大肝綜合征（large-for-size syndrome，LFSS）是因移植物與受體腹腔大小不匹配，腹腔及胸腔臟器受壓而出現的一種致死性并發癥。近年來，隨著肥胖供體在供體池中比例的增加，各移植中心面臨LFSS的概率也逐年上升。然而，目前對于如何有效預防成人公民逝世后器官捐獻供體（death after citizen death，DCD）肝移植術后LFSS仍不清楚，各移植中心幾乎都憑借經驗處之，尚無一個客觀的防治策略。本文總結了目前預防成人DCD肝移植術后LFSS中存在的問題，以及團隊針對存在問題進行的探索。
引用本文： 蔣利, 嚴律南, 楊家印. 預防成人DCD肝移植術后大肝綜合征的外科新策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(5): 576-581. doi: 10.7507/1007-9424.202204025 復制
大肝綜合征（large-for-size syndrome，LFSS）是因大體積移植肝植入到較小腹腔內，導致移植物受壓，甚至胸腔或腹腔其余臟器受壓，進而影響移植物功能、導致肺部及腹腔感染等的一種肝移植術后致死性并發癥[1-2]。LFSS通常發生于兒童肝移植術后。然而，近年來，隨著肥胖癥發病率增加，大體質量供體在供體池中的比例逐年增加[3]。而目前國內外器官分配系統主要基于反映受體肝病嚴重程度的評分，并沒有考慮供受體間的腹腔形態參數不匹配問題[4]。此外，公民逝世后器官捐獻供體（death after citizen death，DCD）在器官維護期間經大量液體復蘇后，更加重了肝臟的水腫及體積增大。因此，幾乎各移植中心都會面臨成人DCD肝移植中移植物與受體大小不匹配的問題（graft-recipient size mismatch，GRSM），且這一問題的比例逐年增加。然而，目前對于如何預防成人DCD肝移植術后LFSS的外科策略尚不明確，本文將就該問題進行探討。
1 目前預防成人DCD肝移植術后LFSS中存在的問題
1.1 術前預測公式的臨床價值有限
目前國際上還沒有預測LFSS的精確公式，大部分都是基于供受體的體質量、體表面積或者標準肝體積等粗略指數而獲得[5-8]（表1）。Fukazawa等[5]將供體與受體體表面積的比值（the ratio of donor to recipient body surface area，BSAi）用于預測肝移植患者的預后，他們認為BSAi>1.4是早期移植物失功能（early allograft dysfunction，EAD）及90 d內移植物功能衰竭（90-day graft failure，90 d-GF）的危險因素；Levesque等[6]則認為移植物重量受體體質量之比（graft-to-recipient weight ratio，GWRW）>2.5%是肝移植術后呼吸道疾病發病的高危因素；此外，Croome等[7]將供體標準全肝體積（standardized total liver volume，sTLV）與受體sTLV之比（sTLV ratio）作為評估肝移植患者預后的參數，他們發現sTLV ratio≥1.25組發生EAD和90 d-GF的患者比例遠高于sTLV ratio<1.25組。由于這些公式未考慮供受體腹腔形態學參數及右側肋骨對移植物擠壓的影響，仍有各自的局限性。因此，亟需更為完善的公式用以預測LFSS。
表1
現行LFSS術前預測公式
1.2 供肝裁剪方式單一
LFSS中，有兩個因素導致移植物受壓。一是移植物橫徑與受體腹腔橫徑不匹配，二是移植物 RAP 與受體右上腹前后徑不匹配。前者可通過延遲筋膜關腹和補片治療，而后者只能通過劈裂式肝移植（split liver transplantation，SLT）或減體積肝移植（reduced-size liver transplantation，RSLT）裁剪移植物的體積以適應受體有限的腹腔空間。但SLT對于供受體的要求都十分嚴格[9]（表2）。因此，對于大多數病例，RSLT成為預防LFSS的唯一方法。
表2
SLT對于供受體的篩選條件（紐約長老會醫院）
筆者簡要總結了一些供肝裁剪的文獻[10-13]（表3）。由于裁剪方便、手術時間短等優勢，目前成人供肝裁剪方式主要以左外葉或左半肝裁剪為主。但肋骨對移植肝的擠壓主要集中于右肝，左外葉或左半肝裁剪很可能不能獲得滿意效果。而裁剪右半肝則可能存在因裁剪過度，以致左肝移植物體積不夠，反而導致小肝綜合征（small-for-size syndrome，SFSS）的風險[12]。因此，需要一種既能避免右側肋骨對移植物的擠壓，又能避免因裁剪過度而導致SFSS的裁剪方式。
表3
供肝裁剪方式簡要回顧
1.3 缺乏流程化的外科預防策略
目前尚無針對LFSS（預測-分析-推薦供肝裁剪方式）的流程化的外科預防策略，也無各種裁剪術式所對應的適應證。需要一種如巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）、中國肝癌的分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）的預防策略，指導各種裁剪術式的適應證。
2 嚴律南教授團隊針對上述問題進行的探索
2.1 提出GW/RAP聯合GRWR作為LFSS的預測公式
與現行的公式相比，GW/RAP聯合GRWR的優勢在于：GW/RAP考慮到受體右上腹前后徑與移植物的個體化差異（圖1a）；GRWR除了具有預測LFSS的作用外，還是臨床上用于預測SFSS最重要的指標，從而在術前杜絕供肝裁剪過度的風險；此外，以上兩個參數測量簡便，不依賴于供體的影像學檢查，保證了供體在器官維護過程中的安全性。
圖1
示CT影像下的RAP測量和eRPS術式
a：CT影像測量RAP；b：離體裁剪供肝右后葉過程；c：裁剪下的右后葉；d：裁剪后殘肝
2.2 首創離體裁剪供肝右后葉（ex vivo right posterior sectionectomy，eRPS）的新術式[14 ]
與裁剪右半肝（占肝臟體積的60%～75%）相比，裁剪右后葉能有效保障足夠的殘肝移植物體積，以避免發生SFSS。除了足夠的殘肝體積（圖1b～圖1d），滿意的流出道也是維持移植物功能的重要因素，該術式保留了右肝靜脈的完整性，從而最大限度保障了移植物總的流出道的完整性；此外，右后葉作為右肝的主要構成部分，裁剪右后葉體積可有效避免肋骨對其的擠壓。
2.3 提出成人LFSS外科預防策略流程并對供肝右后葉裁剪手術流程進一步創新[15 ]
本團隊后續開展了5例eRPS，在此基礎上創新性提出成人LFSS外科預防策略流程并對eRPS手術流程進一步創新（圖2）。
圖2
GW/RAP 聯合 GRWR流程圖
2.3.1 提出離體右后葉的體表投影方法
在體情況下行右后葉切除，較為簡單，往往可以阻斷供體的右后葉肝蒂；或經門靜脈右后支注入吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影劑以顯示右后葉流域（即右后葉的體表投影）。然而，離體情況下由于沒有入肝血流的實時灌注，上述兩種方法均無法在離體供肝上實施。如何在離體情況下確定供肝右后葉的區域是目前肝移植領域尚沒有解決的難點。筆者團隊基于大量肝臟手術的經驗和對肝臟精細解剖的深入認識，首次提出離體右后葉的體表投影方法，即根據3個解剖標識：右肝靜脈根部、肝后下腔靜脈右側緣和Rouviere溝水平延長線，來確定離體供肝的右后葉區域。
2.3.2 提出手術入路—參照腔鏡肝切除的頭側入路
筆者團隊基于大量腔鏡肝切除的經驗，創新性地提出該手術入路，將腔鏡肝切除中的“頭側入路”引入到離體供肝右后葉切除中。因離體供肝可360° 旋轉，頭側入路相對容易暴露肝內右肝靜脈，從而更精準地指導肝實質離斷；同時，創新性地提出斷肝能量器械的組合應用。
2.3.3 提出斷肝能量器械的組合應用
本團隊通過病例積累發現，采用傳統的“冷斷肝法”即鉗夾法實施右后葉切除術，在受體開放血流后，供肝的斷面出血較多。經借鑒腔鏡肝切除中的“熱斷肝法”，采用超聲外科吸引系統（cusa excel ultrasonic surgical aspirator system，CUSA EXcel）聯合harmonic斷肝并結合Aquamantys System對肝斷面止血，可明顯減少血流開放后的肝斷面出血。
3 推廣及收到的評價
eRPS研究于2022年1月發表于歐洲器官移植協會官方雜志Transplant International。應主編和審稿人要求，文中將eRPS新術式命名為“HuaXi（華西）-eRPS”，標志著該技術的創新性被國內外同行認可和肯定。此外，筆者團隊利用線上、線下學術會議推廣該新技術，得到了包括浙江大學醫學院附屬第一醫院、樹蘭醫院、鄭州大學第一附屬醫院、華中科技大學同濟醫院等國內各大肝移植中心專家的高度認可。目前已推廣至國內10余家肝移植中心，培訓100人次。該項技術也受到歐美和日本肝移植領域權威專家的關注和肯定，日本東京圣盧克國際大學醫院肝膽及移植外科教授、主任Toshimi Kaido教授對其高度贊揚。
4 展望
目前該術式存在的不足在于例數相對較少，本團隊將繼續擴大HuaXi-eRPS例數，進一步驗證GW/RAP聯合GRWR公式的預測準確性和實際臨床價值。同時也希望國內各大移植中心通力合作，開展多中心研究，以期使其成為預防LFSS的標準流程。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣利，搜集文獻、分析及起草論文；楊家印，制訂論文方向及論文修訂；嚴律南，最終版本修訂。
大肝綜合征（large-for-size syndrome，LFSS）是因大體積移植肝植入到較小腹腔內，導致移植物受壓，甚至胸腔或腹腔其余臟器受壓，進而影響移植物功能、導致肺部及腹腔感染等的一種肝移植術后致死性并發癥[1-2]。LFSS通常發生于兒童肝移植術后。然而，近年來，隨著肥胖癥發病率增加，大體質量供體在供體池中的比例逐年增加[3]。而目前國內外器官分配系統主要基于反映受體肝病嚴重程度的評分，并沒有考慮供受體間的腹腔形態參數不匹配問題[4]。此外，公民逝世后器官捐獻供體（death after citizen death，DCD）在器官維護期間經大量液體復蘇后，更加重了肝臟的水腫及體積增大。因此，幾乎各移植中心都會面臨成人DCD肝移植中移植物與受體大小不匹配的問題（graft-recipient size mismatch，GRSM），且這一問題的比例逐年增加。然而，目前對于如何預防成人DCD肝移植術后LFSS的外科策略尚不明確，本文將就該問題進行探討。
1 目前預防成人DCD肝移植術后LFSS中存在的問題
1.1 術前預測公式的臨床價值有限
目前國際上還沒有預測LFSS的精確公式，大部分都是基于供受體的體質量、體表面積或者標準肝體積等粗略指數而獲得[5-8]（表1）。Fukazawa等[5]將供體與受體體表面積的比值（the ratio of donor to recipient body surface area，BSAi）用于預測肝移植患者的預后，他們認為BSAi>1.4是早期移植物失功能（early allograft dysfunction，EAD）及90 d內移植物功能衰竭（90-day graft failure，90 d-GF）的危險因素；Levesque等[6]則認為移植物重量受體體質量之比（graft-to-recipient weight ratio，GWRW）>2.5%是肝移植術后呼吸道疾病發病的高危因素；此外，Croome等[7]將供體標準全肝體積（standardized total liver volume，sTLV）與受體sTLV之比（sTLV ratio）作為評估肝移植患者預后的參數，他們發現sTLV ratio≥1.25組發生EAD和90 d-GF的患者比例遠高于sTLV ratio<1.25組。由于這些公式未考慮供受體腹腔形態學參數及右側肋骨對移植物擠壓的影響，仍有各自的局限性。因此，亟需更為完善的公式用以預測LFSS。
表1
現行LFSS術前預測公式
1.2 供肝裁剪方式單一
LFSS中，有兩個因素導致移植物受壓。一是移植物橫徑與受體腹腔橫徑不匹配，二是移植物 RAP 與受體右上腹前后徑不匹配。前者可通過延遲筋膜關腹和補片治療，而后者只能通過劈裂式肝移植（split liver transplantation，SLT）或減體積肝移植（reduced-size liver transplantation，RSLT）裁剪移植物的體積以適應受體有限的腹腔空間。但SLT對于供受體的要求都十分嚴格[9]（表2）。因此，對于大多數病例，RSLT成為預防LFSS的唯一方法。
表2
SLT對于供受體的篩選條件（紐約長老會醫院）
筆者簡要總結了一些供肝裁剪的文獻[10-13]（表3）。由于裁剪方便、手術時間短等優勢，目前成人供肝裁剪方式主要以左外葉或左半肝裁剪為主。但肋骨對移植肝的擠壓主要集中于右肝，左外葉或左半肝裁剪很可能不能獲得滿意效果。而裁剪右半肝則可能存在因裁剪過度，以致左肝移植物體積不夠，反而導致小肝綜合征（small-for-size syndrome，SFSS）的風險[12]。因此，需要一種既能避免右側肋骨對移植物的擠壓，又能避免因裁剪過度而導致SFSS的裁剪方式。
表3
供肝裁剪方式簡要回顧
1.3 缺乏流程化的外科預防策略
目前尚無針對LFSS（預測-分析-推薦供肝裁剪方式）的流程化的外科預防策略，也無各種裁剪術式所對應的適應證。需要一種如巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）、中國肝癌的分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）的預防策略，指導各種裁剪術式的適應證。
2 嚴律南教授團隊針對上述問題進行的探索
2.1 提出GW/RAP聯合GRWR作為LFSS的預測公式
與現行的公式相比，GW/RAP聯合GRWR的優勢在于：GW/RAP考慮到受體右上腹前后徑與移植物的個體化差異（圖1a）；GRWR除了具有預測LFSS的作用外，還是臨床上用于預測SFSS最重要的指標，從而在術前杜絕供肝裁剪過度的風險；此外，以上兩個參數測量簡便，不依賴于供體的影像學檢查，保證了供體在器官維護過程中的安全性。
圖1
示CT影像下的RAP測量和eRPS術式
a：CT影像測量RAP；b：離體裁剪供肝右后葉過程；c：裁剪下的右后葉；d：裁剪后殘肝
2.2 首創離體裁剪供肝右后葉（ex vivo right posterior sectionectomy，eRPS）的新術式[14 ]
與裁剪右半肝（占肝臟體積的60%～75%）相比，裁剪右后葉能有效保障足夠的殘肝移植物體積，以避免發生SFSS。除了足夠的殘肝體積（圖1b～圖1d），滿意的流出道也是維持移植物功能的重要因素，該術式保留了右肝靜脈的完整性，從而最大限度保障了移植物總的流出道的完整性；此外，右后葉作為右肝的主要構成部分，裁剪右后葉體積可有效避免肋骨對其的擠壓。
2.3 提出成人LFSS外科預防策略流程并對供肝右后葉裁剪手術流程進一步創新[15 ]
本團隊后續開展了5例eRPS，在此基礎上創新性提出成人LFSS外科預防策略流程并對eRPS手術流程進一步創新（圖2）。
圖2
GW/RAP 聯合 GRWR流程圖
2.3.1 提出離體右后葉的體表投影方法
在體情況下行右后葉切除，較為簡單，往往可以阻斷供體的右后葉肝蒂；或經門靜脈右后支注入吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影劑以顯示右后葉流域（即右后葉的體表投影）。然而，離體情況下由于沒有入肝血流的實時灌注，上述兩種方法均無法在離體供肝上實施。如何在離體情況下確定供肝右后葉的區域是目前肝移植領域尚沒有解決的難點。筆者團隊基于大量肝臟手術的經驗和對肝臟精細解剖的深入認識，首次提出離體右后葉的體表投影方法，即根據3個解剖標識：右肝靜脈根部、肝后下腔靜脈右側緣和Rouviere溝水平延長線，來確定離體供肝的右后葉區域。
2.3.2 提出手術入路—參照腔鏡肝切除的頭側入路
筆者團隊基于大量腔鏡肝切除的經驗，創新性地提出該手術入路，將腔鏡肝切除中的“頭側入路”引入到離體供肝右后葉切除中。因離體供肝可360° 旋轉，頭側入路相對容易暴露肝內右肝靜脈，從而更精準地指導肝實質離斷；同時，創新性地提出斷肝能量器械的組合應用。
2.3.3 提出斷肝能量器械的組合應用
本團隊通過病例積累發現，采用傳統的“冷斷肝法”即鉗夾法實施右后葉切除術，在受體開放血流后，供肝的斷面出血較多。經借鑒腔鏡肝切除中的“熱斷肝法”，采用超聲外科吸引系統（cusa excel ultrasonic surgical aspirator system，CUSA EXcel）聯合harmonic斷肝并結合Aquamantys System對肝斷面止血，可明顯減少血流開放后的肝斷面出血。
3 推廣及收到的評價
eRPS研究于2022年1月發表于歐洲器官移植協會官方雜志Transplant International。應主編和審稿人要求，文中將eRPS新術式命名為“HuaXi（華西）-eRPS”，標志著該技術的創新性被國內外同行認可和肯定。此外，筆者團隊利用線上、線下學術會議推廣該新技術，得到了包括浙江大學醫學院附屬第一醫院、樹蘭醫院、鄭州大學第一附屬醫院、華中科技大學同濟醫院等國內各大肝移植中心專家的高度認可。目前已推廣至國內10余家肝移植中心，培訓100人次。該項技術也受到歐美和日本肝移植領域權威專家的關注和肯定，日本東京圣盧克國際大學醫院肝膽及移植外科教授、主任Toshimi Kaido教授對其高度贊揚。
4 展望
目前該術式存在的不足在于例數相對較少，本團隊將繼續擴大HuaXi-eRPS例數，進一步驗證GW/RAP聯合GRWR公式的預測準確性和實際臨床價值。同時也希望國內各大移植中心通力合作，開展多中心研究，以期使其成為預防LFSS的標準流程。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣利，搜集文獻、分析及起草論文；楊家印，制訂論文方向及論文修訂；嚴律南，最終版本修訂。
