筆者結合所在團隊所施行的10 000余例次的射頻消融治療經驗及期間取得的有關射頻消融治療肝癌的臨床與基礎研究成果，分別從肝癌射頻消融適應證的選擇、術前準備、射頻消融的理念及術后隨訪方面的經驗予以分享，旨在探索如何提高射頻消融治療小肝癌的療效，減少局部殘留及復發，減少并發癥。
引用本文： 鄒孟達, 馬寬生. 如何做好肝癌的射頻消融術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1129-1133. doi: 10.7507/1007-9424.202205025 復制
射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療肝癌的技術自從1990年國外的McGahan教授[1]和Rossi教授[2]報道以來，迅速在全球范圍內廣泛開展。隨著技術的發展、經驗的積累及認識的提高，目前在國內外肝癌的治療指南中，對于小肝癌的治療，以RFA為代表的消融術與肝移植和肝切除共列為根治性的治療技術[3-5]。但因其更微創且價廉、并發癥少的特點，適應證更廣泛。目前國內很多縣一級醫院也在開展。但是，有研究者[6]報道，即使治療直徑不超過3 cm的小肝癌，與肝切除相比其局部殘留及復發率仍然較高，影響了療效。
筆者所在團隊自1999年5月在國內率先開展了RFA治療肝癌的工作，近23年來共行10 000余例次的RFA治療，期間也在進行消融治療肝癌的臨床與基礎研究工作，旨在探索如何提高RFA治療小肝癌的療效，減少局部殘留及復發，減少并發癥。現將筆者團隊的相關思考和經驗與大家共享。
1 選擇好適應證
如果我們能夠深入理解手術（包括開腹及腹腔鏡）切除肝癌和消融治療肝癌的本質，我們就能很好地選擇RFA治療肝癌的適應證。 肝切除治療肝癌由于是在寬闊的視野下進行機械性的割除，較容易控制切除的范圍。如果肝功能及腫瘤附近肝內結構允許，很容易將病灶及周邊至少1 cm（安全邊緣）的肝組織完整切除，所以病灶的大小并不影響手術切除的適應證[7-8]。但包括RFA及微波在內的消融術是在影像技術（超聲/CT或MRI）引導下將治療電極經皮經肝穿刺插入病灶內，發出高頻的電磁波，使局部的離子震蕩摩擦產熱，高溫（60 ℃ 以上）致癌組織及周邊肝組織發生原位的凝固性壞死，從而達到治療目的[9-10]。由于受技術和身體組織的限制，一般穿刺電極直徑不超過2 mm（14G），若過粗會引起較多與穿刺相關的并發癥。在體內一次性消融病灶的直徑一般不超過3 cm。由于受以下因素的影響：① 體內血流會帶走熱量（熱沉降效應），影響消融的范圍和形狀；② 病灶的形狀不規則；③ 穿刺是在二維超聲或CT透視下進行，穿刺針不一定在病灶的立體中軸上，易造成三維空間的漏空；④ 由于一次高溫消融后產生水蒸汽，使局部即時再觀察定位壞死與殘留癌組織很困難。因此，對于直徑超過3 cm的病灶很易消融不全而造成病灶殘留。所以，病灶的大小是影響消融療效的主要因素[5, 8]。目前國內外的肝癌治療指南尤其是國外的指南推薦RFA的適應證為腫瘤不超過3個，直徑不超過3 cm，所謂的3-3規則 [11]。對于直徑5 cm以上的肝癌，不推薦直接行RFA治療，可以先行肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后再行RFA。嚴格意義上，對于直徑3～5 cm的病灶也應聯合TACE效果會更好[11]。除病灶大小影響療效外，病灶的部位也很重要。若病灶緊貼第一肝門或膽囊（距離 ＜5 cm），由于擔心消融的高溫造成膽管損傷或膽囊穿孔而消融時間常常不足，也會影響療效。
理想的RFA適應證是中央型小肝癌，即病灶位于肝實質內距肝表面2 cm以上且周圍無重要結構存在。當然，除了病灶的大小影響療效以外，對患者的全身情況、肝功能及凝血指標都有相應的要求。 需要注意的是如果患者近半年有因肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，一定要經內鏡套扎、硬化劑注射等止血治療后才能行RFA治療，否則會誘發再出血[12]。
2 做好術前準備
除了如一般的常規小手術（如膽囊切除術）的術前準備外，RFA也有其特殊性。尤其要注意明確病灶的定位和定量。由于RFA是在超聲造影引導下進行的，因此，術前的肝臟超聲造影是必需的。但要強調的是：在術前還要做釓塞酸二鈉增強MRI。與常規增強的MRI及增強CT相比，釓塞酸二鈉增強MRI更容易發現直徑小于1 cm的病灶，尤其是肝膽期更清晰。我們一般讓患者先行釓塞酸二鈉增強MRI，然后根據其結果來指導行超聲造影檢查。這樣，術前關于病灶的定位和定量就易明確。但也要注意，釓塞酸二鈉增強MRI對于極小的病灶（直徑＜1 cm）易出現假陽性，要結合多種影像學檢查結果綜合判斷，并與患者和家屬溝通所要消融病灶的部位和數目。
由于原發性肝癌常合并肝炎后肝硬化，一些患者有食管及胃底的靜脈曲張，因此術前要常規行胃鏡檢查明確食管及胃底靜脈曲張的程度，以便做好預防術后可能誘發的靜脈曲張破裂出血的準備。如果患者半年內曾發生食管和胃底靜脈曲張破裂出血，而且并未進行過確切的治療，則屬消融禁忌。如果進行了確切的治療（如經頸靜脈肝內門體分流術、套扎或硬化劑治療）且消融前未再出血，則可以行RFA治療[12]。
對于一些有心血管疾病而應用抗凝藥物的肝癌患者，各消融規范并未明確一定要在術前停用，只要凝血指標和血小板在符合操作的范圍內則非手術禁忌[13]。但我們發現此類患者用藥后出血風險增加，雖然檢查指標還在可操作范圍。因此我們建議首先征求心血管醫師的意見，可能的情況下在消融前3 d暫時停用抗凝藥物，可減少穿刺引起的出血風險。
對于因肝膽胰疾病而行膽腸吻后術的肝腫瘤患者，由于膽腸吻合術后肝內膽管菌群的生態發生了變化，有很多革蘭陰性菌定植在膽管內，消融后組織的壞死成為良好的培養基，術后易發生消融處的感染或膿腫形成[14-16]。我們發現尤其是病灶位于中肝（S1、S4、S5和S8段）部位的腫瘤，距膽腸吻合口較近，可能附近膽管內定植的細菌較多，更易發生術后感染。隨著消融時間的延長，術后感染的發生率也明顯增高（見本期相關論文）。因此建議術前和術后應用抗革蘭陰性菌的抗生素預防感染以減少肝膿腫的發生[17]。
3 用肝臟外科的理念做好消融
我們知道：消融與切除的最大區別是消融是在影像技術引導下介入物理或化學的能量使腫瘤原位壞死，而不用將病灶去除；最大的益處是創傷小。但由于受技術和患者身體的限制，一次性治療范圍受限且不易即時判斷療效，容易消融不全或范圍不夠而致病灶殘留[18-19]。因此，每個做消融的醫生始終要深刻理解消融的特性并且盡量避免消融的缺陷。 我們反向思維，為什么不能像做切除一樣做消融？外科手術切除肝臟腫瘤的基本原則是：① 安全邊緣和寬邊緣[20]。在可能的情況下，將肝癌完整切除并盡可能包括肝癌周邊1 cm（安全邊緣）或2 cm（寬邊緣）的肝組織。研究[21]證明寬邊緣切除術后局部復發率明顯低于非寬邊緣的切除，其機理是即使是直徑 ＜3 cm的小肝癌，在腫瘤周邊1～2 cm范圍內，有30%的患者存在微衛星灶或微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）。如果切除的范圍不夠，很容易將肉眼不可見的微衛星灶或MVI殘留而致局部很快復發。 ② 不接觸腫瘤技術，即No Touch技術[22]。提倡在切除腫瘤時盡量不要接觸尤其是擠壓腫瘤[23]，以免促進腫瘤細胞的擴散。研究[24]證明，對于右肝巨大腫瘤的切除，利用No Touch技術所做的前入路右半肝切除與常規右半肝切除相比，術后腫瘤復發率明顯下降，生存率提高。③ 解剖性肝段或亞肝段切除。 研究[25]發現，肝癌形成過程中由于腫瘤以肝動脈供血為主，壓力較高，將中央小靜脈擠壓；腫瘤內動靜脈短路的存在使門靜脈成為肝癌的出瘤血管，癌細胞很易沿門靜脈系統在肝內播散。從理論和實踐上，以門靜脈分布為導向的段或亞段切除更易徹底清除腫瘤及其播散區域，也發現解剖性肝切除治療小肝癌復發率更低。
因此，要提高消融治療肝癌的療效，操作者應牢記：在可能情況下應遵循肝外科的原則行腫瘤的消融治療。消融范圍至少應包括腫瘤周邊1 cm的肝組織。有研究[5]證明，增加腫瘤周邊的消融范圍可明顯減少腫瘤的局部復發，延長生存時間。我們的研究[26]也證明：在可能的情況下，尤其是治療單發小肝癌時盡可能按照不接觸腫瘤原則來操作，采用No Touch消融技術可明顯降低腫瘤的局部復發率。關于段消融與亞段消融的探索也正在開展。
4 消融后的影像觀測和定期隨訪的重要性
如上所述，消融治療腫瘤的一個重要特性是使腫瘤原位壞死。不像手術切除將病灶完整拿掉，很易判斷病灶已完整去除。而消融完后壞死的病灶仍在原位，是否完全壞死？還有無殘留？還有無小的衛星灶殘存？消融邊界是否足夠？這些靠肉眼是無法做出判斷的，需要即刻用影像學技術來判定。但遺憾的是，由于消融后局部蒸汽的存在，致影像技術分辯率受限，并且目前消融的操作是在二維超聲或CT透視下進行，消融完后即刻判斷療效還存在一些困難，且不太可靠。這也是消融只能用于治療小肝癌且局部復發率較高的原因所在。
幸運的是，由于消融的微創特性，對于肝功能基本正常的肝癌患者，1周行2次消融治療是完全可以耐受的。研究[27]表明，消融術后15 min就可以采用EUS進行即時療效及安全性評估。我們常規的做法是：在消融治療室行RFA治療結束后，將第1位患者轉移至隔壁的消融觀察室觀察，并開始第2位患者的消融治療，待第2位患者消融結束后（一般間隔20～30 min），第1位患者返回至消融室做延時內鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）復查。首先觀察肝周有無積液等出血征象，然后造影觀察毀損病灶是否完整、有無病灶殘留、安全邊界是否足夠等。如結果滿意，患者返回病房行心電監護觀察并開始第3位患者的消融治療，依次類推，直至所有患者結束手術。術后當天夜間（一般消融后9 h左右）所有消融患者常規行床旁超聲觀察胸腹部有無積液等出血征象。如無特殊情況，術后第1天上午開始進食并下床活動，術后第2天再復查超聲造影或增強CT，再次判斷病灶消融的情況，如滿意第3天可安排出院。消融后30 d再次行釓塞酸二鈉增強MRI復查，第3次判斷消融的療效。此時病灶無強化且有足夠的安全邊緣才可定義為消融完全。以后每3個月定期行影像學和化驗檢查隨訪療效。
作為腫瘤消融醫生，要充分利用影像技術來治療和判斷療效，并囑患者定期（5年內每3個月1次）復查。由于肝癌是高復發腫瘤，有文獻[5]報道手術切除和消融后5年復發率高達70%。如果患者能堅持定期復查，及時發現小病灶并再次行根治性治療（切除、消融或肝移植），則可延長生存時間，提高生活質量。
另一個關于影像技術在消融中應用的注意事項是要充分了解各類影像技術的特性，而且不能僅僅依靠一種影像技術來準確判斷病灶的定位、定性和定量來決定消融的療效，至少應該兩種不同的影像技術（我們現在常做的是釓塞酸二鈉增強MRI和超聲造影）綜合判斷。
5 未來展望
隨著我國經濟的發展，高危人群體檢意識的增強，小肝癌在肝癌中的比例會愈來愈高。而以下一些消融、影像學技術及聯合治療的進展會大大提高消融的療效，對消融取代或部分取代手術切除治療小肝癌將更有信心。 ① 影像組學技術可術前篩選出更適合消融的患者。 研究[8]發現，利用影像組學技術可根據釓塞酸二鈉增強MRI的圖像判斷出小肝癌的分化程度，MVI存在與否？對于預測MVI陽性的患者，選擇行解剖性肝切除可大大降低術后的復發率；而預測MVI陰性的患者消融與手術切除的療效無差異。② 雜交手術室。 利用雜交手術室多模態影像技術，術前可以在三維成像引導下充分判斷腫瘤的位置并引導消融治療，消融后可即刻或延時（20～30 min后）充分判斷消融的立體療效。③ 聯合治療。 近年，肝癌抗血管生成的靶向藥物和以程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）為主的免疫治療取得了重大進步，顯著延長了中晚期肝癌患者的生存期。研究[28]發現，抗血管生成的靶向藥可降低肝癌的血供，減少熱沉降效應，使一次性消融的體積明顯提高；也可以術后輔助控制殘癌細胞的生長。 我們多中心的臨床研究[29]證明，消融聯合甲苯磺酸索拉非尼片顯著降低了術后的復發率，提高了遠期生存率。最近的研究[23]也發現，消融后由于腫瘤細胞的壞死釋放出相關抗原，可刺激和誘導以CD8+ 為主的腫瘤浸潤淋巴細胞趨化并游走到消融灶內，改變了局部的免疫微環境。而PD-1單抗可明顯增強CD8+ 細胞對殘余癌細胞的殺傷作用，因此消融聯合免疫治療有相得益彰的效果。我們近期的研究[28]也證明消融聯合PD-1單抗減少了消融后的腫瘤復發，提高了生存率。
最后強調，要做好肝癌的消融治療，一是要深刻了解消融的特性，選擇好適應證。二是要用外科理念來指導消融治療，盡可能做到寬邊緣的消融治療。三是加強聯合治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄒孟達負責收集、閱讀及分析文獻并撰寫論文；馬寬生提出論文撰寫思路，并審閱文章及提出修改意見。
射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療肝癌的技術自從1990年國外的McGahan教授[1]和Rossi教授[2]報道以來，迅速在全球范圍內廣泛開展。隨著技術的發展、經驗的積累及認識的提高，目前在國內外肝癌的治療指南中，對于小肝癌的治療，以RFA為代表的消融術與肝移植和肝切除共列為根治性的治療技術[3-5]。但因其更微創且價廉、并發癥少的特點，適應證更廣泛。目前國內很多縣一級醫院也在開展。但是，有研究者[6]報道，即使治療直徑不超過3 cm的小肝癌，與肝切除相比其局部殘留及復發率仍然較高，影響了療效。
筆者所在團隊自1999年5月在國內率先開展了RFA治療肝癌的工作，近23年來共行10 000余例次的RFA治療，期間也在進行消融治療肝癌的臨床與基礎研究工作，旨在探索如何提高RFA治療小肝癌的療效，減少局部殘留及復發，減少并發癥。現將筆者團隊的相關思考和經驗與大家共享。
1 選擇好適應證
如果我們能夠深入理解手術（包括開腹及腹腔鏡）切除肝癌和消融治療肝癌的本質，我們就能很好地選擇RFA治療肝癌的適應證。 肝切除治療肝癌由于是在寬闊的視野下進行機械性的割除，較容易控制切除的范圍。如果肝功能及腫瘤附近肝內結構允許，很容易將病灶及周邊至少1 cm（安全邊緣）的肝組織完整切除，所以病灶的大小并不影響手術切除的適應證[7-8]。但包括RFA及微波在內的消融術是在影像技術（超聲/CT或MRI）引導下將治療電極經皮經肝穿刺插入病灶內，發出高頻的電磁波，使局部的離子震蕩摩擦產熱，高溫（60 ℃ 以上）致癌組織及周邊肝組織發生原位的凝固性壞死，從而達到治療目的[9-10]。由于受技術和身體組織的限制，一般穿刺電極直徑不超過2 mm（14G），若過粗會引起較多與穿刺相關的并發癥。在體內一次性消融病灶的直徑一般不超過3 cm。由于受以下因素的影響：① 體內血流會帶走熱量（熱沉降效應），影響消融的范圍和形狀；② 病灶的形狀不規則；③ 穿刺是在二維超聲或CT透視下進行，穿刺針不一定在病灶的立體中軸上，易造成三維空間的漏空；④ 由于一次高溫消融后產生水蒸汽，使局部即時再觀察定位壞死與殘留癌組織很困難。因此，對于直徑超過3 cm的病灶很易消融不全而造成病灶殘留。所以，病灶的大小是影響消融療效的主要因素[5, 8]。目前國內外的肝癌治療指南尤其是國外的指南推薦RFA的適應證為腫瘤不超過3個，直徑不超過3 cm，所謂的3-3規則 [11]。對于直徑5 cm以上的肝癌，不推薦直接行RFA治療，可以先行肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后再行RFA。嚴格意義上，對于直徑3～5 cm的病灶也應聯合TACE效果會更好[11]。除病灶大小影響療效外，病灶的部位也很重要。若病灶緊貼第一肝門或膽囊（距離 ＜5 cm），由于擔心消融的高溫造成膽管損傷或膽囊穿孔而消融時間常常不足，也會影響療效。
理想的RFA適應證是中央型小肝癌，即病灶位于肝實質內距肝表面2 cm以上且周圍無重要結構存在。當然，除了病灶的大小影響療效以外，對患者的全身情況、肝功能及凝血指標都有相應的要求。 需要注意的是如果患者近半年有因肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，一定要經內鏡套扎、硬化劑注射等止血治療后才能行RFA治療，否則會誘發再出血[12]。
2 做好術前準備
除了如一般的常規小手術（如膽囊切除術）的術前準備外，RFA也有其特殊性。尤其要注意明確病灶的定位和定量。由于RFA是在超聲造影引導下進行的，因此，術前的肝臟超聲造影是必需的。但要強調的是：在術前還要做釓塞酸二鈉增強MRI。與常規增強的MRI及增強CT相比，釓塞酸二鈉增強MRI更容易發現直徑小于1 cm的病灶，尤其是肝膽期更清晰。我們一般讓患者先行釓塞酸二鈉增強MRI，然后根據其結果來指導行超聲造影檢查。這樣，術前關于病灶的定位和定量就易明確。但也要注意，釓塞酸二鈉增強MRI對于極小的病灶（直徑＜1 cm）易出現假陽性，要結合多種影像學檢查結果綜合判斷，并與患者和家屬溝通所要消融病灶的部位和數目。
由于原發性肝癌常合并肝炎后肝硬化，一些患者有食管及胃底的靜脈曲張，因此術前要常規行胃鏡檢查明確食管及胃底靜脈曲張的程度，以便做好預防術后可能誘發的靜脈曲張破裂出血的準備。如果患者半年內曾發生食管和胃底靜脈曲張破裂出血，而且并未進行過確切的治療，則屬消融禁忌。如果進行了確切的治療（如經頸靜脈肝內門體分流術、套扎或硬化劑治療）且消融前未再出血，則可以行RFA治療[12]。
對于一些有心血管疾病而應用抗凝藥物的肝癌患者，各消融規范并未明確一定要在術前停用，只要凝血指標和血小板在符合操作的范圍內則非手術禁忌[13]。但我們發現此類患者用藥后出血風險增加，雖然檢查指標還在可操作范圍。因此我們建議首先征求心血管醫師的意見，可能的情況下在消融前3 d暫時停用抗凝藥物，可減少穿刺引起的出血風險。
對于因肝膽胰疾病而行膽腸吻后術的肝腫瘤患者，由于膽腸吻合術后肝內膽管菌群的生態發生了變化，有很多革蘭陰性菌定植在膽管內，消融后組織的壞死成為良好的培養基，術后易發生消融處的感染或膿腫形成[14-16]。我們發現尤其是病灶位于中肝（S1、S4、S5和S8段）部位的腫瘤，距膽腸吻合口較近，可能附近膽管內定植的細菌較多，更易發生術后感染。隨著消融時間的延長，術后感染的發生率也明顯增高（見本期相關論文）。因此建議術前和術后應用抗革蘭陰性菌的抗生素預防感染以減少肝膿腫的發生[17]。
3 用肝臟外科的理念做好消融
我們知道：消融與切除的最大區別是消融是在影像技術引導下介入物理或化學的能量使腫瘤原位壞死，而不用將病灶去除；最大的益處是創傷小。但由于受技術和患者身體的限制，一次性治療范圍受限且不易即時判斷療效，容易消融不全或范圍不夠而致病灶殘留[18-19]。因此，每個做消融的醫生始終要深刻理解消融的特性并且盡量避免消融的缺陷。 我們反向思維，為什么不能像做切除一樣做消融？外科手術切除肝臟腫瘤的基本原則是：① 安全邊緣和寬邊緣[20]。在可能的情況下，將肝癌完整切除并盡可能包括肝癌周邊1 cm（安全邊緣）或2 cm（寬邊緣）的肝組織。研究[21]證明寬邊緣切除術后局部復發率明顯低于非寬邊緣的切除，其機理是即使是直徑 ＜3 cm的小肝癌，在腫瘤周邊1～2 cm范圍內，有30%的患者存在微衛星灶或微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）。如果切除的范圍不夠，很容易將肉眼不可見的微衛星灶或MVI殘留而致局部很快復發。 ② 不接觸腫瘤技術，即No Touch技術[22]。提倡在切除腫瘤時盡量不要接觸尤其是擠壓腫瘤[23]，以免促進腫瘤細胞的擴散。研究[24]證明，對于右肝巨大腫瘤的切除，利用No Touch技術所做的前入路右半肝切除與常規右半肝切除相比，術后腫瘤復發率明顯下降，生存率提高。③ 解剖性肝段或亞肝段切除。 研究[25]發現，肝癌形成過程中由于腫瘤以肝動脈供血為主，壓力較高，將中央小靜脈擠壓；腫瘤內動靜脈短路的存在使門靜脈成為肝癌的出瘤血管，癌細胞很易沿門靜脈系統在肝內播散。從理論和實踐上，以門靜脈分布為導向的段或亞段切除更易徹底清除腫瘤及其播散區域，也發現解剖性肝切除治療小肝癌復發率更低。
因此，要提高消融治療肝癌的療效，操作者應牢記：在可能情況下應遵循肝外科的原則行腫瘤的消融治療。消融范圍至少應包括腫瘤周邊1 cm的肝組織。有研究[5]證明，增加腫瘤周邊的消融范圍可明顯減少腫瘤的局部復發，延長生存時間。我們的研究[26]也證明：在可能的情況下，尤其是治療單發小肝癌時盡可能按照不接觸腫瘤原則來操作，采用No Touch消融技術可明顯降低腫瘤的局部復發率。關于段消融與亞段消融的探索也正在開展。
4 消融后的影像觀測和定期隨訪的重要性
如上所述，消融治療腫瘤的一個重要特性是使腫瘤原位壞死。不像手術切除將病灶完整拿掉，很易判斷病灶已完整去除。而消融完后壞死的病灶仍在原位，是否完全壞死？還有無殘留？還有無小的衛星灶殘存？消融邊界是否足夠？這些靠肉眼是無法做出判斷的，需要即刻用影像學技術來判定。但遺憾的是，由于消融后局部蒸汽的存在，致影像技術分辯率受限，并且目前消融的操作是在二維超聲或CT透視下進行，消融完后即刻判斷療效還存在一些困難，且不太可靠。這也是消融只能用于治療小肝癌且局部復發率較高的原因所在。
幸運的是，由于消融的微創特性，對于肝功能基本正常的肝癌患者，1周行2次消融治療是完全可以耐受的。研究[27]表明，消融術后15 min就可以采用EUS進行即時療效及安全性評估。我們常規的做法是：在消融治療室行RFA治療結束后，將第1位患者轉移至隔壁的消融觀察室觀察，并開始第2位患者的消融治療，待第2位患者消融結束后（一般間隔20～30 min），第1位患者返回至消融室做延時內鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）復查。首先觀察肝周有無積液等出血征象，然后造影觀察毀損病灶是否完整、有無病灶殘留、安全邊界是否足夠等。如結果滿意，患者返回病房行心電監護觀察并開始第3位患者的消融治療，依次類推，直至所有患者結束手術。術后當天夜間（一般消融后9 h左右）所有消融患者常規行床旁超聲觀察胸腹部有無積液等出血征象。如無特殊情況，術后第1天上午開始進食并下床活動，術后第2天再復查超聲造影或增強CT，再次判斷病灶消融的情況，如滿意第3天可安排出院。消融后30 d再次行釓塞酸二鈉增強MRI復查，第3次判斷消融的療效。此時病灶無強化且有足夠的安全邊緣才可定義為消融完全。以后每3個月定期行影像學和化驗檢查隨訪療效。
作為腫瘤消融醫生，要充分利用影像技術來治療和判斷療效，并囑患者定期（5年內每3個月1次）復查。由于肝癌是高復發腫瘤，有文獻[5]報道手術切除和消融后5年復發率高達70%。如果患者能堅持定期復查，及時發現小病灶并再次行根治性治療（切除、消融或肝移植），則可延長生存時間，提高生活質量。
另一個關于影像技術在消融中應用的注意事項是要充分了解各類影像技術的特性，而且不能僅僅依靠一種影像技術來準確判斷病灶的定位、定性和定量來決定消融的療效，至少應該兩種不同的影像技術（我們現在常做的是釓塞酸二鈉增強MRI和超聲造影）綜合判斷。
5 未來展望
隨著我國經濟的發展，高危人群體檢意識的增強，小肝癌在肝癌中的比例會愈來愈高。而以下一些消融、影像學技術及聯合治療的進展會大大提高消融的療效，對消融取代或部分取代手術切除治療小肝癌將更有信心。 ① 影像組學技術可術前篩選出更適合消融的患者。 研究[8]發現，利用影像組學技術可根據釓塞酸二鈉增強MRI的圖像判斷出小肝癌的分化程度，MVI存在與否？對于預測MVI陽性的患者，選擇行解剖性肝切除可大大降低術后的復發率；而預測MVI陰性的患者消融與手術切除的療效無差異。② 雜交手術室。 利用雜交手術室多模態影像技術，術前可以在三維成像引導下充分判斷腫瘤的位置并引導消融治療，消融后可即刻或延時（20～30 min后）充分判斷消融的立體療效。③ 聯合治療。 近年，肝癌抗血管生成的靶向藥物和以程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）為主的免疫治療取得了重大進步，顯著延長了中晚期肝癌患者的生存期。研究[28]發現，抗血管生成的靶向藥可降低肝癌的血供，減少熱沉降效應，使一次性消融的體積明顯提高；也可以術后輔助控制殘癌細胞的生長。 我們多中心的臨床研究[29]證明，消融聯合甲苯磺酸索拉非尼片顯著降低了術后的復發率，提高了遠期生存率。最近的研究[23]也發現，消融后由于腫瘤細胞的壞死釋放出相關抗原，可刺激和誘導以CD8+ 為主的腫瘤浸潤淋巴細胞趨化并游走到消融灶內，改變了局部的免疫微環境。而PD-1單抗可明顯增強CD8+ 細胞對殘余癌細胞的殺傷作用，因此消融聯合免疫治療有相得益彰的效果。我們近期的研究[28]也證明消融聯合PD-1單抗減少了消融后的腫瘤復發，提高了生存率。
最后強調，要做好肝癌的消融治療，一是要深刻了解消融的特性，選擇好適應證。二是要用外科理念來指導消融治療，盡可能做到寬邊緣的消融治療。三是加強聯合治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄒孟達負責收集、閱讀及分析文獻并撰寫論文；馬寬生提出論文撰寫思路，并審閱文章及提出修改意見。