引用本文： 林文寶, 鄭可兒, 陳海宇, 鄭富臻, 翁國星, 陳新敬. 經導管主動脈瓣植入術后新發傳導阻滯的危險因素及預后分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 977-985. doi: 10.7507/1007-4848.202201087 復制
自2002年首次在人體成功實施以來，經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成為治療嚴重且不具備外科手術干預的主動脈瓣疾病患者的有效替代方法。隨著經導管主動脈瓣瓣膜系統的更新換代以及技術的不斷成熟，TAVI的適應證從高危患者向中低危患者不斷拓展的同時，死亡率及并發癥發生率也顯著降低，但左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）、右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）、完全性房室傳導阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）等在TAVI術后仍很常見。在既往研究[1]中，出院時傳導阻滯的發生率高達34.8%，尤其是LBBB及CAVB，直接影響到患者術后永久起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）及早期康復出院。
因此，識別具有新發傳導阻滯風險的患者是安全和早期出院的一個重要部分。本研究主要回顧性評估本中心TAVI的治療效果，并分析TAVI術后發生傳導阻滯的相關危險因素，為有效預防和治療圍術期傳導阻滯的發生提供參考及借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究，選取2019—2021年在福建省立醫院心血管病研究中心診斷為主動脈瓣疾病且接受TAVI的患者86例，其中男59例、女27例，平均年齡（72.9±8.0）歲。診斷及入組標準：（1）經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）測得主動脈瓣瓣口面積<1.0 cm2，且主動脈瓣跨瓣壓差峰值≥40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或瓣上峰值流速≥4 m/s；（2）主動脈瓣跨瓣壓差峰值<40 mm Hg、瓣上峰值流速<4 m/s，但左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，存在重度呼吸困難、心絞痛或暈厥等與主動脈瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全有關的臨床癥狀，紐約心臟協會（New York Heart Association，NHYA）心功能分級為Ⅱ級及以上。排除標準：（1）非經股動脈入路的TAVI；（2）患者術前即存在LBBB或CAVB或已有心臟起搏器植入；（3）既往有主動脈瓣置換史；（4）術中轉體外循環行開胸主動脈瓣置換手術。
本研究主要探討LBBB與CAVB對TAVI術后的療效及預后影響，故根據TAVI術后有無新發傳導阻滯，將所有入組的患者分為正常組（47例）和新發傳導阻滯組（39例）。為進一步評估術后發生LBBB或CAVB在并發癥及血流動力學方面的改變，將新發傳導阻滯組分為LBBB組（28例）和CAVB組（11例）。
1.2 術前評估
術前詳細采集患者的病史資料。通過主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及冠狀動脈CTA評估主動脈瓣瓣環大小及鈣化情況、冠狀動脈開口高度等，并基于CTA測量的瓣環直徑選擇合適的瓣膜型號。通過TTE/TEE評估主動脈瓣跨瓣流速最大值、主動脈瓣跨瓣壓差最大值、LVEF、各心房心室及瓣膜反流程度等，并完善心電圖、肺功能、下肢動脈彩色超聲等檢查，計算歐洲心血管手術危險因素評分系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）評分對患者進行手術危險程度分級。
1.3 手術方式
術前通過頸靜脈或經右側股靜脈放置心臟臨時起搏器電極至右心室心尖內膜面。行股動脈穿刺置入鞘管，沿鞘管送豬尾導管至無冠竇最低點，造影評估主動脈瓣瓣環形態（圖1a）。予以全身肝素化（100 U/kg），并保持激活全血凝固時間在200 s以上。置入指引導管導入左心室，沿Lunderquist鋼絲置入合適大小的球囊，設置臨時起搏心率180 次/min，快速擴張后退出球囊裝置（圖1b）。再沿鋼絲送裝載好的Venus-A/VitaFlow瓣膜，在140 次/min快速起搏下行多次瓣上造影，同時分慢-快-慢三步釋放瓣膜（圖1c）。再次行主動脈瓣上造影（圖1d），完善TEE明確主動脈瓣中部及瓣周有無反流，若反流明顯，則可以考慮實施瓣中瓣（圖1e～f）。撤出瓣膜輸送系統，切口縫合后予以加壓包扎。
圖1
經導管主動脈瓣植入術的放射學結果
a：評估主動脈瓣瓣環形態；b：快速擴張后退出球囊裝置；c：釋放Venus-A瓣膜；d：術后主動脈瓣上造影評估反流情況；e：釋放瓣中瓣；f：釋放瓣中瓣后造影評估反流情況
1.4 臨床及隨訪資料收集
通過住院電子病歷系統收集所有患者的臨床資料，包括基線資料（性別、年齡、體重指數、心功能分級、EuroSCORE評分、高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等合并癥），圍術期心電圖，動態心電圖，TEE及影像學特征，手術資料［包括瓣膜型號、植入深度、手術時間、同期行經皮冠狀動脈介入治療、術后機械通氣時間、心血管重癥監護室（coronary care unit，CCU）停留時間、術后住院時間等］。隨訪資料則通過門診或者電話隨訪獲得，隨訪時間截至2022年1月。收集患者隨訪期間心功能情況及復查的TTE（包括主動脈瓣跨瓣流速最大值、主動脈瓣跨瓣壓差最大值、LVEF、各心房心室及瓣膜反流程度等）。
1.5 研究定義
人工瓣膜尺寸的選擇一般大于CTA測得的主動脈瓣環直徑3～6 mm，＞6 mm則認定為尺寸過大。瓣膜植入的深度定義為人工瓣膜Mark點至無冠竇最低處的距離，目前推薦瓣膜的植入深度為主動脈瓣環平面以下6 mm內，＞6 mm則定義為瓣膜植入過深[2]。根據超聲心動圖及CTA結果來確定主動脈瓣的鈣化程度。
1.6 統計學分析
本研究使用SPSS 26 Statistics軟件（IBM，德國黑倫貝格）進行數據分析。分類變量以例數和百分比表示；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述，兩組間比較采用Mann-Whiteney U檢驗。將術后是否發生傳導阻滯設為因變量，性別、術前存在RBBB、主動脈瓣嚴重鈣化、瓣膜型號選擇過大、瓣膜置入過深等設為自變量，采用多因素logistic回歸模型分析TAVI術后發生傳導阻滯的危險因素。P≤0.05表示差異具有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過福建省立醫院倫理委員會審批，批準號：202204103。
2 結果
2.1 患者基本情況及療效分析
所有患者術前EuroSCORE評分為8（2）分。術前主要的合并癥為高血壓（42例，48.8%）、糖尿病（24例，27.9%）、心力衰竭（54例，62.8%）及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（33例，38.4%）。新發傳導阻滯組與正常組在性別、術前經皮冠狀動脈介入治療史、術前氨基末端腦鈉肽前體的檢測值、術前是否存在RBBB、主動脈瓣是否嚴重鈣化、術中瓣膜尺寸選擇、瓣膜植入深度情況差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
經導管主動脈瓣植入術圍術期正常組與新發傳導阻滯組患者臨床特征比較［
/例（%）/M（IQR）］
86例患者均成功經股動脈入路完成TAVI，所有患者在術中未出現冠狀動脈口阻塞、心臟穿孔、心臟壓塞、主動脈夾層等相關并發癥。中位手術時間170（66）min，術后CCU治療時間21（7）h，術后住院時間8（4）d。術后觀察到有40例（46.5%）患者出現了不同程度的輕-中度瓣周漏，但在隨訪期間瓣周漏未進展，且患者未發現與瓣周漏相關的癥狀。9例（10.5%）患者因CAVB在術后30 d內植入了永久起搏器。其它主要并發癥為電解質紊亂（19.8%）、肝功能不全（7.0%）和急性腎功能損傷（5.8%）。在中位隨訪時間6（9）個月中，未發現遲發的傳導阻滯及嚴重的卒中事件，因急性心力衰竭的再住院率為7.0%（6/86），總體死亡率為7.0%（6/86），其中因心源性疾病的死亡率為3.5%（3/86）。值得注意的是，LBBB組中有6例（21.4%）患者在隨訪期間復查的心電圖中LBBB已消失，恢復了正常的傳導功能。新發傳導阻滯組與正常組術后及隨訪資料的對比結果表明，兩組患者手術及術后機械通氣時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。與正常組相比，患者發生傳導阻滯后在并發癥的發生、術后CCU停留時間、術后住院時間差異也無統計學意義（P>0.05）。但對于術后發生CAVB的患者而言，30 d內PPI率（81.8%）及術后因心源性疾病死亡的發生率（18.1%）均明顯高于正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）。CAVB組的再住院率（27.3%）雖然高于正常組（2.1%）與LBBB組（7.1%），但差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
經導管主動脈瓣植入術術后正常組與新發傳導阻滯組患者手術及隨訪資料對比［
/例（%）/M（IQR）］
為了進一步評估術后發生傳導阻滯對患者血流動力學的影響，我們將術后及隨訪期間新發傳導阻滯組的TTE數據與正常組進行對比；見表3～4。結果顯示，與正常組相比，無論是LBBB組還是CAVB組，術后及早期隨訪期間在對心臟結構的改善、主動脈瓣跨瓣流速和壓差的改善、各個瓣膜反流程度的改善等方面差異均無統計學意義（P>0.05），說明在TAVI的早期治療效果中，是否存在傳導阻滯對患者血流動力學影響并不顯著。但值得注意的是，CAVB組與正常組隨訪期間的LVEF差異有統計學意義（P<0.05），這可能與CAVB組的高PPI率有關。
表3
經導管主動脈瓣植入術后新發傳導阻滯組與正常組患者血流動力學資料對比［
/例（%）/M（IQR）］
表4
隨訪期間新發傳導阻滯組與正常組患者血流動力學資料對比［
/例（%）/M（IQR）］
2.2 與經導管主動脈瓣植入術后發生傳導阻滯相關的多因素分析
綜合表1結果，新發傳導阻滯組女性、術前存在RBBB、主動脈瓣嚴重鈣化、瓣膜型號選擇過大、瓣膜置入過深患者分別為18例（46.2%）、12例（30.8%）、27例（69.2%）、16例（41.0%）、11例（28.2%），而正常組分別為9例（19.1%）、4例（8.5%）、10例（21.3%）、6例（12.8%）、6例（12.8%），差異具有統計學意義（P<0.05）。考慮上述差異可能是導致TAVI術后發生傳導阻滯的相關因素，因此我們對上述差異進行多因素logistic分析；見圖2。結合既往研究[26-31]及樣本量情況，其它具有顯著差異的臨床特征暫不納入分析。
圖2
經導管主動脈瓣植入術后新發傳導阻滯多因素logistic回歸分析
結果顯示，女性患者［OR=9.83，95%CI（2.43，39.76），P=0.001］、瓣膜植入過深［OR=13.60，95%CI（3.59，51.46），P=0.002］、主動脈瓣嚴重鈣化［OR=9.86，95%CI（2.26，43.04），P=0.012］、術中瓣膜型號選擇過大［OR=7.07，95%CI（1.53，32.49），P=0.000］是TAVI術后發生傳導阻滯的危險因素。而術前即存在的RBBB［OR=4.11，95%CI（0.84，20.19），P=0.053］在本研究中不是TAVI術后發生LBBB或CAVB的相關因素。除此之外，我們分析了瓣膜尺寸與植入深度的關系，結果顯示：瓣膜尺寸越大，植入過深的比例越高；見圖3。
圖3
瓣膜尺寸與植入深度的關系
3 討論
TAVI發展至今已成為一種標準化的微創手術，其技術失敗率和死亡率雖已較前明顯降低，但圍術期傳導阻滯的發生以及PPI仍然是TAVI術后嚴重的并發癥[3]。
TAVI術后傳導異常是由主動脈瓣與傳導系統的解剖關系密切所致；見圖4。自膨式瓣膜的植入和釋放過程直接對傳導系統造成機械性損傷，使傳導系統暴露于水腫、缺血和炎癥性損傷，同時伴有亞急性愈合過程[4]。因此，瓣膜植入的深度、病變瓣膜（尤其是無冠瓣）的尺寸、生物瓣膜尺寸等都可以影響上述作用的大小，從而決定術后傳導阻滯的出現與否及其程度。除此之外，主動脈瓣環水平的鈣化可能將人工瓣膜植入期間的徑向力轉移到室間隔膜部，從而損傷房室束或左束支。這與患者術后傳導阻滯發生率高有關[5]。
圖4
左束支傳導區域與鄰近結構的位置關系
本研究中，新發LBBB是TAVI術后最常見的傳導異常，發生率高達32.6%。并且在隨訪期間，有6例患者復查心電圖提示LBBB消失，這可能與室間隔膜部水腫、缺血性損傷修復有關。LBBB的發生率在以往的研究中差異很大，這是因為在瞬時LBBB、術后測量時間和經導管瓣膜類型等方面存在差異。使用自膨式瓣膜新發LBBB的發生率高于使用球囊擴張式瓣膜，其發病率為18%～65%[6]，與本研究相符合。新發LBBB可能是暫時性的，并在最初幾天內恢復，一般不需要植入永久起搏器，且出院后出現遲發性LBBB是罕見的[7]。
LBBB對收縮功能的不利影響歸因于整體和局部收縮的改變。Nazif等[1]發現，與無LBBB患者相比，LBBB患者LVEF恢復較少或沒有（隨訪時58.1% vs. 52.8%，P=0.001），與基線LVEF無關。Carrabba等[8]進一步闡明，新發LBBB患者不僅缺乏LVEF改善，而且缺乏左心室重構。盡管LBBB對心臟結構和功能存在一定影響，但TAVI術后新發LBBB的臨床影響仍有爭議。Miura 等[9]報道了在201例接受TAVI的亞洲患者中，新發LBBB與1年全因死亡率、心血管死亡率、因心力衰竭住院無關。在我們的研究中，也證實了不論是術后或早期隨訪期間，與正常組患者相比，患者心功能及血流動力學改善、再住院率以及出院后死亡率無明顯差異。相反，最近一篇納入12項研究的Meta分析[10]總結了新發LBBB的臨床影響，并報道了新發LBBB患者1年隨訪時全因死亡的風險增加［RR=1.32，95%CI（1.17，1.49），P<0.001］，還表明TAVI后出現新LBBB與1年心臟死亡［RR=1.46，95%CI（1.20，1.78），P<0.001］、1年心力衰竭住院［RR=1.35，95%CI（1.05，1.72），P=0.02］和1年PPI［RR=1.89，95%CI（1.58，2.27），P<0.001］風險增加相關。這種研究之間的差異可能是由不同研究中患者的基線特征、樣本量、使用的人工瓣膜類型、缺乏新發LBBB的標準化定義以及隨訪時間差異所致。TAVI對患者心臟傳導系統的影響是動態變化的，因此長期隨訪極為重要。
在本研究中，TAVI誘導發生CAVB并需要植入永久起搏器的不良事件主要發生在圍術期，并且CAVB組患者的PPI發生率顯著高于正常組和LBBB組，總體PPI率為10.5%，這也與張振華等[11]的研究相近。此前一項包括41項研究的Meta分析[12]表明，TAVI后PPI的總體發生率為2%～51%。與接受球囊擴張式瓣膜的患者相比，接受自膨式瓣膜患者的PPI率高5倍。這種差異也跟PPI的適應證不統一有關，如一些團隊[13]對TAVI術后新發LBBB患者進行預防性PPI，這反過來導致總體PPI率的增加。此外，TAVI術后較短的觀察期可能會低估手術后PPI的實際發生率。在本研究中，TAVI術后PPI雖然對患者CCU停留時間及術后住院時間的延長并無顯著影響，但因心力衰竭再住院率及死亡率也顯著高于無PPI患者（分別為27.3% vs. 4.0%、18.2% vs. 1.3%）。與以往的一項研究[14]相似，該研究分析了9 785例患者TAVI術后PPI對生存的負面影響，經過多變量調整后，作者發現TAVI術后PPI導致1年死亡率風險增加31.0%和1年時死亡或心力衰竭入院的復合風險增加33.0%。相反的是，一項包含7 032例患者的Meta分析[15]報告，TAVI術后圍術期PPI與1年全因死亡率的風險增加無關。在該研究中，在4 362例TAVI患者中觀察到PPI對1年心源性死亡的潛在保護作用［RR=0.77，95%CI（0.58，1.01），P=0.06］。這種保護作用可以用PPI阻止傳導異常進展到CAVB和猝死來解釋，對猝死風險的保護作用抵消了負面影響。
目前TAVI術后傳導阻滯的危險因素包括術前傳導異常、冠狀動脈旁路移植術史、糖尿病、主動脈瓣鈣化嚴重程度、瓣膜植入深度、較大的瓣膜尺寸、假體擴張的程度等[16-20]。預先存在的RBBB也被報道為TAVI后PPI的一個強有力的獨立預測因子[4]。這可以解釋為瓣膜的植入主要影響LBBB，在合并RBBB受損時更容易導致CAVB的發生。此外，室間隔膜部的長度已被證明是晚期CAVB和PPI的主要干預前預測指標，當植入深度大于室間隔膜部的長度時，TAVI后發生CAVB的風險較高，而不是僅考慮植入深度[21]。
在我們的研究中，女性患者、主動脈瓣嚴重鈣化、術中瓣膜尺寸選擇過大、瓣膜植入過深是TAVI術后發生傳導阻滯的獨立危險因素。以往的研究結果存在差異，這可能與樣本量不足及患者選擇存在偏倚有關。并且由于樣本量不足，無法進一步對TAVI術后PPI的預測因素進行分析。
目前TAVI領域的主要挑戰之一是減少需要PPI的高度房室傳導阻滯的發生。我們認為術前經TTE/TEE聯合CTA是測量不同水平的主動脈瓣環直徑的必要條件。手術過程中可以控制的變量包括植入深度、瓣膜的選擇以及避免使用尺寸過大的瓣膜。對于所有TAVI患者，術后應監測心電圖變化至少3 d。術前已有房室傳導阻滯、RBBB或術后出現LBBB的患者，在術后應延長心電圖監測時間。并且根據歐洲心臟病學會指南，應避免在TAVI后預防性植入永久起搏器，僅適用于經過適當的臨床治療期后心電監測觀察到的復發性房室傳導阻滯患者。考慮到不同瓣膜之間PPI的差異，有理由期望技術的進步可以進一步減少PPI的需求。
本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，致使研究結果或存有偏倚。首先，影響術后發生傳導阻滯的因素很多，本研究僅統計單中心TAVI圍術期資料并對可能的危險因素進行分析，與以往的多中心研究結果存在一定的差異。其次，由于樣本量不足，有些不良事件的發生率低，可能存在假陰性的結果。并且無法對我中心TAVI術后PPI的相關危險因素進一步分析。最后，由于隨訪時間短，無法明確TAVI術后發生傳導阻滯對遠期療效及生存率的影響。
綜上，TAVI術后LBBB及CAVB的發生率較高，但對患者血流動力學的影響不顯著。其中CAVB可導致術后PPI率增加，并影響再住院率及死亡率。女性、主動脈瓣嚴重鈣化、瓣膜尺寸選擇過大、瓣膜植入過深均是TAVI術后發生傳導阻滯的危險因素，應重視圍術期新發傳導阻滯的危險因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：林文寶、鄭可兒負責數據收集、統計分析與論文撰寫；鄭富臻、陳新敬、翁國星負責研究實施；翁國星、陳海宇、林文寶負責研究的選題設定與論文修改。
自2002年首次在人體成功實施以來，經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成為治療嚴重且不具備外科手術干預的主動脈瓣疾病患者的有效替代方法。隨著經導管主動脈瓣瓣膜系統的更新換代以及技術的不斷成熟，TAVI的適應證從高危患者向中低危患者不斷拓展的同時，死亡率及并發癥發生率也顯著降低，但左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）、右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）、完全性房室傳導阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）等在TAVI術后仍很常見。在既往研究[1]中，出院時傳導阻滯的發生率高達34.8%，尤其是LBBB及CAVB，直接影響到患者術后永久起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）及早期康復出院。
因此，識別具有新發傳導阻滯風險的患者是安全和早期出院的一個重要部分。本研究主要回顧性評估本中心TAVI的治療效果，并分析TAVI術后發生傳導阻滯的相關危險因素，為有效預防和治療圍術期傳導阻滯的發生提供參考及借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究，選取2019—2021年在福建省立醫院心血管病研究中心診斷為主動脈瓣疾病且接受TAVI的患者86例，其中男59例、女27例，平均年齡（72.9±8.0）歲。診斷及入組標準：（1）經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）測得主動脈瓣瓣口面積<1.0 cm2，且主動脈瓣跨瓣壓差峰值≥40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或瓣上峰值流速≥4 m/s；（2）主動脈瓣跨瓣壓差峰值<40 mm Hg、瓣上峰值流速<4 m/s，但左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，存在重度呼吸困難、心絞痛或暈厥等與主動脈瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全有關的臨床癥狀，紐約心臟協會（New York Heart Association，NHYA）心功能分級為Ⅱ級及以上。排除標準：（1）非經股動脈入路的TAVI；（2）患者術前即存在LBBB或CAVB或已有心臟起搏器植入；（3）既往有主動脈瓣置換史；（4）術中轉體外循環行開胸主動脈瓣置換手術。
本研究主要探討LBBB與CAVB對TAVI術后的療效及預后影響，故根據TAVI術后有無新發傳導阻滯，將所有入組的患者分為正常組（47例）和新發傳導阻滯組（39例）。為進一步評估術后發生LBBB或CAVB在并發癥及血流動力學方面的改變，將新發傳導阻滯組分為LBBB組（28例）和CAVB組（11例）。
1.2 術前評估
術前詳細采集患者的病史資料。通過主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及冠狀動脈CTA評估主動脈瓣瓣環大小及鈣化情況、冠狀動脈開口高度等，并基于CTA測量的瓣環直徑選擇合適的瓣膜型號。通過TTE/TEE評估主動脈瓣跨瓣流速最大值、主動脈瓣跨瓣壓差最大值、LVEF、各心房心室及瓣膜反流程度等，并完善心電圖、肺功能、下肢動脈彩色超聲等檢查，計算歐洲心血管手術危險因素評分系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）評分對患者進行手術危險程度分級。
1.3 手術方式
術前通過頸靜脈或經右側股靜脈放置心臟臨時起搏器電極至右心室心尖內膜面。行股動脈穿刺置入鞘管，沿鞘管送豬尾導管至無冠竇最低點，造影評估主動脈瓣瓣環形態（圖1a）。予以全身肝素化（100 U/kg），并保持激活全血凝固時間在200 s以上。置入指引導管導入左心室，沿Lunderquist鋼絲置入合適大小的球囊，設置臨時起搏心率180 次/min，快速擴張后退出球囊裝置（圖1b）。再沿鋼絲送裝載好的Venus-A/VitaFlow瓣膜，在140 次/min快速起搏下行多次瓣上造影，同時分慢-快-慢三步釋放瓣膜（圖1c）。再次行主動脈瓣上造影（圖1d），完善TEE明確主動脈瓣中部及瓣周有無反流，若反流明顯，則可以考慮實施瓣中瓣（圖1e～f）。撤出瓣膜輸送系統，切口縫合后予以加壓包扎。
圖1
經導管主動脈瓣植入術的放射學結果
a：評估主動脈瓣瓣環形態；b：快速擴張后退出球囊裝置；c：釋放Venus-A瓣膜；d：術后主動脈瓣上造影評估反流情況；e：釋放瓣中瓣；f：釋放瓣中瓣后造影評估反流情況
1.4 臨床及隨訪資料收集
通過住院電子病歷系統收集所有患者的臨床資料，包括基線資料（性別、年齡、體重指數、心功能分級、EuroSCORE評分、高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等合并癥），圍術期心電圖，動態心電圖，TEE及影像學特征，手術資料［包括瓣膜型號、植入深度、手術時間、同期行經皮冠狀動脈介入治療、術后機械通氣時間、心血管重癥監護室（coronary care unit，CCU）停留時間、術后住院時間等］。隨訪資料則通過門診或者電話隨訪獲得，隨訪時間截至2022年1月。收集患者隨訪期間心功能情況及復查的TTE（包括主動脈瓣跨瓣流速最大值、主動脈瓣跨瓣壓差最大值、LVEF、各心房心室及瓣膜反流程度等）。
1.5 研究定義
人工瓣膜尺寸的選擇一般大于CTA測得的主動脈瓣環直徑3～6 mm，＞6 mm則認定為尺寸過大。瓣膜植入的深度定義為人工瓣膜Mark點至無冠竇最低處的距離，目前推薦瓣膜的植入深度為主動脈瓣環平面以下6 mm內，＞6 mm則定義為瓣膜植入過深[2]。根據超聲心動圖及CTA結果來確定主動脈瓣的鈣化程度。
1.6 統計學分析
本研究使用SPSS 26 Statistics軟件（IBM，德國黑倫貝格）進行數據分析。分類變量以例數和百分比表示；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述，兩組間比較采用Mann-Whiteney U檢驗。將術后是否發生傳導阻滯設為因變量，性別、術前存在RBBB、主動脈瓣嚴重鈣化、瓣膜型號選擇過大、瓣膜置入過深等設為自變量，采用多因素logistic回歸模型分析TAVI術后發生傳導阻滯的危險因素。P≤0.05表示差異具有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過福建省立醫院倫理委員會審批，批準號：202204103。
2 結果
2.1 患者基本情況及療效分析
所有患者術前EuroSCORE評分為8（2）分。術前主要的合并癥為高血壓（42例，48.8%）、糖尿病（24例，27.9%）、心力衰竭（54例，62.8%）及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（33例，38.4%）。新發傳導阻滯組與正常組在性別、術前經皮冠狀動脈介入治療史、術前氨基末端腦鈉肽前體的檢測值、術前是否存在RBBB、主動脈瓣是否嚴重鈣化、術中瓣膜尺寸選擇、瓣膜植入深度情況差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
經導管主動脈瓣植入術圍術期正常組與新發傳導阻滯組患者臨床特征比較［/例（%）/M（IQR）］
86例患者均成功經股動脈入路完成TAVI，所有患者在術中未出現冠狀動脈口阻塞、心臟穿孔、心臟壓塞、主動脈夾層等相關并發癥。中位手術時間170（66）min，術后CCU治療時間21（7）h，術后住院時間8（4）d。術后觀察到有40例（46.5%）患者出現了不同程度的輕-中度瓣周漏，但在隨訪期間瓣周漏未進展，且患者未發現與瓣周漏相關的癥狀。9例（10.5%）患者因CAVB在術后30 d內植入了永久起搏器。其它主要并發癥為電解質紊亂（19.8%）、肝功能不全（7.0%）和急性腎功能損傷（5.8%）。在中位隨訪時間6（9）個月中，未發現遲發的傳導阻滯及嚴重的卒中事件，因急性心力衰竭的再住院率為7.0%（6/86），總體死亡率為7.0%（6/86），其中因心源性疾病的死亡率為3.5%（3/86）。值得注意的是，LBBB組中有6例（21.4%）患者在隨訪期間復查的心電圖中LBBB已消失，恢復了正常的傳導功能。新發傳導阻滯組與正常組術后及隨訪資料的對比結果表明，兩組患者手術及術后機械通氣時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。與正常組相比，患者發生傳導阻滯后在并發癥的發生、術后CCU停留時間、術后住院時間差異也無統計學意義（P>0.05）。但對于術后發生CAVB的患者而言，30 d內PPI率（81.8%）及術后因心源性疾病死亡的發生率（18.1%）均明顯高于正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）。CAVB組的再住院率（27.3%）雖然高于正常組（2.1%）與LBBB組（7.1%），但差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
經導管主動脈瓣植入術術后正常組與新發傳導阻滯組患者手術及隨訪資料對比［/例（%）/M（IQR）］
為了進一步評估術后發生傳導阻滯對患者血流動力學的影響，我們將術后及隨訪期間新發傳導阻滯組的TTE數據與正常組進行對比；見表3～4。結果顯示，與正常組相比，無論是LBBB組還是CAVB組，術后及早期隨訪期間在對心臟結構的改善、主動脈瓣跨瓣流速和壓差的改善、各個瓣膜反流程度的改善等方面差異均無統計學意義（P>0.05），說明在TAVI的早期治療效果中，是否存在傳導阻滯對患者血流動力學影響并不顯著。但值得注意的是，CAVB組與正常組隨訪期間的LVEF差異有統計學意義（P<0.05），這可能與CAVB組的高PPI率有關。
表3
經導管主動脈瓣植入術后新發傳導阻滯組與正常組患者血流動力學資料對比［/例（%）/M（IQR）］
表4
隨訪期間新發傳導阻滯組與正常組患者血流動力學資料對比［/例（%）/M（IQR）］
2.2 與經導管主動脈瓣植入術后發生傳導阻滯相關的多因素分析
綜合表1結果，新發傳導阻滯組女性、術前存在RBBB、主動脈瓣嚴重鈣化、瓣膜型號選擇過大、瓣膜置入過深患者分別為18例（46.2%）、12例（30.8%）、27例（69.2%）、16例（41.0%）、11例（28.2%），而正常組分別為9例（19.1%）、4例（8.5%）、10例（21.3%）、6例（12.8%）、6例（12.8%），差異具有統計學意義（P<0.05）。考慮上述差異可能是導致TAVI術后發生傳導阻滯的相關因素，因此我們對上述差異進行多因素logistic分析；見圖2。結合既往研究[26-31]及樣本量情況，其它具有顯著差異的臨床特征暫不納入分析。
圖2
經導管主動脈瓣植入術后新發傳導阻滯多因素logistic回歸分析
結果顯示，女性患者［OR=9.83，95%CI（2.43，39.76），P=0.001］、瓣膜植入過深［OR=13.60，95%CI（3.59，51.46），P=0.002］、主動脈瓣嚴重鈣化［OR=9.86，95%CI（2.26，43.04），P=0.012］、術中瓣膜型號選擇過大［OR=7.07，95%CI（1.53，32.49），P=0.000］是TAVI術后發生傳導阻滯的危險因素。而術前即存在的RBBB［OR=4.11，95%CI（0.84，20.19），P=0.053］在本研究中不是TAVI術后發生LBBB或CAVB的相關因素。除此之外，我們分析了瓣膜尺寸與植入深度的關系，結果顯示：瓣膜尺寸越大，植入過深的比例越高；見圖3。
圖3
瓣膜尺寸與植入深度的關系
3 討論
TAVI發展至今已成為一種標準化的微創手術，其技術失敗率和死亡率雖已較前明顯降低，但圍術期傳導阻滯的發生以及PPI仍然是TAVI術后嚴重的并發癥[3]。
TAVI術后傳導異常是由主動脈瓣與傳導系統的解剖關系密切所致；見圖4。自膨式瓣膜的植入和釋放過程直接對傳導系統造成機械性損傷，使傳導系統暴露于水腫、缺血和炎癥性損傷，同時伴有亞急性愈合過程[4]。因此，瓣膜植入的深度、病變瓣膜（尤其是無冠瓣）的尺寸、生物瓣膜尺寸等都可以影響上述作用的大小，從而決定術后傳導阻滯的出現與否及其程度。除此之外，主動脈瓣環水平的鈣化可能將人工瓣膜植入期間的徑向力轉移到室間隔膜部，從而損傷房室束或左束支。這與患者術后傳導阻滯發生率高有關[5]。
圖4
左束支傳導區域與鄰近結構的位置關系
本研究中，新發LBBB是TAVI術后最常見的傳導異常，發生率高達32.6%。并且在隨訪期間，有6例患者復查心電圖提示LBBB消失，這可能與室間隔膜部水腫、缺血性損傷修復有關。LBBB的發生率在以往的研究中差異很大，這是因為在瞬時LBBB、術后測量時間和經導管瓣膜類型等方面存在差異。使用自膨式瓣膜新發LBBB的發生率高于使用球囊擴張式瓣膜，其發病率為18%～65%[6]，與本研究相符合。新發LBBB可能是暫時性的，并在最初幾天內恢復，一般不需要植入永久起搏器，且出院后出現遲發性LBBB是罕見的[7]。
LBBB對收縮功能的不利影響歸因于整體和局部收縮的改變。Nazif等[1]發現，與無LBBB患者相比，LBBB患者LVEF恢復較少或沒有（隨訪時58.1% vs. 52.8%，P=0.001），與基線LVEF無關。Carrabba等[8]進一步闡明，新發LBBB患者不僅缺乏LVEF改善，而且缺乏左心室重構。盡管LBBB對心臟結構和功能存在一定影響，但TAVI術后新發LBBB的臨床影響仍有爭議。Miura 等[9]報道了在201例接受TAVI的亞洲患者中，新發LBBB與1年全因死亡率、心血管死亡率、因心力衰竭住院無關。在我們的研究中，也證實了不論是術后或早期隨訪期間，與正常組患者相比，患者心功能及血流動力學改善、再住院率以及出院后死亡率無明顯差異。相反，最近一篇納入12項研究的Meta分析[10]總結了新發LBBB的臨床影響，并報道了新發LBBB患者1年隨訪時全因死亡的風險增加［RR=1.32，95%CI（1.17，1.49），P<0.001］，還表明TAVI后出現新LBBB與1年心臟死亡［RR=1.46，95%CI（1.20，1.78），P<0.001］、1年心力衰竭住院［RR=1.35，95%CI（1.05，1.72），P=0.02］和1年PPI［RR=1.89，95%CI（1.58，2.27），P<0.001］風險增加相關。這種研究之間的差異可能是由不同研究中患者的基線特征、樣本量、使用的人工瓣膜類型、缺乏新發LBBB的標準化定義以及隨訪時間差異所致。TAVI對患者心臟傳導系統的影響是動態變化的，因此長期隨訪極為重要。
在本研究中，TAVI誘導發生CAVB并需要植入永久起搏器的不良事件主要發生在圍術期，并且CAVB組患者的PPI發生率顯著高于正常組和LBBB組，總體PPI率為10.5%，這也與張振華等[11]的研究相近。此前一項包括41項研究的Meta分析[12]表明，TAVI后PPI的總體發生率為2%～51%。與接受球囊擴張式瓣膜的患者相比，接受自膨式瓣膜患者的PPI率高5倍。這種差異也跟PPI的適應證不統一有關，如一些團隊[13]對TAVI術后新發LBBB患者進行預防性PPI，這反過來導致總體PPI率的增加。此外，TAVI術后較短的觀察期可能會低估手術后PPI的實際發生率。在本研究中，TAVI術后PPI雖然對患者CCU停留時間及術后住院時間的延長并無顯著影響，但因心力衰竭再住院率及死亡率也顯著高于無PPI患者（分別為27.3% vs. 4.0%、18.2% vs. 1.3%）。與以往的一項研究[14]相似，該研究分析了9 785例患者TAVI術后PPI對生存的負面影響，經過多變量調整后，作者發現TAVI術后PPI導致1年死亡率風險增加31.0%和1年時死亡或心力衰竭入院的復合風險增加33.0%。相反的是，一項包含7 032例患者的Meta分析[15]報告，TAVI術后圍術期PPI與1年全因死亡率的風險增加無關。在該研究中，在4 362例TAVI患者中觀察到PPI對1年心源性死亡的潛在保護作用［RR=0.77，95%CI（0.58，1.01），P=0.06］。這種保護作用可以用PPI阻止傳導異常進展到CAVB和猝死來解釋，對猝死風險的保護作用抵消了負面影響。
目前TAVI術后傳導阻滯的危險因素包括術前傳導異常、冠狀動脈旁路移植術史、糖尿病、主動脈瓣鈣化嚴重程度、瓣膜植入深度、較大的瓣膜尺寸、假體擴張的程度等[16-20]。預先存在的RBBB也被報道為TAVI后PPI的一個強有力的獨立預測因子[4]。這可以解釋為瓣膜的植入主要影響LBBB，在合并RBBB受損時更容易導致CAVB的發生。此外，室間隔膜部的長度已被證明是晚期CAVB和PPI的主要干預前預測指標，當植入深度大于室間隔膜部的長度時，TAVI后發生CAVB的風險較高，而不是僅考慮植入深度[21]。
在我們的研究中，女性患者、主動脈瓣嚴重鈣化、術中瓣膜尺寸選擇過大、瓣膜植入過深是TAVI術后發生傳導阻滯的獨立危險因素。以往的研究結果存在差異，這可能與樣本量不足及患者選擇存在偏倚有關。并且由于樣本量不足，無法進一步對TAVI術后PPI的預測因素進行分析。
目前TAVI領域的主要挑戰之一是減少需要PPI的高度房室傳導阻滯的發生。我們認為術前經TTE/TEE聯合CTA是測量不同水平的主動脈瓣環直徑的必要條件。手術過程中可以控制的變量包括植入深度、瓣膜的選擇以及避免使用尺寸過大的瓣膜。對于所有TAVI患者，術后應監測心電圖變化至少3 d。術前已有房室傳導阻滯、RBBB或術后出現LBBB的患者，在術后應延長心電圖監測時間。并且根據歐洲心臟病學會指南，應避免在TAVI后預防性植入永久起搏器，僅適用于經過適當的臨床治療期后心電監測觀察到的復發性房室傳導阻滯患者。考慮到不同瓣膜之間PPI的差異，有理由期望技術的進步可以進一步減少PPI的需求。
本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，致使研究結果或存有偏倚。首先，影響術后發生傳導阻滯的因素很多，本研究僅統計單中心TAVI圍術期資料并對可能的危險因素進行分析，與以往的多中心研究結果存在一定的差異。其次，由于樣本量不足，有些不良事件的發生率低，可能存在假陰性的結果。并且無法對我中心TAVI術后PPI的相關危險因素進一步分析。最后，由于隨訪時間短，無法明確TAVI術后發生傳導阻滯對遠期療效及生存率的影響。
綜上，TAVI術后LBBB及CAVB的發生率較高，但對患者血流動力學的影響不顯著。其中CAVB可導致術后PPI率增加，并影響再住院率及死亡率。女性、主動脈瓣嚴重鈣化、瓣膜尺寸選擇過大、瓣膜植入過深均是TAVI術后發生傳導阻滯的危險因素，應重視圍術期新發傳導阻滯的危險因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：林文寶、鄭可兒負責數據收集、統計分析與論文撰寫；鄭富臻、陳新敬、翁國星負責研究實施；翁國星、陳海宇、林文寶負責研究的選題設定與論文修改。
