筆者從肝細胞癌治療現狀、射頻消融治療、射頻消融在肝細胞癌中的療效、射頻消融治療的局限并結合筆者治療團隊的經驗幾方面闡述了射頻消融治療的利和弊，對于肝細胞癌治療我們既不能盲目追求微創而忽視腫瘤的根治原則，也不能盲目追求根治性切除而忽視手術的風險，應選擇合理的治療手段，讓患者得到最好的治療。
引用本文： 陳哲宇. 肝細胞癌射頻消融的利和弊. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1139-1142. doi: 10.7507/1007-9424.202205051 復制
射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是治療肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的重要手段之一，目前已經廣泛應用在HCC的治療中，有治療成功的經驗，也有失敗的教訓。鑒于這種情況，筆者總結了RFA治療HCC的利和弊，目的是讓RFA得到合理的應用，更好地為HCC患者服務。
1 HCC治療現狀
HCC是原發于肝臟實質肝細胞的惡性腫瘤，占所有肝臟腫瘤的90%以上；也是我國發病率和死亡率高居前列的惡性腫瘤之一。從全球范圍來看，HCC的發病率逐年升高。在眾多惡性腫瘤中，HCC的發病率排名第6位，病死率排名第4位，每年約有 84 萬的新發病例和 78 萬的死亡病例[1]。HCC的病因錯綜復雜，通常是在長期慢性肝病中形成的，其發病率取決于宿主、疾病與環境之間復雜的相互作用。HCC的誘因主要有肝炎病毒感染、長期酗酒、非酒精性脂肪肝、黃曲霉素等。在我國，慢性乙型肝炎是最主要的危險因素[2]。盡管現在HCC的診斷手段很多，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等已在各類醫院普及，但由于我們國民體檢意識還是比較薄弱，加之HCC早期癥狀不明顯，待有癥狀就醫時往往處于病情中晚期階段，大多失去了根治性切除的機會。因此，HCC治療除了大力提倡的早期診斷、早期治療外，還要綜合運用多種治療方法如肝臟切除術、肝臟移植術、消融術、肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization， TACE）、放射治療、系統抗腫瘤治療等，針對不同病情和不同的HCC 患者，選擇適合的治療方法，目的就是盡可能延長患者的生存期，提高生活質量。
目前，肝臟切除術仍然是根治HCC的首選方法，該方法效果確切，符合解剖生理，性價比高。另外，根治HCC還有一個重要的方法就是肝臟移植術。肝移植主要適用于良性終末期肝病和符合米蘭標準的HCC以及消融治療的小 HCC 患者。關于 HCC 肝移植適應證，目前國內雖然提出了很多HCC肝移植的標準，但在國家層面尚未有一個統一的標準。目前國內外HCC肝移植認可度最高的還是米蘭標準[3]。與肝切除相比，肝移植存在供體短缺和手術費用昂貴，以及術后免疫抑制劑的應用，這些都提高了肝臟移植治療的門檻。
除上述兩種方法外，消融治療也在臨床廣泛應用，該方法具有創傷小、療效確切、恢復快等特點。目前主要的消融方法包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融、無水乙醇注射治療、冷凍消融、高強度超聲聚焦消融、激光消融、不可逆電穿孔等。其中RFA應用比較廣泛。
在HCC的非手術治療領域，TACE是最常用的，為了提高療效，常和RFA聯合應用。放射治療最近也在非手術領域廣泛應用，放射治療又分內放射和外放射兩種，尤其是內放射已經是HCC局部治療比較常用的方法。內放射治療包括釔-90微球療法、碘-131單抗、放射性碘化油、碘-125粒子植入等。由于一些新的藥物的出現，系統治療在非手術領域最近比較活躍，主要包括分子靶向藥物治療（如索拉菲尼、倫伐替尼、瑞戈非尼、多納非尼等）、免疫治療 ［如程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）等］、全身化學治療、生物治療、中醫中藥治療和針對肝癌基礎疾病的治療等。
2 RFA治療
雖然肝切除術是根治HCC的首選方法，但是肝臟切除術還是有一定的風險，即便到了20世紀90年代，肝切除手術的死亡率仍在10%左右。目前，肝癌肝切除的死亡率雖有降低，但也在百分之幾的范圍，一般低于5%。不管怎樣，能夠接受肝臟切除的HCC患者畢竟是少數，對于不可切除的HCC，出現了很多種局部治療的方法，其中最值得注意的就是RFA治療。RFA治療HCC始于20世紀90年代，歷經多年的探索和實踐，隨著RFA治療HCC經驗的不斷積累，RFA的安全性和療效也得到了進一步的提高。RFA由最初的治療不可切除的HCC和HCC切除術后的復發到治療小HCC，逐漸成為繼肝移植術和肝切除術之后的又一個重要的治療方式[4-6]。
RFA治療HCC的原理是在超聲等影像技術的幫助下將射頻電極插入到腫瘤內，通電后使腫瘤組織內部產生高速度粒子運動和摩擦，產生熱量后形成高溫并向外傳導，局部溫度最高可達105 ℃～115 ℃，進而導致腫瘤組織內部蛋白質變性、壞死、凝固、縮小等一系列變化，終致腫瘤組織細胞原位滅活。根據穿刺路徑的不同，RFA主要可分為3種形式：經皮穿刺、腹腔鏡和開腹手術[7]。經皮穿刺路徑操作最為簡單，對機體打擊最小，可重復性高，便于普及開展，患者接受治療的意愿更強烈。其主要不足是不能有效應對穿刺點出血，易引起腫瘤腹腔內種植，造成醫源性播散；對附近空腔臟器（如胃、十二指腸、結腸、膽囊）和膈頂部的膈肌保護不夠，容易發生出血、空腔臟器損傷、氣胸等嚴重并發癥。腹腔鏡路徑和開腹路徑在診斷和治療效果方面具有較大的優勢：能較為全面地探查腹腔，有可能發現術前沒有發現的新病灶，方便活檢；可在直視下進行操作，安全性和準確性得到了保證；對穿刺引起的出血也能及時處理，可避免腫瘤的醫源性播散；并能很好地隔離附近的空腔臟器、膈肌等器官，可最大程度地避免空腔臟器和膈肌的損傷；若病情需要時，還可放置腹腔引流管，以方便觀察病情，進而提高手術安全性[5]。腹腔鏡和開腹RFA的缺點是需要外科醫師在手術室內和全麻下實施；腹腔鏡RFA對設備有更高的要求，除了需要腹腔鏡外，還需要鏡下的超聲設備。3種RFA的損傷開腹最大，腹腔鏡次之，經皮穿刺最小；RFA治療效果開腹最好，腹腔鏡次之，經皮穿刺最差。
3 RFA在HCC中的療效
根據國家衛健委《原發性肝癌診療指南（2022 年版） 》 [3]推薦：消融治療主要適用于中國肝癌分期Ⅰ ａ期及部分Ⅰ ｂ期肝癌（即單個腫瘤、直徑 ≤5 cm；或 2～3個腫瘤、最大直徑 ≤3 cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能 Child-Pugh A/B級者，可以獲得根治性的治療效果。 RFA 作為全球應用最廣泛的局部治療手段，有研究[8]報道：RFA治療肝惡性腫瘤的1、2、3、4和5年總體生存率分別為81%～96%、64%～77%、46%～54%、37%～52%和18%～36%。另有文獻[9]報道，用于治療直徑 ≤3 cm以下的HCC時，RFA 的治療效果接近手術切除的效果，而且由于其操作簡單、可重復性強、損傷小、美觀等優點，更容易為患者所接受，并列入美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN ）肝癌治療指南。對于直徑在2 cm以內的腫瘤，1次RFA可以達到完全覆蓋，療效更為突出，與肝切除術和肝移植術比較無明顯差異。
HCC切除術后復發是影響其手術療效的重要因素，對于HCC術后復發能夠再次切除是不錯的選擇，但HCC術后術區多伴有結腸、十二指腸、胃等空腔臟器的粘連，而且粘連嚴重，如果上次手術切除范圍大，復發后再切除由于剩余肝臟不足，發生術后肝功能衰竭的風險會加大；再則，肝臟切除術后，肝臟與周圍組織粘連一般會比較嚴重，分離粘連會導致肝臟被膜等損傷，出血會增多；另外分離空腔臟器也會增加空腔臟器穿孔和破裂的風險，進而增加并發癥的發生。 復發性HCC病灶一般都較小，故復發性HCC是RFA的良好適應證[10-11]。有研究[4-6] 分析了復發性HCC的 RFA 與手術切除的療效，結果顯示 RFA 與手術切除的遠期生存時間無明顯差別，但能顯著降低死亡率和并發癥發生率。筆者團隊也有RFA長期存活的病例， RFA術后6年，MRI檢查未見腫瘤復發（圖1a）。
圖1
示RFA后病灶MRI或CT檢查結果以及手術切除的消融病灶及復發灶
a：為RFA后6年MRI檢查，見病灶完全壞死（黑箭）；b和c：為RFA治療3個月后的CT檢查（b）和手術切除標本（c），見壞死病灶（黑箭）和復發病灶（白箭）；d：為RFA 治療后4個月腫瘤復發患者的手術切除標本，見消融不完全的病灶（紅箭）、壞死灶（黑箭）以及復發病灶（白箭）
RFA輔助肝切除術是近年來出現的一種新的肝切除方法。雙列線形射頻電極和 HabibTM 4X 射頻凝固器的出現，大大縮短了肝切除的手術時間，不但提升了肝切除的效率還保障了患者的安全。該方法利用 RFA 的熱凝止血特性，可以輕松、快捷地對肝斷面細小的血管進行止血，如果肝臟功能儲備好，并且剩余肝臟體積較大，也可在肝臟切除前做預切線的預凝，可最大程度地減少術中出血量，降低手術難度，提高手術安全性。然而，需要注意和警惕的是，應用該術式時，一定要注意防止熱損傷波及肝門部的血管和膽管，以防對它們造成損傷。
在 HCC 患者等待肝移植的漫長過程中，可考慮對 HCC 病灶行RFA治療。肝移植手術雖然是根治 HCC 的重要手段之一，但世界范圍內供體器官的短缺，限制了肝移植術的進一步應用。受體在漫長的等待時間內，常常會因為HCC的進展而錯失移植的機會。有研究[12]表明，肝移植前 RFA可顯著延長肝移植受體等待肝移植的時間而并不增加受體死亡的危險。國外的研究[13]建議，如果等待時間超過半年，則需要采取 RFA 或 TACE 等措施以阻止腫瘤的進一步發展。而 RFA相比于 TACE，則具有更好的治療效果，已被很多移植中心廣泛用于肝移植手術前的減瘤治療。我們的經驗是，如果預計等待肝移植時間長，可以RFA聯合TACE，這樣能顯著降低肝移植術后的遠期復發率，并能大幅提高肝移植的中遠期療效。
另外，對于多結節多中心性HCC，一般都伴有肝硬化，肝臟儲備功能多較差，如果全部切除病灶，可能會引發患者肝功能衰竭，一般可以選擇手術切除主要的病灶，用RFA治療主病灶之外的小病灶，這樣常常會取得良好的療效。另外，為了提高RFA的療效，可以聯合TACE、靶向藥物等治療，效果優于單用RFA治療。
4 RFA的局限
雖然，RFA作為一種微創治療手段，而且具有肯定的療效，已成為HCC治療選擇中的重要組成部分。但是RFA治療亦有不足，主要是RFA治療后復發率高。尤其是HCC位于肝臟的表面和肝內大的管道（血管和膽管）旁、緊鄰膈頂、膽囊和胃腸道等這些特殊部位，由于擔心并發癥，FRA往往不徹底，相對而言復發率更高。四川大學華西醫院有研究[14]證實：對符合米蘭標準的HCC，手術切除比RFA有更高的遠期生存率和更低的復發率。即便作為RFA治療效果最好的直徑小于2 cm的HCC患者，手術切除也比RFA有更高的生存率和更低的復發率，尤其是血管旁的小HCC手術切除效果更加優于RFA。例如，2年前筆者團隊接診了1例在某大型醫院小HCC（RFA前腫瘤病灶直徑小于3 cm）RFA 治療后3個月復發患者，實施了病灶切除術，證實在消融病灶旁復發（圖1b 和1c）。對于直徑大于3 cm或者更大直徑的HCC患者，手術切除比RFA的生存率高和腫瘤復發率低，二者差異更加明顯。雖然對于大病灶，重復RFA策略是獲得完全消融的最佳策略，但是對于重復RFA治療顯然可明顯地增加治療費用，加重患者的經濟負擔[15]。對于惡性腫瘤，最好還是一次消融成功，更符合外科治療的原則。國家衛健委的指南[3]也推薦對于直徑３～５cm的HCC治療宜首選手術切除。
造成RFA治療HCC高復發率的因素是消融不完全，如果HCC存在多發衛星灶，以及腫瘤惡性程度較高并有血管侵犯，加之手術適應證選擇不當，消融不完全在所難免。因RFA治療HCC，它只消融主癌灶及其周圍的微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）區域，病灶清除的徹底性方面遠不及肝切除術和肝移植術，尤其是伴有 MVI 的病灶，RFA 術較肝切除術和肝臟移植復發率更高。5個月前，筆者團隊又接診1例在外院RFA后4個月復發的患者，實行病灶切除術，發現RFA既有消融不完全的病灶，又有復發的病灶（圖1d）。
針道轉移是 RFA 治療 HCC 后較少見的并發癥之一，雖然針道轉移對患者的遠期生存影響不大，但針道轉移的發生可使HCC有發生醫源性播散的可能性，還是應盡量避免。針道轉移常見原因如下：消融針多次反復穿刺；病灶臨近肝表面，消融針直接穿刺腫瘤；消融針道時，溫度太低或拔電極針速度過快，可導致針道消融不充分，并使針上黏附殘存的HCC細胞播散等[16]。
5 總結
HCC是惡性程度和死亡率很高的一種疾病，延長患者的生命是治療的首選，目前手術切除是根治HCC尤其是小HCC的首選方法。無論從生存率還是經濟費用的角度，小HCC的治療都應首選切除治療。筆者團隊，對于直徑小于5 cm的HCC，手術切除后5年生存率已經超過80%，而且連續1 500例肝切除無圍手術期死亡和肝功能衰竭、術后出血等嚴重并發癥，因此肝切除目前是非常安全的手術。對于RFA治療HCC而言，RFA也有很多優點例如創傷小、操作容易、手術安全、圍手術期并發癥和死亡率低等。對于肝硬化較重的小HCC，對于不愿意接受手術切除的小HCC以及位于肝臟中央的小HCC（切除時需要犧牲較多肝臟組織），復發HCC等，RFA都是非常值得選擇的治療手段。
任何一種治療手段都有它的優點和缺點，外科醫生不能把眼光僅局限于一種固定的治療手段，要有廣闊的全局視野，將任何一種治療手段為我所用，唯一目的是延長患者的生存期，改善患者的生活質量。因此對HCC治療我們既不能盲目追求微創而忽視腫瘤的根治原則，也不能盲目追求根治性切除而忽視手術的風險以及低估術后并發癥對患者的嚴重影響。需要從整體權衡各種治療手段的益處與風險，進而選擇合理的治療手段，使患者得到最佳的臨床治療，進而延長生命，提高生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：獨著。
射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是治療肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的重要手段之一，目前已經廣泛應用在HCC的治療中，有治療成功的經驗，也有失敗的教訓。鑒于這種情況，筆者總結了RFA治療HCC的利和弊，目的是讓RFA得到合理的應用，更好地為HCC患者服務。
1 HCC治療現狀
HCC是原發于肝臟實質肝細胞的惡性腫瘤，占所有肝臟腫瘤的90%以上；也是我國發病率和死亡率高居前列的惡性腫瘤之一。從全球范圍來看，HCC的發病率逐年升高。在眾多惡性腫瘤中，HCC的發病率排名第6位，病死率排名第4位，每年約有 84 萬的新發病例和 78 萬的死亡病例[1]。HCC的病因錯綜復雜，通常是在長期慢性肝病中形成的，其發病率取決于宿主、疾病與環境之間復雜的相互作用。HCC的誘因主要有肝炎病毒感染、長期酗酒、非酒精性脂肪肝、黃曲霉素等。在我國，慢性乙型肝炎是最主要的危險因素[2]。盡管現在HCC的診斷手段很多，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等已在各類醫院普及，但由于我們國民體檢意識還是比較薄弱，加之HCC早期癥狀不明顯，待有癥狀就醫時往往處于病情中晚期階段，大多失去了根治性切除的機會。因此，HCC治療除了大力提倡的早期診斷、早期治療外，還要綜合運用多種治療方法如肝臟切除術、肝臟移植術、消融術、肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization， TACE）、放射治療、系統抗腫瘤治療等，針對不同病情和不同的HCC 患者，選擇適合的治療方法，目的就是盡可能延長患者的生存期，提高生活質量。
目前，肝臟切除術仍然是根治HCC的首選方法，該方法效果確切，符合解剖生理，性價比高。另外，根治HCC還有一個重要的方法就是肝臟移植術。肝移植主要適用于良性終末期肝病和符合米蘭標準的HCC以及消融治療的小 HCC 患者。關于 HCC 肝移植適應證，目前國內雖然提出了很多HCC肝移植的標準，但在國家層面尚未有一個統一的標準。目前國內外HCC肝移植認可度最高的還是米蘭標準[3]。與肝切除相比，肝移植存在供體短缺和手術費用昂貴，以及術后免疫抑制劑的應用，這些都提高了肝臟移植治療的門檻。
除上述兩種方法外，消融治療也在臨床廣泛應用，該方法具有創傷小、療效確切、恢復快等特點。目前主要的消融方法包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融、無水乙醇注射治療、冷凍消融、高強度超聲聚焦消融、激光消融、不可逆電穿孔等。其中RFA應用比較廣泛。
在HCC的非手術治療領域，TACE是最常用的，為了提高療效，常和RFA聯合應用。放射治療最近也在非手術領域廣泛應用，放射治療又分內放射和外放射兩種，尤其是內放射已經是HCC局部治療比較常用的方法。內放射治療包括釔-90微球療法、碘-131單抗、放射性碘化油、碘-125粒子植入等。由于一些新的藥物的出現，系統治療在非手術領域最近比較活躍，主要包括分子靶向藥物治療（如索拉菲尼、倫伐替尼、瑞戈非尼、多納非尼等）、免疫治療 ［如程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）等］、全身化學治療、生物治療、中醫中藥治療和針對肝癌基礎疾病的治療等。
2 RFA治療
雖然肝切除術是根治HCC的首選方法，但是肝臟切除術還是有一定的風險，即便到了20世紀90年代，肝切除手術的死亡率仍在10%左右。目前，肝癌肝切除的死亡率雖有降低，但也在百分之幾的范圍，一般低于5%。不管怎樣，能夠接受肝臟切除的HCC患者畢竟是少數，對于不可切除的HCC，出現了很多種局部治療的方法，其中最值得注意的就是RFA治療。RFA治療HCC始于20世紀90年代，歷經多年的探索和實踐，隨著RFA治療HCC經驗的不斷積累，RFA的安全性和療效也得到了進一步的提高。RFA由最初的治療不可切除的HCC和HCC切除術后的復發到治療小HCC，逐漸成為繼肝移植術和肝切除術之后的又一個重要的治療方式[4-6]。
RFA治療HCC的原理是在超聲等影像技術的幫助下將射頻電極插入到腫瘤內，通電后使腫瘤組織內部產生高速度粒子運動和摩擦，產生熱量后形成高溫并向外傳導，局部溫度最高可達105 ℃～115 ℃，進而導致腫瘤組織內部蛋白質變性、壞死、凝固、縮小等一系列變化，終致腫瘤組織細胞原位滅活。根據穿刺路徑的不同，RFA主要可分為3種形式：經皮穿刺、腹腔鏡和開腹手術[7]。經皮穿刺路徑操作最為簡單，對機體打擊最小，可重復性高，便于普及開展，患者接受治療的意愿更強烈。其主要不足是不能有效應對穿刺點出血，易引起腫瘤腹腔內種植，造成醫源性播散；對附近空腔臟器（如胃、十二指腸、結腸、膽囊）和膈頂部的膈肌保護不夠，容易發生出血、空腔臟器損傷、氣胸等嚴重并發癥。腹腔鏡路徑和開腹路徑在診斷和治療效果方面具有較大的優勢：能較為全面地探查腹腔，有可能發現術前沒有發現的新病灶，方便活檢；可在直視下進行操作，安全性和準確性得到了保證；對穿刺引起的出血也能及時處理，可避免腫瘤的醫源性播散；并能很好地隔離附近的空腔臟器、膈肌等器官，可最大程度地避免空腔臟器和膈肌的損傷；若病情需要時，還可放置腹腔引流管，以方便觀察病情，進而提高手術安全性[5]。腹腔鏡和開腹RFA的缺點是需要外科醫師在手術室內和全麻下實施；腹腔鏡RFA對設備有更高的要求，除了需要腹腔鏡外，還需要鏡下的超聲設備。3種RFA的損傷開腹最大，腹腔鏡次之，經皮穿刺最小；RFA治療效果開腹最好，腹腔鏡次之，經皮穿刺最差。
3 RFA在HCC中的療效
根據國家衛健委《原發性肝癌診療指南（2022 年版） 》 [3]推薦：消融治療主要適用于中國肝癌分期Ⅰ ａ期及部分Ⅰ ｂ期肝癌（即單個腫瘤、直徑 ≤5 cm；或 2～3個腫瘤、最大直徑 ≤3 cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能 Child-Pugh A/B級者，可以獲得根治性的治療效果。 RFA 作為全球應用最廣泛的局部治療手段，有研究[8]報道：RFA治療肝惡性腫瘤的1、2、3、4和5年總體生存率分別為81%～96%、64%～77%、46%～54%、37%～52%和18%～36%。另有文獻[9]報道，用于治療直徑 ≤3 cm以下的HCC時，RFA 的治療效果接近手術切除的效果，而且由于其操作簡單、可重復性強、損傷小、美觀等優點，更容易為患者所接受，并列入美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN ）肝癌治療指南。對于直徑在2 cm以內的腫瘤，1次RFA可以達到完全覆蓋，療效更為突出，與肝切除術和肝移植術比較無明顯差異。
HCC切除術后復發是影響其手術療效的重要因素，對于HCC術后復發能夠再次切除是不錯的選擇，但HCC術后術區多伴有結腸、十二指腸、胃等空腔臟器的粘連，而且粘連嚴重，如果上次手術切除范圍大，復發后再切除由于剩余肝臟不足，發生術后肝功能衰竭的風險會加大；再則，肝臟切除術后，肝臟與周圍組織粘連一般會比較嚴重，分離粘連會導致肝臟被膜等損傷，出血會增多；另外分離空腔臟器也會增加空腔臟器穿孔和破裂的風險，進而增加并發癥的發生。 復發性HCC病灶一般都較小，故復發性HCC是RFA的良好適應證[10-11]。有研究[4-6] 分析了復發性HCC的 RFA 與手術切除的療效，結果顯示 RFA 與手術切除的遠期生存時間無明顯差別，但能顯著降低死亡率和并發癥發生率。筆者團隊也有RFA長期存活的病例， RFA術后6年，MRI檢查未見腫瘤復發（圖1a）。
圖1
示RFA后病灶MRI或CT檢查結果以及手術切除的消融病灶及復發灶
a：為RFA后6年MRI檢查，見病灶完全壞死（黑箭）；b和c：為RFA治療3個月后的CT檢查（b）和手術切除標本（c），見壞死病灶（黑箭）和復發病灶（白箭）；d：為RFA 治療后4個月腫瘤復發患者的手術切除標本，見消融不完全的病灶（紅箭）、壞死灶（黑箭）以及復發病灶（白箭）
RFA輔助肝切除術是近年來出現的一種新的肝切除方法。雙列線形射頻電極和 HabibTM 4X 射頻凝固器的出現，大大縮短了肝切除的手術時間，不但提升了肝切除的效率還保障了患者的安全。該方法利用 RFA 的熱凝止血特性，可以輕松、快捷地對肝斷面細小的血管進行止血，如果肝臟功能儲備好，并且剩余肝臟體積較大，也可在肝臟切除前做預切線的預凝，可最大程度地減少術中出血量，降低手術難度，提高手術安全性。然而，需要注意和警惕的是，應用該術式時，一定要注意防止熱損傷波及肝門部的血管和膽管，以防對它們造成損傷。
在 HCC 患者等待肝移植的漫長過程中，可考慮對 HCC 病灶行RFA治療。肝移植手術雖然是根治 HCC 的重要手段之一，但世界范圍內供體器官的短缺，限制了肝移植術的進一步應用。受體在漫長的等待時間內，常常會因為HCC的進展而錯失移植的機會。有研究[12]表明，肝移植前 RFA可顯著延長肝移植受體等待肝移植的時間而并不增加受體死亡的危險。國外的研究[13]建議，如果等待時間超過半年，則需要采取 RFA 或 TACE 等措施以阻止腫瘤的進一步發展。而 RFA相比于 TACE，則具有更好的治療效果，已被很多移植中心廣泛用于肝移植手術前的減瘤治療。我們的經驗是，如果預計等待肝移植時間長，可以RFA聯合TACE，這樣能顯著降低肝移植術后的遠期復發率，并能大幅提高肝移植的中遠期療效。
另外，對于多結節多中心性HCC，一般都伴有肝硬化，肝臟儲備功能多較差，如果全部切除病灶，可能會引發患者肝功能衰竭，一般可以選擇手術切除主要的病灶，用RFA治療主病灶之外的小病灶，這樣常常會取得良好的療效。另外，為了提高RFA的療效，可以聯合TACE、靶向藥物等治療，效果優于單用RFA治療。
4 RFA的局限
雖然，RFA作為一種微創治療手段，而且具有肯定的療效，已成為HCC治療選擇中的重要組成部分。但是RFA治療亦有不足，主要是RFA治療后復發率高。尤其是HCC位于肝臟的表面和肝內大的管道（血管和膽管）旁、緊鄰膈頂、膽囊和胃腸道等這些特殊部位，由于擔心并發癥，FRA往往不徹底，相對而言復發率更高。四川大學華西醫院有研究[14]證實：對符合米蘭標準的HCC，手術切除比RFA有更高的遠期生存率和更低的復發率。即便作為RFA治療效果最好的直徑小于2 cm的HCC患者，手術切除也比RFA有更高的生存率和更低的復發率，尤其是血管旁的小HCC手術切除效果更加優于RFA。例如，2年前筆者團隊接診了1例在某大型醫院小HCC（RFA前腫瘤病灶直徑小于3 cm）RFA 治療后3個月復發患者，實施了病灶切除術，證實在消融病灶旁復發（圖1b 和1c）。對于直徑大于3 cm或者更大直徑的HCC患者，手術切除比RFA的生存率高和腫瘤復發率低，二者差異更加明顯。雖然對于大病灶，重復RFA策略是獲得完全消融的最佳策略，但是對于重復RFA治療顯然可明顯地增加治療費用，加重患者的經濟負擔[15]。對于惡性腫瘤，最好還是一次消融成功，更符合外科治療的原則。國家衛健委的指南[3]也推薦對于直徑３～５cm的HCC治療宜首選手術切除。
造成RFA治療HCC高復發率的因素是消融不完全，如果HCC存在多發衛星灶，以及腫瘤惡性程度較高并有血管侵犯，加之手術適應證選擇不當，消融不完全在所難免。因RFA治療HCC，它只消融主癌灶及其周圍的微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）區域，病灶清除的徹底性方面遠不及肝切除術和肝移植術，尤其是伴有 MVI 的病灶，RFA 術較肝切除術和肝臟移植復發率更高。5個月前，筆者團隊又接診1例在外院RFA后4個月復發的患者，實行病灶切除術，發現RFA既有消融不完全的病灶，又有復發的病灶（圖1d）。
針道轉移是 RFA 治療 HCC 后較少見的并發癥之一，雖然針道轉移對患者的遠期生存影響不大，但針道轉移的發生可使HCC有發生醫源性播散的可能性，還是應盡量避免。針道轉移常見原因如下：消融針多次反復穿刺；病灶臨近肝表面，消融針直接穿刺腫瘤；消融針道時，溫度太低或拔電極針速度過快，可導致針道消融不充分，并使針上黏附殘存的HCC細胞播散等[16]。
5 總結
HCC是惡性程度和死亡率很高的一種疾病，延長患者的生命是治療的首選，目前手術切除是根治HCC尤其是小HCC的首選方法。無論從生存率還是經濟費用的角度，小HCC的治療都應首選切除治療。筆者團隊，對于直徑小于5 cm的HCC，手術切除后5年生存率已經超過80%，而且連續1 500例肝切除無圍手術期死亡和肝功能衰竭、術后出血等嚴重并發癥，因此肝切除目前是非常安全的手術。對于RFA治療HCC而言，RFA也有很多優點例如創傷小、操作容易、手術安全、圍手術期并發癥和死亡率低等。對于肝硬化較重的小HCC，對于不愿意接受手術切除的小HCC以及位于肝臟中央的小HCC（切除時需要犧牲較多肝臟組織），復發HCC等，RFA都是非常值得選擇的治療手段。
任何一種治療手段都有它的優點和缺點，外科醫生不能把眼光僅局限于一種固定的治療手段，要有廣闊的全局視野，將任何一種治療手段為我所用，唯一目的是延長患者的生存期，改善患者的生活質量。因此對HCC治療我們既不能盲目追求微創而忽視腫瘤的根治原則，也不能盲目追求根治性切除而忽視手術的風險以及低估術后并發癥對患者的嚴重影響。需要從整體權衡各種治療手段的益處與風險，進而選擇合理的治療手段，使患者得到最佳的臨床治療，進而延長生命，提高生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：獨著。
