引用本文： 鄒孟達, 李長峰, 廖軼, 馮凱, 毛國松, 夏鋒, 陳志宇, 張雷達, 馬寬生. 膽腸吻合術后肝轉移癌患者射頻消融術后感染相關危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1143-1148. doi: 10.7507/1007-9424.202205023 復制
轉移性肝癌多為常見的消化道腫瘤轉移至肝臟定植，由于其發生肝臟轉移時，腫瘤多已進展到中晚期，近年來多提倡全身治療與局部治療并重的治療模式[1]，局部治療主要有外科手術切除[2-3]及射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA） [4]。 RFA治療肝臟原發[5]及轉移性肝癌[6-7]已經廣泛運用于臨床，相較于手術切除，RFA對于直徑較小（<3 cm）、多肝段分布及位置深在的腫瘤更顯優勢[5]，具有療效確切、安全性高、術后恢復快等優點[8]。但是，對于既往因胰十二指腸腫瘤及膽管腫瘤切除后行膽道重建、膽腸吻合術的轉移性肝癌患者，由于膽道重建導致其正常生理屏障發生改變，膽汁反流較重[9-10]，肝內膽管內有較多的來自腸道的細菌定植，接受RFA后壞死的組織成為了良好的培養基，有報道其感染率甚至高達75%[11]，術后感染導致患者預后差及更長的住院時間。目前有較多研究[12-14]僅表明膽腸吻合術病史是RFA術后感染的獨立危險因素，但是對于該類特殊患者，術后感染的潛在影響因素研究較少。因此本研究旨在深入分析膽腸吻合術后肝轉移癌患者RFA后感染的相關危險因素，為高危患者的術前評估及提前預防感染提供循證醫學證據，從而精準化、個體化地指導對此類患者的臨床治療。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2010年1月至2022年4月期間于陸軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科行RFA治療的患者臨床資料，共69例行肝腫瘤RFA治療患者，本研究共納入57例患者，所有入組病例均遵循如下標準：① 既往曾行膽腸吻合術；② 符合轉移性肝癌診斷標準，經影像學或穿刺活檢證實為轉移性肝癌；③ Child-Pugh分級為A/B級。排除標準：① 術前即存在感染（1例）；② 有其他部位遠處轉移（1例）；③ 開腹或CT引導下行RFA治療（2例）；④ 臨床數據缺失、無法分析（8例）。本研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審批后實施。
1.2 方法
收集患者的一般資料 ［年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）等］、預防性使用抗生素情況、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、術前血清學指標（血小板計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清白蛋白、總膽紅素、谷氨酰轉移酶和堿性磷酸酶）以及手術相關指標 ［手術間隔時間（膽腸吻合術與 RFA 的間隔時間）、腫瘤數目、腫瘤最大直徑、消融次數（同期RFA手術中總次數）和消融時間（各次消融時間的總和）］。
1.3 RFA手術
所有患者都遵循統一的手術管理，手術由具有10年以上臨床經驗的肝膽外科醫師及超聲科醫師合作完成。術前超聲科醫師再次行超聲造影檢查，了解腫瘤及其周邊情況并精準定位。治療前10 min經外周靜脈注射鎮痛藥物，必要時輔以鎮靜藥物，備搶救藥品。術中嚴格遵守無菌原則對手術區域進行消毒鋪巾，予以1%利多卡因進行皮膚局部浸潤麻醉后，將射頻電極插入肝臟腫瘤內部，詳細記錄消融時間、消融部位、消融次數、術中心律和血壓改變情況等信息。所有患者術后禁食24 h，以防反流誤吸發生肺部感染。術后患者予以護肝、補液等對癥支持治療，術后預防性抗生素的使用依據經治醫師臨床經驗決定。患者均于術后15～30 min、3～5 d和1個月再次行超聲造影/MRI/CT檢查了解腫瘤消融情況，以確保腫瘤完全消融。
1.4 RFA術后感染的診斷標準
按照如下標準將患者劃分為感染組（19例）與非感染組（38例）。感染組納入標準：① 術后（2周內）出現寒戰、高熱癥狀，伴或不伴有上腹部疼痛；② 體溫 >38 ℃超過3 d；③ 外周血白細胞計數 >10×109/L或 ＜4×109/L；④ 血培養陽性；⑤ 影像學檢查：腹部或胸部影像學檢查提示新出現的感染灶，如肝膿腫、腹膜炎、肺炎等。以上標準中，符合前4條標準或符合前3條標準加第5條標準，即可確立術后感染的臨床診斷[15]。
1.5 統計學方法
采用R軟件（版本4.0，
±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料使用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數（n）及百分數（%）表示，采用成組χ2檢驗或連續校正的χ2檢驗。使用單因素logistic回歸分析進行初步篩選組間差異有統計學意義的預測因子，并將其納入多因素二分類非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。
2 結果
2.1 臨床資料分析結果
本研究共納入患者57例，年齡54（48，64）歲；男37例，女20例。發生RFA術后感染者19例（33.33%），血培養結果：大腸埃希菌感染11例次、糞腸球菌感染4例次、鮑曼不動桿菌感染3例次、克雷伯桿菌感染1例次、銅綠假單胞菌感染1例次，有3例患者合并真菌感染，2例患者進展為多器官功能衰竭。具體臨床資料見表1。由表1可見，所有患者的中位住院時間為8.00 d，其中術后感染組的中位住院時間為20.00 d，非感染組的中位住院時間為 6.50 d，2組間比較差異有統計學意義（P<0.001）。 所有患者的中位消融時間為6.50 min，其中感染組與非感染組中位消融時間差異有統計學意義（11.00 min 比 6.00 min，P<0.001）。腫瘤位于中肝（S1、S4、S5和S8肝段）患者33例（57.89%），非中肝24例（42.11%）；感染組中有3例腫瘤位于非中肝（15.79%），余16例腫瘤位于中肝（84.21%），感染組與非感染組不同腫瘤位置的占比差異有統計學意義（P=0.004）。 14例患者腫瘤最大直徑大于3 cm（24.56%），其中10例患者發生術后感染（52.63%），差異具有統計學意義（P=0.002）。消融次數感染組與非感染組間比較有統計學差異（P=0.002）。
表1
入組患者的臨床資料分析結果
2.2 單因素及多因素logistic回歸分析結果
單因素logistic回歸分析結果顯示：腫瘤位置、腫瘤數目、腫瘤最大直徑、消融時間及消融次數與RFA術后感染的發生相關（P<0.05），見表2。為進一步校正可能存在的混雜因素以及變量間多重共線性的影響，對于單因素分析有統計學意義以及有專業意義的變量，采用基于偏最大似然估計的后退法進行多因素二分類非條件logistic回歸分析，其結果顯示：腫瘤位置和消融時間是膽腸吻合術后患者行RFA術后發生感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
RFA術后發生感染的危險因素單因素logistic回歸分析結果
表3
RFA術后發生感染的危險因素多因素logistic回歸分析結果
3 討論
RFA通常是在超聲或CT引導下，將射頻電極針插入腫瘤內部，其產生的局部熱損傷效應，使腫瘤組織發生凝固性壞死，從而達到治療效果[18]，大多數患者在RFA術后可出現輕微并發癥，主要有發熱、術區疼痛、胸腔積液、皮膚燒傷等[19]，其需要醫療干預的嚴重并發癥發生率較低[20-21]。 Livraghi等[21]在回顧性分析行RFA治療的2 320例患者中，僅6例發生肝膿腫（0.3%）。Maeda等[19]的一項多中心研究顯示，9 411例行肝腫瘤RFA患者的并發癥發生率為2.921%，死亡率僅為0.064%。而對于既往有膽腸吻合術病史的患者，術后感染發生率顯著升高[11]。較多的研究[14, 22-23]證實膽腸吻合術為肝臟RFA術后感染的獨立危險因素。 本研究中膽腸吻合術患者RFA術后感染發生率高達33.33%，其中2例因肝膿腫并發多器官功能衰竭，因病情危重放棄搶救，自動出院。 術后感染組的中位住院時間超過非感染組3倍（P<0.001）。因此了解該類患者RFA術后感染危險因素至關重要，以便進行更加精準化的術前評估，加強患者術中和術后全程化管理，降低術后感染的發生率。
本研究發現，對于膽腸吻合術后肝轉移癌的患者，消融的腫瘤位于中肝（S1、S4、S5和S8肝段）是其獨立危險因素 ［OR=6.45，95%CI為（1.11，37.35），P=0.037］。 既往一項研究[11]報道，在8例膽腸吻合術后的患者中，有6例在行RFA術后發生肝膿腫（75%），其腫瘤位置均位于肝門部或距離膽腸吻合口5～30 mm處。由于腫瘤與肝門及吻合口距離的測量需要三維重建圖像的輔助，與之相比，本研究將腫瘤位置劃分為中肝組與非中肝組，亦得出了相似的結論，且臨床適用性更為簡便。當腫瘤位于中肝時，其更可能發生術后感染的原因為：① 膽腸吻合術后，缺乏十二指腸乳頭括約肌的隔離作用，使膽道與充滿病原菌的腸道直接相通，為膽道感染提供了潛在可能[10]；當腫瘤位于中肝時，消融部位與肝門部的膽腸吻合口距離更為接近，相對于位于肝周的消融灶，該部位更粗大的膽管樹中細菌定植密度更大，反流更重，行RFA時造成的組織壞死與損傷的膽管相交通，使病原菌定植于凝固性壞死部位或進入血液循環的機會增加。 ② 與中肝腫瘤鄰近的肝門部大血管內（肝門靜脈、肝動脈等）快速流動的血液可能帶走RFA產生的部分熱量，即“熱沉降效應” [24]，從而使腫瘤達到完全消融需要更長的消融時間，加重膽管的損傷，進一步增加感染的發生率。
本研究發現，隨著RFA時間的延長，術后感染的發生率顯著增加 ［OR=1.49，95%CI為（1.16，1.91），P=0.002］。通常情況下，消融時間較長的患者多為多發腫瘤以及位于大血管周邊的腫瘤，多發腫瘤往往需要多次進行穿刺，或者延長消融時間以抵抗“熱沉降效應” ，故而導致細小膽管的破裂，細菌逆行感染，長時間的多次消融產生的較大壞死病灶也增加了細菌定植機會[25]。一般來講，對于多發的腫瘤，往往需要進行多次消融以徹底清除病灶，進而需要更長的消融時間，既往有研究[23,25]報道腫瘤多發為術后感染的危險因素。本研究中，腫瘤數目在多因素回歸分析中未能得出相同結論，原因可能是由于樣本量有限，統計效力不足。
預防性抗生素的使用能否降低術后感染發生率具有較多爭議。有研究[26-27]顯示，預防性抗生素的使用可以有效預防介入術后感染的發生，然而Shibata等[12]在一項研究中，對行RFA的患者術前1 d開始使用抗生素直到患者出院，最后結果顯示預防性使用抗生素并不是一個保護因素；Kim等[28]亦發現預防性抗生素的使用并不能降低肝化療栓塞術后肝膿腫形成的發生率。 有研究[25]認為，預防性使用抗生素不僅不能降低術后感染可能性，并且盲目的、長期的使用預防性抗生素反而會加重多重耐藥菌的產生以及混合性感染。本研究中，血培養主要的病原菌為大腸埃希菌（11/19）、糞腸球菌（4/19）、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌，部分患者合并了真菌感染及多重耐藥菌感染，感染初期由于缺乏血培養及藥敏試驗結果，抗生素較難覆蓋所有感染菌群，增加了經驗性治療的困難。因此我們認為，對于具有高危因素患者（膽腸吻合、膽道支架置入術或Oddi括約肌切開術），術前無需常規預防性使用抗生素，但術后應嚴密監測患者生命體征變化情況，術后及時復查腹部超聲或者CT，以便盡早的診斷及治療術后感染。
本研究存在一些局限性：本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，可能存在一定的選擇偏倚。因此還有待于更多的大樣本、前瞻性外部驗證以評估相關危險因素的可靠性。
總之，對于既往有膽腸吻合術病史的轉移性肝癌患者行RFA治療時，應當重點關注消融病灶位置位于中肝、尤其是靠近膽腸吻合口的患者，需嚴格按照手術適應證納入標準，加強術前腸道管理，充分考慮由于腫瘤多發、熱沉降效應等對消融時間的影響。術后發熱為RFA術后常見的臨床表現，除考慮壞死物質吸收外，應高度警惕術后感染所致，早期、動態地輔以血清學及影像學檢查明確診斷，達到早期治療的目的，更好地抑制疾病進展、促進康復、縮短住院時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄒孟達負責收集資料及撰寫論文；李長峰負責分析資料及撰寫論文；廖軼和毛國松負責收集資料；馮凱、夏鋒、張雷達和陳志宇在論文撰寫中提出修改意見；馬寬生提出了研究思路，并審閱文章及提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：（B）KY2022108。
轉移性肝癌多為常見的消化道腫瘤轉移至肝臟定植，由于其發生肝臟轉移時，腫瘤多已進展到中晚期，近年來多提倡全身治療與局部治療并重的治療模式[1]，局部治療主要有外科手術切除[2-3]及射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA） [4]。 RFA治療肝臟原發[5]及轉移性肝癌[6-7]已經廣泛運用于臨床，相較于手術切除，RFA對于直徑較小（<3 cm）、多肝段分布及位置深在的腫瘤更顯優勢[5]，具有療效確切、安全性高、術后恢復快等優點[8]。但是，對于既往因胰十二指腸腫瘤及膽管腫瘤切除后行膽道重建、膽腸吻合術的轉移性肝癌患者，由于膽道重建導致其正常生理屏障發生改變，膽汁反流較重[9-10]，肝內膽管內有較多的來自腸道的細菌定植，接受RFA后壞死的組織成為了良好的培養基，有報道其感染率甚至高達75%[11]，術后感染導致患者預后差及更長的住院時間。目前有較多研究[12-14]僅表明膽腸吻合術病史是RFA術后感染的獨立危險因素，但是對于該類特殊患者，術后感染的潛在影響因素研究較少。因此本研究旨在深入分析膽腸吻合術后肝轉移癌患者RFA后感染的相關危險因素，為高危患者的術前評估及提前預防感染提供循證醫學證據，從而精準化、個體化地指導對此類患者的臨床治療。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2010年1月至2022年4月期間于陸軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科行RFA治療的患者臨床資料，共69例行肝腫瘤RFA治療患者，本研究共納入57例患者，所有入組病例均遵循如下標準：① 既往曾行膽腸吻合術；② 符合轉移性肝癌診斷標準，經影像學或穿刺活檢證實為轉移性肝癌；③ Child-Pugh分級為A/B級。排除標準：① 術前即存在感染（1例）；② 有其他部位遠處轉移（1例）；③ 開腹或CT引導下行RFA治療（2例）；④ 臨床數據缺失、無法分析（8例）。本研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審批后實施。
1.2 方法
收集患者的一般資料 ［年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）等］、預防性使用抗生素情況、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、術前血清學指標（血小板計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清白蛋白、總膽紅素、谷氨酰轉移酶和堿性磷酸酶）以及手術相關指標 ［手術間隔時間（膽腸吻合術與 RFA 的間隔時間）、腫瘤數目、腫瘤最大直徑、消融次數（同期RFA手術中總次數）和消融時間（各次消融時間的總和）］。
1.3 RFA手術
所有患者都遵循統一的手術管理，手術由具有10年以上臨床經驗的肝膽外科醫師及超聲科醫師合作完成。術前超聲科醫師再次行超聲造影檢查，了解腫瘤及其周邊情況并精準定位。治療前10 min經外周靜脈注射鎮痛藥物，必要時輔以鎮靜藥物，備搶救藥品。術中嚴格遵守無菌原則對手術區域進行消毒鋪巾，予以1%利多卡因進行皮膚局部浸潤麻醉后，將射頻電極插入肝臟腫瘤內部，詳細記錄消融時間、消融部位、消融次數、術中心律和血壓改變情況等信息。所有患者術后禁食24 h，以防反流誤吸發生肺部感染。術后患者予以護肝、補液等對癥支持治療，術后預防性抗生素的使用依據經治醫師臨床經驗決定。患者均于術后15～30 min、3～5 d和1個月再次行超聲造影/MRI/CT檢查了解腫瘤消融情況，以確保腫瘤完全消融。
1.4 RFA術后感染的診斷標準
按照如下標準將患者劃分為感染組（19例）與非感染組（38例）。感染組納入標準：① 術后（2周內）出現寒戰、高熱癥狀，伴或不伴有上腹部疼痛；② 體溫 >38 ℃超過3 d；③ 外周血白細胞計數 >10×109/L或 ＜4×109/L；④ 血培養陽性；⑤ 影像學檢查：腹部或胸部影像學檢查提示新出現的感染灶，如肝膿腫、腹膜炎、肺炎等。以上標準中，符合前4條標準或符合前3條標準加第5條標準，即可確立術后感染的臨床診斷[15]。
1.5 統計學方法
采用R軟件（版本4.0，±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料使用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數（n）及百分數（%）表示，采用成組χ2檢驗或連續校正的χ2檢驗。使用單因素logistic回歸分析進行初步篩選組間差異有統計學意義的預測因子，并將其納入多因素二分類非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。
2 結果
2.1 臨床資料分析結果
本研究共納入患者57例，年齡54（48，64）歲；男37例，女20例。發生RFA術后感染者19例（33.33%），血培養結果：大腸埃希菌感染11例次、糞腸球菌感染4例次、鮑曼不動桿菌感染3例次、克雷伯桿菌感染1例次、銅綠假單胞菌感染1例次，有3例患者合并真菌感染，2例患者進展為多器官功能衰竭。具體臨床資料見表1。由表1可見，所有患者的中位住院時間為8.00 d，其中術后感染組的中位住院時間為20.00 d，非感染組的中位住院時間為 6.50 d，2組間比較差異有統計學意義（P<0.001）。 所有患者的中位消融時間為6.50 min，其中感染組與非感染組中位消融時間差異有統計學意義（11.00 min 比 6.00 min，P<0.001）。腫瘤位于中肝（S1、S4、S5和S8肝段）患者33例（57.89%），非中肝24例（42.11%）；感染組中有3例腫瘤位于非中肝（15.79%），余16例腫瘤位于中肝（84.21%），感染組與非感染組不同腫瘤位置的占比差異有統計學意義（P=0.004）。 14例患者腫瘤最大直徑大于3 cm（24.56%），其中10例患者發生術后感染（52.63%），差異具有統計學意義（P=0.002）。消融次數感染組與非感染組間比較有統計學差異（P=0.002）。
表1
入組患者的臨床資料分析結果
2.2 單因素及多因素logistic回歸分析結果
單因素logistic回歸分析結果顯示：腫瘤位置、腫瘤數目、腫瘤最大直徑、消融時間及消融次數與RFA術后感染的發生相關（P<0.05），見表2。為進一步校正可能存在的混雜因素以及變量間多重共線性的影響，對于單因素分析有統計學意義以及有專業意義的變量，采用基于偏最大似然估計的后退法進行多因素二分類非條件logistic回歸分析，其結果顯示：腫瘤位置和消融時間是膽腸吻合術后患者行RFA術后發生感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
RFA術后發生感染的危險因素單因素logistic回歸分析結果
表3
RFA術后發生感染的危險因素多因素logistic回歸分析結果
3 討論
RFA通常是在超聲或CT引導下，將射頻電極針插入腫瘤內部，其產生的局部熱損傷效應，使腫瘤組織發生凝固性壞死，從而達到治療效果[18]，大多數患者在RFA術后可出現輕微并發癥，主要有發熱、術區疼痛、胸腔積液、皮膚燒傷等[19]，其需要醫療干預的嚴重并發癥發生率較低[20-21]。 Livraghi等[21]在回顧性分析行RFA治療的2 320例患者中，僅6例發生肝膿腫（0.3%）。Maeda等[19]的一項多中心研究顯示，9 411例行肝腫瘤RFA患者的并發癥發生率為2.921%，死亡率僅為0.064%。而對于既往有膽腸吻合術病史的患者，術后感染發生率顯著升高[11]。較多的研究[14, 22-23]證實膽腸吻合術為肝臟RFA術后感染的獨立危險因素。 本研究中膽腸吻合術患者RFA術后感染發生率高達33.33%，其中2例因肝膿腫并發多器官功能衰竭，因病情危重放棄搶救，自動出院。 術后感染組的中位住院時間超過非感染組3倍（P<0.001）。因此了解該類患者RFA術后感染危險因素至關重要，以便進行更加精準化的術前評估，加強患者術中和術后全程化管理，降低術后感染的發生率。
本研究發現，對于膽腸吻合術后肝轉移癌的患者，消融的腫瘤位于中肝（S1、S4、S5和S8肝段）是其獨立危險因素 ［OR=6.45，95%CI為（1.11，37.35），P=0.037］。 既往一項研究[11]報道，在8例膽腸吻合術后的患者中，有6例在行RFA術后發生肝膿腫（75%），其腫瘤位置均位于肝門部或距離膽腸吻合口5～30 mm處。由于腫瘤與肝門及吻合口距離的測量需要三維重建圖像的輔助，與之相比，本研究將腫瘤位置劃分為中肝組與非中肝組，亦得出了相似的結論，且臨床適用性更為簡便。當腫瘤位于中肝時，其更可能發生術后感染的原因為：① 膽腸吻合術后，缺乏十二指腸乳頭括約肌的隔離作用，使膽道與充滿病原菌的腸道直接相通，為膽道感染提供了潛在可能[10]；當腫瘤位于中肝時，消融部位與肝門部的膽腸吻合口距離更為接近，相對于位于肝周的消融灶，該部位更粗大的膽管樹中細菌定植密度更大，反流更重，行RFA時造成的組織壞死與損傷的膽管相交通，使病原菌定植于凝固性壞死部位或進入血液循環的機會增加。 ② 與中肝腫瘤鄰近的肝門部大血管內（肝門靜脈、肝動脈等）快速流動的血液可能帶走RFA產生的部分熱量，即“熱沉降效應” [24]，從而使腫瘤達到完全消融需要更長的消融時間，加重膽管的損傷，進一步增加感染的發生率。
本研究發現，隨著RFA時間的延長，術后感染的發生率顯著增加 ［OR=1.49，95%CI為（1.16，1.91），P=0.002］。通常情況下，消融時間較長的患者多為多發腫瘤以及位于大血管周邊的腫瘤，多發腫瘤往往需要多次進行穿刺，或者延長消融時間以抵抗“熱沉降效應” ，故而導致細小膽管的破裂，細菌逆行感染，長時間的多次消融產生的較大壞死病灶也增加了細菌定植機會[25]。一般來講，對于多發的腫瘤，往往需要進行多次消融以徹底清除病灶，進而需要更長的消融時間，既往有研究[23,25]報道腫瘤多發為術后感染的危險因素。本研究中，腫瘤數目在多因素回歸分析中未能得出相同結論，原因可能是由于樣本量有限，統計效力不足。
預防性抗生素的使用能否降低術后感染發生率具有較多爭議。有研究[26-27]顯示，預防性抗生素的使用可以有效預防介入術后感染的發生，然而Shibata等[12]在一項研究中，對行RFA的患者術前1 d開始使用抗生素直到患者出院，最后結果顯示預防性使用抗生素并不是一個保護因素；Kim等[28]亦發現預防性抗生素的使用并不能降低肝化療栓塞術后肝膿腫形成的發生率。 有研究[25]認為，預防性使用抗生素不僅不能降低術后感染可能性，并且盲目的、長期的使用預防性抗生素反而會加重多重耐藥菌的產生以及混合性感染。本研究中，血培養主要的病原菌為大腸埃希菌（11/19）、糞腸球菌（4/19）、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌，部分患者合并了真菌感染及多重耐藥菌感染，感染初期由于缺乏血培養及藥敏試驗結果，抗生素較難覆蓋所有感染菌群，增加了經驗性治療的困難。因此我們認為，對于具有高危因素患者（膽腸吻合、膽道支架置入術或Oddi括約肌切開術），術前無需常規預防性使用抗生素，但術后應嚴密監測患者生命體征變化情況，術后及時復查腹部超聲或者CT，以便盡早的診斷及治療術后感染。
本研究存在一些局限性：本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，可能存在一定的選擇偏倚。因此還有待于更多的大樣本、前瞻性外部驗證以評估相關危險因素的可靠性。
總之，對于既往有膽腸吻合術病史的轉移性肝癌患者行RFA治療時，應當重點關注消融病灶位置位于中肝、尤其是靠近膽腸吻合口的患者，需嚴格按照手術適應證納入標準，加強術前腸道管理，充分考慮由于腫瘤多發、熱沉降效應等對消融時間的影響。術后發熱為RFA術后常見的臨床表現，除考慮壞死物質吸收外，應高度警惕術后感染所致，早期、動態地輔以血清學及影像學檢查明確診斷，達到早期治療的目的，更好地抑制疾病進展、促進康復、縮短住院時間。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄒孟達負責收集資料及撰寫論文；李長峰負責分析資料及撰寫論文；廖軼和毛國松負責收集資料；馮凱、夏鋒、張雷達和陳志宇在論文撰寫中提出修改意見；馬寬生提出了研究思路，并審閱文章及提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：（B）KY2022108。
