病毒性肝炎后肝硬化導致的門靜脈高壓癥給我國醫療帶來沉重負擔，除肝臟移植外的治療，包括藥物、內鏡、介入和外科手術治療均是對癥治療，但效果不令人滿意。目前國內外南或共識常常側重單一的治療方式，亟需合理、規范、個體化的治療以最大程度降低上消化道出血風險和改善患者的長期生存，這也應是門靜脈高壓癥MDT診療模式的最終目標。門靜脈高壓癥的MDT診療方式需要結合患者的一般情況（包括肝功能水平、上消化道出血風險、脾功能亢進等）和當地醫療優勢綜合評估得出。對于急性上消化道出血的患者應盡可能選用創傷小、止血效果好的治療措施。既往有出血史或出血停止的患者應盡快完善相關評估并提請MDT討論以選擇下一步合適的治療方式。對于上消化道出血高危人群可應用藥物、內鏡治療，外科預防性治療是否能使患者獲益需進一步大樣本研究支持。微創外科是外科治療的發展方向，內外科聯合治療可能會最大限度發揮各自優勢，降低患者出血風險和改善長期生存。
引用本文： 王棟, 陰繼凱, 董瑞, 魯建國. 門靜脈高壓癥的MDT規范化管理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 981-986. doi: 10.7507/1007-9424.202204041 復制
據統計我國大約1/5人群患有不同病因的肝臟疾病，而乙型肝炎病毒（HBV）為主所導致的肝炎后肝硬化給我國帶來了沉重的醫療負擔[1]。每年全世界約有88.7萬人死于與HBV相關的終末期肝病，其中一半來自我國[2]。大約50%的肝硬化患者最終發展為門靜脈高壓癥（portal hypertension），門靜脈高壓癥繼發上消化道出血需要治療的患者每年人數超過10萬人；在歐洲每年有15萬人因門靜脈高壓癥死亡[3]，在我國人數可能更高，因此對門靜脈高壓癥進行合理規范、多學科的個體化治療十分必要。目前肝移植是解決肝內型門靜脈高壓癥的根本治療方式，但是由于肝源不足、費用高等一系列問題制約其在門靜脈高壓癥治療上的應用。除肝移植外，外科手術治療、介入治療、胃鏡治療及藥物治療都是門靜脈高壓癥常用的對癥治療方式，這些治療主要針對于門靜脈高壓癥引起的上消化道出血，但單一治療方式的臨床治療效果并不令人滿意。我國及國外已發布肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血診治的相關專家共識或治療指南[4-5]，但這些指南或共識常常側重單一治療方式，未將各個治療方式有機結合起來，而臨床中針對門靜脈高壓癥的不同病情的患者更需精準的個體化治療。近年來多學科診療模式已廣泛應用于惡性腫瘤等疾病的治療過程中，對于門靜脈高壓癥的多學科診療策略亟待提上日程，也要求相關學科的醫務工作者熟悉和掌握門靜脈高壓癥多學科綜合診療的新模式。基于以上情況結合筆者所在中心多年門靜脈高壓癥的診治經驗，筆者撰寫了本文，重點在于闡述如何建立多學科診療團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）和不同時期門靜脈高壓癥的治療可能的最佳個體化治療方式，爭取為每一例門靜脈高壓癥患者提供最合理的個體化治療。本文所提及的門靜脈高壓癥均指的是臨床顯著性門靜脈高壓癥，對于臨床非顯性門靜脈高壓癥可參照肝病相關指南要求行慢病管理。
1 門靜脈高壓癥MDT團隊的構建及運行
惡性腫瘤MDT診療模式已廣泛應用于國內外。我國很多醫院將MDT模式作為醫院診療體系的重要組成部分，疑難病復雜病的MDT門診或住院患者科間MDT診療模式也常列入醫院質量管理體系中。門靜脈高壓癥多為肝病起源，但涉及腹腔多個臟器，面臨上消化道出血等多種并發癥，簡單化的單一治療手段明顯難以滿足門靜脈高壓癥精準化、個體化的治療需求，不斷探索最佳的個體化治療方案和策略尤為迫切。除肝移植外，目前門靜脈高壓癥常用的臨床治療方法有外科手術（脾切除+斷流術、分流術、斷流+分流術）、經頸內靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、內鏡治療和藥物治療，但不同治療方式的優劣勢不同，部分適應證重疊，因此需要通過MDT模式在多學科多種治療方式中選擇最精準的個體化治療方案。
門靜脈高壓癥患者的治療常分布于不同臨床科室，根據不同科室設置及發展重點，其適應證掌握存在偏倚，臨床中也常常出現臨床科室話語權決定患者治療方式的情況。MDT診療模式是對醫院整體實力的綜合考量，要求各中心科室診療水平的均衡發展，各中心也應在結合自身醫療水平的情況下作出最優選擇。目前門靜脈高壓癥主要的臨床處置科室包括肝膽外科、普通外科、移植科、介入科、肝病科、傳染科、消化內科、中醫科等。在單一學科獨立治療的模式下門靜脈高壓癥的總體療效難以保證和進一步提高，需要MDT的聯動機制精準評估。門靜脈高壓癥MDT團隊的建立應由上述相關科室具有豐富臨床經驗、能獨立處理門靜脈高壓癥相關問題并對臨床前沿治療有良好理解的人員構成，對于疑難復雜門靜脈高壓癥病例必要時可邀請其他專業包括麻醉、護理及營養學方面的成員參與診療過程。
目前門靜脈高壓癥的治療多以解決胃底食管靜脈曲張破裂出血為主要目的，MDT的治療原則應在此基礎上更加關注延長患者總生存期和最大程度上改善患者生存質量。應當在現有國內外指南規范和循證醫學證據的基礎上結合本單位治療水平和優勢制定個體化精準化治療方案。
2 門靜脈高壓癥的多學科診療策略
食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化失代償期門靜脈高壓癥需要面對的首要惡性事件，需根據患者肝臟功能狀態及出血風險綜合評估。門靜脈高壓癥MDT診療策略不僅要著眼于降低患者上消化道出血或再出血風險，更要關注改善患者的長期生存。肝臟移植是治愈肝硬化型門靜脈高壓癥的唯一方式，但受肝源等醫療資源的限制，對于反復上消化道出血經多種治療手段效果不佳或肝臟功能嚴重受損患者應積極考慮肝臟移植。目前臨床上門靜脈高壓癥主要的評估手段包括常規抽血檢查、肝臟儲備功能檢查、影像學檢查（上腹部增強CT、B超）、胃鏡、肝臟瞬時彈性成像、肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）等。臨床醫師需綜合運用本單位可開展的檢查手段給予患者合理的診斷、隨訪及監測。隨訪監測需圍繞肝臟功能保護、上消化道出血風險及肝臟惡性腫瘤發生風險進行，一旦發現問題應盡早啟動MDT診療模式并進入專科進行處理。
2.1 急性出血期的治療
急性活動性上消化道出血患者的6周內死亡率高達20%[6]，是門靜脈高壓癥患者死亡的重要原因。急性出血期需積極的液體復蘇、輸血及藥物治療。生長抑素類藥物及血管加壓素類藥物是常用的降低門靜脈壓力藥物。質子泵抑制劑可有效降低消化道內酸度，減輕對曲張靜脈的腐蝕并降低對曲張靜脈破口處血栓的溶解。大出血時常常誘發感染，因此給予抗菌藥物十分必要。可給予精氨酸、丙氨酸、鳥氨酸類藥物預防肝性腦病的發生。
內鏡下治療是目前急性出血期的一線療法[4-5]，其操作簡單，易于基層醫院開展。在積極的液體治療的同時可考慮內鏡下止血治療。內鏡治療包括食管曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）、組織粘合劑等。EIS和組織粘合劑可引起胃底周圍組織炎癥反應，考慮后續外科手術治療的患者可適當延長治療間隔使胃周炎癥消退以利于外科手術操作。內鏡治療即刻止血率高，但再出血率可達25%～30%[7]，因此首次EVL后間隔10～14 d可行第2次EVL治療；EIS每次間隔時間為1周，一般需要3～5次。患者出血停止、一般情況允許時，應及時完善腹部增強CT、HVPG等相關檢查評估再出血風險，并提請MDT討論，特別是影像學明確提示冠狀靜脈異常擴張合并巨脾及嚴重脾臟功能亢進（后文簡稱脾亢）、患者肝功能較好者可請外科會診考慮外科手術治療。
TIPS能迅速有效降低門靜脈壓力，止血率超過90%，較胃鏡治療可明顯降低再出血率及出血相關死亡率，延長生存時間[8]，因此當藥物和胃鏡下止血效果不佳時可考慮行TIPS治療。近期研究[9-10]表明，早期TIPS（early TIPS）治療可明顯改善Child C級肝硬化患者和活動性出血B級患者的生存，但對Child A 級及非活動性出血的B級患者無明顯生存獲益，且TIPS操作技術要求高、限制了其在基層醫院的廣泛開展。
外科手術是既往急性出血患者常采取的治療手段，隨著內鏡及介入治療水平的提高，急診外科手術治療急性上消化道出血的報道已明顯減少，但外科手術仍是一項不能消失的治療手段。患者出血不能控制（約20%）或患者在止血治療后24 h內再次發生出血時仍可考慮外科手術治療[4]。國外一項持續長達53年的臨床隨機對照（RCT）研究[11]顯示行急診門腔分流手術患者的止血效果立竿見影，且分流口幾乎未見閉塞，更重要的是其長期生存率是急診行TIPS或內鏡硬化治療患者的5倍，治療費用更低，因此作者認為這些試驗的結果不支持將外科手術作為內鏡治療或TIPS失敗的補救措施這一廣泛做法。但急性出血期患者的一般情況差，急診外科手術的評估需綜合考慮患者病情及身體狀況、本單位外科手術團隊技術、麻醉團隊及重癥醫學團隊等相關科室水平以降低圍手術期并發癥發生率及死亡率。從目前我國整體醫療資源和水平這方面來講，對于急診上消化道出血患者可能以內鏡下治療、TIPS治療和外科手術治療這個順序，會使當下最多的患者獲益。
2.2 預防再出血的擇期治療
據統計患者首次出血后1～2年內再次出血的發生率為60%～70%，病死率高達33%[12]，因而有效預防再次出血風險、降低病死率至關重要。此階段患者處于出血停止的窗口期，應盡快完善上腹部CT、HVPG等檢查并結合患者整體狀況、肝臟功能及脾大脾亢情況綜合判定，提請MDT討論。該階段的治療方式有多種選擇，包括內鏡治療、TIPS治療和外科手術治療。若患者肝臟功能較好（Child A級），CT明確提示存在冠狀靜脈異常灌注上消化道出血的“犯罪血管”、合并脾大脾亢，可以考慮外科手術治療或內外科的聯合治療。
2.3 上消化道出血高危人群
重度食管胃底靜脈曲張的患者是上消化道出血的高危人群，預防首次出血是主要的治療目的。根據Beveno Ⅶ指南推薦，非選擇性β受體阻滯劑（non-selective beta blocker，NSBB）、卡維地洛及EVL均可用于一級預防，NSBB和卡維地洛的效果優于EVL[5]。HVPG是門靜脈高壓癥診斷的金標準，可用于評估上消化道出血風險，監測肝硬化進展、評估治療效果及預后[13]。若治療后HVPG下降至12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下或較基線下降20%以上，即為有效應答，可有效降低患者上消化道出血風險。NSBB和內鏡治療雖為推薦的一級預防方式，但是臨床RCT研究顯示NSBB聯合EVL與單獨使用EVL相比，治療效果的差異無統計學意義，且聯合治療的副反應更多，因此不推薦使用NSBB與EVL的聯合治療[14]。TIPS治療會增加患者肝性腦病發生率及病死率，因此也不推薦用于一級預防。
對于高危上消化道出血患者是否行預防性外科手術治療目前仍存有爭議。反對者多認為外科手術導致腹腔粘連和脾切除后可能誘發門靜脈血栓進而影響未來的肝臟移植。但隨著腹腔鏡外科的發展，患者承受的手術創傷明顯減少，患者術后能快速恢復，因此筆者所在中心認為對于伴有內鏡示食管胃底重度靜脈曲張、紅色征陽性、HVPG>12 mmHg合并重度脾亢（白細胞計數<2.0×109/L，血小板計數<50×109/L）的患者是可以考慮微創外科手術治療的。預防性微創手術干預的主要意義在于：① 脾切除后可以減少門靜脈40%～60%血流，進而降低門靜脈壓力[15]；② 通過術前精準CT評估明確食管胃底曲張靜脈供血血管，術中精準斷流以降低其未來出血風險；③ 脾切除消除了大量加重肝損傷及肝纖維化的炎癥因子，有利于肝臟功能改善[16-17]；④ 脾切除后降低肝炎后肝硬化患者罹患肝癌的發生風險[18]；⑤ 患者未來罹患肝癌后可減少因脾亢給肝癌治療帶來的不利影響。但預防性微創外科是否能給患者帶來長期獲益仍需要大樣本循證醫學證據支持。
2.4 門靜脈高壓癥的微創外科手術治療
腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術已成為國內很多中心的常規治療方式[19-21]。精準外科治療理念需應用于門靜脈高壓癥的微創外科治療，這包括精準術前評估、精細手術操作及術后精心護理。除肝功能、手術適應證、禁忌證的一般評估外，術前腹部薄層增強CT是精準評估的重要一環。通過影像學分析可以明確脾臟大小、門體側支形成、賁門周圍曲張血管走行、脾動靜脈位置走行、腹壁靜脈曲張等有效信息。這對術中合理的Trocar布局、脾動脈結扎和賁門胃底曲張血管的離斷都有十分重要的意義。腹腔鏡具有視野放大效應，手術操作較傳統開腹手術更加精細，層次更加分明，賁門周圍血管離斷位置更高，血管離斷更為徹底。加速康復外科理念同樣適用于門靜脈高壓癥的微創外科治療，患者可快速術后康復而不增加圍手術期并發癥[22]。研究顯示，開腹斷流術后門靜脈血栓發生率為30.1%～47.8%[23]，腹腔鏡手術較開腹手術更易發生門靜脈系統血栓，但門靜脈主干血栓發生率相似[24]。門靜脈血栓可能會影響門靜脈系統血液回流進而引起肝功能損傷、胃腸道回流障礙、繼發再出血等諸多問題，因此降低圍手術期門靜脈血栓發生率在臨床治療中有重要的意義。但目前臨床對于門靜脈高壓癥患者抗凝治療一直存有疑慮，特別是很多醫師仍十分擔心在圍手術期進行抗凝治療。越來越多研究顯示，抗凝治療在門靜脈高壓癥患者中的使用是安全有效的[25]。抗凝治療能幫助門靜脈血栓機化再通并改善肝硬化患者的生存[26-27]。在動物研究中也發現抗凝后可改善大鼠肝內微血栓形成、抑制肝內血管增殖及肝臟星狀細胞活化，進而降低門靜脈壓力和改善肝臟纖維化程度[28-29]。根據筆者所在中心的初步回顧性統計也發現，術后盡早應用抗凝治療并未增加圍手術期出血風險，但能大大降低門靜脈血栓的形成風險。圍手術期抗凝治療未增加出血風險與腹腔鏡操作過程精細、術中出血少、解剖層次準確及創面止血徹底密不可分。巨脾能增加腹腔鏡手術的難度，但不是微創外科手術的禁忌證。2008年歐洲內鏡外科學會[30]提出巨脾應行手助腹腔鏡或開腹手術以避免術中大出血，但這一指南被眾多研究挑戰[31-32]。筆者所在中心[21]最近研究也顯示巨脾雖然會延長手術時間及增加術中出血，但均在手術安全范圍內，巨脾并不會增加中轉開腹概率及術后嚴重并發癥概率。脾動脈結扎是腹腔鏡脾切除的首要步驟，脾動脈結扎后脾臟變軟，可增加手術操作空間及降低術中脾臟意外損傷導致的大出血風險，因此特別是對于巨脾的腹腔鏡切除，通過術前影像學精準評估并適當改變Trocar位置先行結扎脾動脈以換取更多的操作空間，降低中轉開腹概率。脾臟大小不是術前決定開腹還是腹腔鏡手術的唯一因素，腹腔粘連也是導致中轉開腹的重要原因之一。脾臟腫大后自身纖維性滲出、介入行脾動脈栓塞及胃鏡行組織膠或硬化劑注射均是導致脾臟周圍粘連的重要因素，這必將增加腹腔鏡手術的難度，這也是術中出血導致中轉開腹的重要原因。若術中發現操作困難難以克服應及早中轉開腹以避免可能的不可控大出血。因此門靜脈高壓癥的微創外科手術需要每個中心結合自身情況綜合評定。
2.5 內外科的續貫、聯合治療
除肝臟移植外的所有治療都是對癥治療，不能從根本上解決門靜脈高壓癥的問題，內、外科治療不應是獨立或者對立的，而是需要內外聯合發揮各自優勢、取長補短，從而更大程度實現“降低上消化道出血和改善患者長期生存”的終極目標。近期研究[33]顯示TIPS治療后聯合腹腔鏡脾切除安全易行，并且有效解決脾亢并潛在改善肝臟功能。相較于內鏡治療，TIPS聯合脾切除術對于特發性非肝硬化門靜脈高壓癥患者復發性靜脈曲張出血的治療更有效[34]。而脾切除聯合EVL在預防胃底食管靜脈曲張破裂再出血方面明顯優于TIPS，并顯著降低肝性腦病發生率、改善長期肝功能[35]。但以上研究多為單中心、小樣本臨床回顧性研究，以后需要更多的大樣本、多中心臨床循證醫學證據支持。
3 展望
MDT模式是臨床疾病診斷和治療的發展總趨勢，我國門靜脈高壓癥的MDT模式尚在起步階段，需要醫務人員的不斷努力、啟動、完善和普及。本文是結合國內外現有指南、共識并結合筆者所在中心的臨床資料及經驗總結而成，盡可能以現階段情況闡述如何進行多學科綜合診療和門靜脈高壓癥MDT團隊的建立和管理。希望以此為開端推動門靜脈高壓癥MDT模式的探索和應用，以惠及廣大病患。寄通過多學科交流促進學科間發展，開展更深刻的臨床研究，有利于規范臨床行為，保證醫療工作安全平穩運行，也讓門靜脈高壓癥的多學科治療發出強有力的中國聲音。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魯建國，負責文章內容審閱及提出修改意見；陰繼凱和董瑞負責提出修改意見；王棟，負責文章初稿撰寫并根據審閱修改意見得出終稿。
據統計我國大約1/5人群患有不同病因的肝臟疾病，而乙型肝炎病毒（HBV）為主所導致的肝炎后肝硬化給我國帶來了沉重的醫療負擔[1]。每年全世界約有88.7萬人死于與HBV相關的終末期肝病，其中一半來自我國[2]。大約50%的肝硬化患者最終發展為門靜脈高壓癥（portal hypertension），門靜脈高壓癥繼發上消化道出血需要治療的患者每年人數超過10萬人；在歐洲每年有15萬人因門靜脈高壓癥死亡[3]，在我國人數可能更高，因此對門靜脈高壓癥進行合理規范、多學科的個體化治療十分必要。目前肝移植是解決肝內型門靜脈高壓癥的根本治療方式，但是由于肝源不足、費用高等一系列問題制約其在門靜脈高壓癥治療上的應用。除肝移植外，外科手術治療、介入治療、胃鏡治療及藥物治療都是門靜脈高壓癥常用的對癥治療方式，這些治療主要針對于門靜脈高壓癥引起的上消化道出血，但單一治療方式的臨床治療效果并不令人滿意。我國及國外已發布肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血診治的相關專家共識或治療指南[4-5]，但這些指南或共識常常側重單一治療方式，未將各個治療方式有機結合起來，而臨床中針對門靜脈高壓癥的不同病情的患者更需精準的個體化治療。近年來多學科診療模式已廣泛應用于惡性腫瘤等疾病的治療過程中，對于門靜脈高壓癥的多學科診療策略亟待提上日程，也要求相關學科的醫務工作者熟悉和掌握門靜脈高壓癥多學科綜合診療的新模式。基于以上情況結合筆者所在中心多年門靜脈高壓癥的診治經驗，筆者撰寫了本文，重點在于闡述如何建立多學科診療團隊（multi-disciplinary treatment，MDT）和不同時期門靜脈高壓癥的治療可能的最佳個體化治療方式，爭取為每一例門靜脈高壓癥患者提供最合理的個體化治療。本文所提及的門靜脈高壓癥均指的是臨床顯著性門靜脈高壓癥，對于臨床非顯性門靜脈高壓癥可參照肝病相關指南要求行慢病管理。
1 門靜脈高壓癥MDT團隊的構建及運行
惡性腫瘤MDT診療模式已廣泛應用于國內外。我國很多醫院將MDT模式作為醫院診療體系的重要組成部分，疑難病復雜病的MDT門診或住院患者科間MDT診療模式也常列入醫院質量管理體系中。門靜脈高壓癥多為肝病起源，但涉及腹腔多個臟器，面臨上消化道出血等多種并發癥，簡單化的單一治療手段明顯難以滿足門靜脈高壓癥精準化、個體化的治療需求，不斷探索最佳的個體化治療方案和策略尤為迫切。除肝移植外，目前門靜脈高壓癥常用的臨床治療方法有外科手術（脾切除+斷流術、分流術、斷流+分流術）、經頸內靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、內鏡治療和藥物治療，但不同治療方式的優劣勢不同，部分適應證重疊，因此需要通過MDT模式在多學科多種治療方式中選擇最精準的個體化治療方案。
門靜脈高壓癥患者的治療常分布于不同臨床科室，根據不同科室設置及發展重點，其適應證掌握存在偏倚，臨床中也常常出現臨床科室話語權決定患者治療方式的情況。MDT診療模式是對醫院整體實力的綜合考量，要求各中心科室診療水平的均衡發展，各中心也應在結合自身醫療水平的情況下作出最優選擇。目前門靜脈高壓癥主要的臨床處置科室包括肝膽外科、普通外科、移植科、介入科、肝病科、傳染科、消化內科、中醫科等。在單一學科獨立治療的模式下門靜脈高壓癥的總體療效難以保證和進一步提高，需要MDT的聯動機制精準評估。門靜脈高壓癥MDT團隊的建立應由上述相關科室具有豐富臨床經驗、能獨立處理門靜脈高壓癥相關問題并對臨床前沿治療有良好理解的人員構成，對于疑難復雜門靜脈高壓癥病例必要時可邀請其他專業包括麻醉、護理及營養學方面的成員參與診療過程。
目前門靜脈高壓癥的治療多以解決胃底食管靜脈曲張破裂出血為主要目的，MDT的治療原則應在此基礎上更加關注延長患者總生存期和最大程度上改善患者生存質量。應當在現有國內外指南規范和循證醫學證據的基礎上結合本單位治療水平和優勢制定個體化精準化治療方案。
2 門靜脈高壓癥的多學科診療策略
食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化失代償期門靜脈高壓癥需要面對的首要惡性事件，需根據患者肝臟功能狀態及出血風險綜合評估。門靜脈高壓癥MDT診療策略不僅要著眼于降低患者上消化道出血或再出血風險，更要關注改善患者的長期生存。肝臟移植是治愈肝硬化型門靜脈高壓癥的唯一方式，但受肝源等醫療資源的限制，對于反復上消化道出血經多種治療手段效果不佳或肝臟功能嚴重受損患者應積極考慮肝臟移植。目前臨床上門靜脈高壓癥主要的評估手段包括常規抽血檢查、肝臟儲備功能檢查、影像學檢查（上腹部增強CT、B超）、胃鏡、肝臟瞬時彈性成像、肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）等。臨床醫師需綜合運用本單位可開展的檢查手段給予患者合理的診斷、隨訪及監測。隨訪監測需圍繞肝臟功能保護、上消化道出血風險及肝臟惡性腫瘤發生風險進行，一旦發現問題應盡早啟動MDT診療模式并進入專科進行處理。
2.1 急性出血期的治療
急性活動性上消化道出血患者的6周內死亡率高達20%[6]，是門靜脈高壓癥患者死亡的重要原因。急性出血期需積極的液體復蘇、輸血及藥物治療。生長抑素類藥物及血管加壓素類藥物是常用的降低門靜脈壓力藥物。質子泵抑制劑可有效降低消化道內酸度，減輕對曲張靜脈的腐蝕并降低對曲張靜脈破口處血栓的溶解。大出血時常常誘發感染，因此給予抗菌藥物十分必要。可給予精氨酸、丙氨酸、鳥氨酸類藥物預防肝性腦病的發生。
內鏡下治療是目前急性出血期的一線療法[4-5]，其操作簡單，易于基層醫院開展。在積極的液體治療的同時可考慮內鏡下止血治療。內鏡治療包括食管曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）、組織粘合劑等。EIS和組織粘合劑可引起胃底周圍組織炎癥反應，考慮后續外科手術治療的患者可適當延長治療間隔使胃周炎癥消退以利于外科手術操作。內鏡治療即刻止血率高，但再出血率可達25%～30%[7]，因此首次EVL后間隔10～14 d可行第2次EVL治療；EIS每次間隔時間為1周，一般需要3～5次。患者出血停止、一般情況允許時，應及時完善腹部增強CT、HVPG等相關檢查評估再出血風險，并提請MDT討論，特別是影像學明確提示冠狀靜脈異常擴張合并巨脾及嚴重脾臟功能亢進（后文簡稱脾亢）、患者肝功能較好者可請外科會診考慮外科手術治療。
TIPS能迅速有效降低門靜脈壓力，止血率超過90%，較胃鏡治療可明顯降低再出血率及出血相關死亡率，延長生存時間[8]，因此當藥物和胃鏡下止血效果不佳時可考慮行TIPS治療。近期研究[9-10]表明，早期TIPS（early TIPS）治療可明顯改善Child C級肝硬化患者和活動性出血B級患者的生存，但對Child A 級及非活動性出血的B級患者無明顯生存獲益，且TIPS操作技術要求高、限制了其在基層醫院的廣泛開展。
外科手術是既往急性出血患者常采取的治療手段，隨著內鏡及介入治療水平的提高，急診外科手術治療急性上消化道出血的報道已明顯減少，但外科手術仍是一項不能消失的治療手段。患者出血不能控制（約20%）或患者在止血治療后24 h內再次發生出血時仍可考慮外科手術治療[4]。國外一項持續長達53年的臨床隨機對照（RCT）研究[11]顯示行急診門腔分流手術患者的止血效果立竿見影，且分流口幾乎未見閉塞，更重要的是其長期生存率是急診行TIPS或內鏡硬化治療患者的5倍，治療費用更低，因此作者認為這些試驗的結果不支持將外科手術作為內鏡治療或TIPS失敗的補救措施這一廣泛做法。但急性出血期患者的一般情況差，急診外科手術的評估需綜合考慮患者病情及身體狀況、本單位外科手術團隊技術、麻醉團隊及重癥醫學團隊等相關科室水平以降低圍手術期并發癥發生率及死亡率。從目前我國整體醫療資源和水平這方面來講，對于急診上消化道出血患者可能以內鏡下治療、TIPS治療和外科手術治療這個順序，會使當下最多的患者獲益。
2.2 預防再出血的擇期治療
據統計患者首次出血后1～2年內再次出血的發生率為60%～70%，病死率高達33%[12]，因而有效預防再次出血風險、降低病死率至關重要。此階段患者處于出血停止的窗口期，應盡快完善上腹部CT、HVPG等檢查并結合患者整體狀況、肝臟功能及脾大脾亢情況綜合判定，提請MDT討論。該階段的治療方式有多種選擇，包括內鏡治療、TIPS治療和外科手術治療。若患者肝臟功能較好（Child A級），CT明確提示存在冠狀靜脈異常灌注上消化道出血的“犯罪血管”、合并脾大脾亢，可以考慮外科手術治療或內外科的聯合治療。
2.3 上消化道出血高危人群
重度食管胃底靜脈曲張的患者是上消化道出血的高危人群，預防首次出血是主要的治療目的。根據Beveno Ⅶ指南推薦，非選擇性β受體阻滯劑（non-selective beta blocker，NSBB）、卡維地洛及EVL均可用于一級預防，NSBB和卡維地洛的效果優于EVL[5]。HVPG是門靜脈高壓癥診斷的金標準，可用于評估上消化道出血風險，監測肝硬化進展、評估治療效果及預后[13]。若治療后HVPG下降至12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下或較基線下降20%以上，即為有效應答，可有效降低患者上消化道出血風險。NSBB和內鏡治療雖為推薦的一級預防方式，但是臨床RCT研究顯示NSBB聯合EVL與單獨使用EVL相比，治療效果的差異無統計學意義，且聯合治療的副反應更多，因此不推薦使用NSBB與EVL的聯合治療[14]。TIPS治療會增加患者肝性腦病發生率及病死率，因此也不推薦用于一級預防。
對于高危上消化道出血患者是否行預防性外科手術治療目前仍存有爭議。反對者多認為外科手術導致腹腔粘連和脾切除后可能誘發門靜脈血栓進而影響未來的肝臟移植。但隨著腹腔鏡外科的發展，患者承受的手術創傷明顯減少，患者術后能快速恢復，因此筆者所在中心認為對于伴有內鏡示食管胃底重度靜脈曲張、紅色征陽性、HVPG>12 mmHg合并重度脾亢（白細胞計數<2.0×109/L，血小板計數<50×109/L）的患者是可以考慮微創外科手術治療的。預防性微創手術干預的主要意義在于：① 脾切除后可以減少門靜脈40%～60%血流，進而降低門靜脈壓力[15]；② 通過術前精準CT評估明確食管胃底曲張靜脈供血血管，術中精準斷流以降低其未來出血風險；③ 脾切除消除了大量加重肝損傷及肝纖維化的炎癥因子，有利于肝臟功能改善[16-17]；④ 脾切除后降低肝炎后肝硬化患者罹患肝癌的發生風險[18]；⑤ 患者未來罹患肝癌后可減少因脾亢給肝癌治療帶來的不利影響。但預防性微創外科是否能給患者帶來長期獲益仍需要大樣本循證醫學證據支持。
2.4 門靜脈高壓癥的微創外科手術治療
腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術已成為國內很多中心的常規治療方式[19-21]。精準外科治療理念需應用于門靜脈高壓癥的微創外科治療，這包括精準術前評估、精細手術操作及術后精心護理。除肝功能、手術適應證、禁忌證的一般評估外，術前腹部薄層增強CT是精準評估的重要一環。通過影像學分析可以明確脾臟大小、門體側支形成、賁門周圍曲張血管走行、脾動靜脈位置走行、腹壁靜脈曲張等有效信息。這對術中合理的Trocar布局、脾動脈結扎和賁門胃底曲張血管的離斷都有十分重要的意義。腹腔鏡具有視野放大效應，手術操作較傳統開腹手術更加精細，層次更加分明，賁門周圍血管離斷位置更高，血管離斷更為徹底。加速康復外科理念同樣適用于門靜脈高壓癥的微創外科治療，患者可快速術后康復而不增加圍手術期并發癥[22]。研究顯示，開腹斷流術后門靜脈血栓發生率為30.1%～47.8%[23]，腹腔鏡手術較開腹手術更易發生門靜脈系統血栓，但門靜脈主干血栓發生率相似[24]。門靜脈血栓可能會影響門靜脈系統血液回流進而引起肝功能損傷、胃腸道回流障礙、繼發再出血等諸多問題，因此降低圍手術期門靜脈血栓發生率在臨床治療中有重要的意義。但目前臨床對于門靜脈高壓癥患者抗凝治療一直存有疑慮，特別是很多醫師仍十分擔心在圍手術期進行抗凝治療。越來越多研究顯示，抗凝治療在門靜脈高壓癥患者中的使用是安全有效的[25]。抗凝治療能幫助門靜脈血栓機化再通并改善肝硬化患者的生存[26-27]。在動物研究中也發現抗凝后可改善大鼠肝內微血栓形成、抑制肝內血管增殖及肝臟星狀細胞活化，進而降低門靜脈壓力和改善肝臟纖維化程度[28-29]。根據筆者所在中心的初步回顧性統計也發現，術后盡早應用抗凝治療并未增加圍手術期出血風險，但能大大降低門靜脈血栓的形成風險。圍手術期抗凝治療未增加出血風險與腹腔鏡操作過程精細、術中出血少、解剖層次準確及創面止血徹底密不可分。巨脾能增加腹腔鏡手術的難度，但不是微創外科手術的禁忌證。2008年歐洲內鏡外科學會[30]提出巨脾應行手助腹腔鏡或開腹手術以避免術中大出血，但這一指南被眾多研究挑戰[31-32]。筆者所在中心[21]最近研究也顯示巨脾雖然會延長手術時間及增加術中出血，但均在手術安全范圍內，巨脾并不會增加中轉開腹概率及術后嚴重并發癥概率。脾動脈結扎是腹腔鏡脾切除的首要步驟，脾動脈結扎后脾臟變軟，可增加手術操作空間及降低術中脾臟意外損傷導致的大出血風險，因此特別是對于巨脾的腹腔鏡切除，通過術前影像學精準評估并適當改變Trocar位置先行結扎脾動脈以換取更多的操作空間，降低中轉開腹概率。脾臟大小不是術前決定開腹還是腹腔鏡手術的唯一因素，腹腔粘連也是導致中轉開腹的重要原因之一。脾臟腫大后自身纖維性滲出、介入行脾動脈栓塞及胃鏡行組織膠或硬化劑注射均是導致脾臟周圍粘連的重要因素，這必將增加腹腔鏡手術的難度，這也是術中出血導致中轉開腹的重要原因。若術中發現操作困難難以克服應及早中轉開腹以避免可能的不可控大出血。因此門靜脈高壓癥的微創外科手術需要每個中心結合自身情況綜合評定。
2.5 內外科的續貫、聯合治療
除肝臟移植外的所有治療都是對癥治療，不能從根本上解決門靜脈高壓癥的問題，內、外科治療不應是獨立或者對立的，而是需要內外聯合發揮各自優勢、取長補短，從而更大程度實現“降低上消化道出血和改善患者長期生存”的終極目標。近期研究[33]顯示TIPS治療后聯合腹腔鏡脾切除安全易行，并且有效解決脾亢并潛在改善肝臟功能。相較于內鏡治療，TIPS聯合脾切除術對于特發性非肝硬化門靜脈高壓癥患者復發性靜脈曲張出血的治療更有效[34]。而脾切除聯合EVL在預防胃底食管靜脈曲張破裂再出血方面明顯優于TIPS，并顯著降低肝性腦病發生率、改善長期肝功能[35]。但以上研究多為單中心、小樣本臨床回顧性研究，以后需要更多的大樣本、多中心臨床循證醫學證據支持。
3 展望
MDT模式是臨床疾病診斷和治療的發展總趨勢，我國門靜脈高壓癥的MDT模式尚在起步階段，需要醫務人員的不斷努力、啟動、完善和普及。本文是結合國內外現有指南、共識并結合筆者所在中心的臨床資料及經驗總結而成，盡可能以現階段情況闡述如何進行多學科綜合診療和門靜脈高壓癥MDT團隊的建立和管理。希望以此為開端推動門靜脈高壓癥MDT模式的探索和應用，以惠及廣大病患。寄通過多學科交流促進學科間發展，開展更深刻的臨床研究，有利于規范臨床行為，保證醫療工作安全平穩運行，也讓門靜脈高壓癥的多學科治療發出強有力的中國聲音。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魯建國，負責文章內容審閱及提出修改意見；陰繼凱和董瑞負責提出修改意見；王棟，負責文章初稿撰寫并根據審閱修改意見得出終稿。