引用本文： 徐婧, 周鵬, 莊大勇, 邵長秀, 賀青卿. 合并甲狀腺癌的持續復發性原發性甲狀旁腺功能亢進癥1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1642-1643. doi: 10.7507/1007-9424.202204030 復制
1 病例資料
患者，女，63歲，曾于10余年前因高鈣血癥初次在某醫院就診，患者術前甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）1 612 ng/L、鈣2.66 mmol/L，行腔鏡輔助下左下甲狀旁腺瘤切除術，術后PTH、鈣和磷均一定程度下降，但PTH和鈣在術后又不同程度升高，于術后第8天時分別升高至300.80 ng/L和2.49 mmol/L；術后第5個月時患者感乏力不能行走，PTH為472 ng/L，99Tcm-甲氧基異丁基異腈（technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）檢查考慮是部分甲狀旁腺組織殘存。于是在初次手術后第6個月時第2次到該院就診，行左葉下極背側甲狀旁腺瘤切除術，術后組織病理學檢查示：左側甲狀旁腺瘤，此次術后第15天時查PTH為180.6 ng/L，給予碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸等治療；術后第7個月時查血鈣為2.8 mmol/L、PTH為604 ng/L，頸部超聲檢查見甲狀腺右葉下極結節（建議密切觀察）、甲狀旁腺區域未見異常，行甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像未見異常。于第2次術后第9個月時第3次就診于該院，查PTH為1 457 ng/L；頸部超聲檢查見右側頸部Ⅲ區可疑淋巴結、右側胸鎖乳突肌中段內側結節、甲狀腺右葉下極結節（0.44 cm×0.29 cm大小、縱橫比 >1、甲狀腺影像報告和數據系統分級為4c級），右側頸部異常淋巴結；核素顯像檢查見甲狀腺右葉下極前方異常攝取MIBI（圖1a），結合病史，考慮異位甲狀旁腺瘤可能性大。患者為求進一步治療到中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院（以下簡稱 “我院” ）就診。目前診斷“原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）；甲狀腺結節：甲狀腺癌？甲狀旁腺術后；糖尿病；高血壓病；泌尿系結石；慢性腎功能不全；骨質疏松” 。患者一般情況較差，因全身骨痛不能平臥及自主活動。入我院后行甲狀腺右葉細針穿刺細胞學檢查：（右葉）符合甲狀腺乳頭狀癌。經全院多學科會診討論后決定在全身麻醉下行甲狀旁腺切除+甲狀腺右葉切除+中央區淋巴結清掃術，術中在右側胸鎖乳突肌前方探及到數個串珠樣結節組織，在肌肉中分離出5個甲狀旁腺組織（圖1b），送快速冰凍病理學檢查，術中PTH下降至401 ng/L。術后組織病理學檢查結果示：甲狀旁腺（圖1b中 ①、②、④）結節性增生，甲狀旁腺（圖1b中 ③、⑤）纖維脂肪組織，（右葉）甲狀腺微小乳頭狀癌，直徑0.5 cm，未累及被膜，（右氣管食管溝）淋巴結（0/4）未見癌轉移。術后患者骨痛癥狀較術前明顯減輕，精神狀態良好，本次術后第1個月時查PTH為50.8 ng/L、鈣為2.24 mmol/L。
圖1
示核素顯像見右下甲狀旁腺異常攝取MIBI（a）和術中切除甲狀旁腺及甲狀腺右葉組織（b）
2 討論
PHPT一般預后良好，很少復發。本病例為PHPT合并甲狀腺癌患者，術后PTH反復持續升高，PHPT反復發生，共行了4次手術治療，對此應引起思考。對于PHPT合并甲狀腺疾病（癌）這類病例，及時準確診斷很重要。術前精準定位診斷是保障甲狀旁腺手術成功的前提。頸部超聲可作為術前常規定位檢查，還可以結合細針穿刺細胞學檢查及洗脫液檢查，以鑒別病變性質[1]。我院對此類疾病常采用的術前定位檢查方法為99Tcm-MIBI SPECT/CT聯合超聲檢查，99Tcm-MIBI SPECT/CT可精準地判斷病灶與周圍組織的關系，并且對于再次或多次手術的術前精準定位以及對異位甲狀旁腺定位方面優于超聲[2]，而且此聯合超聲檢查對異常腺體定位的敏感性和準確性均較高。本病例因PTH升高在外院行甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像時未見異常，未能對病灶準確定位，以至于病情持續性加重。對于PHPT宜盡早手術切除甲狀旁腺瘤，關于手術治療方式選擇，目前尚無廣泛認可的方式。本病例初次手術時選擇腔鏡輔助下左下甲狀旁腺瘤切除術，第2次手術切除的甲狀旁腺為初次內鏡手術殘留腺體，第3次手術在右側胸鎖乳頭肌和頸前肌內探查到串珠樣大小不等的結節樣組織，本病例結果提示，在手術中應注意緊貼甲狀旁腺被膜完整切除，在標本取出時應采用標本袋等輔助工具，規范操作，仔細沖洗術區及內鏡通道，保證手術無瘤原則，避免再次甚至多次手術給患者帶來身心創傷和經濟損失。合并的甲狀腺疾病的外科處理：對于超聲檢查可疑惡性甲狀腺結節，可行穿刺細胞學檢查甄別甲狀腺疾病的性質后再選擇合理手術方式[3]；對于合并甲狀腺癌的甲狀旁腺疾病采取精確合理的手術能獲取最佳的治療效果[4]。在本病例中，結合術前超聲及細針穿刺細胞學檢查結果，決定在處理甲狀旁腺的同時切除甲狀腺右葉及清掃相應中央區淋巴結，以避免患者再次手術增加額外的創傷和負擔。本病例合并多種疾病、持續復發性PHPT，第2次手術為初次手術遺漏病灶所致，而第3次手術則與初次手術隧道遺漏病灶種植有關，除此之外，患者先后3次手術后反復出現高PTH、高鈣血癥，除了考慮可能是初次手術遺漏病灶外，還需排除是否為多發性內分泌腫瘤，PHPT為多發性內分泌腫瘤1型中最常見的病變，與腺瘤所致散發性PHPT病例相比，其在病理上可出現多個甲狀旁腺增生病變[5]。本病例在后期隨訪中行基因檢測未發現明顯多發性內分泌腫瘤特征；此外，由于術后血鈣和PTH波動變化較大且呈負相關態勢，還需考慮此是否與患者合并慢性腎功能障礙有關。有研究者[6]報道過1例合并慢性腎臟病的腎性PHPT患者通過手術可以解決鈣紊亂，但腎功能障礙持續存在，可致患者在短期內復發及PTH持續升高。也有相關研究[7]報道，在甲狀旁腺術后有10%的患者會出現短暫的、持續的高鈣血癥，并且與持續PHPT關系密切。總之，通過對本病例診治過程的系統梳理，從明確疾病的診斷、術前甲狀旁腺的精準定位及合理選擇手術方式幾個方面豐富了對PHPT的認識，需通過多學科協作，明確病因，完善相關內分泌檢查，制定合理的治療方案，避免多次手術，為今后再次遇到類似病例提供借鑒。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐婧直接參與本文的數據收集及負責文章撰寫；周鵬和莊大勇對文章的知識性內容做批評性審閱；邵長秀參與本文中的資料整理；賀青卿對本文進行支持指導。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院倫理委員會審批［批文編號：（2019）科研倫理審第（03）號］。
1 病例資料
患者，女，63歲，曾于10余年前因高鈣血癥初次在某醫院就診，患者術前甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）1 612 ng/L、鈣2.66 mmol/L，行腔鏡輔助下左下甲狀旁腺瘤切除術，術后PTH、鈣和磷均一定程度下降，但PTH和鈣在術后又不同程度升高，于術后第8天時分別升高至300.80 ng/L和2.49 mmol/L；術后第5個月時患者感乏力不能行走，PTH為472 ng/L，99Tcm-甲氧基異丁基異腈（technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile，99Tcm-MIBI）檢查考慮是部分甲狀旁腺組織殘存。于是在初次手術后第6個月時第2次到該院就診，行左葉下極背側甲狀旁腺瘤切除術，術后組織病理學檢查示：左側甲狀旁腺瘤，此次術后第15天時查PTH為180.6 ng/L，給予碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸等治療；術后第7個月時查血鈣為2.8 mmol/L、PTH為604 ng/L，頸部超聲檢查見甲狀腺右葉下極結節（建議密切觀察）、甲狀旁腺區域未見異常，行甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像未見異常。于第2次術后第9個月時第3次就診于該院，查PTH為1 457 ng/L；頸部超聲檢查見右側頸部Ⅲ區可疑淋巴結、右側胸鎖乳突肌中段內側結節、甲狀腺右葉下極結節（0.44 cm×0.29 cm大小、縱橫比 >1、甲狀腺影像報告和數據系統分級為4c級），右側頸部異常淋巴結；核素顯像檢查見甲狀腺右葉下極前方異常攝取MIBI（圖1a），結合病史，考慮異位甲狀旁腺瘤可能性大。患者為求進一步治療到中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院（以下簡稱 “我院” ）就診。目前診斷“原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）；甲狀腺結節：甲狀腺癌？甲狀旁腺術后；糖尿病；高血壓病；泌尿系結石；慢性腎功能不全；骨質疏松” 。患者一般情況較差，因全身骨痛不能平臥及自主活動。入我院后行甲狀腺右葉細針穿刺細胞學檢查：（右葉）符合甲狀腺乳頭狀癌。經全院多學科會診討論后決定在全身麻醉下行甲狀旁腺切除+甲狀腺右葉切除+中央區淋巴結清掃術，術中在右側胸鎖乳突肌前方探及到數個串珠樣結節組織，在肌肉中分離出5個甲狀旁腺組織（圖1b），送快速冰凍病理學檢查，術中PTH下降至401 ng/L。術后組織病理學檢查結果示：甲狀旁腺（圖1b中 ①、②、④）結節性增生，甲狀旁腺（圖1b中 ③、⑤）纖維脂肪組織，（右葉）甲狀腺微小乳頭狀癌，直徑0.5 cm，未累及被膜，（右氣管食管溝）淋巴結（0/4）未見癌轉移。術后患者骨痛癥狀較術前明顯減輕，精神狀態良好，本次術后第1個月時查PTH為50.8 ng/L、鈣為2.24 mmol/L。
圖1
示核素顯像見右下甲狀旁腺異常攝取MIBI（a）和術中切除甲狀旁腺及甲狀腺右葉組織（b）
2 討論
PHPT一般預后良好，很少復發。本病例為PHPT合并甲狀腺癌患者，術后PTH反復持續升高，PHPT反復發生，共行了4次手術治療，對此應引起思考。對于PHPT合并甲狀腺疾病（癌）這類病例，及時準確診斷很重要。術前精準定位診斷是保障甲狀旁腺手術成功的前提。頸部超聲可作為術前常規定位檢查，還可以結合細針穿刺細胞學檢查及洗脫液檢查，以鑒別病變性質[1]。我院對此類疾病常采用的術前定位檢查方法為99Tcm-MIBI SPECT/CT聯合超聲檢查，99Tcm-MIBI SPECT/CT可精準地判斷病灶與周圍組織的關系，并且對于再次或多次手術的術前精準定位以及對異位甲狀旁腺定位方面優于超聲[2]，而且此聯合超聲檢查對異常腺體定位的敏感性和準確性均較高。本病例因PTH升高在外院行甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像時未見異常，未能對病灶準確定位，以至于病情持續性加重。對于PHPT宜盡早手術切除甲狀旁腺瘤，關于手術治療方式選擇，目前尚無廣泛認可的方式。本病例初次手術時選擇腔鏡輔助下左下甲狀旁腺瘤切除術，第2次手術切除的甲狀旁腺為初次內鏡手術殘留腺體，第3次手術在右側胸鎖乳頭肌和頸前肌內探查到串珠樣大小不等的結節樣組織，本病例結果提示，在手術中應注意緊貼甲狀旁腺被膜完整切除，在標本取出時應采用標本袋等輔助工具，規范操作，仔細沖洗術區及內鏡通道，保證手術無瘤原則，避免再次甚至多次手術給患者帶來身心創傷和經濟損失。合并的甲狀腺疾病的外科處理：對于超聲檢查可疑惡性甲狀腺結節，可行穿刺細胞學檢查甄別甲狀腺疾病的性質后再選擇合理手術方式[3]；對于合并甲狀腺癌的甲狀旁腺疾病采取精確合理的手術能獲取最佳的治療效果[4]。在本病例中，結合術前超聲及細針穿刺細胞學檢查結果，決定在處理甲狀旁腺的同時切除甲狀腺右葉及清掃相應中央區淋巴結，以避免患者再次手術增加額外的創傷和負擔。本病例合并多種疾病、持續復發性PHPT，第2次手術為初次手術遺漏病灶所致，而第3次手術則與初次手術隧道遺漏病灶種植有關，除此之外，患者先后3次手術后反復出現高PTH、高鈣血癥，除了考慮可能是初次手術遺漏病灶外，還需排除是否為多發性內分泌腫瘤，PHPT為多發性內分泌腫瘤1型中最常見的病變，與腺瘤所致散發性PHPT病例相比，其在病理上可出現多個甲狀旁腺增生病變[5]。本病例在后期隨訪中行基因檢測未發現明顯多發性內分泌腫瘤特征；此外，由于術后血鈣和PTH波動變化較大且呈負相關態勢，還需考慮此是否與患者合并慢性腎功能障礙有關。有研究者[6]報道過1例合并慢性腎臟病的腎性PHPT患者通過手術可以解決鈣紊亂，但腎功能障礙持續存在，可致患者在短期內復發及PTH持續升高。也有相關研究[7]報道，在甲狀旁腺術后有10%的患者會出現短暫的、持續的高鈣血癥，并且與持續PHPT關系密切。總之，通過對本病例診治過程的系統梳理，從明確疾病的診斷、術前甲狀旁腺的精準定位及合理選擇手術方式幾個方面豐富了對PHPT的認識，需通過多學科協作，明確病因，完善相關內分泌檢查，制定合理的治療方案，避免多次手術，為今后再次遇到類似病例提供借鑒。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐婧直接參與本文的數據收集及負責文章撰寫；周鵬和莊大勇對文章的知識性內容做批評性審閱；邵長秀參與本文中的資料整理；賀青卿對本文進行支持指導。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院倫理委員會審批［批文編號：（2019）科研倫理審第（03）號］。
