門靜脈高壓癥的手術治療已經歷了100余年，從各式門體分流、斷流到選擇性分流一直不斷推陳出新。選擇性分流具有預防靜脈曲張復發出血遠期療效好和維持肝臟門靜脈血流灌注的優點，從單一的遠端脾腎分流發展到遠端脾腔分流、冠腔分流、冠腎分流等多種術式，將自發性門體分流重建后也可達到選擇性分流的效果。術前門靜脈系統CT血管成像、術中超聲多普勒以及門靜脈壓力測定可使患者獲得更加合理的手術方式選擇。
引用本文： 田明國. 選擇性分流術治療門靜脈高壓癥的進展與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 987-991. doi: 10.7507/1007-9424.202204008 復制
過去1個多世紀以來，門靜脈高壓癥的外科治療一直起起伏伏。1903年，Vidal[1]成功完成了首例門腔分流術，術后患者因肝性腦病和全身感染而死亡，手術結果驗證了19世紀末巴甫洛夫提出的門體分流“肉中毒”假說。此后40年間因吻合技術原因和擔心術后出現門靜脈綜合征而未再有門腔分流的臨床報道。直至1945年Whipple[2]再次將門腔分流術應用于臨床，其初步報道及此后的臨床報道結果顯示門腔分流術止血療效確切，在當時沒有其他有效止血手段情況下，無疑成為拯救食道靜脈曲張破裂出血患者生命的唯一方法。此后門腔分流在20世紀50、60年代成為門靜脈高壓癥的主要治療方式。然而，后來的臨床隨機對照研究發現，雖然門腔分流術能有效預防出血，但并沒有延長患者的生存時間，只是將死亡方式從出血轉變為肝功能衰竭[3]！此后進一步研究顯示門靜脈血中含有對維持肝功能和促進肝再生至關重要的營養因子[4]。為此，需要尋找一種既能控制靜脈曲張出血又能保持肝臟門靜脈灌注的分流術式。此后，各種改進的門體分流術式隨之不斷涌現并應用于臨床，包括限制性門腔分流[5-7]、周圍型門體分流（腸腔分流、近端脾腎分流）等。從理論上這些改進似乎能降低門體分流對肝臟灌注的影響，但臨床實際應用中仍有較高的肝性腦病發生率及吻合口狹窄后的再出血率。Cowgill等[6]對170例H架橋門腔分流（限制性分流）患者的隨訪發現，Child A、B、C患者的5年和10年實際存活率分別是67%、49%、29% 和 33%、16%、7%，顯示療效并不理想。1967年，Warren等[8]首次提出了通過遠端脾腎分流術（distal splenorenal shunt，DSRS）進行選擇性食道靜脈曲張減壓的概念，該手術目的是經脾臟選擇性食道靜脈曲張減壓，同時保留肝臟門脈灌注和維持腸系膜靜脈高壓。他們證實通過將門靜脈系統分隔成兩個功能區域，即高壓的門、腸系膜靜脈區和經DSRS分流后低壓的胃脾區，可達上述目的。門靜脈系統的這兩個壓力不同的功能區域可通過離斷其間的胃左、右靜脈和胃網膜右靜脈而被分隔開。此后，選擇性食道靜脈曲張減壓這一理念迅速被廣泛接受和臨床推廣。在該時期出現的以Hassab和Surgiura為代表的斷流手術也符合選擇性食道靜脈曲張減壓原則（阻斷了門靜脈向胃、食道的逆向血流，同時離斷胃動脈后降低了胃內源性血流量），只是其遠期減壓效果差于DSRS，術后靜脈曲張復發率和再出血率較高[9-10]，但因其止血徹底、同時切除脾臟消除脾功能亢進（后文簡稱脾亢）及降低門靜脈壓力，至今仍是我國及亞洲其他地區的常用治療方式，而DSRS則是西方國家20世紀70、80年代治療門靜脈高壓癥的主流手術方式[11]。在肝移植成功應用于臨床后，DSRS則成為食道靜脈曲張出血不合并肝功能衰竭患者的手術選擇。自20世紀60年代后期以來，除DSRS外，其他各式選擇性分流手術也應運而生，包括遠端脾腔分流術（distal splenocaval shunt，DSCS）[12-13]、冠腔分流術（coronary caval shunt，CCS）[14]、冠腎分流術（coronary renal shunt，CRS）[15]以及各式少見的分流術式[16]。各有優缺點，以下分別對各式選擇性分流手術進行討論。
1 選擇性分流術進展
1.1 DSRS和DSCS
DSRS自1967年報道后迅速在臨床上推廣應用。1984年，Henderson等[11]總結了世界范圍內DSRS應用17年的非隨機化資料，顯示手術死亡率為9%，分流通暢率為90%，靜脈曲張再出血率為7%，肝性腦病的發病率從0到18%。自Henderson 等報道之后，DSRS成為許多中心治療食道靜脈曲張出血的首選術式。國內也有較多病例報道[17-18]。手術死亡率隨著手術經驗的積累而下降。術后再出血多因吻合口狹窄或分流通道血栓致分流不暢或門靜脈血栓致門靜脈壓力升高所致，前者可通過改進操作技術來避免，門靜脈血栓則需綜合預防和治療。DSRS術后門靜脈血栓發生率為6%～28.22%[19-21]，DSRS常殘存一段脾靜脈與門靜脈相連，該殘余脾靜脈可能是DSRS術后門靜脈血栓的主要原因。筆者發現門靜脈高壓癥脾切除聯合斷流術后門靜脈血栓與殘余脾靜脈內的血栓密切相關[22]，并發現在CRS以及脾切除聯合斷流術中緊貼門靜脈結扎脾靜脈近端后均無早期門靜脈血栓發生[23]。因此，為防止DSRS術后血栓，除術后加強抗凝治療外，可在術中緊貼門靜脈阻斷殘余脾靜脈。在理論上，DSRS可防止肝性腦病，但早期的臨床報道發生率為0到18%[11]，其發生與DSRS后附加斷流不徹底或門靜脈通過胰腺內血管網與脾腎分流通道間形成虹吸效應有關，使選擇性分流演變成了非選擇性分流[16, 24]。為了防止術后肝性腦病，除了徹底離斷胃左、右靜脈及胃網膜右靜脈外，還應進行脾胰斷流以阻斷脾靜脈與胰腺內血管網間的聯系[25-26]。脾胰斷流需要將脾靜脈游離至脾門處的上下極分支，手術難度增大。DSRS的局限性在于其不適合脾切除后的患者以及腎靜脈變異的患者，巨脾可導致術后腎靜脈高壓[27]，應和頑固性腹水列為手術相對禁忌證。筆者曾報道1例DSRS術后脾大脾亢及食道靜脈曲張不緩解的患者，在行脾動脈栓塞造影時顯示脾腎吻合口通暢，但腎靜脈顯著擴張，造影劑向腎門方向逆流，說明存在腎靜脈高壓[28]。脾臟越大，其產生的靜脈血流量越大，越易造成術后腎靜脈高壓，進而導致分流不暢。我國門靜脈高壓癥患者多由乙肝肝硬化引起，需手術治療的患者常伴有巨脾，這可能是我國開展DSRS相對較少的原因之一。
Bhalerao等[29]于1978年首次報道了DSCS并詳細介紹了手術方法。該法將脾靜脈全程游離，緊貼門靜脈離斷后與下腔靜脈側壁吻合。該法可彌補腎靜脈變異的不足并避免腎靜脈高壓所致的分流不暢。在此后的臨床應用中證實了該手術顯著的臨床療效[12-13]。因需全程游離脾靜脈，該手術操作較復雜，有時因脾靜脈長度不夠需橋接血管，因此臨床開展相對較少。DSRS術中部分脾切除則是解決巨脾術后脾亢及腎靜脈高壓的另一途徑[18, 30]，附加部分脾切除后發現血小板改善率明顯優于對照組，但切除脾臟范圍及適應證有待進一步臨床驗證。
1.2 CCS和CRS
CCS自1968年報道后，在日本得到緩慢推廣。研究者Inokuchi等[31]在1990年報道其手術死亡率為3.8%，再出血率為8.0%，5年生存率為68.2%，10 年生存率為55.6%，療效均較同期DSRS和斷流術好。國內戴植本等[32]于2001年報道了4例手術應用情況，隨訪時間16～19年，死亡1例，治愈3例。該手術需要胃左靜脈主干直徑≥0.5 cm，長度足夠且無變異，可直接與下腔靜脈吻合，但多需要橋接血管。常用的橋接血管有脾靜脈、大隱靜脈、頸內靜脈、髂外靜脈等。此后劉昌團隊[33]報道了29例脾切除后應用脾靜脈作為橋接血管的CCS，術中測壓見胃左靜脈壓力下降 12.1（10.0～13.0）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。術后未發生肝功能衰竭、肝性腦病、出血等手術并發癥，遠期隨訪均無再出血。該手術相對于DSRS的優勢在于：① 不經脾臟直接分流食管胃底區靜脈血流；② 可降低經胰腺的虹吸效應。其缺點及局限性在于：① 橋接血管需要兩處吻合口，增加了手術難度及術后狹窄的風險；② 胃左靜脈壁薄，分離和吻合技術要求高；③ 當胃左靜脈匯入脾靜脈時，其主干位于胰腺后方，使操作更加困難。
針對胃左靜脈匯入脾靜脈的患者，筆者于2016年報道了脾切除后CRS[34]，將胃左靜脈匯入的一段脾靜脈游離后與腎靜脈吻合，阻斷胃左靜脈匯入處右側的脾靜脈同時離斷胃右及胃網膜右動靜脈（圖1a）。自2012年以來已成功完成25例手術，術后隨訪結果除發現1例吻合口血栓狹窄外其余均通暢，食道靜脈曲張明顯縮小或消失，早期的2例患者因胃左靜脈與胃右靜脈間關聯血管未完全離斷，術后出現輕微肝性腦病，后期的病例在注重胰腺后胃左靜脈主干全程游離及胃右靜脈徹底離斷后未再發生肝性腦病[15, 35]。筆者體會，該法可達到冠腔分流的同樣效果且僅需脾腎靜脈間一個吻合口，其局限性在于僅適合同時脾切除以及胃左靜脈匯入脾靜脈的患者。
圖1
CRS、重建自發性胃腎分流和重建自發性脾腎分流
a：CRS；b：重建自發性胃腎分流；c：保留脾臟的重建自發性脾腎分流；d：切除脾臟后重建自發性脾腎分流； LGV：胃左靜脈；RSV：殘余脾靜脈；SV： 脾靜脈；LRV：左腎靜脈；Clip脾靜脈阻斷夾；PGV：胃后靜脈；SGRS：自發性胃腎分流道；SGV：胃短靜脈；SSRS：自發性脾腎分流道；紅實線示血管離斷處
1.3 其他選擇性分流術式
Warren等[16]在1984年報道了針對有脾切除史或脾靜脈血栓患者的選擇性分流術，分別采用殘余脾靜脈、胃網膜右靜脈及匯入脾靜脈的胃左靜脈或腸系膜下靜脈分流至左腎靜脈，開辟了根據患者具體情況開展個體化選擇性分流的新途徑。該法需要手術前門靜脈造影，以便評估各側支血管走行情況。此后Nagasue等[36]報道了2例應用人造血管架橋選擇性脾腎分流術，即在胃左靜脈匯入脾靜脈的右側阻斷脾靜脈，將脾靜脈游離后與腎靜脈架橋吻合，達到雙側選擇性胃靜脈減壓的目的。筆者報道了1例有多次內鏡下硬化劑注射治療史的患者，術前CT示胃左靜脈和腸系膜下靜脈明顯增粗并匯入脾靜脈、術中見脾臟致密粘連無法切除，實施經脾靜脈、腸系膜下靜脈的CRS后痊愈[37]。
重建自發性門體分流的選擇性斷流術有望成為選擇性分流的另一途徑。筆者分別對自發性脾腎分流和自發性胃腎分流進行了重建，即在脾切除后只離斷胃食道曲張靜脈的灌注血管，有自發性胃腎分流者離斷胃左、胃右、胃網膜右動靜脈以及胃后動靜脈；有自發性脾腎分流者離斷胃左、胃右及胃網膜右動靜脈聯合分流口右側脾靜脈結扎，保留胃后動靜脈。兩種手術均保留匯入腎靜脈的輸出血管（圖1b～1d）。通過38例臨床研究發現，該手術同樣達到選擇性分流的臨床效果[15]。
2 選擇性分流術展望
盡管內鏡治療、經頸靜脈肝內門體支架分流術（trans jugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）以及肝移植臨床技術越來越成熟，在治療門靜脈高壓癥的選擇中所占比例越來越高，但以上方法無法替代傳統的手術治療[38]。實踐證明目前臨床常用的斷流術以及選擇性分流術較內鏡治療及TIPSS具有止血更徹底、遠期療效更確切以及改善肝功能的優勢[39]，而肝移植則僅限于并發肝功能衰竭的患者[40]。而與斷流術相比，選擇性分流術既具有更好的遠期療效，又對患者在后期可能的肝移植手術影響較小[41]，因而更具有優勢和應用前景。
門靜脈高壓癥手術治療100余年的歷史見證了從以止血為唯一目標向同時改善肝功能的目標轉變。近期的研究發現肝硬化患者行脾切除后肝臟纖維化可發生逆轉[42-43]，進一步增強了門靜脈高壓癥外科治療的信心。隨著現代影像學設備與技術的飛速發展，尤其門靜脈CT血管成像技術的進步，在手術前評估中無需采取侵入性的門靜脈血管造影就能清晰了解患者門靜脈系統的解剖變化和各種側支血管分布、擴張情況及走向，從而制訂相應的個體化手術方案。在手術中借助超聲多普勒技術及術中測壓可進一步了解擬分流血管及分流后吻合口血流情況及分流后門靜脈壓力變化。外科醫生通過不斷提高精準血管分離及吻合技術，可降低手術后并發癥發生率。筆者深信，選擇性分流術在我國的臨床應用必將越來越多。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，無利益沖突。
作者貢獻聲明：田明國撰文。
過去1個多世紀以來，門靜脈高壓癥的外科治療一直起起伏伏。1903年，Vidal[1]成功完成了首例門腔分流術，術后患者因肝性腦病和全身感染而死亡，手術結果驗證了19世紀末巴甫洛夫提出的門體分流“肉中毒”假說。此后40年間因吻合技術原因和擔心術后出現門靜脈綜合征而未再有門腔分流的臨床報道。直至1945年Whipple[2]再次將門腔分流術應用于臨床，其初步報道及此后的臨床報道結果顯示門腔分流術止血療效確切，在當時沒有其他有效止血手段情況下，無疑成為拯救食道靜脈曲張破裂出血患者生命的唯一方法。此后門腔分流在20世紀50、60年代成為門靜脈高壓癥的主要治療方式。然而，后來的臨床隨機對照研究發現，雖然門腔分流術能有效預防出血，但并沒有延長患者的生存時間，只是將死亡方式從出血轉變為肝功能衰竭[3]！此后進一步研究顯示門靜脈血中含有對維持肝功能和促進肝再生至關重要的營養因子[4]。為此，需要尋找一種既能控制靜脈曲張出血又能保持肝臟門靜脈灌注的分流術式。此后，各種改進的門體分流術式隨之不斷涌現并應用于臨床，包括限制性門腔分流[5-7]、周圍型門體分流（腸腔分流、近端脾腎分流）等。從理論上這些改進似乎能降低門體分流對肝臟灌注的影響，但臨床實際應用中仍有較高的肝性腦病發生率及吻合口狹窄后的再出血率。Cowgill等[6]對170例H架橋門腔分流（限制性分流）患者的隨訪發現，Child A、B、C患者的5年和10年實際存活率分別是67%、49%、29% 和 33%、16%、7%，顯示療效并不理想。1967年，Warren等[8]首次提出了通過遠端脾腎分流術（distal splenorenal shunt，DSRS）進行選擇性食道靜脈曲張減壓的概念，該手術目的是經脾臟選擇性食道靜脈曲張減壓，同時保留肝臟門脈灌注和維持腸系膜靜脈高壓。他們證實通過將門靜脈系統分隔成兩個功能區域，即高壓的門、腸系膜靜脈區和經DSRS分流后低壓的胃脾區，可達上述目的。門靜脈系統的這兩個壓力不同的功能區域可通過離斷其間的胃左、右靜脈和胃網膜右靜脈而被分隔開。此后，選擇性食道靜脈曲張減壓這一理念迅速被廣泛接受和臨床推廣。在該時期出現的以Hassab和Surgiura為代表的斷流手術也符合選擇性食道靜脈曲張減壓原則（阻斷了門靜脈向胃、食道的逆向血流，同時離斷胃動脈后降低了胃內源性血流量），只是其遠期減壓效果差于DSRS，術后靜脈曲張復發率和再出血率較高[9-10]，但因其止血徹底、同時切除脾臟消除脾功能亢進（后文簡稱脾亢）及降低門靜脈壓力，至今仍是我國及亞洲其他地區的常用治療方式，而DSRS則是西方國家20世紀70、80年代治療門靜脈高壓癥的主流手術方式[11]。在肝移植成功應用于臨床后，DSRS則成為食道靜脈曲張出血不合并肝功能衰竭患者的手術選擇。自20世紀60年代后期以來，除DSRS外，其他各式選擇性分流手術也應運而生，包括遠端脾腔分流術（distal splenocaval shunt，DSCS）[12-13]、冠腔分流術（coronary caval shunt，CCS）[14]、冠腎分流術（coronary renal shunt，CRS）[15]以及各式少見的分流術式[16]。各有優缺點，以下分別對各式選擇性分流手術進行討論。
1 選擇性分流術進展
1.1 DSRS和DSCS
DSRS自1967年報道后迅速在臨床上推廣應用。1984年，Henderson等[11]總結了世界范圍內DSRS應用17年的非隨機化資料，顯示手術死亡率為9%，分流通暢率為90%，靜脈曲張再出血率為7%，肝性腦病的發病率從0到18%。自Henderson 等報道之后，DSRS成為許多中心治療食道靜脈曲張出血的首選術式。國內也有較多病例報道[17-18]。手術死亡率隨著手術經驗的積累而下降。術后再出血多因吻合口狹窄或分流通道血栓致分流不暢或門靜脈血栓致門靜脈壓力升高所致，前者可通過改進操作技術來避免，門靜脈血栓則需綜合預防和治療。DSRS術后門靜脈血栓發生率為6%～28.22%[19-21]，DSRS常殘存一段脾靜脈與門靜脈相連，該殘余脾靜脈可能是DSRS術后門靜脈血栓的主要原因。筆者發現門靜脈高壓癥脾切除聯合斷流術后門靜脈血栓與殘余脾靜脈內的血栓密切相關[22]，并發現在CRS以及脾切除聯合斷流術中緊貼門靜脈結扎脾靜脈近端后均無早期門靜脈血栓發生[23]。因此，為防止DSRS術后血栓，除術后加強抗凝治療外，可在術中緊貼門靜脈阻斷殘余脾靜脈。在理論上，DSRS可防止肝性腦病，但早期的臨床報道發生率為0到18%[11]，其發生與DSRS后附加斷流不徹底或門靜脈通過胰腺內血管網與脾腎分流通道間形成虹吸效應有關，使選擇性分流演變成了非選擇性分流[16, 24]。為了防止術后肝性腦病，除了徹底離斷胃左、右靜脈及胃網膜右靜脈外，還應進行脾胰斷流以阻斷脾靜脈與胰腺內血管網間的聯系[25-26]。脾胰斷流需要將脾靜脈游離至脾門處的上下極分支，手術難度增大。DSRS的局限性在于其不適合脾切除后的患者以及腎靜脈變異的患者，巨脾可導致術后腎靜脈高壓[27]，應和頑固性腹水列為手術相對禁忌證。筆者曾報道1例DSRS術后脾大脾亢及食道靜脈曲張不緩解的患者，在行脾動脈栓塞造影時顯示脾腎吻合口通暢，但腎靜脈顯著擴張，造影劑向腎門方向逆流，說明存在腎靜脈高壓[28]。脾臟越大，其產生的靜脈血流量越大，越易造成術后腎靜脈高壓，進而導致分流不暢。我國門靜脈高壓癥患者多由乙肝肝硬化引起，需手術治療的患者常伴有巨脾，這可能是我國開展DSRS相對較少的原因之一。
Bhalerao等[29]于1978年首次報道了DSCS并詳細介紹了手術方法。該法將脾靜脈全程游離，緊貼門靜脈離斷后與下腔靜脈側壁吻合。該法可彌補腎靜脈變異的不足并避免腎靜脈高壓所致的分流不暢。在此后的臨床應用中證實了該手術顯著的臨床療效[12-13]。因需全程游離脾靜脈，該手術操作較復雜，有時因脾靜脈長度不夠需橋接血管，因此臨床開展相對較少。DSRS術中部分脾切除則是解決巨脾術后脾亢及腎靜脈高壓的另一途徑[18, 30]，附加部分脾切除后發現血小板改善率明顯優于對照組，但切除脾臟范圍及適應證有待進一步臨床驗證。
1.2 CCS和CRS
CCS自1968年報道后，在日本得到緩慢推廣。研究者Inokuchi等[31]在1990年報道其手術死亡率為3.8%，再出血率為8.0%，5年生存率為68.2%，10 年生存率為55.6%，療效均較同期DSRS和斷流術好。國內戴植本等[32]于2001年報道了4例手術應用情況，隨訪時間16～19年，死亡1例，治愈3例。該手術需要胃左靜脈主干直徑≥0.5 cm，長度足夠且無變異，可直接與下腔靜脈吻合，但多需要橋接血管。常用的橋接血管有脾靜脈、大隱靜脈、頸內靜脈、髂外靜脈等。此后劉昌團隊[33]報道了29例脾切除后應用脾靜脈作為橋接血管的CCS，術中測壓見胃左靜脈壓力下降 12.1（10.0～13.0）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。術后未發生肝功能衰竭、肝性腦病、出血等手術并發癥，遠期隨訪均無再出血。該手術相對于DSRS的優勢在于：① 不經脾臟直接分流食管胃底區靜脈血流；② 可降低經胰腺的虹吸效應。其缺點及局限性在于：① 橋接血管需要兩處吻合口，增加了手術難度及術后狹窄的風險；② 胃左靜脈壁薄，分離和吻合技術要求高；③ 當胃左靜脈匯入脾靜脈時，其主干位于胰腺后方，使操作更加困難。
針對胃左靜脈匯入脾靜脈的患者，筆者于2016年報道了脾切除后CRS[34]，將胃左靜脈匯入的一段脾靜脈游離后與腎靜脈吻合，阻斷胃左靜脈匯入處右側的脾靜脈同時離斷胃右及胃網膜右動靜脈（圖1a）。自2012年以來已成功完成25例手術，術后隨訪結果除發現1例吻合口血栓狹窄外其余均通暢，食道靜脈曲張明顯縮小或消失，早期的2例患者因胃左靜脈與胃右靜脈間關聯血管未完全離斷，術后出現輕微肝性腦病，后期的病例在注重胰腺后胃左靜脈主干全程游離及胃右靜脈徹底離斷后未再發生肝性腦病[15, 35]。筆者體會，該法可達到冠腔分流的同樣效果且僅需脾腎靜脈間一個吻合口，其局限性在于僅適合同時脾切除以及胃左靜脈匯入脾靜脈的患者。
圖1
CRS、重建自發性胃腎分流和重建自發性脾腎分流
a：CRS；b：重建自發性胃腎分流；c：保留脾臟的重建自發性脾腎分流；d：切除脾臟后重建自發性脾腎分流； LGV：胃左靜脈；RSV：殘余脾靜脈；SV： 脾靜脈；LRV：左腎靜脈；Clip脾靜脈阻斷夾；PGV：胃后靜脈；SGRS：自發性胃腎分流道；SGV：胃短靜脈；SSRS：自發性脾腎分流道；紅實線示血管離斷處
1.3 其他選擇性分流術式
Warren等[16]在1984年報道了針對有脾切除史或脾靜脈血栓患者的選擇性分流術，分別采用殘余脾靜脈、胃網膜右靜脈及匯入脾靜脈的胃左靜脈或腸系膜下靜脈分流至左腎靜脈，開辟了根據患者具體情況開展個體化選擇性分流的新途徑。該法需要手術前門靜脈造影，以便評估各側支血管走行情況。此后Nagasue等[36]報道了2例應用人造血管架橋選擇性脾腎分流術，即在胃左靜脈匯入脾靜脈的右側阻斷脾靜脈，將脾靜脈游離后與腎靜脈架橋吻合，達到雙側選擇性胃靜脈減壓的目的。筆者報道了1例有多次內鏡下硬化劑注射治療史的患者，術前CT示胃左靜脈和腸系膜下靜脈明顯增粗并匯入脾靜脈、術中見脾臟致密粘連無法切除，實施經脾靜脈、腸系膜下靜脈的CRS后痊愈[37]。
重建自發性門體分流的選擇性斷流術有望成為選擇性分流的另一途徑。筆者分別對自發性脾腎分流和自發性胃腎分流進行了重建，即在脾切除后只離斷胃食道曲張靜脈的灌注血管，有自發性胃腎分流者離斷胃左、胃右、胃網膜右動靜脈以及胃后動靜脈；有自發性脾腎分流者離斷胃左、胃右及胃網膜右動靜脈聯合分流口右側脾靜脈結扎，保留胃后動靜脈。兩種手術均保留匯入腎靜脈的輸出血管（圖1b～1d）。通過38例臨床研究發現，該手術同樣達到選擇性分流的臨床效果[15]。
2 選擇性分流術展望
盡管內鏡治療、經頸靜脈肝內門體支架分流術（trans jugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）以及肝移植臨床技術越來越成熟，在治療門靜脈高壓癥的選擇中所占比例越來越高，但以上方法無法替代傳統的手術治療[38]。實踐證明目前臨床常用的斷流術以及選擇性分流術較內鏡治療及TIPSS具有止血更徹底、遠期療效更確切以及改善肝功能的優勢[39]，而肝移植則僅限于并發肝功能衰竭的患者[40]。而與斷流術相比，選擇性分流術既具有更好的遠期療效，又對患者在后期可能的肝移植手術影響較小[41]，因而更具有優勢和應用前景。
門靜脈高壓癥手術治療100余年的歷史見證了從以止血為唯一目標向同時改善肝功能的目標轉變。近期的研究發現肝硬化患者行脾切除后肝臟纖維化可發生逆轉[42-43]，進一步增強了門靜脈高壓癥外科治療的信心。隨著現代影像學設備與技術的飛速發展，尤其門靜脈CT血管成像技術的進步，在手術前評估中無需采取侵入性的門靜脈血管造影就能清晰了解患者門靜脈系統的解剖變化和各種側支血管分布、擴張情況及走向，從而制訂相應的個體化手術方案。在手術中借助超聲多普勒技術及術中測壓可進一步了解擬分流血管及分流后吻合口血流情況及分流后門靜脈壓力變化。外科醫生通過不斷提高精準血管分離及吻合技術，可降低手術后并發癥發生率。筆者深信，選擇性分流術在我國的臨床應用必將越來越多。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，無利益沖突。
作者貢獻聲明：田明國撰文。
