引用本文： 王星星, 徐杰, 王佳國, 游科, 劉作金. 不同動脈優先入路在腹腔鏡胰十二指腸切除術聯合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1266-1269. doi: 10.7507/1007-9424.202206079 復制
重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院” ）于2022年4月收治了1例胰頭癌伴腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）-門靜脈（portal vein，PV）受侵犯的患者，采用腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）優先入路方式行腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）聯合SMV-PV切除重建手術治療，手術順利，術后恢復良好，現將其手術過程進行總結。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，54歲，因“身黃、眼黃、尿黃1周”來我院就診。既往史及個人史無特殊。腹部專科查體：皮膚、鞏膜明顯黃染，余腹部無陽性體征。
1.2 術前實驗室檢查
肝功能：丙氨酸氨基轉移酶725 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶355 U/L，總膽紅素217 μmol/L，直接膽紅素158 μmol/L，白蛋白41.8 g/L，血清前白蛋白266 mg/L。血常規：血紅蛋白106 g/L，白細胞計數4.75×109/L，血小板181×109/L，余生化指標檢查結果未見異常。腫瘤標志物：CA19-9 438 U/mL，CA125 121 U/mL。
1.3 術前影像學資料
術前行上腹部CT增強掃描：胰頭占位，考慮癌，并且伴有SMV-PV受侵可能，見圖1a、1b。
圖1
示術前上腹部CT增強掃描結果、手術視頻二維碼及2種SMA手術入路
a：CT動脈期顯示腫瘤與SMA之間有明顯界限；b：CT門靜脈期顯示腫瘤侵犯SMV可能；c：主要手術步驟視頻二維碼；d：SMA右后方入路顯露SMA的根部和腹腔干的根部；e：SMA前入路顯露SMA及其分支胰十二指腸下動脈。CA：腹腔干；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；IPDA：胰十二指腸下動脈
1.4 術前評估
組織我院多學科協作討論，患者系中年女性，胰頭癌伴SMV-PV受侵診斷基本明確，屬于潛在可切除腫瘤，無外科手術絕對禁忌證；可根據患者及其家屬意愿選擇直接外科手術治療或新輔助治療后再行手術治療，患者及其家屬選擇直接外科手術治療。術前準備人工血管、備血，充分醫患溝通。
2 手術過程
2.1 手術體位及戳卡布局
兩腿分開“人”字體位，主刀站于患者右側，一助站于患者左側，扶鏡手站于兩腿之間（主刀與一助站位可隨術中特殊位置操作而調換站位）。采用5孔法戳卡布局：觀察孔于肚臍下方1 cm切口，右側肋緣下鎖骨中線與腋前線中點12 mm戳孔，右側鎖骨中線下方5 cm處12 mm戳孔，左側肋緣下鎖骨中線與腋前線中點12 mm戳孔，左側鎖骨中線下方5 cm處12 mm戳孔。戳孔位置可因體型不同而微調整，同時每2個戳孔位置間距5 cm左右。
2.2 手術步驟
主要手術過程視頻掃描二維碼（圖1c）觀看。手術主要操作步驟：① 打開胃結腸韌帶，下降橫結腸系膜，懸吊肝臟，一次性切割閉合器離斷胃。② 解剖胰腺下緣，探查胰腺下緣SMV是否受腫瘤侵犯，預判切除重建可能。③ 打開Kocher切口；分離解剖肝十二指腸韌帶，顯露左肝動脈及右肝動脈走行，離斷膽管，切除膽囊。④ 沿下腔靜脈與左腎靜脈夾角找到SMA根部，循SMA右后方入路，顯露SMA、腹腔干（圖1d），并清掃后腹膜及“海德堡三角”淋巴結，放入紗條于“海德堡三角”處做解剖指引。⑤ 沿SMV走行分離離斷左側回流的靜脈分支，顯露SMA輪廓；于胰腺上緣清掃No.8淋巴結，沿肝總動脈走行清掃淋巴結，顯露后方PV。⑥ 因胰腺炎癥較重，無法建立胰后隧道并考慮腫瘤侵犯SMV-PV，故選擇胰腺腹側沿SMA走行離斷胰腺實質，懸吊脾靜脈；再沿肝總動脈向腹腔干根部繼續清掃“海德堡三角”淋巴結與后方解剖指引的紗條會師；繼續沿SMA走行“SMA前入路”清掃SMA周圍淋巴結，并離斷胰十二指腸下動脈及鉤突動脈，薄層化鉤突系膜（圖1e）。⑦ 距離屈氏韌帶遠端15 cm處離斷空腸，沿腸系膜走行游離近端空腸至十二指腸水平部與右側會師；懸吊肝總動脈，處理胃十二指腸動脈；繼續清掃肝門部淋巴結；沿SMV-PV走行，游離胰腺鉤突系膜，處理靜脈回流分支血管。⑧ 判斷腫瘤侵犯血管的長度與位置（腫瘤侵犯SMV-PV位置位于脾靜脈和冠狀靜脈匯入處），離斷冠狀靜脈及脾靜脈（離斷脾靜脈后斷端封閉，未行重建）；血管阻斷鉗臨時阻斷SMV遠端和PV近端，完整切除腫瘤。剪刀銳性切除受侵犯血管壁送術中冰凍提示兩端切緣陰性。⑨ 靜脈重建：先5-0血管縫線后壁連續縫合，然后另取5-0血管縫線前壁連續縫合，會師后提起2根縫線，松開血管阻斷鉗，待血管充盈后再行打結，完成血管重建。 ⑩ 標本裝袋，仔細檢查手術創面。? 消化道重建（Child吻合方式）：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。取出標本，放置腹腔引流管。
3 結果
手術時間7.5 h，靜脈切除重建時間20 min，術中出血200 mL。術中切除受侵犯血管并送冰凍病理檢查提示：兩端切緣陰性。術后病理學檢查：①（胰頭）低分化腺癌，見神經侵犯，未見明確脈管侵犯；②（胰腺切緣、十二指腸切緣、遠端胃切緣）未見癌累及；③（膽囊）慢性膽囊炎。患者術后第9天好轉出院。
4 討論
LPD是1992年首次由美國Gagner團隊實施并于1994年首次正式報道[1]，該手術步驟較多，難度較大，曾有文獻[2-4]報道，LPD學習曲線長，不可能被普及。然而隨著外科醫生執著的追求和外科器械的不斷發展，LPD在全世界范圍內快速發展，越來越多的復雜LPD手術如血管侵犯、新輔助化學藥物治療后患者也能得以實施。對于合并SMV-PV侵犯的胰頭癌和胰腺鉤突腫瘤，既往可能會選擇行開腹手術，若行LPD且需切除受侵犯靜脈后重建，又給外科醫生帶來了新的挑戰。常規LPD靜脈入路可能因難以充分分離靜脈與腫瘤之間的粘連，SMA暴露困難，難以處理SMA 右側神經、血管及淋巴組織而無法完成手術[5]，此時動脈優先入路就成了另一種選擇。
若經動脈優先入路，可以很好地判斷腫瘤侵犯血管的程度，同時能很好地暴露手術視野，使得血管切除重建也能從容應對。動脈優先入路胰十二指腸切除術，是指在開展胰十二指腸切除術早期階段，為了判斷腫瘤能否切除、便于行靜脈切除重建及提高R0切除率而采用的一種提前掌握胰腺周圍動脈情況的手術方法或理念[6]。先前已有較多文獻報道了經動脈優先入路有多種具體操作方式，如后入路、鉤突內側入路、結腸下區SMA下入路（結腸系膜入路）、左后入路、前入路及上入路[5]。
本研究團隊總結了SMA入路有上入路、前入路及后入路3種方式，也有文獻[7]描述為上入路、下入路和后入路，實質是為了方便記憶和區分，手術路徑大致相似，只是命名習慣不同。① 上入路是自肝總動脈發自腹腔干開始，可判斷腹腔干及其分支有無受侵犯，沿著肝總動脈走行離斷胃十二指腸動脈、胃右動脈，找到右肝動脈及左肝動脈，辨別有無動脈變異，同時清掃肝十二指腸韌帶及腹腔干周圍淋巴結；② 前入路是在胰腺下緣SMV左側打開SMA血管鞘，很好地顯露SMA分支，提前離斷胰十二指腸下動脈和鉤突動脈，同時對于胰腺鉤突系膜過長延伸至SMA左側者可以很好地完整切除胰腺系膜，胰腺全系膜切除可以提高R0切除率、減少術后局部復發率[8-9]；③ 后入路是打開常規Kocher切口，提起胰頭和十二指腸，找到腹腔干及SMA的根部，判斷有無受侵犯血管，同時清掃“海德堡三角”內的淋巴結締組織，沿著SMA根部向遠端分離，充分切除胰腺鉤突系膜，同時找到空腸動脈第一支、胰十二指腸下動脈和鉤突動脈并離斷胰十二指腸下動脈和鉤突動脈，控制胰腺鉤突的血供。3種入路有著不同的優勢，在術中可以聯合這3種不同的動脈入路來完成LPD和規范的淋巴結清掃以及聯合靜脈切除重建。
對于合并SMV和（或）PV受到侵犯的胰頭或胰腺鉤突腫瘤，可能存在術前無法評判的動脈受侵。若采用動脈優先入路，可以首先探查擬游離動脈（主要指SMA、腹腔干及肝動脈），根據動脈是否受侵犯進而決定是否行進一步的不可逆操作。現有文獻[10-11]報道，對于腫瘤侵犯SMA、肝總動脈及腹腔干者行外科手術切除后不能提高胰頭癌患者的生存率，因此不建議對于動脈受侵的胰頭癌行進一步的手術或者聯合動脈切除。然而對于靜脈受侵犯已不再是胰頭癌切除的禁忌證，胰腺癌根治術聯合靜脈切除重建術已被多項研究[12-14]證實安全可行且具有較好預后。以SMA為主線選擇不同入路解剖和分離腫瘤及其周圍組織，使術者能夠及早明確腫瘤侵犯PV和（或）SMV的程度及范圍，可以在手術開始階段對腫瘤的可切除性做精準評估，靈活調整手術方案，以避免不必要的R2切除[6, 15]。
本病例是胰頭癌合并SMV-PV受侵，需要行LPD聯合SMV-PV切除重建，采用的經SMA入路，其相較于常規入路有以下幾方面的優勢：① 經SMA入路，先行動脈探查，可決定手術是否可切除，可避免常規入路過程中在探查到動脈出現受侵犯時而處于被動[10-11]。② 先行動脈入路探查，可避免常規術式反復探查SMV時觸及腫瘤及造成腫瘤細胞脫落而引起轉移，這也是很多初學者采用幾種入路相結合的方式行LPD時術中反復翻轉和擠壓腫瘤、造成腫瘤播散從而導致術后早期復發和轉移的原因之一。③ SMA后入路可很好地顯露腹腔干、腹主動脈和SMA之間的淋巴結締組織，有利于徹底清掃“海德堡三角”，可達到規范清掃淋巴結以減少術后復發的目的，因為此是胰腺腫瘤易侵犯和轉移的區域，清掃不徹底易引起腫瘤早期復發[16]。④ 沿著SMA根部向遠端打開動脈鞘，很好地顯露空腸動脈第一支和胰十二指腸下動脈及鉤突動脈，及早地離斷胰十二指腸下動脈和鉤突動脈，避免了在切除鉤突時出現不可控制的動脈大出血。⑤ 完整清掃腫瘤周圍的淋巴結締組織，充分地顯露腫瘤與受侵犯靜脈，可以懸吊腫瘤侵犯血管部位的近遠端，預判需切除的范圍和長度，提前備好血管縫線或人工血管，同時充分地顯露有利于阻斷時血管夾的夾閉及避免靜脈切除時損傷后方的組織和器官，縮短了在血管切除重建時阻斷血管的時間，減輕腸道淤血和縮短肝臟PV阻斷的時間，為術后的胃腸功能恢復起到了很好的作用。⑥ 完全地裸化SMA，行血管切除重建時阻斷SMV或PV同時阻斷SMA，能夠減少腸道供血，減少腸道血液淤滯，從而減少腸道炎癥因子產生，降低血管再通時引起缺血再灌注損傷的程度。⑦ 避免常規入路行鉤突系膜切除時引起PV、SMV或分支血管的撕裂而引起無法控制的出血[17]，對于鉤突系膜延伸至SMA左側者，常規入路無法完整切除，從而引起術后腫瘤早期復發、轉移。此外，本例患者SMV-PV受侵長度小于3 cm，術中評估后行血管端端吻合。Dua等[18]針對聯合血管切除重建的胰十二指腸切除術提出了縱向血管縫合、橫向血管縫合、血管端端吻合、血管壁補片修補及自體移植或人工血管重建5種方法，可根據侵犯血管的周徑及長度評估選擇合適的血管吻合方式。
總之，對于胰頭癌或者胰腺鉤突腫瘤合并SMV和（或）PV受侵犯的腫瘤，需要術前詳細地評估是否可行切除重建或需要部分切除重建、直接離斷后重建、人工血管重建，以做出合理的術前規劃；其次，術中探查動脈是否受到侵犯及靜脈被侵犯的部位和長度，以決定是否可行根治性手術及靜脈切除重建的方式。 對本病例的體會，經SMA 優先入路在胰頭癌合并SMV和（或）PV受侵需切除重建方面有獨特的優勢， 但經SMA 入路LPD 聯合血管切除重建需在有動脈入路LPD 經驗和開腹或腹腔鏡血管切除重建經驗豐富的胰腺外科中心進行，以確保手術安全和患者術后獲益，此為手術的根本所在。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王星星、徐杰負責論文撰寫；王佳國、游科負責數據的搜集整理、視頻制作及論文修改；劉作金提供論文思路及最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批 ［批文編號：2022年科倫審第（116）號］。
重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院” ）于2022年4月收治了1例胰頭癌伴腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）-門靜脈（portal vein，PV）受侵犯的患者，采用腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）優先入路方式行腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）聯合SMV-PV切除重建手術治療，手術順利，術后恢復良好，現將其手術過程進行總結。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，54歲，因“身黃、眼黃、尿黃1周”來我院就診。既往史及個人史無特殊。腹部專科查體：皮膚、鞏膜明顯黃染，余腹部無陽性體征。
1.2 術前實驗室檢查
肝功能：丙氨酸氨基轉移酶725 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶355 U/L，總膽紅素217 μmol/L，直接膽紅素158 μmol/L，白蛋白41.8 g/L，血清前白蛋白266 mg/L。血常規：血紅蛋白106 g/L，白細胞計數4.75×109/L，血小板181×109/L，余生化指標檢查結果未見異常。腫瘤標志物：CA19-9 438 U/mL，CA125 121 U/mL。
1.3 術前影像學資料
術前行上腹部CT增強掃描：胰頭占位，考慮癌，并且伴有SMV-PV受侵可能，見圖1a、1b。
圖1
示術前上腹部CT增強掃描結果、手術視頻二維碼及2種SMA手術入路
a：CT動脈期顯示腫瘤與SMA之間有明顯界限；b：CT門靜脈期顯示腫瘤侵犯SMV可能；c：主要手術步驟視頻二維碼；d：SMA右后方入路顯露SMA的根部和腹腔干的根部；e：SMA前入路顯露SMA及其分支胰十二指腸下動脈。CA：腹腔干；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；IPDA：胰十二指腸下動脈
1.4 術前評估
組織我院多學科協作討論，患者系中年女性，胰頭癌伴SMV-PV受侵診斷基本明確，屬于潛在可切除腫瘤，無外科手術絕對禁忌證；可根據患者及其家屬意愿選擇直接外科手術治療或新輔助治療后再行手術治療，患者及其家屬選擇直接外科手術治療。術前準備人工血管、備血，充分醫患溝通。
2 手術過程
2.1 手術體位及戳卡布局
兩腿分開“人”字體位，主刀站于患者右側，一助站于患者左側，扶鏡手站于兩腿之間（主刀與一助站位可隨術中特殊位置操作而調換站位）。采用5孔法戳卡布局：觀察孔于肚臍下方1 cm切口，右側肋緣下鎖骨中線與腋前線中點12 mm戳孔，右側鎖骨中線下方5 cm處12 mm戳孔，左側肋緣下鎖骨中線與腋前線中點12 mm戳孔，左側鎖骨中線下方5 cm處12 mm戳孔。戳孔位置可因體型不同而微調整，同時每2個戳孔位置間距5 cm左右。
2.2 手術步驟
主要手術過程視頻掃描二維碼（圖1c）觀看。手術主要操作步驟：① 打開胃結腸韌帶，下降橫結腸系膜，懸吊肝臟，一次性切割閉合器離斷胃。② 解剖胰腺下緣，探查胰腺下緣SMV是否受腫瘤侵犯，預判切除重建可能。③ 打開Kocher切口；分離解剖肝十二指腸韌帶，顯露左肝動脈及右肝動脈走行，離斷膽管，切除膽囊。④ 沿下腔靜脈與左腎靜脈夾角找到SMA根部，循SMA右后方入路，顯露SMA、腹腔干（圖1d），并清掃后腹膜及“海德堡三角”淋巴結，放入紗條于“海德堡三角”處做解剖指引。⑤ 沿SMV走行分離離斷左側回流的靜脈分支，顯露SMA輪廓；于胰腺上緣清掃No.8淋巴結，沿肝總動脈走行清掃淋巴結，顯露后方PV。⑥ 因胰腺炎癥較重，無法建立胰后隧道并考慮腫瘤侵犯SMV-PV，故選擇胰腺腹側沿SMA走行離斷胰腺實質，懸吊脾靜脈；再沿肝總動脈向腹腔干根部繼續清掃“海德堡三角”淋巴結與后方解剖指引的紗條會師；繼續沿SMA走行“SMA前入路”清掃SMA周圍淋巴結，并離斷胰十二指腸下動脈及鉤突動脈，薄層化鉤突系膜（圖1e）。⑦ 距離屈氏韌帶遠端15 cm處離斷空腸，沿腸系膜走行游離近端空腸至十二指腸水平部與右側會師；懸吊肝總動脈，處理胃十二指腸動脈；繼續清掃肝門部淋巴結；沿SMV-PV走行，游離胰腺鉤突系膜，處理靜脈回流分支血管。⑧ 判斷腫瘤侵犯血管的長度與位置（腫瘤侵犯SMV-PV位置位于脾靜脈和冠狀靜脈匯入處），離斷冠狀靜脈及脾靜脈（離斷脾靜脈后斷端封閉，未行重建）；血管阻斷鉗臨時阻斷SMV遠端和PV近端，完整切除腫瘤。剪刀銳性切除受侵犯血管壁送術中冰凍提示兩端切緣陰性。⑨ 靜脈重建：先5-0血管縫線后壁連續縫合，然后另取5-0血管縫線前壁連續縫合，會師后提起2根縫線，松開血管阻斷鉗，待血管充盈后再行打結，完成血管重建。 ⑩ 標本裝袋，仔細檢查手術創面。? 消化道重建（Child吻合方式）：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。取出標本，放置腹腔引流管。
3 結果
手術時間7.5 h，靜脈切除重建時間20 min，術中出血200 mL。術中切除受侵犯血管并送冰凍病理檢查提示：兩端切緣陰性。術后病理學檢查：①（胰頭）低分化腺癌，見神經侵犯，未見明確脈管侵犯；②（胰腺切緣、十二指腸切緣、遠端胃切緣）未見癌累及；③（膽囊）慢性膽囊炎。患者術后第9天好轉出院。
4 討論
LPD是1992年首次由美國Gagner團隊實施并于1994年首次正式報道[1]，該手術步驟較多，難度較大，曾有文獻[2-4]報道，LPD學習曲線長，不可能被普及。然而隨著外科醫生執著的追求和外科器械的不斷發展，LPD在全世界范圍內快速發展，越來越多的復雜LPD手術如血管侵犯、新輔助化學藥物治療后患者也能得以實施。對于合并SMV-PV侵犯的胰頭癌和胰腺鉤突腫瘤，既往可能會選擇行開腹手術，若行LPD且需切除受侵犯靜脈后重建，又給外科醫生帶來了新的挑戰。常規LPD靜脈入路可能因難以充分分離靜脈與腫瘤之間的粘連，SMA暴露困難，難以處理SMA 右側神經、血管及淋巴組織而無法完成手術[5]，此時動脈優先入路就成了另一種選擇。
若經動脈優先入路，可以很好地判斷腫瘤侵犯血管的程度，同時能很好地暴露手術視野，使得血管切除重建也能從容應對。動脈優先入路胰十二指腸切除術，是指在開展胰十二指腸切除術早期階段，為了判斷腫瘤能否切除、便于行靜脈切除重建及提高R0切除率而采用的一種提前掌握胰腺周圍動脈情況的手術方法或理念[6]。先前已有較多文獻報道了經動脈優先入路有多種具體操作方式，如后入路、鉤突內側入路、結腸下區SMA下入路（結腸系膜入路）、左后入路、前入路及上入路[5]。
本研究團隊總結了SMA入路有上入路、前入路及后入路3種方式，也有文獻[7]描述為上入路、下入路和后入路，實質是為了方便記憶和區分，手術路徑大致相似，只是命名習慣不同。① 上入路是自肝總動脈發自腹腔干開始，可判斷腹腔干及其分支有無受侵犯，沿著肝總動脈走行離斷胃十二指腸動脈、胃右動脈，找到右肝動脈及左肝動脈，辨別有無動脈變異，同時清掃肝十二指腸韌帶及腹腔干周圍淋巴結；② 前入路是在胰腺下緣SMV左側打開SMA血管鞘，很好地顯露SMA分支，提前離斷胰十二指腸下動脈和鉤突動脈，同時對于胰腺鉤突系膜過長延伸至SMA左側者可以很好地完整切除胰腺系膜，胰腺全系膜切除可以提高R0切除率、減少術后局部復發率[8-9]；③ 后入路是打開常規Kocher切口，提起胰頭和十二指腸，找到腹腔干及SMA的根部，判斷有無受侵犯血管，同時清掃“海德堡三角”內的淋巴結締組織，沿著SMA根部向遠端分離，充分切除胰腺鉤突系膜，同時找到空腸動脈第一支、胰十二指腸下動脈和鉤突動脈并離斷胰十二指腸下動脈和鉤突動脈，控制胰腺鉤突的血供。3種入路有著不同的優勢，在術中可以聯合這3種不同的動脈入路來完成LPD和規范的淋巴結清掃以及聯合靜脈切除重建。
對于合并SMV和（或）PV受到侵犯的胰頭或胰腺鉤突腫瘤，可能存在術前無法評判的動脈受侵。若采用動脈優先入路，可以首先探查擬游離動脈（主要指SMA、腹腔干及肝動脈），根據動脈是否受侵犯進而決定是否行進一步的不可逆操作。現有文獻[10-11]報道，對于腫瘤侵犯SMA、肝總動脈及腹腔干者行外科手術切除后不能提高胰頭癌患者的生存率，因此不建議對于動脈受侵的胰頭癌行進一步的手術或者聯合動脈切除。然而對于靜脈受侵犯已不再是胰頭癌切除的禁忌證，胰腺癌根治術聯合靜脈切除重建術已被多項研究[12-14]證實安全可行且具有較好預后。以SMA為主線選擇不同入路解剖和分離腫瘤及其周圍組織，使術者能夠及早明確腫瘤侵犯PV和（或）SMV的程度及范圍，可以在手術開始階段對腫瘤的可切除性做精準評估，靈活調整手術方案，以避免不必要的R2切除[6, 15]。
本病例是胰頭癌合并SMV-PV受侵，需要行LPD聯合SMV-PV切除重建，采用的經SMA入路，其相較于常規入路有以下幾方面的優勢：① 經SMA入路，先行動脈探查，可決定手術是否可切除，可避免常規入路過程中在探查到動脈出現受侵犯時而處于被動[10-11]。② 先行動脈入路探查，可避免常規術式反復探查SMV時觸及腫瘤及造成腫瘤細胞脫落而引起轉移，這也是很多初學者采用幾種入路相結合的方式行LPD時術中反復翻轉和擠壓腫瘤、造成腫瘤播散從而導致術后早期復發和轉移的原因之一。③ SMA后入路可很好地顯露腹腔干、腹主動脈和SMA之間的淋巴結締組織，有利于徹底清掃“海德堡三角”，可達到規范清掃淋巴結以減少術后復發的目的，因為此是胰腺腫瘤易侵犯和轉移的區域，清掃不徹底易引起腫瘤早期復發[16]。④ 沿著SMA根部向遠端打開動脈鞘，很好地顯露空腸動脈第一支和胰十二指腸下動脈及鉤突動脈，及早地離斷胰十二指腸下動脈和鉤突動脈，避免了在切除鉤突時出現不可控制的動脈大出血。⑤ 完整清掃腫瘤周圍的淋巴結締組織，充分地顯露腫瘤與受侵犯靜脈，可以懸吊腫瘤侵犯血管部位的近遠端，預判需切除的范圍和長度，提前備好血管縫線或人工血管，同時充分地顯露有利于阻斷時血管夾的夾閉及避免靜脈切除時損傷后方的組織和器官，縮短了在血管切除重建時阻斷血管的時間，減輕腸道淤血和縮短肝臟PV阻斷的時間，為術后的胃腸功能恢復起到了很好的作用。⑥ 完全地裸化SMA，行血管切除重建時阻斷SMV或PV同時阻斷SMA，能夠減少腸道供血，減少腸道血液淤滯，從而減少腸道炎癥因子產生，降低血管再通時引起缺血再灌注損傷的程度。⑦ 避免常規入路行鉤突系膜切除時引起PV、SMV或分支血管的撕裂而引起無法控制的出血[17]，對于鉤突系膜延伸至SMA左側者，常規入路無法完整切除，從而引起術后腫瘤早期復發、轉移。此外，本例患者SMV-PV受侵長度小于3 cm，術中評估后行血管端端吻合。Dua等[18]針對聯合血管切除重建的胰十二指腸切除術提出了縱向血管縫合、橫向血管縫合、血管端端吻合、血管壁補片修補及自體移植或人工血管重建5種方法，可根據侵犯血管的周徑及長度評估選擇合適的血管吻合方式。
總之，對于胰頭癌或者胰腺鉤突腫瘤合并SMV和（或）PV受侵犯的腫瘤，需要術前詳細地評估是否可行切除重建或需要部分切除重建、直接離斷后重建、人工血管重建，以做出合理的術前規劃；其次，術中探查動脈是否受到侵犯及靜脈被侵犯的部位和長度，以決定是否可行根治性手術及靜脈切除重建的方式。 對本病例的體會，經SMA 優先入路在胰頭癌合并SMV和（或）PV受侵需切除重建方面有獨特的優勢， 但經SMA 入路LPD 聯合血管切除重建需在有動脈入路LPD 經驗和開腹或腹腔鏡血管切除重建經驗豐富的胰腺外科中心進行，以確保手術安全和患者術后獲益，此為手術的根本所在。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王星星、徐杰負責論文撰寫；王佳國、游科負責數據的搜集整理、視頻制作及論文修改；劉作金提供論文思路及最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批 ［批文編號：2022年科倫審第（116）號］。
