引用本文： 周鑫鵬, 梅新宇. N1期胸段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移規律及預后分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1587-1593. doi: 10.7507/1007-4848.202111053 復制
食管惡性腫瘤是世界上最常見的惡性腫瘤之一，中國食管癌主要病理類型為鱗狀細胞癌（鱗癌）[1]。淋巴結轉移是食管惡性腫瘤難以被攻克的主要因素，其原理較為復雜，早期食管腫瘤細胞可以通過豐富的縱向淋巴途徑上下轉移至頸胸腹區域，同時通過橫向淋巴回流穿透管壁，具有廣泛性、雙向性及早期跳躍性等特征[2]。
第八版美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯盟（International Union Against Cancer，UICC）食管癌分期系統[3]以淋巴結轉移個數為N分期標準，將淋巴結狀態分為N0期（無淋巴結轉移）、N1期（1～2枚淋巴結轉移）、N2期（3～5枚淋巴結轉移）、N3期（≥6枚淋巴結轉移）。近年來，食管癌的淋巴結清掃一直是必不可少的，據報道陽性淋巴結的數量是一個重要的預后因素。然而確定早期食管癌淋巴結最佳的清掃范圍，從而提高長期生存率存在較大爭議[4]，而探討早期食管癌淋巴結轉移規律，可以讓我們更好地了解淋巴結情況，從而更加精準地對淋巴結進行處理。N1期患者如果只接受手術治療，預后較差，若能較好地評估和掌握N1期患者淋巴結轉移情況及規律和臨床分期，可以更好地為患者制定進一步治療方案，包括術后放療照射范圍的確定，從而改善患者的生存狀況[5-6]。既往研究[7]在對胸段食管鱗癌淋巴結轉移規律研究分析時，多數將未發生轉移患者以及晚期廣泛轉移患者納入樣本，因此無法探究淋巴結初期轉移特征及其與預后的關系。這項研究中，我們選擇N1期胸段食管鱗癌患者，分析胸段食管鱗癌淋巴結早期轉移規律及其對患者長期生存的影響，以更好地制定個體化治療方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）患者診斷為單發的胸段食管癌，術前無其它嚴重基礎疾病；（2）行食管癌根治術，運用胸腹二野淋巴結清掃術；（3）術后病理證實為食管鱗癌pN1期；（4）術前未行放療、化療等治療；（5）病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）N1期胸段以外食管癌患者；（2）證實有肺、骨、腦等遠處轉移者；（3）術前行放療、化療或其它抗癌治療者。
所有患者術前均行胃鏡及局部組織活檢以確認食管癌診斷。中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科2015—2017年施行了779例食管癌根治術，按病例納入和排除標準，最終121例患者納入研究，其中男104例、女17例，年齡42～80（64.9±8.3）歲。腫瘤位于胸上段11例、胸中段85例、胸下段25例。病理分型：中高分化104例、低分化17例。浸潤深度：T1期7例、T2期21例、T3期91例、T4期2例；見表1。
表1
121例患者臨床資料［例（%）］
1.2 手術方式和淋巴結清掃范圍
食管癌根治術采用Ivor-Lewis手術（右胸前外側、上腹部切口）或McKeown手術（頸部、右胸前外側及腹部切口），行胸腹部淋巴結清除術，其中107例行Ivor-Lewis手術，14例行McKeown手術。術中清掃淋巴結按照AJCC-UICC聯合發布的第八版分期系統中食管癌淋巴結編碼。淋巴結轉移率=（病理證實的淋巴結轉移病例數/病例總數）×100%。
1.3 術后隨訪
全組患者術后均獲隨訪，隨訪方式包括電話、短信隨訪等。隨訪截止時間為2020年12月31日。
1.4 統計學分析
應用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料用中位數描述。分類變量用頻數和百分比描述。采用Kaplan-Meier法計算各組生存率，并采用log-rank檢驗進行分析。多因素生存分析采用Cox比例風險回歸模型，將P≤0.05的變量納入Cox比例風險回歸模型，選擇逐步向前法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）倫理委員會審批，審批號：2021-RE-151。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
清掃淋巴結總數2 139枚，其中陽性淋巴結164枚；單純腹部轉移45例，單純胸部轉移64例，胸腹部聯合轉移12例；各淋巴結轉移率分別為：左上氣管旁22.6%，右上氣管旁28.0%，上段食管旁18.2%，隆突下17.1%，中段食管旁14.9%，下段食管旁21.2%，賁門旁41.7%，胃左動脈20.0%，腹腔干11.8%，胃小彎25.0%，胃大彎25.0%，下肺韌帶、氣管支氣管、肝總動脈、脾動脈均未見淋巴結轉移；不同部位腫瘤各組淋巴結轉移情況見表2。
表2
N1期胸段食管鱗癌各組淋巴結轉移情況［枚/例（%）］
胸上段腫瘤轉移至上縱隔淋巴結轉移率為81.8%，下縱隔轉移率為10.0%，而腹部淋巴結轉移率為9.1%；胸下段腫瘤轉移至腹部淋巴結轉移率為72.0%，下縱隔淋巴結轉移率為21.7%，而上縱隔淋巴結轉移率為16.7%。胸上段食管癌易轉移至上、下縱隔區域，但存在直接轉移到腹部區域現象；胸下段食管癌易轉移至腹部及下縱隔區域，但存在直接轉移到上縱隔區域現象。胸中段食管癌轉移至上縱隔、下縱隔及腹部概率分別為49.4%、23.3%和44.7%，呈現雙向轉移趨勢。
2.2 各組淋巴結轉移對患者預后的影響
左上氣管旁淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為12.7個月和25.0個月， 3年生存率分別為8.3%和34.9%，差異有統計學意義（P=0.000）；見圖1。隆突下淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為17.9個月和24.9個月，3年生存率分別為10.5%和36.3%，差異有統計學意義（P=0.032）；見圖2。然而，胸中段食管旁淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為19.2個月和23.5個月，3年生存率分別為30.0%和32.4%，轉移組生存率低于未轉移組，但差異無統計學意義（P=0.904）；胸下段食管旁淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為13.1個月和24.9個月，3年生存率分別為21.4%和33.6%，差異無統計學意義（P=0.074）；見表3。Cox比例風險回歸分析顯示，左上氣管旁淋巴結［HR=3.554，95%CI（1.841，6.861），P=0.000］、隆突下淋巴結轉移［HR=2.045，95%CI（1.183，3.536），P=0.010］是N1期胸段食管鱗癌患者的獨立預后因素；見表4。
圖1
左上氣管旁淋巴結轉移的Kaplan-Meier生存曲線
圖2
隆突下淋巴結轉移的Kaplan-Meier生存曲線
表3
121例N1期胸段食管鱗癌淋巴結轉移和術后輔助治療對生存時間的影響（例/中位數）
表4
N1期胸段食管鱗癌淋巴結轉移的Cox多因素分析
2.3 淋巴結轉移范圍對患者預后的影響
單純胸部淋巴結轉移組和單純腹部淋巴結轉移組的中位生存時間分別為20.9個月和36.1個月，3年生存率分別為25.0%和51.1%，差異有統計學意義（P=0.016）；見圖3。
圖3
不同淋巴結轉移范圍的Kaplan-Meier生存曲線
2.4 術后輔助治療對患者預后的影響
單純放療組、單純化療組、放化療聯合組和未行輔助治療組的中位生存時間分別為29.6個月、20.1個月、24.2個月和20.7個月，3年生存率分別為60.0%、32.5%、28.9%和28.9%，單純放療組高于其它3組，但差異無統計學意義（P=0.550）。
3 討論
N1期食管鱗癌中淋巴結轉移對于食管癌患者的長期預后有深遠影響，熟悉并掌握食管鱗癌中淋巴結轉移規律的特點，可以更好地指導術者對重點部位區域的淋巴結清掃。Guo等[8]回顧性納入95例N1期食管鱗癌術后患者，54.7% N1期患者術后3年內復發，顯著高于同期N0期患者（40.2%，P=0.041），結果提示N1期患者比N0期患者更易復發。如何準確掌握N1期食管鱗癌淋巴結轉移規律及術中重點清掃淋巴結，判斷食管癌分期，對患者預后、復發情況以及術后輔助治療至關重要。
氣管旁淋巴結轉移是食管癌手術患者預后的重要影響因素，食管癌術中氣管旁淋巴結清掃對食管癌患者較為重要，是改善患者預后的重要措施[9-10]。Malassagne等[11]認為上氣管旁淋巴結陽性患者5年生存率為21%，明顯低于無淋巴結轉移組的47%，認為上氣管旁淋巴結轉移與食管癌預后密切相關。另有學者[2]報道食管癌浸潤深度與上氣管旁淋巴結轉移率呈正相關，主張各T分期的食管癌患者都應徹底清掃上氣管旁淋巴結。有學者[12]認為左上氣管旁淋巴結清掃在T1期食管鱗癌中的價值有限，但在T2、T3期食管鱗癌中則有較高的臨床價值。本組數據顯示，左上氣管旁淋巴結轉移率為22.6%，右上氣管旁淋巴結轉移率為28.0%，T2、T3期患者占92.6%，左上氣管旁淋巴結轉移患者較未轉移患者3年生存率差（8.3% vs. 34.9%，P＜0.01），與之前研究[11]結論相似。Cox分析結果顯示，左上氣管旁淋巴結轉移為胸段食管鱗癌預后的獨立影響因素。
Liu等[13]為了解食管癌隆突下淋巴結轉移情況，在對1 812例食管癌患者進行研究后發現，隆突下淋巴結轉移患者的生存率低于未發生轉移患者。Matsubara等[14]認為，當食管癌侵犯基底膜時便可發展為全身性疾病，腫瘤進入淋巴管的機會就會大大增加，隆突下淋巴結轉移的概率也就越高。Feng等[15]研究發現，影響食管癌患者預后的獨立危險因素為隆突下淋巴結轉移（轉移vs.未轉移，P<0.01）。本組病例隆突下淋巴結轉移率為17.1%，隆突下淋巴結轉移較未轉移患者3年生存率差（10.5% vs. 36.3%），是影響預后的獨立因素。本組病例顯示左上氣管旁淋巴結和隆突下淋巴結轉移各占胸段食管鱗癌早期轉移的9.9%、15.7%，因此我們認為左上氣管旁淋巴結及隆突下淋巴結對胸段食管鱗癌淋巴結轉移尤為重要，應作為手術清掃淋巴結的常規選擇。
本研究顯示，早期淋巴結轉移相對高發部位為左上氣管旁淋巴結（22.6%）、右上氣管旁淋巴結（28.0%）、下段食管旁淋巴結（21.2%）、賁門旁淋巴結（41.7%）、胃小彎淋巴結（25.0%）和胃大彎淋巴結（25.0%）。Hagens等[6]對7項研究結果進行了總結，結果顯示各淋巴結轉移率分別為：左上氣管旁淋巴結（7.4%）、右上氣管旁淋巴結（22.7%）、上段食管旁（6.2%）、隆突下（16.2%）、下段食管旁（10.3%）、胃左動脈（15.5%）、腹腔干（2.2%）、胃小彎（10.1%）及胃大彎（0.05%），本研究結果與其基本相符，但本研究僅納入N1期淋巴結轉移患者，未納入N0期患者，因此淋巴結轉移率較高。食管癌淋巴結轉移的方式存在廣泛性、雙向性及早期發生跳躍性轉移的特征[3,16]。部分報道[17]與本次研究所得出的結論及規律類似。
淋巴結跳躍性轉移是指原發腫瘤病灶較近的淋巴結還未被侵犯卻存在遠處淋巴結被侵犯的現象。Liu等[18]認為淋巴結跳躍性轉移與胸部食管鱗癌的預后相對較差有關。Prenzel等[19]對246例食管癌患者研究發現，淋巴結跳躍性轉移患者的生存率明顯高于連續淋巴結轉移患者（53% vs. 15%，P＜0.000 1），認為跳躍性轉移似乎是淋巴結轉移的早期形式，而不同于進展較快的腫瘤階段，轉移已經通過所有可能的淋巴管擴散。本研究顯示胸段食管鱗癌N1期單純腹部淋巴結轉移患者3年生存率優于單純胸部淋巴結轉移患者（P=0.010），一方面考慮是因為研究針對N1期患者，早期淋巴結轉移存在跳躍性轉移方式且淋巴結轉移數較少，預后相對晚期患者較好；另一方面考慮是因為腹腔鏡操作較為便利，術后并發癥發生率低，淋巴結清掃徹底。
本研究的局限性：樣本量相對較少，部分淋巴結組別清掃數量少，得出的轉移率高于之前的研究[6]。對于N1期胸段食管鱗癌淋巴結轉移規律還需大樣本量的研究進一步探討。另外，這是一項回顧性研究，隨著時間的推移，治療會產生偏倚，包括每例患者淋巴結清掃組別及清掃數量的不同。由于國際上未對食管癌淋巴結清掃范圍做統一標準，我們盡可能選取清掃枚數多、組別多的患者進行分析。同時本研究未對頸部淋巴結進行探討，后續我們會對行頸、胸、腹部淋巴結清掃的患者進行研究。
綜上所述，N1期胸段食管鱗癌患者應盡早行手術治療，左上氣管旁淋巴結與隆突下淋巴結作為N1期胸段食管鱗癌術后的獨立影響因素，術中應格外注意兩站淋巴結的清掃，以此改善患者的生存預后情況。同時有胸中段、胸下段食管旁淋巴結及腹腔干淋巴結轉移患者生存率有低于未轉移患者的趨勢，也應常規進行清掃。而單純的腹腔淋巴結轉移患者預后較單純胸腔淋巴結轉移患者預后更好，提示我們應更加注重胸部淋巴結的清掃，以此提高患者的生存率。N1期胸段食管鱗癌淋巴結清掃尚無標準的指南，針對不同的N1期食管鱗癌使用何種手術方式及規范淋巴結清掃范圍，如何進一步提高患者生存率，是下一步研究熱點。
利益沖突：無。
作者貢獻：周鑫鵬負責查閱資料，數據收集、整理與分析，論文撰寫；梅新宇負責論文設計、審閱與修改。
食管惡性腫瘤是世界上最常見的惡性腫瘤之一，中國食管癌主要病理類型為鱗狀細胞癌（鱗癌）[1]。淋巴結轉移是食管惡性腫瘤難以被攻克的主要因素，其原理較為復雜，早期食管腫瘤細胞可以通過豐富的縱向淋巴途徑上下轉移至頸胸腹區域，同時通過橫向淋巴回流穿透管壁，具有廣泛性、雙向性及早期跳躍性等特征[2]。
第八版美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和國際抗癌聯盟（International Union Against Cancer，UICC）食管癌分期系統[3]以淋巴結轉移個數為N分期標準，將淋巴結狀態分為N0期（無淋巴結轉移）、N1期（1～2枚淋巴結轉移）、N2期（3～5枚淋巴結轉移）、N3期（≥6枚淋巴結轉移）。近年來，食管癌的淋巴結清掃一直是必不可少的，據報道陽性淋巴結的數量是一個重要的預后因素。然而確定早期食管癌淋巴結最佳的清掃范圍，從而提高長期生存率存在較大爭議[4]，而探討早期食管癌淋巴結轉移規律，可以讓我們更好地了解淋巴結情況，從而更加精準地對淋巴結進行處理。N1期患者如果只接受手術治療，預后較差，若能較好地評估和掌握N1期患者淋巴結轉移情況及規律和臨床分期，可以更好地為患者制定進一步治療方案，包括術后放療照射范圍的確定，從而改善患者的生存狀況[5-6]。既往研究[7]在對胸段食管鱗癌淋巴結轉移規律研究分析時，多數將未發生轉移患者以及晚期廣泛轉移患者納入樣本，因此無法探究淋巴結初期轉移特征及其與預后的關系。這項研究中，我們選擇N1期胸段食管鱗癌患者，分析胸段食管鱗癌淋巴結早期轉移規律及其對患者長期生存的影響，以更好地制定個體化治療方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）患者診斷為單發的胸段食管癌，術前無其它嚴重基礎疾病；（2）行食管癌根治術，運用胸腹二野淋巴結清掃術；（3）術后病理證實為食管鱗癌pN1期；（4）術前未行放療、化療等治療；（5）病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）N1期胸段以外食管癌患者；（2）證實有肺、骨、腦等遠處轉移者；（3）術前行放療、化療或其它抗癌治療者。
所有患者術前均行胃鏡及局部組織活檢以確認食管癌診斷。中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科2015—2017年施行了779例食管癌根治術，按病例納入和排除標準，最終121例患者納入研究，其中男104例、女17例，年齡42～80（64.9±8.3）歲。腫瘤位于胸上段11例、胸中段85例、胸下段25例。病理分型：中高分化104例、低分化17例。浸潤深度：T1期7例、T2期21例、T3期91例、T4期2例；見表1。
表1
121例患者臨床資料［例（%）］
1.2 手術方式和淋巴結清掃范圍
食管癌根治術采用Ivor-Lewis手術（右胸前外側、上腹部切口）或McKeown手術（頸部、右胸前外側及腹部切口），行胸腹部淋巴結清除術，其中107例行Ivor-Lewis手術，14例行McKeown手術。術中清掃淋巴結按照AJCC-UICC聯合發布的第八版分期系統中食管癌淋巴結編碼。淋巴結轉移率=（病理證實的淋巴結轉移病例數/病例總數）×100%。
1.3 術后隨訪
全組患者術后均獲隨訪，隨訪方式包括電話、短信隨訪等。隨訪截止時間為2020年12月31日。
1.4 統計學分析
應用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料用中位數描述。分類變量用頻數和百分比描述。采用Kaplan-Meier法計算各組生存率，并采用log-rank檢驗進行分析。多因素生存分析采用Cox比例風險回歸模型，將P≤0.05的變量納入Cox比例風險回歸模型，選擇逐步向前法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）倫理委員會審批，審批號：2021-RE-151。
2 結果
2.1 淋巴結轉移情況
清掃淋巴結總數2 139枚，其中陽性淋巴結164枚；單純腹部轉移45例，單純胸部轉移64例，胸腹部聯合轉移12例；各淋巴結轉移率分別為：左上氣管旁22.6%，右上氣管旁28.0%，上段食管旁18.2%，隆突下17.1%，中段食管旁14.9%，下段食管旁21.2%，賁門旁41.7%，胃左動脈20.0%，腹腔干11.8%，胃小彎25.0%，胃大彎25.0%，下肺韌帶、氣管支氣管、肝總動脈、脾動脈均未見淋巴結轉移；不同部位腫瘤各組淋巴結轉移情況見表2。
表2
N1期胸段食管鱗癌各組淋巴結轉移情況［枚/例（%）］
胸上段腫瘤轉移至上縱隔淋巴結轉移率為81.8%，下縱隔轉移率為10.0%，而腹部淋巴結轉移率為9.1%；胸下段腫瘤轉移至腹部淋巴結轉移率為72.0%，下縱隔淋巴結轉移率為21.7%，而上縱隔淋巴結轉移率為16.7%。胸上段食管癌易轉移至上、下縱隔區域，但存在直接轉移到腹部區域現象；胸下段食管癌易轉移至腹部及下縱隔區域，但存在直接轉移到上縱隔區域現象。胸中段食管癌轉移至上縱隔、下縱隔及腹部概率分別為49.4%、23.3%和44.7%，呈現雙向轉移趨勢。
2.2 各組淋巴結轉移對患者預后的影響
左上氣管旁淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為12.7個月和25.0個月， 3年生存率分別為8.3%和34.9%，差異有統計學意義（P=0.000）；見圖1。隆突下淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為17.9個月和24.9個月，3年生存率分別為10.5%和36.3%，差異有統計學意義（P=0.032）；見圖2。然而，胸中段食管旁淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為19.2個月和23.5個月，3年生存率分別為30.0%和32.4%，轉移組生存率低于未轉移組，但差異無統計學意義（P=0.904）；胸下段食管旁淋巴結轉移組和未轉移組的中位生存時間分別為13.1個月和24.9個月，3年生存率分別為21.4%和33.6%，差異無統計學意義（P=0.074）；見表3。Cox比例風險回歸分析顯示，左上氣管旁淋巴結［HR=3.554，95%CI（1.841，6.861），P=0.000］、隆突下淋巴結轉移［HR=2.045，95%CI（1.183，3.536），P=0.010］是N1期胸段食管鱗癌患者的獨立預后因素；見表4。
圖1
左上氣管旁淋巴結轉移的Kaplan-Meier生存曲線
圖2
隆突下淋巴結轉移的Kaplan-Meier生存曲線
表3
121例N1期胸段食管鱗癌淋巴結轉移和術后輔助治療對生存時間的影響（例/中位數）
表4
N1期胸段食管鱗癌淋巴結轉移的Cox多因素分析
2.3 淋巴結轉移范圍對患者預后的影響
單純胸部淋巴結轉移組和單純腹部淋巴結轉移組的中位生存時間分別為20.9個月和36.1個月，3年生存率分別為25.0%和51.1%，差異有統計學意義（P=0.016）；見圖3。
圖3
不同淋巴結轉移范圍的Kaplan-Meier生存曲線
2.4 術后輔助治療對患者預后的影響
單純放療組、單純化療組、放化療聯合組和未行輔助治療組的中位生存時間分別為29.6個月、20.1個月、24.2個月和20.7個月，3年生存率分別為60.0%、32.5%、28.9%和28.9%，單純放療組高于其它3組，但差異無統計學意義（P=0.550）。
3 討論
N1期食管鱗癌中淋巴結轉移對于食管癌患者的長期預后有深遠影響，熟悉并掌握食管鱗癌中淋巴結轉移規律的特點，可以更好地指導術者對重點部位區域的淋巴結清掃。Guo等[8]回顧性納入95例N1期食管鱗癌術后患者，54.7% N1期患者術后3年內復發，顯著高于同期N0期患者（40.2%，P=0.041），結果提示N1期患者比N0期患者更易復發。如何準確掌握N1期食管鱗癌淋巴結轉移規律及術中重點清掃淋巴結，判斷食管癌分期，對患者預后、復發情況以及術后輔助治療至關重要。
氣管旁淋巴結轉移是食管癌手術患者預后的重要影響因素，食管癌術中氣管旁淋巴結清掃對食管癌患者較為重要，是改善患者預后的重要措施[9-10]。Malassagne等[11]認為上氣管旁淋巴結陽性患者5年生存率為21%，明顯低于無淋巴結轉移組的47%，認為上氣管旁淋巴結轉移與食管癌預后密切相關。另有學者[2]報道食管癌浸潤深度與上氣管旁淋巴結轉移率呈正相關，主張各T分期的食管癌患者都應徹底清掃上氣管旁淋巴結。有學者[12]認為左上氣管旁淋巴結清掃在T1期食管鱗癌中的價值有限，但在T2、T3期食管鱗癌中則有較高的臨床價值。本組數據顯示，左上氣管旁淋巴結轉移率為22.6%，右上氣管旁淋巴結轉移率為28.0%，T2、T3期患者占92.6%，左上氣管旁淋巴結轉移患者較未轉移患者3年生存率差（8.3% vs. 34.9%，P＜0.01），與之前研究[11]結論相似。Cox分析結果顯示，左上氣管旁淋巴結轉移為胸段食管鱗癌預后的獨立影響因素。
Liu等[13]為了解食管癌隆突下淋巴結轉移情況，在對1 812例食管癌患者進行研究后發現，隆突下淋巴結轉移患者的生存率低于未發生轉移患者。Matsubara等[14]認為，當食管癌侵犯基底膜時便可發展為全身性疾病，腫瘤進入淋巴管的機會就會大大增加，隆突下淋巴結轉移的概率也就越高。Feng等[15]研究發現，影響食管癌患者預后的獨立危險因素為隆突下淋巴結轉移（轉移vs.未轉移，P<0.01）。本組病例隆突下淋巴結轉移率為17.1%，隆突下淋巴結轉移較未轉移患者3年生存率差（10.5% vs. 36.3%），是影響預后的獨立因素。本組病例顯示左上氣管旁淋巴結和隆突下淋巴結轉移各占胸段食管鱗癌早期轉移的9.9%、15.7%，因此我們認為左上氣管旁淋巴結及隆突下淋巴結對胸段食管鱗癌淋巴結轉移尤為重要，應作為手術清掃淋巴結的常規選擇。
本研究顯示，早期淋巴結轉移相對高發部位為左上氣管旁淋巴結（22.6%）、右上氣管旁淋巴結（28.0%）、下段食管旁淋巴結（21.2%）、賁門旁淋巴結（41.7%）、胃小彎淋巴結（25.0%）和胃大彎淋巴結（25.0%）。Hagens等[6]對7項研究結果進行了總結，結果顯示各淋巴結轉移率分別為：左上氣管旁淋巴結（7.4%）、右上氣管旁淋巴結（22.7%）、上段食管旁（6.2%）、隆突下（16.2%）、下段食管旁（10.3%）、胃左動脈（15.5%）、腹腔干（2.2%）、胃小彎（10.1%）及胃大彎（0.05%），本研究結果與其基本相符，但本研究僅納入N1期淋巴結轉移患者，未納入N0期患者，因此淋巴結轉移率較高。食管癌淋巴結轉移的方式存在廣泛性、雙向性及早期發生跳躍性轉移的特征[3,16]。部分報道[17]與本次研究所得出的結論及規律類似。
淋巴結跳躍性轉移是指原發腫瘤病灶較近的淋巴結還未被侵犯卻存在遠處淋巴結被侵犯的現象。Liu等[18]認為淋巴結跳躍性轉移與胸部食管鱗癌的預后相對較差有關。Prenzel等[19]對246例食管癌患者研究發現，淋巴結跳躍性轉移患者的生存率明顯高于連續淋巴結轉移患者（53% vs. 15%，P＜0.000 1），認為跳躍性轉移似乎是淋巴結轉移的早期形式，而不同于進展較快的腫瘤階段，轉移已經通過所有可能的淋巴管擴散。本研究顯示胸段食管鱗癌N1期單純腹部淋巴結轉移患者3年生存率優于單純胸部淋巴結轉移患者（P=0.010），一方面考慮是因為研究針對N1期患者，早期淋巴結轉移存在跳躍性轉移方式且淋巴結轉移數較少，預后相對晚期患者較好；另一方面考慮是因為腹腔鏡操作較為便利，術后并發癥發生率低，淋巴結清掃徹底。
本研究的局限性：樣本量相對較少，部分淋巴結組別清掃數量少，得出的轉移率高于之前的研究[6]。對于N1期胸段食管鱗癌淋巴結轉移規律還需大樣本量的研究進一步探討。另外，這是一項回顧性研究，隨著時間的推移，治療會產生偏倚，包括每例患者淋巴結清掃組別及清掃數量的不同。由于國際上未對食管癌淋巴結清掃范圍做統一標準，我們盡可能選取清掃枚數多、組別多的患者進行分析。同時本研究未對頸部淋巴結進行探討，后續我們會對行頸、胸、腹部淋巴結清掃的患者進行研究。
綜上所述，N1期胸段食管鱗癌患者應盡早行手術治療，左上氣管旁淋巴結與隆突下淋巴結作為N1期胸段食管鱗癌術后的獨立影響因素，術中應格外注意兩站淋巴結的清掃，以此改善患者的生存預后情況。同時有胸中段、胸下段食管旁淋巴結及腹腔干淋巴結轉移患者生存率有低于未轉移患者的趨勢，也應常規進行清掃。而單純的腹腔淋巴結轉移患者預后較單純胸腔淋巴結轉移患者預后更好，提示我們應更加注重胸部淋巴結的清掃，以此提高患者的生存率。N1期胸段食管鱗癌淋巴結清掃尚無標準的指南，針對不同的N1期食管鱗癌使用何種手術方式及規范淋巴結清掃范圍，如何進一步提高患者生存率，是下一步研究熱點。
利益沖突：無。
作者貢獻：周鑫鵬負責查閱資料，數據收集、整理與分析，論文撰寫；梅新宇負責論文設計、審閱與修改。
