引用本文： 黃小兵, 賀永剛, 唐藝宸, 李靖. 胰管包裹式胰腸吻合法在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用價值：附132例分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1261-1265. doi: 10.7507/1007-9424.202205052 復制
胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）術是治療胰頭部及壺腹部周圍良惡性疾病的經典手術方式[1-2]。由于PD切除范圍廣、過程復雜、創傷大，因此其術后并發癥發生率較高，其中胰漏的發生率可達5%～40%[3]。與開放PD相比，腹腔鏡PD（laparoscopic PD，LPD）具有創傷小、恢復快、出血少、術后生活質量高等優點，且其安全性及可行性能得到保證[4-5]，因而近年來其得以在更多的醫院推廣開展，尤其在大的肝膽外科中心開展LPD已經成為主流趨勢。在PD的并發癥中，胰漏及由此引發的感染及出血是導致其術后死亡的最重要因素之一，可見胰腸吻合一直是PD中的關鍵步驟之一。胰腸吻合常用的手術方式有套入式胰腸吻合[6]、胰腺導管對空腸黏膜吻合[7]、胰胃吻合[8-9]等，胰腺導管對空腸黏膜吻合是國內外比較廣泛認可的吻合方式[10]，然而在LPD下行胰腺導管對空腸黏膜吻合技術具有一定的難度，尤其對于直徑<3 mm的細小胰管更是如此。有研究者們[11-13]報道了多種腹腔鏡下胰腸吻合的改進技術，具有良好的效果，但尋找一種更適合LPD下使用、胰漏發生率低且手術簡單易行的吻合術仍是胰腺外科醫生追求的目標。筆者團隊從2020年開展了胰管包裹式胰腸吻合法，其具有胰漏發生率低、操作簡單、吻合難度低及吻合時間短的優點，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集陸軍軍醫大學新橋醫院2020年5月至2022年3月期間行LPD過程中采用胰管包裹式胰腸吻合方式的患者。患者納入標準：經術前評估需要行PD而且是在腹腔鏡下完成的病例，年齡18～90歲，無嚴重心肺臟器功能不全。所有手術均由同一手術團隊完成，患者均隨訪至術后第90天。
1.2 LPD方法及胰管包裹式胰腸吻合方法
1.2.1 LPD過程
患者取仰臥頭稍高位，靜脈吸入復合麻醉。采用常規5孔法置入戳卡并建立人工氣腹，探查腹腔及盆腔明確無遠處轉移，再行根治性PD，消化道重建順序均采用Child法，其中膽腸吻合采用4-0或5-0的可吸收縫合線PDS-Ⅱ連續縫合，分別于胰腸吻合口旁和膽腸吻合口后方各留置引流管1根。
1.2.2 胰管包裹式胰腸吻合
第1步：游離胰腺斷端約1 cm后，使用3-0 Prolene線（長約25 cm）行胰腺全層與空腸漿肌層貫穿縫合（示意圖見圖1a）。第1針為從胰腺頭側緣開始貫穿胰腺全層后再縫合至空腸漿肌層后壁后打結（圖1b，尾線不剪以備用）；再從第1針與胰管頭側胰腺間貫穿胰腺全層后順空腸縱軸方向與空腸漿肌層縫合（與胰管垂直，圖1c、1d）；然后從胰管足側貫穿胰腺全層縫合，從而形成胰腺全層組織和空腸漿肌層對胰管的U形包裹（圖1e～1g）；胰管被包裹后足側重復胰腺全層和空腸漿肌層縫合1針（圖1h），暫不打結以備用，待胰管空腸黏膜吻合完成后再打結，以便于胰管空腸黏膜縫合時降低難度。第2步：用電凝鉤在胰管對側相應空腸位置打一小孔（圖1i），用5-0或4-0可吸收縫合線PDS-Ⅱ行胰管與空腸小孔全層“8”字縫合（示意圖見圖1j、1k）3針 ［相當于吻合口周徑每120o區域縫合1個“8”字，一共完成3個“8”字縫合（示意圖見圖1l）；若胰管直徑>5 mm則需縫合4個“8”字］，其中胰管后壁和空腸黏膜“8”字縫合（圖1m）后置入胰管硅膠支撐管（圖1n），再胰管腹側與空腸前壁漿肌層黏膜頭側（圖1o）和足側（圖1p）“8”字吻合，其中胰管和胰腺組織邊距3～4 mm，空腸邊距3～5 mm。第3步：另用3-0 Prolene縫線連續縫合胰腺斷端和空腸漿肌層（示意圖見圖1q）。全層貫穿胰腺斷端足側緣再與空腸漿肌層縫合并打結（1r），再從足側向頭側方向將胰腺斷面與空腸漿肌層連續縫合并與最開始留置的3-0 Prolene縫線打結，縫合時漿肌層邊距長度大于胰腺斷端縫合長度約5 mm，以形成對胰腺斷端及延續的胰腺組織包裹覆蓋（圖1s、1t），縫合完成。
圖1
示胰管包裹式胰腸吻合法主要步驟中的圖片
a：胰腺和空腸漿肌層后壁縫合示意圖；b：貫穿胰腺全層后與空腸漿肌層后壁縫合并打結；c：胰管頭側胰腺貫穿后和空腸漿肌層縫合；d：與胰管垂直和空腸軸平行縫合漿肌層；e：U形包裹示意圖；f：從胰管足側貫穿胰腺縫合；g：胰腺全層組織和空腸漿肌層形成對胰管包裹；h：胰管包裹后足側重復胰腺全層和空腸漿肌層縫合1針（暫不打結）；i：胰管對側相應空腸位置用電鉤打一小孔；j、k：胰管空腸黏膜后壁（j）和前壁（k）“8”字縫合示意圖；l：吻合口周徑每120o區域縫合一個“8”字示意圖；m：胰管后壁和空腸黏膜“8”字縫合；n：置入硅膠管；o、p：胰管腹側與前壁漿肌層黏膜頭側（o）和足側（p）“8”字吻合；q：胰腺斷端全層貫穿并與空腸漿肌層連續縫合示意圖；r：胰腺足側斷端與漿肌層縫合并打結；s、t：胰腺斷端腹側與空腸漿肌層連續縫合（s）至胰腺頭側并打結（t）
1.3 術后管理
術后常規放置鼻胃管及禁食水，患者出現饑餓感或肛門排氣恢復則拔除鼻胃管，逐漸恢復經口飲食，期間予以抗感染、靜脈營養等。于術后第3、6天時分別送檢引流液淀粉酶，術后第6天時常規復查CT或腹部超聲了解有無積液，若無淀粉酶升高和腹腔積液，排除乳糜漏后于術后第6～7天時常規拔出腹腔引流管。
1.4 觀察指標及相關標準
術中觀察指標包括胰腸吻合時間，術后觀察指標包括胰漏、膽汁漏、乳糜漏、出血、腹腔內感染、死亡等。其中胰漏標準采用國際胰腺外科研究小組標準[3]：術后3 d引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且同時和臨床治療預后相關，分為A、B和C級3級；其他術后并發癥的定義根據國際胰瘺研究小組[3]的標準。
2 結果
本研究收集了行LPD過程中采用胰管包裹式胰腸吻合的病例132例，其中男60例，女72例；年齡25～82歲、（58.6±10.9）歲。惡性腫瘤95例，包括胰頭癌38例、十二指腸癌17例、下段膽管癌17例、十二指腸乳頭癌23例；良性及交界性腫瘤37例，包括胰腺神經內分泌瘤7例、胰腺導管內乳頭狀瘤11例、十二指腸間質瘤5例、十二指腸乳頭狀腺瘤5例、胰腺囊腺瘤6例、胰頭結石3例。術前根據患者CT或MRI檢查結果，以胰腺頸部胰管直徑為判斷部位，測量術前胰管直徑為1.5～14.1 mm、（3.43±2.11）mm，其中<3 mm者31例。無一例患者中轉開腹。胰腸吻合時間15～35 min、（20.61±3.16）min。術后17例發生胰漏（其中A、B、C級分別為11、6、0例），胰漏發生率為12.9%；膽汁漏1例（0.8%），乳糜漏6例（4.5%），術后出血5例（3.8%，其中腹腔內出血2例，胃腸吻合口出血3例，均為術后3 d內出血，與胰漏無關，均經保守治療好轉），無胰漏引起出血，腹腔內感染3例（2.3%），無死亡病例。術后隨訪90 d內均無因并發癥再次入院患者。
3 討論
LPD是腹部外科最具挑戰性的手術之一，其安全性、可行性及相關優點如術中出血少、淋巴結清掃數目多等已經得到證實[5]，故在各級醫院越來越得到廣泛開展。但如何降低胰腸吻合后胰漏一直是肝膽外科醫生關注的焦點，且胰腸吻合仍是消化道重建中難度較大的步驟之一，因此，尋找到更適合在腹腔鏡下完成的胰腸吻合是腔鏡時代的新熱點之一。
胰腸吻合術常用方式雖然很多，但就本質而言還是套入式胰腸吻合和胰管空腸黏膜吻合這兩種基本方式以及由此延伸出來的大量改良術式。胰管空腸黏膜吻合因其胰管和黏膜愈合方式更符合生理愈合特點、胰漏發生率低而成為目前主流的方式。理想的胰腸吻合標準應該具備胰漏發生率低、適合多種胰腺情況、簡便易行、手術難度小的特點。據此，筆者團隊在前期LPD基礎上，根據LPD對縫合技術要求較高的特點以及針對腹腔鏡下胰腸吻合特別是較細胰管對黏膜吻合具有一定難度的特點，對吻合方法進行了改進，即采用胰管包裹式胰腸吻合法，相對改進前該手術方式具有以下幾個方面的優點。
第一，有助于減少胰漏的發生。胰漏主要發生在胰管與空腸組織愈合不良的部位，而胰腸吻合的胰管多位于胰腺頸部，通常胰腺頸部的胰管位于胰腺中間偏背側部分，背側胰腺組織偏少，是胰腸吻合愈合的薄弱部位，也可能是由此導致容易發生胰漏的部位之一。少有針對此薄弱點的吻合設計方法，比如經典的Blumgart法，也剛好避開了此處的包裹。而胰管包裹式胰腸吻合法是通過胰腺全層貫穿與空腸漿肌層縫合，從而形成了胰腺全層組織聯合空腸漿肌層的針對胰管U形包裹，此設計最大限度地降低了胰腸吻合后方漏的可能性，即使胰管空腸黏膜愈合不良，也可以因U形包裹形成第二道防線，從而減少胰漏。
第二，降低手術難度，簡化手術步驟，更有利于腹腔鏡下操作。胰腸吻合具有一定的難度，因此并不能保證每一個吻合都是高質量和完美的，手術難度越大、步驟越繁瑣且復雜。因此，降低手術難度、簡化手術步驟、更有利于腹腔鏡下完成的吻合方式，可以明顯提高胰腸吻合手術高質量完成的比例，從而減少胰漏發生。繁瑣或難度高的吻合方式對于大多數術者而言，會降低高質量完成吻合的比例，從而增加胰漏發生。胰管包裹式胰腸吻合法部分借鑒了Blumgart吻合的理念，即將胰腺全層貫穿與空腸漿肌層縫合這種褥式縫合改良為連續縫合，減少了手術步驟，可同樣保證吻合效果，可以減少胰漏的發生；同時針對胰管空腸黏膜吻合，采用按周徑每120o（每3～5 mm的吻合口周 徑）縫合1個“8”字的吻合方式，疏密恰當，明顯簡化了LPD手術步驟中的打結數量和縫線的紊亂，簡化了手術步驟，降低了手術難度，有利于縮短學習曲線，提高完成高質量吻合的比例，有利于推廣。本組病例胰腸吻合時間為（20.61±3.16）min，最長時間35 min、最短時間15 min即可完成，比本團隊傳統的胰管空腸黏膜吻合手術時間減少了10 min左右，縮短了30%的手術時間，且高質量吻合完成比例得到進一步提高，即使對于直徑1～2 mm的胰管在腹腔鏡下也可順利完成。可見，該吻合方式不但適合開腹PD，尤其是在腹腔鏡下更具有特殊的優勢。
第三，更符合胰腸吻合愈合的生物學特點，有利于愈合。胰腸吻合不僅僅是機械連接，更是生物愈合[14]，保留充足的血供和減少對胰腺組織的損傷有利于愈合。胰管包裹式胰腸吻合法將胰腺全層貫穿與空腸漿肌層吻合從Blumgart吻合的褥式縫合轉變為連續縫合，可以避免褥式縫合造成的部分組織血供變差，更好地保留吻合區域血供；將胰管空腸黏膜吻合從間斷吻合方式變化為3或4個“8”字吻合，相對于傳統的胰管黏膜對空腸黏膜間斷縫合方法具有以下優點：受力更均勻，減少了對組織的切割損傷，此是根據力學原理，“8”字吻合后打結時將切割力度減少一半，不但減少對胰腺組織切割，且可以使兩針之間的力度更均勻一致；該吻合方式即使發生胰漏，也可以使漏口的最大范圍一般不超過周徑的1/3，容易通過保守治療自行愈合。本組病例的胰漏患者均經過術后7～16 d引流全部自行愈合，沒有C級胰漏發生。
總之，從本組病例結果看，胰管包裹式胰腸吻合法在借鑒了其他胰腸吻合基礎上，針對胰腸愈合的特點和生物學原理而設計，更好地保留了相關組織的血供，減少了吻合組織的切割損傷，能更好地促進愈合，具有胰漏發生率低的優點；更重要的是，簡化了手術步驟，降低了手術難度，在腹腔鏡下完成更具有明顯的優勢；使該吻合方法適應證更廣，適合各種胰腸吻合，無使用禁忌證，尤其應用于胰管直徑<3 mm的胰腸吻合。但需要注意的是，由于臨床研究的特點，難以設立對照組，缺乏對其他胰腸吻合方式以及包裹式胰腸吻合法在其他地區應用情況的比較，僅是本中心的應用經驗，可能會影響研究結果的證據級別；本研究納入樣本量仍相對較少。在后續研究中，將繼續積累樣本量，有條件時選擇對照進行分析，以此進一步探討此吻合方法在LPD中的應用價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃小兵主要負責手術完成、手術方式設計和文章撰寫，賀永剛、唐藝宸參與病例和資料收集，李靖主要參與研究設計和指導。
倫理聲明：本研究通過了陸軍軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2018-研第059-1）。
胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）術是治療胰頭部及壺腹部周圍良惡性疾病的經典手術方式[1-2]。由于PD切除范圍廣、過程復雜、創傷大，因此其術后并發癥發生率較高，其中胰漏的發生率可達5%～40%[3]。與開放PD相比，腹腔鏡PD（laparoscopic PD，LPD）具有創傷小、恢復快、出血少、術后生活質量高等優點，且其安全性及可行性能得到保證[4-5]，因而近年來其得以在更多的醫院推廣開展，尤其在大的肝膽外科中心開展LPD已經成為主流趨勢。在PD的并發癥中，胰漏及由此引發的感染及出血是導致其術后死亡的最重要因素之一，可見胰腸吻合一直是PD中的關鍵步驟之一。胰腸吻合常用的手術方式有套入式胰腸吻合[6]、胰腺導管對空腸黏膜吻合[7]、胰胃吻合[8-9]等，胰腺導管對空腸黏膜吻合是國內外比較廣泛認可的吻合方式[10]，然而在LPD下行胰腺導管對空腸黏膜吻合技術具有一定的難度，尤其對于直徑<3 mm的細小胰管更是如此。有研究者們[11-13]報道了多種腹腔鏡下胰腸吻合的改進技術，具有良好的效果，但尋找一種更適合LPD下使用、胰漏發生率低且手術簡單易行的吻合術仍是胰腺外科醫生追求的目標。筆者團隊從2020年開展了胰管包裹式胰腸吻合法，其具有胰漏發生率低、操作簡單、吻合難度低及吻合時間短的優點，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集陸軍軍醫大學新橋醫院2020年5月至2022年3月期間行LPD過程中采用胰管包裹式胰腸吻合方式的患者。患者納入標準：經術前評估需要行PD而且是在腹腔鏡下完成的病例，年齡18～90歲，無嚴重心肺臟器功能不全。所有手術均由同一手術團隊完成，患者均隨訪至術后第90天。
1.2 LPD方法及胰管包裹式胰腸吻合方法
1.2.1 LPD過程
患者取仰臥頭稍高位，靜脈吸入復合麻醉。采用常規5孔法置入戳卡并建立人工氣腹，探查腹腔及盆腔明確無遠處轉移，再行根治性PD，消化道重建順序均采用Child法，其中膽腸吻合采用4-0或5-0的可吸收縫合線PDS-Ⅱ連續縫合，分別于胰腸吻合口旁和膽腸吻合口后方各留置引流管1根。
1.2.2 胰管包裹式胰腸吻合
第1步：游離胰腺斷端約1 cm后，使用3-0 Prolene線（長約25 cm）行胰腺全層與空腸漿肌層貫穿縫合（示意圖見圖1a）。第1針為從胰腺頭側緣開始貫穿胰腺全層后再縫合至空腸漿肌層后壁后打結（圖1b，尾線不剪以備用）；再從第1針與胰管頭側胰腺間貫穿胰腺全層后順空腸縱軸方向與空腸漿肌層縫合（與胰管垂直，圖1c、1d）；然后從胰管足側貫穿胰腺全層縫合，從而形成胰腺全層組織和空腸漿肌層對胰管的U形包裹（圖1e～1g）；胰管被包裹后足側重復胰腺全層和空腸漿肌層縫合1針（圖1h），暫不打結以備用，待胰管空腸黏膜吻合完成后再打結，以便于胰管空腸黏膜縫合時降低難度。第2步：用電凝鉤在胰管對側相應空腸位置打一小孔（圖1i），用5-0或4-0可吸收縫合線PDS-Ⅱ行胰管與空腸小孔全層“8”字縫合（示意圖見圖1j、1k）3針 ［相當于吻合口周徑每120o區域縫合1個“8”字，一共完成3個“8”字縫合（示意圖見圖1l）；若胰管直徑>5 mm則需縫合4個“8”字］，其中胰管后壁和空腸黏膜“8”字縫合（圖1m）后置入胰管硅膠支撐管（圖1n），再胰管腹側與空腸前壁漿肌層黏膜頭側（圖1o）和足側（圖1p）“8”字吻合，其中胰管和胰腺組織邊距3～4 mm，空腸邊距3～5 mm。第3步：另用3-0 Prolene縫線連續縫合胰腺斷端和空腸漿肌層（示意圖見圖1q）。全層貫穿胰腺斷端足側緣再與空腸漿肌層縫合并打結（1r），再從足側向頭側方向將胰腺斷面與空腸漿肌層連續縫合并與最開始留置的3-0 Prolene縫線打結，縫合時漿肌層邊距長度大于胰腺斷端縫合長度約5 mm，以形成對胰腺斷端及延續的胰腺組織包裹覆蓋（圖1s、1t），縫合完成。
圖1
示胰管包裹式胰腸吻合法主要步驟中的圖片
a：胰腺和空腸漿肌層后壁縫合示意圖；b：貫穿胰腺全層后與空腸漿肌層后壁縫合并打結；c：胰管頭側胰腺貫穿后和空腸漿肌層縫合；d：與胰管垂直和空腸軸平行縫合漿肌層；e：U形包裹示意圖；f：從胰管足側貫穿胰腺縫合；g：胰腺全層組織和空腸漿肌層形成對胰管包裹；h：胰管包裹后足側重復胰腺全層和空腸漿肌層縫合1針（暫不打結）；i：胰管對側相應空腸位置用電鉤打一小孔；j、k：胰管空腸黏膜后壁（j）和前壁（k）“8”字縫合示意圖；l：吻合口周徑每120o區域縫合一個“8”字示意圖；m：胰管后壁和空腸黏膜“8”字縫合；n：置入硅膠管；o、p：胰管腹側與前壁漿肌層黏膜頭側（o）和足側（p）“8”字吻合；q：胰腺斷端全層貫穿并與空腸漿肌層連續縫合示意圖；r：胰腺足側斷端與漿肌層縫合并打結；s、t：胰腺斷端腹側與空腸漿肌層連續縫合（s）至胰腺頭側并打結（t）
1.3 術后管理
術后常規放置鼻胃管及禁食水，患者出現饑餓感或肛門排氣恢復則拔除鼻胃管，逐漸恢復經口飲食，期間予以抗感染、靜脈營養等。于術后第3、6天時分別送檢引流液淀粉酶，術后第6天時常規復查CT或腹部超聲了解有無積液，若無淀粉酶升高和腹腔積液，排除乳糜漏后于術后第6～7天時常規拔出腹腔引流管。
1.4 觀察指標及相關標準
術中觀察指標包括胰腸吻合時間，術后觀察指標包括胰漏、膽汁漏、乳糜漏、出血、腹腔內感染、死亡等。其中胰漏標準采用國際胰腺外科研究小組標準[3]：術后3 d引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且同時和臨床治療預后相關，分為A、B和C級3級；其他術后并發癥的定義根據國際胰瘺研究小組[3]的標準。
2 結果
本研究收集了行LPD過程中采用胰管包裹式胰腸吻合的病例132例，其中男60例，女72例；年齡25～82歲、（58.6±10.9）歲。惡性腫瘤95例，包括胰頭癌38例、十二指腸癌17例、下段膽管癌17例、十二指腸乳頭癌23例；良性及交界性腫瘤37例，包括胰腺神經內分泌瘤7例、胰腺導管內乳頭狀瘤11例、十二指腸間質瘤5例、十二指腸乳頭狀腺瘤5例、胰腺囊腺瘤6例、胰頭結石3例。術前根據患者CT或MRI檢查結果，以胰腺頸部胰管直徑為判斷部位，測量術前胰管直徑為1.5～14.1 mm、（3.43±2.11）mm，其中<3 mm者31例。無一例患者中轉開腹。胰腸吻合時間15～35 min、（20.61±3.16）min。術后17例發生胰漏（其中A、B、C級分別為11、6、0例），胰漏發生率為12.9%；膽汁漏1例（0.8%），乳糜漏6例（4.5%），術后出血5例（3.8%，其中腹腔內出血2例，胃腸吻合口出血3例，均為術后3 d內出血，與胰漏無關，均經保守治療好轉），無胰漏引起出血，腹腔內感染3例（2.3%），無死亡病例。術后隨訪90 d內均無因并發癥再次入院患者。
3 討論
LPD是腹部外科最具挑戰性的手術之一，其安全性、可行性及相關優點如術中出血少、淋巴結清掃數目多等已經得到證實[5]，故在各級醫院越來越得到廣泛開展。但如何降低胰腸吻合后胰漏一直是肝膽外科醫生關注的焦點，且胰腸吻合仍是消化道重建中難度較大的步驟之一，因此，尋找到更適合在腹腔鏡下完成的胰腸吻合是腔鏡時代的新熱點之一。
胰腸吻合術常用方式雖然很多，但就本質而言還是套入式胰腸吻合和胰管空腸黏膜吻合這兩種基本方式以及由此延伸出來的大量改良術式。胰管空腸黏膜吻合因其胰管和黏膜愈合方式更符合生理愈合特點、胰漏發生率低而成為目前主流的方式。理想的胰腸吻合標準應該具備胰漏發生率低、適合多種胰腺情況、簡便易行、手術難度小的特點。據此，筆者團隊在前期LPD基礎上，根據LPD對縫合技術要求較高的特點以及針對腹腔鏡下胰腸吻合特別是較細胰管對黏膜吻合具有一定難度的特點，對吻合方法進行了改進，即采用胰管包裹式胰腸吻合法，相對改進前該手術方式具有以下幾個方面的優點。
第一，有助于減少胰漏的發生。胰漏主要發生在胰管與空腸組織愈合不良的部位，而胰腸吻合的胰管多位于胰腺頸部，通常胰腺頸部的胰管位于胰腺中間偏背側部分，背側胰腺組織偏少，是胰腸吻合愈合的薄弱部位，也可能是由此導致容易發生胰漏的部位之一。少有針對此薄弱點的吻合設計方法，比如經典的Blumgart法，也剛好避開了此處的包裹。而胰管包裹式胰腸吻合法是通過胰腺全層貫穿與空腸漿肌層縫合，從而形成了胰腺全層組織聯合空腸漿肌層的針對胰管U形包裹，此設計最大限度地降低了胰腸吻合后方漏的可能性，即使胰管空腸黏膜愈合不良，也可以因U形包裹形成第二道防線，從而減少胰漏。
第二，降低手術難度，簡化手術步驟，更有利于腹腔鏡下操作。胰腸吻合具有一定的難度，因此并不能保證每一個吻合都是高質量和完美的，手術難度越大、步驟越繁瑣且復雜。因此，降低手術難度、簡化手術步驟、更有利于腹腔鏡下完成的吻合方式，可以明顯提高胰腸吻合手術高質量完成的比例，從而減少胰漏發生。繁瑣或難度高的吻合方式對于大多數術者而言，會降低高質量完成吻合的比例，從而增加胰漏發生。胰管包裹式胰腸吻合法部分借鑒了Blumgart吻合的理念，即將胰腺全層貫穿與空腸漿肌層縫合這種褥式縫合改良為連續縫合，減少了手術步驟，可同樣保證吻合效果，可以減少胰漏的發生；同時針對胰管空腸黏膜吻合，采用按周徑每120o（每3～5 mm的吻合口周 徑）縫合1個“8”字的吻合方式，疏密恰當，明顯簡化了LPD手術步驟中的打結數量和縫線的紊亂，簡化了手術步驟，降低了手術難度，有利于縮短學習曲線，提高完成高質量吻合的比例，有利于推廣。本組病例胰腸吻合時間為（20.61±3.16）min，最長時間35 min、最短時間15 min即可完成，比本團隊傳統的胰管空腸黏膜吻合手術時間減少了10 min左右，縮短了30%的手術時間，且高質量吻合完成比例得到進一步提高，即使對于直徑1～2 mm的胰管在腹腔鏡下也可順利完成。可見，該吻合方式不但適合開腹PD，尤其是在腹腔鏡下更具有特殊的優勢。
第三，更符合胰腸吻合愈合的生物學特點，有利于愈合。胰腸吻合不僅僅是機械連接，更是生物愈合[14]，保留充足的血供和減少對胰腺組織的損傷有利于愈合。胰管包裹式胰腸吻合法將胰腺全層貫穿與空腸漿肌層吻合從Blumgart吻合的褥式縫合轉變為連續縫合，可以避免褥式縫合造成的部分組織血供變差，更好地保留吻合區域血供；將胰管空腸黏膜吻合從間斷吻合方式變化為3或4個“8”字吻合，相對于傳統的胰管黏膜對空腸黏膜間斷縫合方法具有以下優點：受力更均勻，減少了對組織的切割損傷，此是根據力學原理，“8”字吻合后打結時將切割力度減少一半，不但減少對胰腺組織切割，且可以使兩針之間的力度更均勻一致；該吻合方式即使發生胰漏，也可以使漏口的最大范圍一般不超過周徑的1/3，容易通過保守治療自行愈合。本組病例的胰漏患者均經過術后7～16 d引流全部自行愈合，沒有C級胰漏發生。
總之，從本組病例結果看，胰管包裹式胰腸吻合法在借鑒了其他胰腸吻合基礎上，針對胰腸愈合的特點和生物學原理而設計，更好地保留了相關組織的血供，減少了吻合組織的切割損傷，能更好地促進愈合，具有胰漏發生率低的優點；更重要的是，簡化了手術步驟，降低了手術難度，在腹腔鏡下完成更具有明顯的優勢；使該吻合方法適應證更廣，適合各種胰腸吻合，無使用禁忌證，尤其應用于胰管直徑<3 mm的胰腸吻合。但需要注意的是，由于臨床研究的特點，難以設立對照組，缺乏對其他胰腸吻合方式以及包裹式胰腸吻合法在其他地區應用情況的比較，僅是本中心的應用經驗，可能會影響研究結果的證據級別；本研究納入樣本量仍相對較少。在后續研究中，將繼續積累樣本量，有條件時選擇對照進行分析，以此進一步探討此吻合方法在LPD中的應用價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃小兵主要負責手術完成、手術方式設計和文章撰寫，賀永剛、唐藝宸參與病例和資料收集，李靖主要參與研究設計和指導。
倫理聲明：本研究通過了陸軍軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2018-研第059-1）。
