方位地解剖分離，增加分辨血管、淋巴結、神經和肌腱的難度，導致腹腔損傷和血管破壞，患者手術創傷增大，炎癥反應及應激反應增加[15-16]，同時肥胖患者多合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，一定程度上影響患者術后早期恢復[17-18]。以上這些因素均可能影響結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生。
3.3 術前合并疾病
術前合并基礎疾病患者的手術風險和圍術期并發癥風險較術前不合并基礎疾病患者明顯增加，而隨著患者年齡增加、基礎疾病增多，單一基礎疾病對患者的影響相對有限，而多個基礎疾病作用對患者術后恢復有明顯影響[19]。CCI評分是目前比較常用的合并癥評價系統[3]。由于年齡已被確定為許多腫瘤疾病生存的重要預后參數，研究者[3]將其納入到CCI評分系統即aCCI，以此來評價患者的術前合并癥狀態。在一項婦科惡性腫瘤手術的研究[20]中發現，高aCCI是其術后嚴重并發癥發生的危險因素（OR=3.27，P＜0.001）。有研究[3]發現，aCCI評分與結直腸癌患者術后腸梗阻發生呈正相關，而與其術后嚴重并發癥的關系還不確切。在本研究中，雖然多因素分析未發現aCCI評分 ＞4分是影響結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生的危險因素，但仍發現aCCI評分 ＞4分者嚴重并發癥發生率高于aCCI評分 ≤4分者（24.6%比7.6%）。此外，ASA分級是一個針對患者體質狀況和手術危險性進行的術前麻醉分析指標，ASA分級與術后并發癥發生狀況研究的報道[21-22]較多。ASA分級作為術前評估患者基礎狀況的重要指標，本研究中由筆者所在醫院兩位麻醉醫師結合患者術前活動耐量、基礎疾病以及患者營養狀況作出客觀評估，結果發現，ASA分級是結直腸癌手術圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素（OR=3.536，P=0.027）。由于ASA分級評價過程相對簡單而不需要特殊客觀依據，術者可于術前采用ASA分級聯合aCCI評分對患者圍術期嚴重并發癥進行預測，以調整患者術前的基礎狀態，減少圍術期嚴重并發癥發生。
3.4 術前營養狀態
術前營養狀態是影響術后并發癥的重要因素，通常采用術前血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數等實驗室指標單獨或聯合用于評估[4]，如PNI是一項基于患者術前白蛋白和外周血淋巴細胞總數評估患者營養狀況、預測手術風險以及進行預后判斷的指標。有研究者[23]認為，PNI值在40～45時，其胃癌手術術后吻合口漏發生風險增加，而當PNI ＜40時患者一般無法耐受手術。一項關于PNI與結直腸腫瘤手術后感染關系的研究[24]中提出，PNI ＜48對術后感染有預測價值。然而特地針對PNI對結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥的研究較少。在本研究中，雖然多因素分析未發現PNI是結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素，但發現高PNI患者圍術期嚴重并發癥發生率低于低PNI患者（8.2%比21.9%），這可能與本研究中Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上并發癥發生率較低有關，結果可能存在偏倚。有多項針對術前貧血的結直腸患者的研究[25-27]中發現，術前貧血和圍術期輸血與術后并發癥發生相關，遠期隨訪發現，貧血患者的生活質量評分和5年總生存率會下降。一項針對貧血胃癌患者的研究[28]發現，合并貧血患者術后發熱發生率增高，且貧血是影響患者術后生存時間的重要因素。本研究中發現，術前貧血結直腸癌患者圍術期嚴重并發癥發生率較非貧血患者高（23.3%比9.1%），且術前貧血是圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素（OR=2.876，P=0.049）。
3.5 術者手術數量和手術時間
手術時間是反映術者手術熟練程度以及手術難度的一個重要指標。手術時間越長，意味著腹腔暴露于空間的時間越長，術中出血量可能越多，患者發生感染的概率越大；同時由于手術時間延長伴隨麻醉時間相應延長，從而導致麻醉藥物對機體影響增加[9, 11, 29]。而臨床術者隨著手術數量的積累，手術效率會明顯提高，相應手術時間也明顯減少。既往研究[30]發現，腹腔鏡結直腸癌切除術者需要至少完成50例不同病例標準化的手術程序后才能熟練掌握腹腔鏡手術，同時隨著手術數量的增加腹腔鏡術后并發癥發生率呈下降趨勢。一項關于結直腸癌術后并發癥的研究[11]發現，主刀醫師手術例數 ＜300例、手術時間 ＞2 h會增加術后并發癥發生的概率。本研究發現，腹腔鏡結直腸癌根治切除術患者圍術期嚴重并發癥發生率在主刀醫師手術數量 ＜300例者中高于手術數量 ≥300例者（30.3%比10.2%），且術者手術數量 ≥300例（OR=0.324，P=0.046）和手術時間 ≥300 min（OR=3.480，P=0.020）是其圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素，提示臨床醫師要提高手術熟練度和控制手術時間，從而減少圍術期嚴重并發癥的發生。
綜上，從本研究結果看，患者ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、BMI ≥25 kg/m2、術前伴有貧血、術者手術數量 ＜300例及手術時間 ≥300 min的患者腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生概率更高，提示臨床醫師需重視其圍術期管理，如術前通過ASA分級、PNI和aCCI評分指標充分評估患者術前整體身體狀態；術后對肥胖（BMI ≥25 kg/m2）和手術時間長（＞300 min）的患者需要更加予以關注；同時手術者需要不斷積累手術數量，提高手術熟練度，從而減少腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：師帥負責開題、課題設計、臨床資料匯總整理及論文書寫；胥博愈和馬文星負責臨床資料的收集；秦豪原和姜建同負責術后患者隨訪；段降龍和劉思達負責文章的審核校對。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審批。
隨著近年來腹腔鏡手術技術的成熟，腹腔鏡結直腸癌根治術已成為臨床主要手術方式，然而其術后并發癥發生率一直較高，尤其是其術后嚴重并發癥（Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上并發癥），不僅影響患者生存質量，甚至會導致患者圍術期死亡[1-2]。因而探尋影響腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生的危險因素仍是必要的。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究納入2018年1月至2020年12月期間陜西省人民醫院普外二科收治的結直腸癌患者。患者納入標準：① 術后病理檢查確診為TNM分期Ⅰ ～Ⅳ期（美國癌癥聯合會第8版）結直腸癌；② 行腹腔鏡結直腸癌根治術；③ 不伴其他惡性腫瘤；④ 未行新輔助治療；⑤ 臨床資料及術后隨訪資料完整。排除標準：① 非結直腸癌；② 未行腹腔鏡結直腸癌根治術；③ 伴其他惡性腫瘤；④ 行新輔助治療；⑤ 臨床資料及術后隨訪資料不完整。
1.2 觀察指標及標準
1.2.1 觀察指標
① 患者人口學及術前資料：性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、年齡校正Charlson合并癥指數（age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI）評分、不良生活習慣、既往腹部手術史、美國麻醉醫師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級、預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）、貧血、合并不全腸梗阻、腸道準備。② 腫瘤相關指標：腫瘤長徑、腫瘤TNM分期、腫瘤分化程度、脈管癌栓、神經侵犯。③ 手術相關指標：術者手術數量、腫瘤切除、聯合臟器切除、麻醉時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及氟尿嘧啶植入劑。
1.2.2 指標的判定標準
① aCCI評分標準[3]：患者年齡小于50歲時年齡權值為0分，達50歲時年齡權值為1分，之后年齡每增加10歲年齡權值加1分，與合并癥的Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分相加后得到aCCI，根據aCCI評分將合并癥程度分為3個等級，即無或輕度合并癥（0～1分）、中度合并癥（2～3分）和嚴重合并癥（≥4分），本研究中按 ≥4分和 <4分進行分組。② PNI[4-5]：PNI評估依據術前7 d內血清白蛋白和淋巴細胞計數，其計算公式為：PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（×109/L）。③ 圍術期并發癥：指患者術后30 d 內出現與手術相關的并發癥，如切口相關并發癥（切口感染、裂開及愈合不良）、肺部相關并發癥（肺部感染和肺栓塞）、心腦相關并發癥（心功能衰竭和腦梗死）、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、胸腔積液和出血、腹腔內出血等。術后并發癥由筆者所在醫院兩位主治醫師采用Clavien-Dindo分級標準進行分級，將其中Ⅲ級及以上并發癥定義為嚴重并發癥[6]。
1.3 統計學方法
應用IBM SPSS Statistics 23.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數或百分比描述且組間比較采用成組χ2檢驗；正態分布的計量資料采用均值±標準差（±s）描述，偏態分布的計量資料以中位數（上、下四分位數）描述。分析腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生與其臨床病理特征的關系，將單因素分析有統計學意義的指標（P<0.05）以及臨床有指導意義的指標納入非條件logistic回歸進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到符合納入和排除標準的患者170例，其中男99例，女71例；年齡33～89歲、（62.8±11.8）歲。術后病理TNM分期：0期2例，Ⅰ期24例，Ⅱ期68例，Ⅲ期63例，Ⅳ期13例；癌胚抗原異常65例，糖鏈抗原19-9異常59例，糖鏈抗原125異常45例；有95例患者術中行吻合口加固縫合；有47例患者術中置入氟尿嘧啶植入劑。170例患者的中位（上、下四分位數）手術時間為232.5（105.0，650.0）min，麻醉時間為290.0（145.0，660.0）min，淋巴結清掃數目為（15.2±4.7）枚/例，術后排氣時間為4.0（1.0，12.0）d，術后排便時間為6.0（2.0，12.0）d，胃管留置時間為2.0（1.0，9.0）d，術后首次下床活動時間為1.0（1.0，7.0）d，術前住院時間為（7.8±4.6）d，術后住院時間為（13.1±4.7）d。
2.2 圍術期并發癥發生情況
本研究中170例患者中45例（26.5%）患者術后發生并發癥（切口相關并發癥14例、肺部相關并發癥8例、心腦相關并發癥4例、腸梗阻9例、吻合口漏4例、其他6例），其中嚴重并發癥24例（胸腔積液6例、腹盆腔積液5例、腹腔內出血1例、心腦并發癥4例、下肢靜脈血栓形成3例、腸梗阻8例）。二次手術治療10例，二次手術患者接受術后傷口裂開、化膿等二次清創縫合和心腦并發癥介入治療、下肢靜脈血栓形成介入治療以及腸梗阻、吻合口漏急診手術治療等。3例患者由于心腦相關并發癥入住重癥加強護理病房，1例患者因術后急性腸梗阻、電解質紊亂入住重癥加強護理病房。圍術期無患者出現死亡。
2.3 圍術期嚴重并發癥發生的單因素和多因素分析結果
單因素分析結果見表1。從表1可見，年齡（P<0.001）、BMI（P=0.047）、aCCI評分（P=0.002）、ASA分級（P<0.001）、PNI（P=0.011）、術前貧血（P=0.011）、術者手術數量（P=0.003）和手術時間（P=0.026）與結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生有關，未發現其他因素與此有關（P>0.05）。多因素分析結果見表2，由表2可見，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、BMI ≥25 kg/m2、術前合并貧血、術者手術數量 ＜300例及手術時間 ≥300 min增加結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的風險（P＜0.05），而未發現年齡、aCCI評分和PNI 與結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥有關（P＞0.05）。
表1
腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的單因素分析結果
表2
腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的多因素分析結果
3 討論
結直腸癌根治術需要在深而狹窄的盆腔內進行腫瘤完整切除和淋巴結清掃，因而手術時間較長且術中出血量較多，并發癥發生率較高，可達11.5%～35%[6-8]，其在本研究中為26.5%，在文獻報道范圍之內。但目前針對結直腸癌手術并發癥的判斷標準在不同醫療機構均有不同定義且其嚴重程度的判定標準也不統一，因而對于結直腸癌手術的并發癥探討無統一結論。Clavien-Dindo分級作為胃部疾病常用的并發癥嚴重程度評估標準，對胃部手術患者術后并發癥的評估效果得到外科醫生的認可，該分級標準不僅可對患者術后恢復情況進行預測，并且可早期篩選出存在高危因素的患者，幫助臨床醫生提前制定個體化治療方案，進而減少圍術期并發癥發生[8-10]。本研究也采用Clavien-Dindo分級對結直腸癌根治術患者圍術期并發癥的嚴重程度進行分析，將Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上的并發癥定義為嚴重并發癥，結合本研究結果及文獻，現從患者年齡、BMI、術前合并癥、術前營養狀態和手術相關影響因素方面探討腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的危險因素。
3.1 年齡
常理下，隨著患者年齡增長其合并基礎疾病相對更多，因而可能對手術耐受能力較年輕患者差，尤其是在腹腔鏡下，需要二氧化碳建立氣腹，此可能更會增加患者心肺負擔，誘發其他相關疾病，從而使手術難度增加且導致術后嚴重發癥發生[9, 11]。但實際研究對此結論不一，如有研究者[11]報道年齡 ≥60歲是影響結直腸癌術后并發癥發生的重要危險因素（P<0.05），然而也有研究者[12]報道在胃腸道手術后老年患者與非老年患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究中的多因素分析結果未發現年齡是結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素（P＞0.05），但單因素結果表明，年齡 ≥70歲患者較 <70歲患者圍術期嚴重并發癥發生率增高。以上這些研究出現差異性的原因，除了可能與本研究樣本量較小外，也許還有其他因素影響，還需要進一步探索。
3.2 BMI
BMI是臨床評價患者肥胖狀況的重要指標，而肥胖狀況對患者圍術期并發癥發生有明顯影響。有研究者[13]發現，BMI ≥25 kg/m2是結直腸癌患者術后并發癥的重要危險因素（P<0.05）；本研究得到的結論（OR=3.228，P=0.031）與此基本一致。然而張敏等[14]的研究發現，BMI ≥25 kg/m2并非是結直腸癌患者術后總并發癥發生的危險因素（P＞0.05），分析該研究發現其樣本量較小且未研究肥胖對術后嚴重并發癥的影響。BMI對圍術期并發癥發生有影響的可能原因是，肥胖或超重影響術者對腫瘤周圍進行多層次、多方位地解剖分離，增加分辨血管、淋巴結、神經和肌腱的難度，導致腹腔損傷和血管破壞，患者手術創傷增大，炎癥反應及應激反應增加[15-16]，同時肥胖患者多合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，一定程度上影響患者術后早期恢復[17-18]。以上這些因素均可能影響結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生。
3.3 術前合并疾病
術前合并基礎疾病患者的手術風險和圍術期并發癥風險較術前不合并基礎疾病患者明顯增加，而隨著患者年齡增加、基礎疾病增多，單一基礎疾病對患者的影響相對有限，而多個基礎疾病作用對患者術后恢復有明顯影響[19]。CCI評分是目前比較常用的合并癥評價系統[3]。由于年齡已被確定為許多腫瘤疾病生存的重要預后參數，研究者[3]將其納入到CCI評分系統即aCCI，以此來評價患者的術前合并癥狀態。在一項婦科惡性腫瘤手術的研究[20]中發現，高aCCI是其術后嚴重并發癥發生的危險因素（OR=3.27，P＜0.001）。有研究[3]發現，aCCI評分與結直腸癌患者術后腸梗阻發生呈正相關，而與其術后嚴重并發癥的關系還不確切。在本研究中，雖然多因素分析未發現aCCI評分 ＞4分是影響結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生的危險因素，但仍發現aCCI評分 ＞4分者嚴重并發癥發生率高于aCCI評分 ≤4分者（24.6%比7.6%）。此外，ASA分級是一個針對患者體質狀況和手術危險性進行的術前麻醉分析指標，ASA分級與術后并發癥發生狀況研究的報道[21-22]較多。ASA分級作為術前評估患者基礎狀況的重要指標，本研究中由筆者所在醫院兩位麻醉醫師結合患者術前活動耐量、基礎疾病以及患者營養狀況作出客觀評估，結果發現，ASA分級是結直腸癌手術圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素（OR=3.536，P=0.027）。由于ASA分級評價過程相對簡單而不需要特殊客觀依據，術者可于術前采用ASA分級聯合aCCI評分對患者圍術期嚴重并發癥進行預測，以調整患者術前的基礎狀態，減少圍術期嚴重并發癥發生。
3.4 術前營養狀態
術前營養狀態是影響術后并發癥的重要因素，通常采用術前血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數等實驗室指標單獨或聯合用于評估[4]，如PNI是一項基于患者術前白蛋白和外周血淋巴細胞總數評估患者營養狀況、預測手術風險以及進行預后判斷的指標。有研究者[23]認為，PNI值在40～45時，其胃癌手術術后吻合口漏發生風險增加，而當PNI ＜40時患者一般無法耐受手術。一項關于PNI與結直腸腫瘤手術后感染關系的研究[24]中提出，PNI ＜48對術后感染有預測價值。然而特地針對PNI對結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥的研究較少。在本研究中，雖然多因素分析未發現PNI是結直腸癌根治術患者圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素，但發現高PNI患者圍術期嚴重并發癥發生率低于低PNI患者（8.2%比21.9%），這可能與本研究中Clavien-Dindo分級Ⅲ級及以上并發癥發生率較低有關，結果可能存在偏倚。有多項針對術前貧血的結直腸患者的研究[25-27]中發現，術前貧血和圍術期輸血與術后并發癥發生相關，遠期隨訪發現，貧血患者的生活質量評分和5年總生存率會下降。一項針對貧血胃癌患者的研究[28]發現，合并貧血患者術后發熱發生率增高，且貧血是影響患者術后生存時間的重要因素。本研究中發現，術前貧血結直腸癌患者圍術期嚴重并發癥發生率較非貧血患者高（23.3%比9.1%），且術前貧血是圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素（OR=2.876，P=0.049）。
3.5 術者手術數量和手術時間
手術時間是反映術者手術熟練程度以及手術難度的一個重要指標。手術時間越長，意味著腹腔暴露于空間的時間越長，術中出血量可能越多，患者發生感染的概率越大；同時由于手術時間延長伴隨麻醉時間相應延長，從而導致麻醉藥物對機體影響增加[9, 11, 29]。而臨床術者隨著手術數量的積累，手術效率會明顯提高，相應手術時間也明顯減少。既往研究[30]發現，腹腔鏡結直腸癌切除術者需要至少完成50例不同病例標準化的手術程序后才能熟練掌握腹腔鏡手術，同時隨著手術數量的增加腹腔鏡術后并發癥發生率呈下降趨勢。一項關于結直腸癌術后并發癥的研究[11]發現，主刀醫師手術例數 ＜300例、手術時間 ＞2 h會增加術后并發癥發生的概率。本研究發現，腹腔鏡結直腸癌根治切除術患者圍術期嚴重并發癥發生率在主刀醫師手術數量 ＜300例者中高于手術數量 ≥300例者（30.3%比10.2%），且術者手術數量 ≥300例（OR=0.324，P=0.046）和手術時間 ≥300 min（OR=3.480，P=0.020）是其圍術期嚴重并發癥發生的重要影響因素，提示臨床醫師要提高手術熟練度和控制手術時間，從而減少圍術期嚴重并發癥的發生。
綜上，從本研究結果看，患者ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、BMI ≥25 kg/m2、術前伴有貧血、術者手術數量 ＜300例及手術時間 ≥300 min的患者腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥發生概率更高，提示臨床醫師需重視其圍術期管理，如術前通過ASA分級、PNI和aCCI評分指標充分評估患者術前整體身體狀態；術后對肥胖（BMI ≥25 kg/m2）和手術時間長（＞300 min）的患者需要更加予以關注；同時手術者需要不斷積累手術數量，提高手術熟練度，從而減少腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期嚴重并發癥的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：師帥負責開題、課題設計、臨床資料匯總整理及論文書寫；胥博愈和馬文星負責臨床資料的收集；秦豪原和姜建同負責術后患者隨訪；段降龍和劉思達負責文章的審核校對。
倫理聲明：本研究通過了陜西省人民醫院醫學倫理委員會的審批。
