引用本文： 武玉多, 貢鳴, 孫立忠, 黃連軍, 劉永民, 朱俊明, 谷天祥, 范瑞新, 錢希明, 張宏家. 急性 Stanford A 型主動脈夾層術前危險因素的多中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 986-991. doi: 10.7507/1007-4848.202102055 復制
急性 Stanford A 型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，ASTAAD）是一種較罕見的致死性心血管疾病，人群中的發病率約為 3/10 000～4/10 000，患者臨床表現多樣，易漏診或誤診[1]。如果不及時診治，患者每小時的死亡率可高達 1%～2%[2]。有研究[3]指出，通過分析影響主動脈夾層出現的危險因素，可以評估患者的臨床轉歸和預后，而且對危險因素的評估還可以指導臨床醫生為患者提供有針對性的診療措施，從而改善患者的治療效果，改變其臨床結局[4-5]。
雖然已發表的研究[6-7]對 ASTAAD 患者疾病發生的相關術前危險因素進行了分析，但都是基于單中心的小樣本量報道，代表性不強。而且單中心研究多集中于某一區域的人群，因此得出的結果是否適合其它地區的人群也不得而知，普適性較低。因此，本研究的主要目的是通過收集來自國內多個大血管中心 ASTAAD 患者的數據，探究ASTAAD 的相關術前危險因素，為臨床醫生評判此類患者提供更多有針對性的臨床信息，指導個性化診療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
排除標準：（1）未接受手術治療；（2）曾接受過主動脈夾層手術或伴有其它同期手術；（3）基線資料或影像資料缺如，不能明確疾病診斷；（4）有顱內占位性疾病或罹患阿爾茲海默癥等。
2018 年 1 月—2020 年 1 月連續從我們目前在研的“急性主動脈綜合征高危預警及干預研究”多中心數據庫中收集接受過手術治療的 700 例 ASTAAD 患者（所有患者的手術均在發病后 7 d 內進行），對其臨床資料進行回顧性分析。患者分別來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院（n=330）、中國醫科大學附屬第一醫院（n=140）、廣東省心血管病研究所（n=140）和浙江大學邵逸夫醫學院（n=90）。同時，根據患者的升主動脈大小（ascending aorta size，AAS），將患者分為 AAS≥55 mm 組和 AAS<55 mm組兩組，該分組依據國際主動脈夾層相關指南建議，對于沒有遺傳及先天性等其它危險因素的升主動脈瘤患者，AAS≥55 mm 是建議患者進行手術處理的界值。通過此分組我們想了解，在發生夾層時是否所有患者的升主動脈都會超過此界限，術前升主動脈寬度是否為影響患者預后的一個危險因素。
1.2 疾病診斷方法和隨訪
所有入組患者均通過 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實了在升主動脈處存在夾層的破口，最后的報告也會顯示患者的 AAS 測量結果，且 AAS 測量的圖像是使用升主動脈水平的最大外徑進行評估，同時也結合患者術前超聲心動圖及磁共振檢查的結果進行綜合評價，但均以 CTA 檢查為金標準，能明確診斷為 ASTAAD。
使用電話、短信、微信或門診復查等方式進行隨訪，平均隨訪時間為 464 d，隨訪結束被定義為患者的終點。預后結果取決于患者術后并發癥的發生情況。并發癥包括：神經、心血管、呼吸三類系統并發癥。神經系統并發癥包括：永久性神經損傷、腦梗死、腦出血、彌漫性腦病；心血管系統并發癥包括：心臟壓塞、心律失常、心肺輔助裝置的應用、二次開胸、延遲關胸、低心排血量綜合征；呼吸系統并發癥包括：肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭。根據先前 ASTAAD 手術風險預后的相關研究[8-9]，把人口統計學數據、手術相關因素和超聲心動圖相關指標作為本次研究可能影響預后的觀察指標。
1.3 手術方式
根據不同的疾病亞型選擇適當的手術方法，輕度主動脈瓣受累的患者行升主動脈瓣置換術，中度至重度主動脈瓣受累的患者行升主動脈瓣置換術伴主動脈瓣/主動脈竇成形術或 Bentall 手術。對主動脈弓嚴重受累的患者行深低溫停循環全主動脈弓置換聯合支架象鼻植入術。輕度或非主動脈弓受累的患者行部分主動脈弓置換術。其它外科手術，如 David 或 Wheat 手術，也在適應證得到滿足時使用，但在我們中心很少進行。關于外科手術的詳細描述參考既往文獻[10]。
1.4 統計學分析
正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（M）描述。分類變量以頻率或百分比描述。使用單向方差分析（ANOVA）檢驗、Kruskal-Wallis H 檢驗和χ2檢驗（分類變量）來比較不同分組患者資料的差異。采用單因素 logistic 回歸分析探討術前危險因素與 ASTAAD 的相關性。采用多因素 logistic 回歸分析確定 ASTAAD 發生的獨立危險因素，收集患者的手術信息作為調整變量。P≤0.05 為差異有統計學意義。所有分析均采用統計軟件包 R（R 基礎，
1.5 倫理審查
本研究已通過安貞醫院倫理委員會批準，批準號：2018004。同時也獲得入組患者本人及其家屬的同意。
2 結果
2.1 患者的一般資料
根據排除標準，最后入組患者共 621 例，其中男 453 例、女 168 例，平均年齡（48.24±11.51）歲。住院期間共有 81 例（13.04%）患者死亡。509 例（81.94%）AAS<55 mm。兩組患者二葉主動脈瓣、主動脈竇部大小、升主動脈大小、左房內徑、主動脈瓣反流程度差異均存在統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
621 例患者一般資料結果［
/例（%）/M］
2.2 影響急性 Stanford A 型主動脈夾層出現的單因素和多因素 logistic 回歸分析結果
單因素 logistic 回歸分析顯示：吸煙、高血壓、術前肌鈣蛋白 I（troponin I，TnI）和左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）與 ASTAAD 的發生相關；見表 2。在多因素 logistic 回歸分析中使用 ASTAAD 的可用變量和相關變量以及其它重要因素，結果發現吸煙、高血壓、術前 TnI 和 LVEF 是 ASTAAD 發生的獨立預測因子；見表 3。調整手術方式這一因素后，年齡、吸煙、術前 TnI 和 LVEF 仍與 ASTAAD 的發生具有相關性。
表2
影響 ASTAAD 出現的單因素 logistic 回歸分析
表3
影響 ASTAAD 出現的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
ASTAAD 通常是需要急診手術干預的大血管急癥，其致命性和死亡率均高[11]。本研究 621 例患者中，男性多于女性，占入組患者總數的 72.95%，年齡范圍集中在 40～55 歲，這與既往文獻[12-13]報道的一致，證實 ASTAAD 主要發生在年輕的男性中。
同時，我們還發現本組中超過 80% 的 ASTAAD 患者在出現主動脈夾層時，其升主動脈沒有增寬（AAS<55 mm），這也與近年來國內外一些大血管中心報告的研究結果一致[14-15]。以上結果均說明，當患者出現 ASTAAD 時，其主動脈內徑并不一定會有增寬的表現。因此我們建議，應該積極尋找患者主動脈夾層發生的術前危險因素，因為主動脈夾層的發生可以沒有預警信息，應該引起臨床醫生的關注。同時不應僅以 AAS 作為評估患者是否需要手術干預的指標，我們還應該綜合各種因素，制定針對患者的個性化診療方案。
本研究還通過對影響 ASTAAD 發生的術前危險因素統計分析發現，吸煙、高血壓、術前 TnI 和 LVEF 與其發生相關。本研究中 35.75% ASTAAD患者有吸煙史。先前的研究[16-17]顯示長期吸煙會損傷血管內皮細胞，增加血液中一氧化碳濃度，刺激內皮細胞，使機體釋放生長因子，進而引起動脈硬化，導致血壓升高，最終誘發主動脈夾層的發生，因此宣教大眾戒煙是很有必要的。
本研究中單因素和多因素 logistic 回歸分析結果均表明，高血壓也是影響 ASTAAD 患者發病的獨立危險因素（P<0.05），再次驗證高血壓與主動脈夾層發生之間的密切關系。高血壓是一種常見的慢性病，也是中國中老年人的常見病[18]。人體長期處于高血壓狀態，身體所有器官的功能都會受到影響，總體健康水平會大大降低，從而導致其它疾病的出現[19]。高血壓的發生會導致患者血流的改變，主動脈壁彈性纖維與膠原纖維的比例和形態不可避免的改變，從而加重血管壁的剪應力，增加血管壁的硬度，增加主動脈夾層的發生率[20]。
既往研究[20-21]還發現高血壓引起的主動脈夾層的發病機制與主動脈壁中層血管的狀態有關，在高血壓患者中，主動脈壁中層外側 2/3 的擴張明顯比內層更多。當人體血管壁剪應力異常增大時，可以理解為兩部分的膨脹不匹配，因為兩部分的膨脹不一致，最后中間層分離導致主動脈夾層出現。臨床認為有高血壓病史的主動脈夾層患者應在專家指導下合理選擇降壓藥物。長期堅持用藥，并使用常規藥物有效改善高血壓病情，從而可有效改善主動脈夾層的發生情況[22]。
本研究還發現 ASTAAD 患者術前 TnI 和 LVEF 也對其發生有影響，TnI 是心肌損傷的重要標記物，LVEF 是反映患者心功能的指標，都對出現急性胸痛患者的病情評估具有一定價值[23-24]。因為我們發現當 ASTAAD 出現時，患者的升主動脈并不一定增寬，因此當急性胸痛的患者就診時我們發現患者的 TnI 和 LVEF 有所變化，就應該警惕患者夾層出現的危險，可以很好地作為疾病預警的指標。同時也提示我們，當夾層發生時會對患者的心功能造成損傷，這對后續的治療也帶來了挑戰。
有臨床研究[25]發現，ASTAAD 的出現與患者的年齡有著特殊關系，夾層高發期患者的年齡一般為 40～70 歲。與本研究結果一致。從先前對主動脈夾層發病的研究[26]來看，年齡與主動脈夾層發病有絕對的相關性，主要是因為人體的動脈血管功能和主動脈彈性會隨著患者年齡的增長而降低。但主動脈夾層也通常發生在年輕和中年患者中，這與患者存在遺傳性大血管疾病也相關，也提示我們在臨床實際中重點關注這部分患者。
總之，影響 ASTAAD 發生的危險因素很多，包括吸煙、高血壓、LVEF 和術前 TnI。然而，現有的研究還存在一些不足，由于我們在研的數據庫一直在更新，所以今后會加大樣本量，同時納入更多中心的患者數據，關于術前因素對于患者術后并發癥發生的影響也會繼續完善，在今后的研究中加以補充，以期為臨床醫生對患者的預后評估提供必要的參考資料。
利益沖突：無。
作者貢獻：武玉多負責數據分析和論文撰寫；貢鳴負責論文設計、審閱；張宏家負責論文審閱；孫立忠、黃連軍、劉永民、朱俊明、谷天祥、范瑞新、錢希明負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
急性 Stanford A 型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，ASTAAD）是一種較罕見的致死性心血管疾病，人群中的發病率約為 3/10 000～4/10 000，患者臨床表現多樣，易漏診或誤診[1]。如果不及時診治，患者每小時的死亡率可高達 1%～2%[2]。有研究[3]指出，通過分析影響主動脈夾層出現的危險因素，可以評估患者的臨床轉歸和預后，而且對危險因素的評估還可以指導臨床醫生為患者提供有針對性的診療措施，從而改善患者的治療效果，改變其臨床結局[4-5]。
雖然已發表的研究[6-7]對 ASTAAD 患者疾病發生的相關術前危險因素進行了分析，但都是基于單中心的小樣本量報道，代表性不強。而且單中心研究多集中于某一區域的人群，因此得出的結果是否適合其它地區的人群也不得而知，普適性較低。因此，本研究的主要目的是通過收集來自國內多個大血管中心 ASTAAD 患者的數據，探究ASTAAD 的相關術前危險因素，為臨床醫生評判此類患者提供更多有針對性的臨床信息，指導個性化診療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
排除標準：（1）未接受手術治療；（2）曾接受過主動脈夾層手術或伴有其它同期手術；（3）基線資料或影像資料缺如，不能明確疾病診斷；（4）有顱內占位性疾病或罹患阿爾茲海默癥等。
2018 年 1 月—2020 年 1 月連續從我們目前在研的“急性主動脈綜合征高危預警及干預研究”多中心數據庫中收集接受過手術治療的 700 例 ASTAAD 患者（所有患者的手術均在發病后 7 d 內進行），對其臨床資料進行回顧性分析。患者分別來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院（n=330）、中國醫科大學附屬第一醫院（n=140）、廣東省心血管病研究所（n=140）和浙江大學邵逸夫醫學院（n=90）。同時，根據患者的升主動脈大小（ascending aorta size，AAS），將患者分為 AAS≥55 mm 組和 AAS<55 mm組兩組，該分組依據國際主動脈夾層相關指南建議，對于沒有遺傳及先天性等其它危險因素的升主動脈瘤患者，AAS≥55 mm 是建議患者進行手術處理的界值。通過此分組我們想了解，在發生夾層時是否所有患者的升主動脈都會超過此界限，術前升主動脈寬度是否為影響患者預后的一個危險因素。
1.2 疾病診斷方法和隨訪
所有入組患者均通過 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實了在升主動脈處存在夾層的破口，最后的報告也會顯示患者的 AAS 測量結果，且 AAS 測量的圖像是使用升主動脈水平的最大外徑進行評估，同時也結合患者術前超聲心動圖及磁共振檢查的結果進行綜合評價，但均以 CTA 檢查為金標準，能明確診斷為 ASTAAD。
使用電話、短信、微信或門診復查等方式進行隨訪，平均隨訪時間為 464 d，隨訪結束被定義為患者的終點。預后結果取決于患者術后并發癥的發生情況。并發癥包括：神經、心血管、呼吸三類系統并發癥。神經系統并發癥包括：永久性神經損傷、腦梗死、腦出血、彌漫性腦病；心血管系統并發癥包括：心臟壓塞、心律失常、心肺輔助裝置的應用、二次開胸、延遲關胸、低心排血量綜合征；呼吸系統并發癥包括：肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭。根據先前 ASTAAD 手術風險預后的相關研究[8-9]，把人口統計學數據、手術相關因素和超聲心動圖相關指標作為本次研究可能影響預后的觀察指標。
1.3 手術方式
根據不同的疾病亞型選擇適當的手術方法，輕度主動脈瓣受累的患者行升主動脈瓣置換術，中度至重度主動脈瓣受累的患者行升主動脈瓣置換術伴主動脈瓣/主動脈竇成形術或 Bentall 手術。對主動脈弓嚴重受累的患者行深低溫停循環全主動脈弓置換聯合支架象鼻植入術。輕度或非主動脈弓受累的患者行部分主動脈弓置換術。其它外科手術，如 David 或 Wheat 手術，也在適應證得到滿足時使用，但在我們中心很少進行。關于外科手術的詳細描述參考既往文獻[10]。
1.4 統計學分析
正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（M）描述。分類變量以頻率或百分比描述。使用單向方差分析（ANOVA）檢驗、Kruskal-Wallis H 檢驗和χ2檢驗（分類變量）來比較不同分組患者資料的差異。采用單因素 logistic 回歸分析探討術前危險因素與 ASTAAD 的相關性。采用多因素 logistic 回歸分析確定 ASTAAD 發生的獨立危險因素，收集患者的手術信息作為調整變量。P≤0.05 為差異有統計學意義。所有分析均采用統計軟件包 R（R 基礎，
1.5 倫理審查
本研究已通過安貞醫院倫理委員會批準，批準號：2018004。同時也獲得入組患者本人及其家屬的同意。
2 結果
2.1 患者的一般資料
根據排除標準，最后入組患者共 621 例，其中男 453 例、女 168 例，平均年齡（48.24±11.51）歲。住院期間共有 81 例（13.04%）患者死亡。509 例（81.94%）AAS<55 mm。兩組患者二葉主動脈瓣、主動脈竇部大小、升主動脈大小、左房內徑、主動脈瓣反流程度差異均存在統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
621 例患者一般資料結果［/例（%）/M］
2.2 影響急性 Stanford A 型主動脈夾層出現的單因素和多因素 logistic 回歸分析結果
單因素 logistic 回歸分析顯示：吸煙、高血壓、術前肌鈣蛋白 I（troponin I，TnI）和左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）與 ASTAAD 的發生相關；見表 2。在多因素 logistic 回歸分析中使用 ASTAAD 的可用變量和相關變量以及其它重要因素，結果發現吸煙、高血壓、術前 TnI 和 LVEF 是 ASTAAD 發生的獨立預測因子；見表 3。調整手術方式這一因素后，年齡、吸煙、術前 TnI 和 LVEF 仍與 ASTAAD 的發生具有相關性。
表2
影響 ASTAAD 出現的單因素 logistic 回歸分析
表3
影響 ASTAAD 出現的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
ASTAAD 通常是需要急診手術干預的大血管急癥，其致命性和死亡率均高[11]。本研究 621 例患者中，男性多于女性，占入組患者總數的 72.95%，年齡范圍集中在 40～55 歲，這與既往文獻[12-13]報道的一致，證實 ASTAAD 主要發生在年輕的男性中。
同時，我們還發現本組中超過 80% 的 ASTAAD 患者在出現主動脈夾層時，其升主動脈沒有增寬（AAS<55 mm），這也與近年來國內外一些大血管中心報告的研究結果一致[14-15]。以上結果均說明，當患者出現 ASTAAD 時，其主動脈內徑并不一定會有增寬的表現。因此我們建議，應該積極尋找患者主動脈夾層發生的術前危險因素，因為主動脈夾層的發生可以沒有預警信息，應該引起臨床醫生的關注。同時不應僅以 AAS 作為評估患者是否需要手術干預的指標，我們還應該綜合各種因素，制定針對患者的個性化診療方案。
本研究還通過對影響 ASTAAD 發生的術前危險因素統計分析發現，吸煙、高血壓、術前 TnI 和 LVEF 與其發生相關。本研究中 35.75% ASTAAD患者有吸煙史。先前的研究[16-17]顯示長期吸煙會損傷血管內皮細胞，增加血液中一氧化碳濃度，刺激內皮細胞，使機體釋放生長因子，進而引起動脈硬化，導致血壓升高，最終誘發主動脈夾層的發生，因此宣教大眾戒煙是很有必要的。
本研究中單因素和多因素 logistic 回歸分析結果均表明，高血壓也是影響 ASTAAD 患者發病的獨立危險因素（P<0.05），再次驗證高血壓與主動脈夾層發生之間的密切關系。高血壓是一種常見的慢性病，也是中國中老年人的常見病[18]。人體長期處于高血壓狀態，身體所有器官的功能都會受到影響，總體健康水平會大大降低，從而導致其它疾病的出現[19]。高血壓的發生會導致患者血流的改變，主動脈壁彈性纖維與膠原纖維的比例和形態不可避免的改變，從而加重血管壁的剪應力，增加血管壁的硬度，增加主動脈夾層的發生率[20]。
既往研究[20-21]還發現高血壓引起的主動脈夾層的發病機制與主動脈壁中層血管的狀態有關，在高血壓患者中，主動脈壁中層外側 2/3 的擴張明顯比內層更多。當人體血管壁剪應力異常增大時，可以理解為兩部分的膨脹不匹配，因為兩部分的膨脹不一致，最后中間層分離導致主動脈夾層出現。臨床認為有高血壓病史的主動脈夾層患者應在專家指導下合理選擇降壓藥物。長期堅持用藥，并使用常規藥物有效改善高血壓病情，從而可有效改善主動脈夾層的發生情況[22]。
本研究還發現 ASTAAD 患者術前 TnI 和 LVEF 也對其發生有影響，TnI 是心肌損傷的重要標記物，LVEF 是反映患者心功能的指標，都對出現急性胸痛患者的病情評估具有一定價值[23-24]。因為我們發現當 ASTAAD 出現時，患者的升主動脈并不一定增寬，因此當急性胸痛的患者就診時我們發現患者的 TnI 和 LVEF 有所變化，就應該警惕患者夾層出現的危險，可以很好地作為疾病預警的指標。同時也提示我們，當夾層發生時會對患者的心功能造成損傷，這對后續的治療也帶來了挑戰。
有臨床研究[25]發現，ASTAAD 的出現與患者的年齡有著特殊關系，夾層高發期患者的年齡一般為 40～70 歲。與本研究結果一致。從先前對主動脈夾層發病的研究[26]來看，年齡與主動脈夾層發病有絕對的相關性，主要是因為人體的動脈血管功能和主動脈彈性會隨著患者年齡的增長而降低。但主動脈夾層也通常發生在年輕和中年患者中，這與患者存在遺傳性大血管疾病也相關，也提示我們在臨床實際中重點關注這部分患者。
總之，影響 ASTAAD 發生的危險因素很多，包括吸煙、高血壓、LVEF 和術前 TnI。然而，現有的研究還存在一些不足，由于我們在研的數據庫一直在更新，所以今后會加大樣本量，同時納入更多中心的患者數據，關于術前因素對于患者術后并發癥發生的影響也會繼續完善，在今后的研究中加以補充，以期為臨床醫生對患者的預后評估提供必要的參考資料。
利益沖突：無。
作者貢獻：武玉多負責數據分析和論文撰寫；貢鳴負責論文設計、審閱；張宏家負責論文審閱；孫立忠、黃連軍、劉永民、朱俊明、谷天祥、范瑞新、錢希明負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
