引用本文： 侯煜鋮, 章劍鋒, 宋偉健, 羅清泉, 周謙君. 機器人輔助下復雜肺段切除術與簡單肺段切除術治療ⅠA期非小細胞肺癌的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(9): 1128-1132. doi: 10.7507/1007-4848.202112047 復制
1995 年，肺癌研究組（Lung Cancer Study Group，LCSG）報道的一項隨機對照試驗[1]證明肺葉切除術伴淋巴結清掃是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準外科治療方法。然而，在過去的20多年中，隨著低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）篩查，疾病譜已經發生變化，以磨玻璃影為特征的早期肺癌被大量發現，促使學者開始探索亞肺葉切除對于此類病灶的可行性[2-3]。隨著日本癌癥臨床研究組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）進行的JCOG0802等研究數據的公布，肺段切除術有望作為小的周圍型NSCLC的標準治療方式。根據手術步驟和肺段間平面的情況，肺段切除術可分為簡單肺段切除術和復雜肺段切除術[4-5]。簡單肺段切除術，即切除右S6、左S6、左上固有段或舌段，確認段間平面相對簡單。復雜肺段切除術是指手術解剖過程中產生多個段間平面的肺段切除術，手術過程復雜，如右S3、左S9、右S1+3和左S9+10等。近年來，隨著達芬奇機器人輔助下胸腔鏡手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）等微創技術的快速發展，RATS解剖性肺段切除術急劇增加，但有關RATS復雜肺段切除術與簡單肺段切除術的比較卻無報道[6-10]。在本研究中，我們擬分析RATS解剖性肺段切除術的安全性，并探討RATS復雜肺段切除術與簡單肺段切除術治療ⅠA期NSCLC的圍術期結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2015年1月—2021年8月期間在上海交通大學附屬胸科醫院接受治療的經CT證實的285例外周型ⅠA期NSCLC患者，其中男 105 例、女 180 例，年齡 23～83 歲。納入標準：均按照第八版TNM確定分期；接受了RATS復雜肺段切除術或簡單肺段切除術，術后病理證實為NSCLC；術前評估心肺功能測試均可耐受肺葉切除術，且無既往治療的癌癥史。排除標準：切除3個或更多肺段或亞肺段的患者，如左S8+9+10、右S7+8+9+10、右S2+3等；腫瘤位于右肺中葉。納入的285例患者中，170例接受RATS復雜肺段切除術（復雜肺段組），115例接受RATS簡單肺段切除術（簡單肺段組）；見圖1。
圖1
患者篩選流程圖
RATS：機器人輔助下胸腔鏡手術；NSCLC：非小細胞肺癌；SCLC：小細胞肺癌
1.2 手術方法
2015年1月后，我院常規開展RATS解剖性肺段切除術。所有患者均采用全身麻醉下雙腔氣管插管、健側90°臥位、折刀體位或墊高胸部并單肺通氣。首先解剖葉間裂，切除肺段動脈和支氣管周圍的肺門淋巴結。肺段動脈或靜脈用 hem-o-lok（Teleflex Medical，Research Triangle Park，NC，USA）和鈦鉗夾住后離斷，或用腔鏡切割吻合器釘合離斷。肺段支氣管常規予以腔鏡切割吻合器釘合離斷。離斷支氣管后，采用“膨脹萎陷法”確定目標段肺組織邊界，以腔鏡切割吻合器沿目標段肺組織邊界切割肺段間平面。切除標本，送檢術中快速病理，若為早期肺癌，均行淋巴結采樣。圍術期數據收集于麻醉記錄單、手術記錄單以及每例患者的電子病歷。24 h內無明顯漏氣且引流量低于300 mL時拔除胸腔引流管。漏氣時間超過7 d定義為持續性肺漏氣。
1.3 統計學分析
正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。所有數據分析均采用R軟件（版本 3.5.2）。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海交通大學附屬胸科醫院倫理審查委員會審查，批準號：KS2011。
2 結果
2.1 臨床病理基線特征
兩組患者年齡、性別、體重指數、美國麻醉醫師協會分級、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、一氧化碳彌散量占預計值百分比（DLCO%）、血型、CT 腫瘤最大徑和實性成分占腫瘤比率差異均無統計學意義。復雜肺段組和簡單肺段組患者的平均腫瘤直徑分別為（11.52±5.06）mm和（11.24±4.95）mm（P=0.643）。兩組的腫瘤組織學類型（P=0.900）和切除肺段數（P=0.056）差異無統計學意義；見表1～2。
表1
兩組患者的臨床病理特征比較［
/例（%）］
表2
兩組患者的切除肺段分布情況［
/例（%）］
2.2 圍術期結果
復雜肺段組有1例患者因胸腔粘連、段門淋巴結粘連致密，解剖困難，致中轉開胸手術，兩組均無術后30 d死亡。復雜肺段組與簡單肺段組在手術時間［（97.36±38.16）min vs.（94.65±31.67）min，P=0.515］、胸腔引流管留置時間［（3.69±1.85）d vs.（3.60±1.90）d，P=0.679］、術后住院時間 ［（4.07±1.85）d vs.（4.05±1.97）d，P=0.957］、淋巴結清掃數量［（5.15±3.53）枚 vs.（5.13±2.93）枚，P=0.952］、術中出血量<100 mL患者比例（98.2% vs. 99.1%，P=0.650）和持續性肺漏氣發生率（6.5% vs. 5.2%，P=0.661）方面差異均無統計學意義；見表3。
表3
兩組患者的圍術期結果比較［
/例（%）］
3 討論
目前，肺癌仍是世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[11]。LDCT的普及和推廣使得肺部磨玻璃影為表現的早期肺癌的檢出率逐年提高。大量回顧性研究[12-14]表明，對于外周型ⅠA期NSCLC，解剖性肺段切除術安全可行，且可提供與肺葉切除術相當的長期生存結果。來自日本的JCOG系列研究發現含有磨玻璃影的肺癌預后極佳，復發率較低。JCOG 1211、JCOG 0802、CALGB 140503等研究結果進一步驗證了肺段切除術的圍術期結果和腫瘤學效果，使以肺葉切除術為基礎的肺癌根治術出現巨大變革，肺段切除術將成為早期肺癌的優選策略[15-17]。
肺段切除術的關鍵步驟和技術難點在于處理肺段血管和辨別段間平面[4, 18]。肺段支氣管、段血管變異繁多，且段血管較為纖細，在顯露游離時要小心謹慎。經過大量的臨床實踐，優先保證準確離斷靶段動脈至關重要。相比于簡單肺段切除術，復雜肺段切除術需要處理多個段間平面，準確辨認及分離段間平面可以最大程度地保證手術切緣和減少術后持續性肺漏氣等并發癥。因此復雜肺段切除術操作復雜，對解剖要求更高。有關評估復雜肺段切除術的圍術期結果相對較少，通常認為，與簡單肺段切除術相比，復雜肺段切除與手術時間延長、長期漏氣等圍術期并發癥增加有關，因此復雜肺段切除術仍然存在爭議[4]。
達芬奇手術機器人系統的發展使得胸外科手術由“微”到“精”。作為微創手術的典型代表，由于其具有放大10～15倍的高清立體手術視野、7個自由度的機械手臂并可自動過濾人手抖動，使其在狹小空間內操作以及精細解剖上擁有傳統電視輔助下胸腔鏡手術無法比擬的優勢。自2009年我中心開展RATS技術以來，是國內完成此類手術的最多的單中心之一，并于2015年開始大量開展RATS解剖性肺段切除術。因為機器人系統具有裸眼3D高清視野，以及突破人手極限的高度靈活可轉腕機械手臂，使外科醫生能夠更有效地解剖較小的血管、支氣管和周圍的淋巴結，使操作更為流暢，減少了反復辨認解剖結構的需求[19]。因此，我們認為RATS更適合復雜肺段切除這類精細復雜手術。
兩組患者均無術后30 d死亡。RATS復雜肺段組有1例因全胸腔致密粘連、段門結構不清致中轉開胸。本研究結果表明，RATS復雜肺段組和簡單肺段切除組在術中出血量<100 mL患者比例、淋巴結清掃數量、胸腔引流管留置時間和術后住院時間方面相似。此外，相比于RATS簡單肺段切除術，復雜肺段切除不會延長手術時間和增加持續性肺漏氣率。這表明，隨著經驗的積累，RATS肺段切除術的手術時間已大幅縮短。本研究證明了RATS復雜肺段切除術安全可行，圍術期結果與簡單肺段切除術相當。
本研究存在一定的局限性，首先這是一個回顧性研究，需要多中心、前瞻性研究來驗證我們的結論。其次，為了使切除的肺段數一致以便于分析，我們排除了接受基底段切除術、聯合肺段切除以及腫瘤位于右肺中葉的患者。此類肺段切除術的圍術期結果應在未來的研究中進一步評估。
總之，我們的研究表明RATS復雜肺段切除術是治療ⅠA期NSCLC患者的安全選擇，圍術期結果與簡單肺段切除術相當。
利益沖突：無。
作者貢獻：侯煜鋮負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；章劍鋒、宋偉健負責論文數據整理、論文審閱和修改；羅清泉負責論文校對及修改；周謙君負責論文設計和修改。
1995 年，肺癌研究組（Lung Cancer Study Group，LCSG）報道的一項隨機對照試驗[1]證明肺葉切除術伴淋巴結清掃是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準外科治療方法。然而，在過去的20多年中，隨著低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）篩查，疾病譜已經發生變化，以磨玻璃影為特征的早期肺癌被大量發現，促使學者開始探索亞肺葉切除對于此類病灶的可行性[2-3]。隨著日本癌癥臨床研究組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）進行的JCOG0802等研究數據的公布，肺段切除術有望作為小的周圍型NSCLC的標準治療方式。根據手術步驟和肺段間平面的情況，肺段切除術可分為簡單肺段切除術和復雜肺段切除術[4-5]。簡單肺段切除術，即切除右S6、左S6、左上固有段或舌段，確認段間平面相對簡單。復雜肺段切除術是指手術解剖過程中產生多個段間平面的肺段切除術，手術過程復雜，如右S3、左S9、右S1+3和左S9+10等。近年來，隨著達芬奇機器人輔助下胸腔鏡手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）等微創技術的快速發展，RATS解剖性肺段切除術急劇增加，但有關RATS復雜肺段切除術與簡單肺段切除術的比較卻無報道[6-10]。在本研究中，我們擬分析RATS解剖性肺段切除術的安全性，并探討RATS復雜肺段切除術與簡單肺段切除術治療ⅠA期NSCLC的圍術期結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2015年1月—2021年8月期間在上海交通大學附屬胸科醫院接受治療的經CT證實的285例外周型ⅠA期NSCLC患者，其中男 105 例、女 180 例，年齡 23～83 歲。納入標準：均按照第八版TNM確定分期；接受了RATS復雜肺段切除術或簡單肺段切除術，術后病理證實為NSCLC；術前評估心肺功能測試均可耐受肺葉切除術，且無既往治療的癌癥史。排除標準：切除3個或更多肺段或亞肺段的患者，如左S8+9+10、右S7+8+9+10、右S2+3等；腫瘤位于右肺中葉。納入的285例患者中，170例接受RATS復雜肺段切除術（復雜肺段組），115例接受RATS簡單肺段切除術（簡單肺段組）；見圖1。
圖1
患者篩選流程圖
RATS：機器人輔助下胸腔鏡手術；NSCLC：非小細胞肺癌；SCLC：小細胞肺癌
1.2 手術方法
2015年1月后，我院常規開展RATS解剖性肺段切除術。所有患者均采用全身麻醉下雙腔氣管插管、健側90°臥位、折刀體位或墊高胸部并單肺通氣。首先解剖葉間裂，切除肺段動脈和支氣管周圍的肺門淋巴結。肺段動脈或靜脈用 hem-o-lok（Teleflex Medical，Research Triangle Park，NC，USA）和鈦鉗夾住后離斷，或用腔鏡切割吻合器釘合離斷。肺段支氣管常規予以腔鏡切割吻合器釘合離斷。離斷支氣管后，采用“膨脹萎陷法”確定目標段肺組織邊界，以腔鏡切割吻合器沿目標段肺組織邊界切割肺段間平面。切除標本，送檢術中快速病理，若為早期肺癌，均行淋巴結采樣。圍術期數據收集于麻醉記錄單、手術記錄單以及每例患者的電子病歷。24 h內無明顯漏氣且引流量低于300 mL時拔除胸腔引流管。漏氣時間超過7 d定義為持續性肺漏氣。
1.3 統計學分析
正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。所有數據分析均采用R軟件（版本 3.5.2）。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海交通大學附屬胸科醫院倫理審查委員會審查，批準號：KS2011。
2 結果
2.1 臨床病理基線特征
兩組患者年齡、性別、體重指數、美國麻醉醫師協會分級、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、一氧化碳彌散量占預計值百分比（DLCO%）、血型、CT 腫瘤最大徑和實性成分占腫瘤比率差異均無統計學意義。復雜肺段組和簡單肺段組患者的平均腫瘤直徑分別為（11.52±5.06）mm和（11.24±4.95）mm（P=0.643）。兩組的腫瘤組織學類型（P=0.900）和切除肺段數（P=0.056）差異無統計學意義；見表1～2。
表1
兩組患者的臨床病理特征比較［/例（%）］
表2
兩組患者的切除肺段分布情況［/例（%）］
2.2 圍術期結果
復雜肺段組有1例患者因胸腔粘連、段門淋巴結粘連致密，解剖困難，致中轉開胸手術，兩組均無術后30 d死亡。復雜肺段組與簡單肺段組在手術時間［（97.36±38.16）min vs.（94.65±31.67）min，P=0.515］、胸腔引流管留置時間［（3.69±1.85）d vs.（3.60±1.90）d，P=0.679］、術后住院時間 ［（4.07±1.85）d vs.（4.05±1.97）d，P=0.957］、淋巴結清掃數量［（5.15±3.53）枚 vs.（5.13±2.93）枚，P=0.952］、術中出血量<100 mL患者比例（98.2% vs. 99.1%，P=0.650）和持續性肺漏氣發生率（6.5% vs. 5.2%，P=0.661）方面差異均無統計學意義；見表3。
表3
兩組患者的圍術期結果比較［/例（%）］
3 討論
目前，肺癌仍是世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[11]。LDCT的普及和推廣使得肺部磨玻璃影為表現的早期肺癌的檢出率逐年提高。大量回顧性研究[12-14]表明，對于外周型ⅠA期NSCLC，解剖性肺段切除術安全可行，且可提供與肺葉切除術相當的長期生存結果。來自日本的JCOG系列研究發現含有磨玻璃影的肺癌預后極佳，復發率較低。JCOG 1211、JCOG 0802、CALGB 140503等研究結果進一步驗證了肺段切除術的圍術期結果和腫瘤學效果，使以肺葉切除術為基礎的肺癌根治術出現巨大變革，肺段切除術將成為早期肺癌的優選策略[15-17]。
肺段切除術的關鍵步驟和技術難點在于處理肺段血管和辨別段間平面[4, 18]。肺段支氣管、段血管變異繁多，且段血管較為纖細，在顯露游離時要小心謹慎。經過大量的臨床實踐，優先保證準確離斷靶段動脈至關重要。相比于簡單肺段切除術，復雜肺段切除術需要處理多個段間平面，準確辨認及分離段間平面可以最大程度地保證手術切緣和減少術后持續性肺漏氣等并發癥。因此復雜肺段切除術操作復雜，對解剖要求更高。有關評估復雜肺段切除術的圍術期結果相對較少，通常認為，與簡單肺段切除術相比，復雜肺段切除與手術時間延長、長期漏氣等圍術期并發癥增加有關，因此復雜肺段切除術仍然存在爭議[4]。
達芬奇手術機器人系統的發展使得胸外科手術由“微”到“精”。作為微創手術的典型代表，由于其具有放大10～15倍的高清立體手術視野、7個自由度的機械手臂并可自動過濾人手抖動，使其在狹小空間內操作以及精細解剖上擁有傳統電視輔助下胸腔鏡手術無法比擬的優勢。自2009年我中心開展RATS技術以來，是國內完成此類手術的最多的單中心之一，并于2015年開始大量開展RATS解剖性肺段切除術。因為機器人系統具有裸眼3D高清視野，以及突破人手極限的高度靈活可轉腕機械手臂，使外科醫生能夠更有效地解剖較小的血管、支氣管和周圍的淋巴結，使操作更為流暢，減少了反復辨認解剖結構的需求[19]。因此，我們認為RATS更適合復雜肺段切除這類精細復雜手術。
兩組患者均無術后30 d死亡。RATS復雜肺段組有1例因全胸腔致密粘連、段門結構不清致中轉開胸。本研究結果表明，RATS復雜肺段組和簡單肺段切除組在術中出血量<100 mL患者比例、淋巴結清掃數量、胸腔引流管留置時間和術后住院時間方面相似。此外，相比于RATS簡單肺段切除術，復雜肺段切除不會延長手術時間和增加持續性肺漏氣率。這表明，隨著經驗的積累，RATS肺段切除術的手術時間已大幅縮短。本研究證明了RATS復雜肺段切除術安全可行，圍術期結果與簡單肺段切除術相當。
本研究存在一定的局限性，首先這是一個回顧性研究，需要多中心、前瞻性研究來驗證我們的結論。其次，為了使切除的肺段數一致以便于分析，我們排除了接受基底段切除術、聯合肺段切除以及腫瘤位于右肺中葉的患者。此類肺段切除術的圍術期結果應在未來的研究中進一步評估。
總之，我們的研究表明RATS復雜肺段切除術是治療ⅠA期NSCLC患者的安全選擇，圍術期結果與簡單肺段切除術相當。
利益沖突：無。
作者貢獻：侯煜鋮負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；章劍鋒、宋偉健負責論文數據整理、論文審閱和修改；羅清泉負責論文校對及修改；周謙君負責論文設計和修改。
