射頻消融治療肝血管瘤安全有效，可以獲得與傳統手術切除相同的治愈效果。對于體積大、動脈血供豐富、消融時間長的肝血管瘤，射頻消融術后常發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），重者可導致重要臟器損傷或功能不全。筆者對肝血管瘤射頻消融術后SIRS的發生機制及防治措施進行系統性歸納，為提高肝血管瘤射頻消融的安全性提供參考和借鑒。
引用本文： 王劭宏, 孫文兵. 肝血管瘤射頻消融治療后全身炎癥反應綜合征. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1134-1138. doi: 10.7507/1007-9424.202205048 復制
肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，發病率為0.4%～20%，好發年齡為30～50歲。大多數肝血管瘤生長緩慢，無明顯癥狀，無需治療。對直徑 ≥5 cm，有明顯增大傾向（每年最大直徑增加值 >1 cm），或存在與血管瘤相關的持續腹部疼痛或不適者，通常需要積極治療[1-2]。手術切除是肝血管瘤的傳統治療方式，雖療效確切，但其創傷大、并發癥多、風險高，甚至有圍手術期死亡的情況發生[3]，對團隊技術經驗要求高。肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤遠期療效不確切、易復發，而且可能出現異位栓塞等嚴重并發癥[1]。
近10余年來，射頻消融技術越來越多地用于治療肝血管瘤，顯示出療效確切、安全、微創等優勢[4-5]。全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是肝血管瘤射頻消融后的常見并發癥[6-8]，重者可引起急性腎功能衰竭[9]，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[10]，心肌[11]、肝臟[12]和腸道[12]損傷等嚴重并發癥。筆者分析和總結了肝血管瘤射頻消融后SIRS的發生機制及防治措施，以進一步提高肝血管瘤射頻消融治療的安全性和微創性。
1 射頻消融治療肝血管瘤的原理和特點
原理是消融針直接穿刺血管瘤組織，通過射頻電流產生足夠的熱量，毀損瘤體內組織，導致廣泛的血管損傷和血栓形成，進而使瘤體組織發生凝固性壞死、固縮，達到治愈效果[13]。由于只需要消融肝血管瘤本身，無需像在肝癌治療時，除主癌灶外，還需要消融瘤體周圍的“正常”肝組織；而且，當血管瘤瘤體鄰近重要組織結構時，還可以技術性殘留部分瘤組織，以避免對周圍正常組織結構的損傷，故射頻消融治療肝血管瘤的的特點是療效確實、范圍可控、安全性高。
2 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的臨床表現
免疫系統可以保護機體免受入侵病原體和外源性感染的傷害。 此過程包括將免疫細胞招募到感染部位，并啟動適度的炎癥反應以控制和消除病原體。 如果外源性刺激過強或持續，或機體的反應過度，可以導致促炎細胞因子分泌、內皮細胞功能障礙、細胞膜損傷以及中性粒細胞激活，從而引發全身炎癥反應，重者可引起多系統器官損傷[14]。射頻消融治療肝血管瘤，不可避免地會導致熱量進入血液循環、紅細胞破壞、內皮細胞損傷等，進而誘發SIRS[6-8]。
2.1 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的診斷標準
參照SIRS的診斷標準[15]，結合肝血管瘤射頻消融治療的臨床特點[6-8]，將肝血管瘤射頻消融術后SIRS的診斷標準定義為符合下列指標中的任意兩項或以上： ① 體溫 >38 ℃； ② 心率 >90 次/min；③ 呼吸頻率 >20 次/ min或血氣分析二氧化碳分壓 <32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）； ④ 血常規中白細胞計數 >12×109/L。
2.2 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的發生率及臨床表現
在我們開展肝血管瘤射頻消融治療的早期，32例患者中，20例術后發生了SIRS，發生率高達62.5%[6]。此后，通過對消融策略及圍手術期綜合治療措施進行優化，SIRS發生率降至38.2%（29/76）[7]。
多數SIRS癥狀輕，僅有一過性發熱和（或）血紅蛋白尿，多在24 h內自行恢復；部分會有間斷發熱、煩躁、心悸等非特異性表現；重癥會出現心悸、胸悶、呼吸困難、組織水腫等表現，甚至出現急性腎功能衰竭[9]、ARDS [10]、急性心肌損傷[11]等。肝血管瘤體積越大，血供越豐富，消融時間越長，射頻消融治療后SIRS的發生率越高、程度越重[6-8]。
3 肝血管瘤射頻消融術后SIRS的危險因素
肝血管瘤射頻消融治療的特點是將一個體積大的瘤體通過科學的布針策略逐塊消融，最終達到整個血管瘤完全消融。消融過程中不斷地有血管內皮細胞損傷及紅細胞破壞，釋放炎性細胞因子，并與消融產生的熱量一起持續入血，血管瘤體積越大，所需要的消融時間越長，則內皮細胞損傷及紅細胞破壞也越多，隨之而來的術后SIRS發生率越高、程度越重[6-8]。我們納入65例射頻消融治療的單發肝血管瘤患者，其中男27例，女38例，術后進行血清相關指標的檢測，其單因素分析結果顯示：血管瘤體積（P=0.022）、消融時間（P=0.015）、術后谷草轉氨酶（P=0.020）、總膽紅素（P=0.014）、C反應蛋白（P=0.041）、游離血紅素（P=0.007）、活性氧自由基（reactive oxygen species，ROS；P=0.038）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α；P=0.014）是SIRS發生的重要危險因素；采用多因素分析評估17個危險因素對肝血管瘤射頻消融術后SIRS的影響，包括年齡、性別、合并癥、血管瘤體積、病灶位置、消融路徑、消融時間、血紅蛋白尿、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、肌酐、尿素氮、C反應蛋白、游離血紅素、ROS和TNF-α，其結果顯示，血管瘤體積（P=0.031）、消融時間（P=0.029）、游離血紅素（P=0.017）、ROS（P=0.031）和TNF-α（P=0.032）是肝血管瘤射頻消融術后SIRS的重要獨立危險因素[8]。
4 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的發生機制
肝血管瘤射頻消融過程中產生的熱量進入血液循環、瘤內內皮細胞損傷和紅細胞破壞誘發的一系列全身反應是術后SIRS發生發展的重要原因。
4.1 熱量
射頻消融時，射頻針周圍溫度可達100 ℃，在損毀血管瘤的同時，產生大量熱量，這些熱量無法立即散發出去，部分隨血液循環到達全身各處，使體溫升高，最高可達39 ℃。進入血液循環的熱量的第一靶器官是肺毛細血管，與肺損傷的關系及其機制尚待進一步研究。
4.2 內皮細胞損傷與焦亡
射頻消融治療是通過高溫直接損毀目標組織，血管內皮細胞是肝血管瘤的主要組成成分，在射頻消融治療時，遭到大量破壞，并釋放炎性細胞因子，促使了術后SIRS的發生[6-7]。研究[6]發現，肝血管瘤射頻消融術后，血清中白細胞、C反應蛋白、乳酸脫氫酶、白細胞介素（interleukin，IL）-1β等炎癥因子表達水平明顯升高。免疫組化染色顯示，射頻消融后肝血管瘤內皮細胞中半胱天冬酶（cysteinyl aspartate specific proteinase， caspase）-1、Gasdermin-D（GSDMD）、IL-1β和 IL-18表達明顯升高，提示內皮細胞發生了caspase-1介導的經典途徑細胞焦亡。 體外行內皮細胞培養及升高溫度至45 ℃模擬射頻消融，發現內皮細胞受熱后，NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3， NLRP3）炎癥小體通過激活caspase-1誘導血管內皮細胞焦亡，參與了SIRS。
進一步的臨床研究[7]對患者術前及射頻消融術后不同時間點血清標本檢測，結果顯示高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）、IL-1β和IL-18水平較術前明顯升高，且與SIRS相關；消融灶旁血管瘤內皮細胞中HMGB1、NLRP3、caspase-1、GSDMD、IL-18和IL-1β蛋白表達水平明顯升高；體外細胞實驗證實，射頻消融后HMGB1通過激活NLRP3炎癥小體組裝及caspase-1活化誘導內皮細胞焦亡，而向培養基中加入HMGB1抑制劑（丙酮酸乙酯），內皮細胞焦亡受到明顯抑制，提示HMGB1通過激活NLRP3/caspase-1信號通路誘導內皮細胞焦亡，參與了肝血管瘤射頻消融術后SIRS的發生發展。
4.3 游離血紅素
紅細胞是肝血管瘤內的主要內容物，在射頻消融過程中被大量破壞并釋放游離血紅素，參與了術后SIRS的發生發展。通過檢測65例射頻消融治療的肝血管瘤患者術前及術后血清中游離血紅素、ROS和TNF-α，并采用單因素及多因素分析來評價肝血管瘤射頻消融術后SIRS的危險因素，發現59例 （90.8%）出現了肉眼或鏡下血紅蛋白尿，有25例（42.4%）消融術后很快出現了SIRS；SIRS組患者射頻消融術后即出現了血清游離血紅素、ROS 和TNF-α較術前基線水平明顯升高，此后緩慢下降，約術后3 d恢復至基線水平；而且，游離血紅素的濃度與ROS及TNF-α的產生顯著相關，提示其參與了肝血管瘤射頻消融術后SIRS的發生發展[8]。
5 肝血管瘤射頻消融術后SIRS的預防策略
5.1 嚴格掌握適應證
預防肝血管瘤射頻消融術后SIRS發生發展的最重要策略是嚴格掌握適應證。符合下列條件者，可選擇射頻消融治療[2]：① 血管瘤最大徑 ≥5 cm，且近2年瘤體有增大傾向（最大徑增加值 >1 cm），或雖無明顯增大傾向，但存在與血管瘤相關的持續腹部疼痛或不適，胃腸鏡檢查排除存在胃腸道疾病可能； ② 年齡 ≤80歲，且可預期壽命大于10年；③ 患者治療意愿較強，且不愿意接受手術切除治療。若存在下列情況，則不宜采用射頻消融治療[2]： ① 難以與肝惡性腫瘤鑒別，應穿刺活檢或手術切除；② 硬化性肝血管瘤；③ 嬰兒型肝血管內皮細胞瘤；④ 合并活動性感染、凝血功能障礙、主要臟器功能慢性損害和惡性腫瘤者。
另外，對于外生性或邊緣性的巨大肝血管瘤，若采用單純射頻消融治療，必然會因為長時間、大范圍的消融增加SIRS及其相關并發癥的發生率。采用射頻消融輔助下瘤體內切除術治療上述類型的血管瘤，僅需要消融斷面的肝血管瘤組織，可大幅減小消融體積和縮短消融時間，避免術后SIRS的發生[16-17]。
5.2 術前準備
除了常規的全麻術前準備外，還包括[2]：① 完善腹部動脈血管CT三維成像，明確肝血管瘤是否存在的較粗大的滋養動脈，若存在，則射頻消融術前介入栓塞滋養動脈，可以提高消融效率[18]。② 充分評估肝臟、心臟、肺臟、腎臟等重要臟器功能，如果這些臟器存在慢性損害，則應重新評估其適應證，或制定更為謹慎的消融策略。③ 術前充分水化。若患者心肺功能允許，術前12 h即開始補液，達到200 mL/h以上，以保證術中有足夠的尿量，防止出現急性腎損害或腎功能衰竭。④ 術前常規留置尿管，便于監測尿量和尿液性狀，若出現少尿或血紅蛋白尿則需積極處理，必要時終止手術。⑤ 根據腫瘤的位置、大小和預估的手術時長決定是否放置胃管。
5.3 消融路徑選擇
肝血管瘤射頻消融路徑包括影像學引導下經皮穿刺、腹腔鏡和開腹3種。消融路徑的多樣性有助于拓寬肝血管瘤消融治療適應證，提高安全性和療效[1-2]，合理地選擇消融路徑也可以最大限度地降低消融術后SIRS的發生率和嚴重程度。
5.3.1 經皮穿刺路徑
適用于肝實質內的血管瘤，常用超聲[19-20]及CT引導。3D可視化手術操作系統和3D實時導航技術，使穿刺布針更加科學和準確，能夠大大縮短手術時間[21]。超聲引導下三步法消融技術，可以提高消融效率、縮短消融時間[19]。該路徑操作相對簡便，但消融后腹腔內的熱量無法釋放，可能會對其他臟器產生熱損傷，增加SIRS的發生風險。
5.3.2 腹腔鏡路徑
適用于肝被膜下或外生性肝血管瘤，術中可以將病灶與周圍臟器分開，提高手術安全性[22-23]。 術中超聲，有助于血管瘤與深部肝組織分界面的確定及消融效果判定。避免過度消融、縮短消融時間，對防治術后SIRS有積極作用。
5.3.3 開腹路徑
僅作為備選方案，在患者無法耐受腹腔鏡手術或者病灶位置特殊、無法在腹腔鏡下完成時應用，或進行其他腹腔臟器手術同時治療肝血管瘤。另外，經皮穿刺或腹腔鏡射頻消融路徑下，若發生難以控制的出血，則應果斷中轉開腹，確切止血，防止更嚴重并發癥的發生[2]。
5.4 術中布針策略
肝血管瘤血供豐富，在消融治療過程中，瘤體內的溫度及壓力會快速升高，進而熱量及消融產物會快速入血，增加SIRS的發生風險。科學的布針策略可以提高消融效率、縮短消融時間、降低并發癥發生率[1-2]。
5.4.1 經皮穿刺路徑
布針應經過不低于1 cm厚度的正常肝組織穿刺瘤體，消融第1點應選在血管瘤病灶邊緣，并適當延長消融時間，使消融后組織達到完全凝固性壞死，以避免穿刺點出血或爆裂[1-2]。對瘤體較粗大的滋養動脈區域優先消融，例如超聲引導下三步法消融措施，可以提高消融效率[14, 19]。
5.4.2 腹腔鏡路徑
射頻針直接穿刺血管瘤組織，應采取“先淺后深”的策略。第1個消融點瘤體表面發生凝固壞死后，消融第2點，并將第1個穿刺點作為瘤體內熱量和蒸汽的釋放孔，減少熱量入血引起內皮細胞焦亡導致的SIRS及對重要臟器的損傷，同時也可避免瘤體內壓力快速積聚導致瘤體爆裂等并發癥[1-2]。間斷性肝門阻斷及在消融過程中對瘤體進行有效擠壓，均可以提升消融效率[2]，但是肝門阻斷可能會加重全身炎癥反應及多器官功能損傷[24]。
5.4.3 開腹路徑
5.5 術中消融范圍監測
術中持續監測消融范圍及效果，盡量縮短消融時間，對減輕術后SIRS有積極作用。在腹腔鏡或開腹路徑下，可以觀察到消融后的瘤體有明顯的萎縮。外生性病灶，可以通過臨床經驗掌控消融范圍；而肝被膜下病灶或體積較大的外生性病灶，因大部分瘤體深在，需要術中超聲進行監測。 消融后血管瘤組織回聲明顯增強或出現微氣泡時，應及時結束該點的消融。CT引導下射頻消融時，當瘤體有一定程度的縮小，且瘤體內呈更低密度時，表明已近于完全消融。延長消融時間，有助于瘤體進一步縮小，但也有增加術后SIRS等相關并發癥的風險，需要權衡利弊[1-2]。
5.6 術中和術后液體管理
肝血管瘤射頻消融時，會產生大量炎癥因子及游離血紅素[6-8]，及時將它們清除并排出體外對避免或減輕術后SIRS至關重要。
術中應在術前水化治療的基礎上，充分補液、利尿，監測并保證尿量在100 mL/h以上，同時應密切監測生命體征和尿液顏色[25]，當出現肉眼血紅蛋白尿時，應盡快終止射頻消融手術，并輸注25%碳酸氫鈉100 mL以堿化尿液[2]。
術后應繼續補液、利尿，并鼓勵患者多飲水，保證尿量在100 mL/h以上；當出現血紅蛋白尿時，需密切監測尿色、尿常規和腎功能，輸注25%碳酸氫鈉 100 mL/d。肉眼血紅蛋白尿通常在術后48 h內消失，但液體治療和碳酸氫鈉應用需維持到術后5 d[2]。
6 肝血管瘤射頻消融術后SIRS的治療
輕癥者，一般僅有低熱、呼吸心跳加快，無其他不適主訴，通過補液、鼓勵患者多飲水可自行恢復，不需要特殊治療；嚴重SIRS會引起靶器官損害或重要臟器功能障礙，一旦出現應積極救治[6-11]。當出現急性心肌損傷、心衰時，應當立即給予高流量吸氧、靜脈注射利尿劑和甲潑尼龍琥珀酸鈉以及短期應用抗生素[11]。當出現急性肺損傷、ARDS時，應給予機械通氣、抗生素、液體限制、皮質類固醇等治療[26]。當出現急性腎損傷，需給予足夠的液體、利尿劑，并輸注碳酸氫鈉以堿化尿液，同時給予對癥支持治療。若腎功能持續惡化，出現急性腎功能衰竭，則需要進行血液透析[9]。
7 小結
SIRS是肝血管瘤射頻消融術后的常見并發癥，其發生及其嚴重程度與腫瘤體積、血供以及消融策略和時間密切相關，熱量進入血液循環、內皮細胞損傷和紅細胞破壞是其重要機制。系統的圍手術期防治措施是降低SIRS發生率及嚴重程度的重要舉措。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，聲明彼此間無利益沖突。
作者貢獻聲明：王劭宏負責檢索文獻、起草文章；孫文兵核實手稿重要論點、對文章知識性內容作批判性審閱并給予指導性意見。
肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，發病率為0.4%～20%，好發年齡為30～50歲。大多數肝血管瘤生長緩慢，無明顯癥狀，無需治療。對直徑 ≥5 cm，有明顯增大傾向（每年最大直徑增加值 >1 cm），或存在與血管瘤相關的持續腹部疼痛或不適者，通常需要積極治療[1-2]。手術切除是肝血管瘤的傳統治療方式，雖療效確切，但其創傷大、并發癥多、風險高，甚至有圍手術期死亡的情況發生[3]，對團隊技術經驗要求高。肝動脈介入栓塞術治療肝血管瘤遠期療效不確切、易復發，而且可能出現異位栓塞等嚴重并發癥[1]。
近10余年來，射頻消融技術越來越多地用于治療肝血管瘤，顯示出療效確切、安全、微創等優勢[4-5]。全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是肝血管瘤射頻消融后的常見并發癥[6-8]，重者可引起急性腎功能衰竭[9]，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[10]，心肌[11]、肝臟[12]和腸道[12]損傷等嚴重并發癥。筆者分析和總結了肝血管瘤射頻消融后SIRS的發生機制及防治措施，以進一步提高肝血管瘤射頻消融治療的安全性和微創性。
1 射頻消融治療肝血管瘤的原理和特點
原理是消融針直接穿刺血管瘤組織，通過射頻電流產生足夠的熱量，毀損瘤體內組織，導致廣泛的血管損傷和血栓形成，進而使瘤體組織發生凝固性壞死、固縮，達到治愈效果[13]。由于只需要消融肝血管瘤本身，無需像在肝癌治療時，除主癌灶外，還需要消融瘤體周圍的“正常”肝組織；而且，當血管瘤瘤體鄰近重要組織結構時，還可以技術性殘留部分瘤組織，以避免對周圍正常組織結構的損傷，故射頻消融治療肝血管瘤的的特點是療效確實、范圍可控、安全性高。
2 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的臨床表現
免疫系統可以保護機體免受入侵病原體和外源性感染的傷害。 此過程包括將免疫細胞招募到感染部位，并啟動適度的炎癥反應以控制和消除病原體。 如果外源性刺激過強或持續，或機體的反應過度，可以導致促炎細胞因子分泌、內皮細胞功能障礙、細胞膜損傷以及中性粒細胞激活，從而引發全身炎癥反應，重者可引起多系統器官損傷[14]。射頻消融治療肝血管瘤，不可避免地會導致熱量進入血液循環、紅細胞破壞、內皮細胞損傷等，進而誘發SIRS[6-8]。
2.1 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的診斷標準
參照SIRS的診斷標準[15]，結合肝血管瘤射頻消融治療的臨床特點[6-8]，將肝血管瘤射頻消融術后SIRS的診斷標準定義為符合下列指標中的任意兩項或以上： ① 體溫 >38 ℃； ② 心率 >90 次/min；③ 呼吸頻率 >20 次/ min或血氣分析二氧化碳分壓 <32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）； ④ 血常規中白細胞計數 >12×109/L。
2.2 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的發生率及臨床表現
在我們開展肝血管瘤射頻消融治療的早期，32例患者中，20例術后發生了SIRS，發生率高達62.5%[6]。此后，通過對消融策略及圍手術期綜合治療措施進行優化，SIRS發生率降至38.2%（29/76）[7]。
多數SIRS癥狀輕，僅有一過性發熱和（或）血紅蛋白尿，多在24 h內自行恢復；部分會有間斷發熱、煩躁、心悸等非特異性表現；重癥會出現心悸、胸悶、呼吸困難、組織水腫等表現，甚至出現急性腎功能衰竭[9]、ARDS [10]、急性心肌損傷[11]等。肝血管瘤體積越大，血供越豐富，消融時間越長，射頻消融治療后SIRS的發生率越高、程度越重[6-8]。
3 肝血管瘤射頻消融術后SIRS的危險因素
肝血管瘤射頻消融治療的特點是將一個體積大的瘤體通過科學的布針策略逐塊消融，最終達到整個血管瘤完全消融。消融過程中不斷地有血管內皮細胞損傷及紅細胞破壞，釋放炎性細胞因子，并與消融產生的熱量一起持續入血，血管瘤體積越大，所需要的消融時間越長，則內皮細胞損傷及紅細胞破壞也越多，隨之而來的術后SIRS發生率越高、程度越重[6-8]。我們納入65例射頻消融治療的單發肝血管瘤患者，其中男27例，女38例，術后進行血清相關指標的檢測，其單因素分析結果顯示：血管瘤體積（P=0.022）、消融時間（P=0.015）、術后谷草轉氨酶（P=0.020）、總膽紅素（P=0.014）、C反應蛋白（P=0.041）、游離血紅素（P=0.007）、活性氧自由基（reactive oxygen species，ROS；P=0.038）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α；P=0.014）是SIRS發生的重要危險因素；采用多因素分析評估17個危險因素對肝血管瘤射頻消融術后SIRS的影響，包括年齡、性別、合并癥、血管瘤體積、病灶位置、消融路徑、消融時間、血紅蛋白尿、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、肌酐、尿素氮、C反應蛋白、游離血紅素、ROS和TNF-α，其結果顯示，血管瘤體積（P=0.031）、消融時間（P=0.029）、游離血紅素（P=0.017）、ROS（P=0.031）和TNF-α（P=0.032）是肝血管瘤射頻消融術后SIRS的重要獨立危險因素[8]。
4 肝血管瘤射頻消融治療后SIRS的發生機制
肝血管瘤射頻消融過程中產生的熱量進入血液循環、瘤內內皮細胞損傷和紅細胞破壞誘發的一系列全身反應是術后SIRS發生發展的重要原因。
4.1 熱量
射頻消融時，射頻針周圍溫度可達100 ℃，在損毀血管瘤的同時，產生大量熱量，這些熱量無法立即散發出去，部分隨血液循環到達全身各處，使體溫升高，最高可達39 ℃。進入血液循環的熱量的第一靶器官是肺毛細血管，與肺損傷的關系及其機制尚待進一步研究。
4.2 內皮細胞損傷與焦亡
射頻消融治療是通過高溫直接損毀目標組織，血管內皮細胞是肝血管瘤的主要組成成分，在射頻消融治療時，遭到大量破壞，并釋放炎性細胞因子，促使了術后SIRS的發生[6-7]。研究[6]發現，肝血管瘤射頻消融術后，血清中白細胞、C反應蛋白、乳酸脫氫酶、白細胞介素（interleukin，IL）-1β等炎癥因子表達水平明顯升高。免疫組化染色顯示，射頻消融后肝血管瘤內皮細胞中半胱天冬酶（cysteinyl aspartate specific proteinase， caspase）-1、Gasdermin-D（GSDMD）、IL-1β和 IL-18表達明顯升高，提示內皮細胞發生了caspase-1介導的經典途徑細胞焦亡。 體外行內皮細胞培養及升高溫度至45 ℃模擬射頻消融，發現內皮細胞受熱后，NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3， NLRP3）炎癥小體通過激活caspase-1誘導血管內皮細胞焦亡，參與了SIRS。
進一步的臨床研究[7]對患者術前及射頻消融術后不同時間點血清標本檢測，結果顯示高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）、IL-1β和IL-18水平較術前明顯升高，且與SIRS相關；消融灶旁血管瘤內皮細胞中HMGB1、NLRP3、caspase-1、GSDMD、IL-18和IL-1β蛋白表達水平明顯升高；體外細胞實驗證實，射頻消融后HMGB1通過激活NLRP3炎癥小體組裝及caspase-1活化誘導內皮細胞焦亡，而向培養基中加入HMGB1抑制劑（丙酮酸乙酯），內皮細胞焦亡受到明顯抑制，提示HMGB1通過激活NLRP3/caspase-1信號通路誘導內皮細胞焦亡，參與了肝血管瘤射頻消融術后SIRS的發生發展。
4.3 游離血紅素
紅細胞是肝血管瘤內的主要內容物，在射頻消融過程中被大量破壞并釋放游離血紅素，參與了術后SIRS的發生發展。通過檢測65例射頻消融治療的肝血管瘤患者術前及術后血清中游離血紅素、ROS和TNF-α，并采用單因素及多因素分析來評價肝血管瘤射頻消融術后SIRS的危險因素，發現59例 （90.8%）出現了肉眼或鏡下血紅蛋白尿，有25例（42.4%）消融術后很快出現了SIRS；SIRS組患者射頻消融術后即出現了血清游離血紅素、ROS 和TNF-α較術前基線水平明顯升高，此后緩慢下降，約術后3 d恢復至基線水平；而且，游離血紅素的濃度與ROS及TNF-α的產生顯著相關，提示其參與了肝血管瘤射頻消融術后SIRS的發生發展[8]。
5 肝血管瘤射頻消融術后SIRS的預防策略
5.1 嚴格掌握適應證
預防肝血管瘤射頻消融術后SIRS發生發展的最重要策略是嚴格掌握適應證。符合下列條件者，可選擇射頻消融治療[2]：① 血管瘤最大徑 ≥5 cm，且近2年瘤體有增大傾向（最大徑增加值 >1 cm），或雖無明顯增大傾向，但存在與血管瘤相關的持續腹部疼痛或不適，胃腸鏡檢查排除存在胃腸道疾病可能； ② 年齡 ≤80歲，且可預期壽命大于10年；③ 患者治療意愿較強，且不愿意接受手術切除治療。若存在下列情況，則不宜采用射頻消融治療[2]： ① 難以與肝惡性腫瘤鑒別，應穿刺活檢或手術切除；② 硬化性肝血管瘤；③ 嬰兒型肝血管內皮細胞瘤；④ 合并活動性感染、凝血功能障礙、主要臟器功能慢性損害和惡性腫瘤者。
另外，對于外生性或邊緣性的巨大肝血管瘤，若采用單純射頻消融治療，必然會因為長時間、大范圍的消融增加SIRS及其相關并發癥的發生率。采用射頻消融輔助下瘤體內切除術治療上述類型的血管瘤，僅需要消融斷面的肝血管瘤組織，可大幅減小消融體積和縮短消融時間，避免術后SIRS的發生[16-17]。
5.2 術前準備
除了常規的全麻術前準備外，還包括[2]：① 完善腹部動脈血管CT三維成像，明確肝血管瘤是否存在的較粗大的滋養動脈，若存在，則射頻消融術前介入栓塞滋養動脈，可以提高消融效率[18]。② 充分評估肝臟、心臟、肺臟、腎臟等重要臟器功能，如果這些臟器存在慢性損害，則應重新評估其適應證，或制定更為謹慎的消融策略。③ 術前充分水化。若患者心肺功能允許，術前12 h即開始補液，達到200 mL/h以上，以保證術中有足夠的尿量，防止出現急性腎損害或腎功能衰竭。④ 術前常規留置尿管，便于監測尿量和尿液性狀，若出現少尿或血紅蛋白尿則需積極處理，必要時終止手術。⑤ 根據腫瘤的位置、大小和預估的手術時長決定是否放置胃管。
5.3 消融路徑選擇
肝血管瘤射頻消融路徑包括影像學引導下經皮穿刺、腹腔鏡和開腹3種。消融路徑的多樣性有助于拓寬肝血管瘤消融治療適應證，提高安全性和療效[1-2]，合理地選擇消融路徑也可以最大限度地降低消融術后SIRS的發生率和嚴重程度。
5.3.1 經皮穿刺路徑
適用于肝實質內的血管瘤，常用超聲[19-20]及CT引導。3D可視化手術操作系統和3D實時導航技術，使穿刺布針更加科學和準確，能夠大大縮短手術時間[21]。超聲引導下三步法消融技術，可以提高消融效率、縮短消融時間[19]。該路徑操作相對簡便，但消融后腹腔內的熱量無法釋放，可能會對其他臟器產生熱損傷，增加SIRS的發生風險。
5.3.2 腹腔鏡路徑
適用于肝被膜下或外生性肝血管瘤，術中可以將病灶與周圍臟器分開，提高手術安全性[22-23]。 術中超聲，有助于血管瘤與深部肝組織分界面的確定及消融效果判定。避免過度消融、縮短消融時間，對防治術后SIRS有積極作用。
5.3.3 開腹路徑
僅作為備選方案，在患者無法耐受腹腔鏡手術或者病灶位置特殊、無法在腹腔鏡下完成時應用，或進行其他腹腔臟器手術同時治療肝血管瘤。另外，經皮穿刺或腹腔鏡射頻消融路徑下，若發生難以控制的出血，則應果斷中轉開腹，確切止血，防止更嚴重并發癥的發生[2]。
5.4 術中布針策略
肝血管瘤血供豐富，在消融治療過程中，瘤體內的溫度及壓力會快速升高，進而熱量及消融產物會快速入血，增加SIRS的發生風險。科學的布針策略可以提高消融效率、縮短消融時間、降低并發癥發生率[1-2]。
5.4.1 經皮穿刺路徑
布針應經過不低于1 cm厚度的正常肝組織穿刺瘤體，消融第1點應選在血管瘤病灶邊緣，并適當延長消融時間，使消融后組織達到完全凝固性壞死，以避免穿刺點出血或爆裂[1-2]。對瘤體較粗大的滋養動脈區域優先消融，例如超聲引導下三步法消融措施，可以提高消融效率[14, 19]。
5.4.2 腹腔鏡路徑
射頻針直接穿刺血管瘤組織，應采取“先淺后深”的策略。第1個消融點瘤體表面發生凝固壞死后，消融第2點，并將第1個穿刺點作為瘤體內熱量和蒸汽的釋放孔，減少熱量入血引起內皮細胞焦亡導致的SIRS及對重要臟器的損傷，同時也可避免瘤體內壓力快速積聚導致瘤體爆裂等并發癥[1-2]。間斷性肝門阻斷及在消融過程中對瘤體進行有效擠壓，均可以提升消融效率[2]，但是肝門阻斷可能會加重全身炎癥反應及多器官功能損傷[24]。
5.4.3 開腹路徑
5.5 術中消融范圍監測
術中持續監測消融范圍及效果，盡量縮短消融時間，對減輕術后SIRS有積極作用。在腹腔鏡或開腹路徑下，可以觀察到消融后的瘤體有明顯的萎縮。外生性病灶，可以通過臨床經驗掌控消融范圍；而肝被膜下病灶或體積較大的外生性病灶，因大部分瘤體深在，需要術中超聲進行監測。 消融后血管瘤組織回聲明顯增強或出現微氣泡時，應及時結束該點的消融。CT引導下射頻消融時，當瘤體有一定程度的縮小，且瘤體內呈更低密度時，表明已近于完全消融。延長消融時間，有助于瘤體進一步縮小，但也有增加術后SIRS等相關并發癥的風險，需要權衡利弊[1-2]。
5.6 術中和術后液體管理
肝血管瘤射頻消融時，會產生大量炎癥因子及游離血紅素[6-8]，及時將它們清除并排出體外對避免或減輕術后SIRS至關重要。
術中應在術前水化治療的基礎上，充分補液、利尿，監測并保證尿量在100 mL/h以上，同時應密切監測生命體征和尿液顏色[25]，當出現肉眼血紅蛋白尿時，應盡快終止射頻消融手術，并輸注25%碳酸氫鈉100 mL以堿化尿液[2]。
術后應繼續補液、利尿，并鼓勵患者多飲水，保證尿量在100 mL/h以上；當出現血紅蛋白尿時，需密切監測尿色、尿常規和腎功能，輸注25%碳酸氫鈉 100 mL/d。肉眼血紅蛋白尿通常在術后48 h內消失，但液體治療和碳酸氫鈉應用需維持到術后5 d[2]。
6 肝血管瘤射頻消融術后SIRS的治療
輕癥者，一般僅有低熱、呼吸心跳加快，無其他不適主訴，通過補液、鼓勵患者多飲水可自行恢復，不需要特殊治療；嚴重SIRS會引起靶器官損害或重要臟器功能障礙，一旦出現應積極救治[6-11]。當出現急性心肌損傷、心衰時，應當立即給予高流量吸氧、靜脈注射利尿劑和甲潑尼龍琥珀酸鈉以及短期應用抗生素[11]。當出現急性肺損傷、ARDS時，應給予機械通氣、抗生素、液體限制、皮質類固醇等治療[26]。當出現急性腎損傷，需給予足夠的液體、利尿劑，并輸注碳酸氫鈉以堿化尿液，同時給予對癥支持治療。若腎功能持續惡化，出現急性腎功能衰竭，則需要進行血液透析[9]。
7 小結
SIRS是肝血管瘤射頻消融術后的常見并發癥，其發生及其嚴重程度與腫瘤體積、血供以及消融策略和時間密切相關，熱量進入血液循環、內皮細胞損傷和紅細胞破壞是其重要機制。系統的圍手術期防治措施是降低SIRS發生率及嚴重程度的重要舉措。
重要聲明
利益沖突聲明:本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，聲明彼此間無利益沖突。
作者貢獻聲明：王劭宏負責檢索文獻、起草文章；孫文兵核實手稿重要論點、對文章知識性內容作批判性審閱并給予指導性意見。