引用本文： 馬先桃, 朱章強, 馮異, 李師亮, WajeehullahiAkilu, 魏翔, 程才. 升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗手術治療急性Stanford A型主動脈夾層的早期臨床結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 577-584. doi: 10.7507/1007-4848.202111022 復制
急性Stanford A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）是一種心血管外科急危重癥，具有起病急、死亡率高、手術創傷大、并發癥多的特點。開放手術仍然是目前治療急性A型主動脈夾層的首選治療方式[1]。但由于患者多有高血壓、動脈粥樣硬化、臟器功能不全等病史，加之開放手術創面大、手術時間長、出血量大，導致術后并發癥多，尤其是神經系統并發癥，嚴重影響患者預后。因此，如何縮短手術時間、減小手術創傷、降低并發癥發生率是近年來臨床研究焦點。雜交手術避免了傳統開放手術的深低溫停循環過程，減輕了神經系統相關并發癥[2-3]。然而，目前雜交手術仍存在手術難度較高、弓上三分支的游離及吻合導致手術時間長、后期止血困難等局限[4]。我們嘗試了一種新的簡化的雜交手術方式：升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗植入術。2016—2020年我院行升主動脈置換+弓部覆膜支架開窗術治療TAAD 24例患者，均取得了滿意的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）所有患者均在我院入院時CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）明確診斷為 TAAD；（2）夾層未累及主動脈弓上三分支動脈；（3）升主動脈能夠提供足夠的安全區域做置換術，并提供足夠的支架錨定區。 排除標準：（1）馬凡綜合征等；（2）升主動脈壁嚴重鈣化或主動脈弓近端多發破口導致無法利用側壁鉗鉗夾；（3）有嚴重合并癥不能耐受麻醉和手術，如急性心腦血管意外、 嚴重肝腎功能不全、腸壞死、凝血功能障礙等；（4）對造影劑、移植物金屬過敏。
嚴格按照納入與排除標準，選擇2016—2020年期間在我院行升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗植入術的24例患者，其中男17例、女7例，年齡45～72歲；見表1。23例為急性期（＜14 d），1例為慢性期（>30 d），無亞急性期（14～30 d）。全組術前均行主動脈CTA確診為主動脈夾層，并且夾層累及升主動脈、主動脈弓部及降主動脈。典型病例見圖1。
表1
24例Stanford A型主動脈夾層的術前臨床資料［例（%）］
圖1
術前CT血管造影
a：升主動脈血腫，降主動脈雙腔結構；b：縱切面顯示主動脈全貌；c：主動脈三維重建
1.2 手術方式
人工血管材料選用： Maquet?（瑞典）和Terumo?（日本）；覆膜支架材料選用：美敦力?（美國）及先健?（中國），支架直徑24～32 mm。
升主動脈置換+弓部覆膜支架植入術： 麻醉成功后，患者均置仰臥位，游離右側腋動脈及右側股動脈備用。全組均采用胸骨正中開胸，探查升主動脈。肝素化后，經右側腋動脈、股動脈插管及右心耳建立體外循環，降溫。經升主動脈近頭臂干開口處阻斷升主動脈。如果術中探查發現主動脈弓部質量差，則需在深低溫停循環下行遠端吻合，也可以縮短深低溫停循環時間。
縱向切開主動脈，經冠狀動脈（冠脈）開口灌注含血停搏液。心臟停搏滿意后，探查主動脈竇部有無擴大或根部瘤，根部內膜有無破口，冠脈開口有無撕裂，主動脈瓣葉結構功能是否正常，升主動脈破口距竇管交接處的距離等情況，并選擇對應的主動脈根部手術方式。本組患者有 4例采用Bentall術、 1例采用Wheat術、 3例采用David術、 16例采用保留主動脈根部的升主動脈置換術；見表2。
表2
24例Stanford A型主動脈夾層的手術情況［例（%）］
以升主動脈置換術為例，修剪主動脈，清理夾層假腔內的血栓，在竇管交接上方2 cm處橫斷升主動脈，以相應長度和直徑的人工血管用3-0或4-0的Prolene線連續縫合法行端-端吻合置換升主動脈，先吻合近心端，再吻合遠心端；見圖2。如果動脈壁組織薄弱，可以用“三明治”法[5]。若吻合口有滲血，可做右心房內引流。
圖2
術中置換升主動脈手術視野，術中造影并測量
a：修剪主動脈壁；b：升主動脈與人管血管近端吻合；c：置換人工血管后；d：術中用主動再次造影，測量弓部三分支動脈間的距離與吻合口至無名動脈的距離；e：測量弓部分支間的距離及總的開口距離；f：測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離
若吻合口良好、無滲血，充分排氣后開放主動脈，中和肝素，停體外循環機，拔出動脈插管和右心房插管，恢復全身循環，復溫。在主動脈遠端吻合口處用鈦夾或小彎做標記，用切口膜貼住胸前切口，行覆膜支架植入術。
右側股動脈穿刺6F鞘管，導絲、豬尾導管置入，造影顯示主動脈，保存圖像；見圖2。
1.2.1 開窗
術前根據主動脈CTA評估病變形態及入路血管，測量各擬重建的靶血管開口的空間位置及各靶血管的相互距離以及靶血管的直徑、長度、間距等相互距離[6]。
以主動脈弓部大彎側質量良好，僅需單開一個由頭臂干至左鎖骨下動脈的大窗為例：測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離（b），頭臂干開口近心端至左鎖骨下動脈開口遠心端的距離（c），根據術前測量結果和位置，支架放置于支架前端超出吻合口a=10～15 mm處，支架體外開窗，開窗起始的位置距離支架前端AB=a+b（mm），開窗的長度BC=c（mm）；見圖3。
圖3
術中支架體外開窗
AB=a+b（mm），開窗的長度BC=c（mm），a為超過吻合口的距離10～15 mm，b為測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離，c為頭臂干開口近心端至左鎖骨下動脈開口遠心端的距離
根據破口位置及與弓上三分支的距離可以靈活選擇開窗的方式；見圖4。
圖4
個性化選擇開窗方式
（1）體外開窗（大開窗）：如果夾層未累及主動脈弓，且破口距弓部大彎側較遠，弓上三個分支也沒有夾層形成的情況下，僅開一個大窗即可。
（2）體外開窗（雙開窗）：如果夾層累及主動脈弓部，或破口在小彎側，或術前胸腹主動脈CTA顯示三個分支距離較遠，為了防止內漏的發生，可以雙開窗或者三開窗，這就要求支架開窗位置同弓上分支的開口，且釋放時對位要精準，之后視術中情況，可以在三個分支上植入分支支架，保證血流通暢。
（3）體外開窗+原位開窗：如果夾層破口距離某分支特別近，可以對該分支行原位開窗。
1.2.2 定位
先健?覆膜支架：先健?覆膜支架有一條在X線下顯影良好的背脊，在背脊側開窗即可；見圖5a。
圖5
支架標記物
a：先健?覆膜支架；b：美敦力?覆膜支架
美敦力?覆膜支架：由于美敦力?覆膜支架缺少標記物，則需要在開窗側的覆膜支架上縫制在X線下顯影良好的標記物；見圖5b。
計算角度：將開窗后的覆膜支架完整地收入鞘內，經股動脈送入血管，利用弓部翻轉法，即從股動脈進入時開窗部位在下方，到達主動脈弓部開窗位置翻轉至弓頂。
三維CT：根據術前的胸腹主動脈CTA三維重建的影像學資料，可以靈活調整弓上三分支開窗的位置，使開窗更加準確和個性化。
1.2.3 引導導絲放置的位置
在行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR）時，引導導絲形態要好且有較強的支撐力才能保證覆膜支架在腔內預定的位置順利釋放，這是保證支架完全覆蓋吻合口且窗口與弓上分支對位準確的前提。
（1）當置換的人工血管長度理想時，主動脈瓣對導絲沒有影響，可以直接伸至人工血管內；見圖6a。
圖6
引導導絲放置位置
a：引導導絲置于升主動脈置換后的人工血管中；b：引導導絲置于心室內；c：引導導絲置于升主動脈置換后的人工血管分支中
（2）置換的人工血管較短且未置換主動脈瓣時，導絲要伸至心室內，其前端要做預處理使尖端彎曲，不易損傷心臟；見圖6b。
（3）置換的人工血管較短且主動脈瓣機械瓣膜置換時，導絲不易通過主動脈瓣，即需要在升主動脈置換時，使用一分支人工血管或者預處理人工血管，使導絲在主動脈瓣上方從血管分支中伸出，在腔外固定，從而給支架給予一個強支撐力；見圖6c。
1.2.4 植入第二根支架
為了盡可能消除全部假腔，在降主動脈可以植入第二根支架，具體視病情需求而定。
1.2.5 原位開窗
如果破口距離某一個分支血管很近，重建該分支血管可以考慮用原位開窗技術[7]，根據術中數據考慮是否補加分支支架增加其穩定性，減少內漏及移位可能。
隨即交換硬導絲，根據術前測量結果和位置，準確定位以后，主動脈覆膜支架體外開窗，然后置入主動脈覆膜支架至升主動脈人工血管吻合口至最遠處分支開口之間釋放。再次造影保證充分顯示主動脈及弓上三分支血流通暢，沒有內漏。術野徹底止血，留置引流管，逐層關胸。
1.3 術后隨訪
所有患者出院前均行胸腹主動脈CTA，評估手術效果，吻合口情況，主動脈弓部血腫及夾層、降主動脈真、假腔的情況。術后1個月再復查胸腹主動脈CTA，評估手術療效、內漏及移位的情況，以及術后真腔開放與假腔閉合等的早期手術療效。
1.4 統計學分析
利用SPSS 20.0進行數據分析，計數資料用例數和百分比描述。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審查，批準號：TJ-IRB20220124。
2 結果
2.1 手術結果
手術時間（7±1）h，體外循環時間（90±20）min，主動脈阻斷時間（25±10）min。術后（24±10）h拔出氣管插管，（48±12）h轉出ICU，患者術后（10±5）d順利出院。術中出血量（800±200）mL，輸血：自體血（500±100）mL，紅細胞（1±0.5）U，血漿（800±200）mL，其中11例平均使用血小板（2±1）U。
2.2 術后死亡及并發癥
術后在院死亡0例，肺部感染9例，其中1例出現感染性休克，縱隔感染1例，出院前均恢復。神經系統并發癥（躁動、譫妄等）出現3例，無腦出血及腦梗死。腎功能不全使用血液透析治療1例；見表3。
表3
24例Stanford A型主動脈夾層的術后情況［例（%）］
2.3 影像學隨訪結果
出院前所有的患者均復查胸腹主動脈CTA，弓上三分支血流通暢，吻合口沒有滲出及血腫，主動脈弓部支架穩定沒有移位及內漏。術后降主動脈真腔擴大，血流通暢。在我們中心所有接受該手術的患者，術后1個月的隨訪中，支架均未發生內漏和移位；見表3。這可能與入組的樣本量少有關，但無疑是一個非常良好的開端。
由于該研究中所有患者升主動脈均行置換處理，主動脈弓均有覆膜支架，故我們比較出院前后降主動脈真假腔的情況。由出院前的胸腹主動脈CTA與術前比較可見，降主動脈真腔擴大，且假腔明顯縮小，血腫有吸收；見圖7。本組術后沒有人工血管扭曲、支架移位變形、假性動脈瘤、吻合口造影劑泄漏等不良情況發生。
圖7
術后隨訪CT血管造影
a：橫切面顯示升主動脈人工血管與降主動脈內支架；b：術后主動脈全況，覆膜支架前端位于升主動脈；c：主動脈弓部三維成像
3 討論
急性主動脈夾層是一種嚴重的、可隨時危及生命的心血管疾病，它的破口可以向近心端延伸，也可以向遠心端擴展。累及并影響多個臟器，預后差，保守治療死亡率非常高，24 h內死亡率以每小時1%～2%的速度增加，48 h死亡率可達到50%，2周死亡率可達75%，未治療的患者3個月死亡率可至90%[8- 9]，主動脈夾層的治療方法主要為藥物治療、外科手術治療和血管腔內治療，根據主動脈夾層的分型而選擇，TAAD還是以外科手術治療為主。
傳統外科手術—升主動脈和全弓置換+遠端象鼻支架置入術仍然是現行手術的金標準，適合夾層病變累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈的TAAD[10]。與之前的手術相比，該手術在主動脈遠端置入象鼻支架操作方便簡單，可以擴張已經縮小的真腔，也便于術中吻合，同時也為再次手術行降主動脈腔內治療提供可行性。但是該術式需在深低溫體外循環等輔助下進行，需要處理主動脈弓部及弓上三分支動脈，手術步驟多且復雜，吻合口多，創傷比較大，手術時間長，用血量大，對外科醫生的技術要求非常高，術后神經系統、肺部感染、肝腎功能不全等并發癥發病率高[11-12]。
隨著血管外科醫學技術的進步，雜交手術因其創傷小、恢復快等特點[13]，具有可接受的術后并發癥發生率和死亡率，成為目前常用的治療手段，該術式在治療TAAD中占有率逐步增加。目前雜交手術的手術方式主要分為4型[3]：Hybrid Ⅰ型，在開胸非體外循環下，升主動脈-頭臂血管搭橋，結合主動脈全弓覆膜支架腔內修復術；Hybrid Ⅱ型，在開胸體外循環下，升主動脈置換（處理或不處理主動脈根部）并頭臂血管去分支，結合主動脈全弓覆膜支架腔內修復術；Hybrid Ⅲ型，在開胸深低溫停循環下，升主動脈（處理或不處理主動脈根部）和主動脈弓置換，置入或不置入硬象鼻/軟象鼻支架，再借助導絲導管技術評估或修復常規開放手術無法處理的降主動脈和遠端病變；Hybrid Ⅳ型，在非體外循環下，開胸行升主動脈-弓上一支或兩支動脈人工血管轉流（Ⅳa型）， 或不開胸行頸部血管人工血管轉流（Ⅳb型），結合部分主動脈弓覆膜支架腔內修復術。目前使用最多的Ⅱ型，避免了深低溫停循環過程，創傷小、術后神經系統并發癥少、恢復快[14]，但與傳統術式相比手術步驟仍然繁瑣，弓上三分支的游離吻合等外科操作復雜、止血時間長、止血困難，術中用血量仍未減少，手術時間延長。
近幾年，大血管支架技術已經逐漸成熟[15-16]，對于破口在左鎖骨下動脈的Stanford B型主動脈夾層運用血管腔內技術，已成為一種廣泛采用的治療降主動脈病變的方法[17]。中期結果顯示，與開放式修復相比，血管腔內修復更具長期成功的潛力，整體降低了患者發病率和死亡率[18-20]。血管腔內技術和弓上分支血管重建技術的應用，可使其擴展到更近端弓，與僅累及鎖骨下的患者相比，不會增加并發癥[21]。處理主動脈弓部夾層的方法主要有分支支架技術[22]、煙囪技術[23]、開窗技術[24]（分為原位開窗和體外開窗）、轉流技術[25]和多層裸支架技術[26]等。用血管腔內技術治療TAAD最大的問題就是缺少一個足夠長度的安全錨定區。
綜上所述，考慮到TAAD是否可以只處理升主動脈，保留主動脈弓部及弓上三分支，避免深低溫停循環，從而簡化手術方式[27]。我們嚴格按照納入與排除標準選取患者作為研究對象，由副高及以上職稱外科醫師與放射科醫師、麻醉醫師共同評估是否納入，入組的患者主動脈弓部質量良好，只需要置換的人工血管提供一個足夠長的安全錨定區，再用覆膜支架消滅遠端假腔，避免夾層繼續進展即可，故我們對合適的患者采用了升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗手術。該術式是對過往治療TAAD手術方式的改進，極大地簡化了手術方式，減少了手術并發癥。與傳統開放手術相比，避免了深低溫停循環、頭頸上肢缺血缺氧、手術時間過長等弊端。與經典雜交手術相比，不需要做弓上三分支游離及吻合等外科操作，減少了術中出血量及輸血量。患者術后呼吸機使用時間和ICU停留時間都相對縮短。目前整理的數據及早期隨訪結果顯示，接受該術式的患者圍術期未出現神經系統功能障礙、心肺功能障礙、肝腎功能障礙、嚴重感染等并發癥，平均住院時間（10±5）d，均痊愈出院，無死亡。
該研究也有其局限性：（1）患者入組需具備一定的主動脈弓部條件；（2）暫無遠期隨訪結果；（3）對覆膜支架做開窗操作之后，支架的穩定性可能受到影響；（4）與其它支架植入手術相同，該術式存在支架移位可能；（5）支架窗位與弓上分支血管可能對位不準；（6）該術式要求心外科醫生具備成熟的手術技能和介入技術，需要在設備完善的雜交手術進行。
針對以上問題，我們提供了一些應對措施。首先，選擇以下類型的患者：（1）破口在降主動脈，逆撕累及升主動脈；（2）破口在升主動脈，但弓部質量好，即弓部大彎側和弓上分支未受累；（3）弓部即使有破口也僅在小彎側。其次，面對不同的患者時要選擇個性化的開窗方式：例如弓上三分支較分散時，可選擇“1+2”的雙開窗，保證支架的穩定性；如果弓上分支有受累時，如鎖骨下動脈有夾層，我們可以選用體外開窗結合原位開窗技術，在該分支血管中植入分支支架，減少內漏的風險并保證支架的穩定性。當支架開窗位置與弓上分支對位不準時，可以用分支支架補救。理論上，弓部開窗之后，弓上三分支均應放置分支支架保證其穩定性，但考慮到經濟等因素，目前尚未采取該方式，有待進一步完善，未來該術式的適應證將進一步擴大。升主動脈置換+弓部三開窗覆膜支架植入術要求傳統心外科醫生既具備高超的手術技巧，也具備成熟的介入技術，所以提倡在技術設備較完善的綜合性主動脈疾病的診治中心完成[28]，當然隨著醫療技術的不斷進步，這些問題都將被解決。
該研究目前無死亡及嚴重并發癥出現，當然，這可能與納入研究的例數少有關，還需要大樣本、多中心的臨床資料來驗證該治療方式的有效性和安全性，同時需要長期的隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬先桃和朱章強負責數據分析和論文撰寫；程才負責論文設計和審閱；程才、魏翔及李師亮設計手術方案并為患者實施手術；馮異和Wajeehullahi Akilu 負責數據收集整理和論文審閱。
急性Stanford A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）是一種心血管外科急危重癥，具有起病急、死亡率高、手術創傷大、并發癥多的特點。開放手術仍然是目前治療急性A型主動脈夾層的首選治療方式[1]。但由于患者多有高血壓、動脈粥樣硬化、臟器功能不全等病史，加之開放手術創面大、手術時間長、出血量大，導致術后并發癥多，尤其是神經系統并發癥，嚴重影響患者預后。因此，如何縮短手術時間、減小手術創傷、降低并發癥發生率是近年來臨床研究焦點。雜交手術避免了傳統開放手術的深低溫停循環過程，減輕了神經系統相關并發癥[2-3]。然而，目前雜交手術仍存在手術難度較高、弓上三分支的游離及吻合導致手術時間長、后期止血困難等局限[4]。我們嘗試了一種新的簡化的雜交手術方式：升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗植入術。2016—2020年我院行升主動脈置換+弓部覆膜支架開窗術治療TAAD 24例患者，均取得了滿意的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）所有患者均在我院入院時CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）明確診斷為 TAAD；（2）夾層未累及主動脈弓上三分支動脈；（3）升主動脈能夠提供足夠的安全區域做置換術，并提供足夠的支架錨定區。 排除標準：（1）馬凡綜合征等；（2）升主動脈壁嚴重鈣化或主動脈弓近端多發破口導致無法利用側壁鉗鉗夾；（3）有嚴重合并癥不能耐受麻醉和手術，如急性心腦血管意外、 嚴重肝腎功能不全、腸壞死、凝血功能障礙等；（4）對造影劑、移植物金屬過敏。
嚴格按照納入與排除標準，選擇2016—2020年期間在我院行升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗植入術的24例患者，其中男17例、女7例，年齡45～72歲；見表1。23例為急性期（＜14 d），1例為慢性期（>30 d），無亞急性期（14～30 d）。全組術前均行主動脈CTA確診為主動脈夾層，并且夾層累及升主動脈、主動脈弓部及降主動脈。典型病例見圖1。
表1
24例Stanford A型主動脈夾層的術前臨床資料［例（%）］
圖1
術前CT血管造影
a：升主動脈血腫，降主動脈雙腔結構；b：縱切面顯示主動脈全貌；c：主動脈三維重建
1.2 手術方式
人工血管材料選用： Maquet?（瑞典）和Terumo?（日本）；覆膜支架材料選用：美敦力?（美國）及先健?（中國），支架直徑24～32 mm。
升主動脈置換+弓部覆膜支架植入術： 麻醉成功后，患者均置仰臥位，游離右側腋動脈及右側股動脈備用。全組均采用胸骨正中開胸，探查升主動脈。肝素化后，經右側腋動脈、股動脈插管及右心耳建立體外循環，降溫。經升主動脈近頭臂干開口處阻斷升主動脈。如果術中探查發現主動脈弓部質量差，則需在深低溫停循環下行遠端吻合，也可以縮短深低溫停循環時間。
縱向切開主動脈，經冠狀動脈（冠脈）開口灌注含血停搏液。心臟停搏滿意后，探查主動脈竇部有無擴大或根部瘤，根部內膜有無破口，冠脈開口有無撕裂，主動脈瓣葉結構功能是否正常，升主動脈破口距竇管交接處的距離等情況，并選擇對應的主動脈根部手術方式。本組患者有 4例采用Bentall術、 1例采用Wheat術、 3例采用David術、 16例采用保留主動脈根部的升主動脈置換術；見表2。
表2
24例Stanford A型主動脈夾層的手術情況［例（%）］
以升主動脈置換術為例，修剪主動脈，清理夾層假腔內的血栓，在竇管交接上方2 cm處橫斷升主動脈，以相應長度和直徑的人工血管用3-0或4-0的Prolene線連續縫合法行端-端吻合置換升主動脈，先吻合近心端，再吻合遠心端；見圖2。如果動脈壁組織薄弱，可以用“三明治”法[5]。若吻合口有滲血，可做右心房內引流。
圖2
術中置換升主動脈手術視野，術中造影并測量
a：修剪主動脈壁；b：升主動脈與人管血管近端吻合；c：置換人工血管后；d：術中用主動再次造影，測量弓部三分支動脈間的距離與吻合口至無名動脈的距離；e：測量弓部分支間的距離及總的開口距離；f：測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離
若吻合口良好、無滲血，充分排氣后開放主動脈，中和肝素，停體外循環機，拔出動脈插管和右心房插管，恢復全身循環，復溫。在主動脈遠端吻合口處用鈦夾或小彎做標記，用切口膜貼住胸前切口，行覆膜支架植入術。
右側股動脈穿刺6F鞘管，導絲、豬尾導管置入，造影顯示主動脈，保存圖像；見圖2。
1.2.1 開窗
術前根據主動脈CTA評估病變形態及入路血管，測量各擬重建的靶血管開口的空間位置及各靶血管的相互距離以及靶血管的直徑、長度、間距等相互距離[6]。
以主動脈弓部大彎側質量良好，僅需單開一個由頭臂干至左鎖骨下動脈的大窗為例：測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離（b），頭臂干開口近心端至左鎖骨下動脈開口遠心端的距離（c），根據術前測量結果和位置，支架放置于支架前端超出吻合口a=10～15 mm處，支架體外開窗，開窗起始的位置距離支架前端AB=a+b（mm），開窗的長度BC=c（mm）；見圖3。
圖3
術中支架體外開窗
AB=a+b（mm），開窗的長度BC=c（mm），a為超過吻合口的距離10～15 mm，b為測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離，c為頭臂干開口近心端至左鎖骨下動脈開口遠心端的距離
根據破口位置及與弓上三分支的距離可以靈活選擇開窗的方式；見圖4。
圖4
個性化選擇開窗方式
（1）體外開窗（大開窗）：如果夾層未累及主動脈弓，且破口距弓部大彎側較遠，弓上三個分支也沒有夾層形成的情況下，僅開一個大窗即可。
（2）體外開窗（雙開窗）：如果夾層累及主動脈弓部，或破口在小彎側，或術前胸腹主動脈CTA顯示三個分支距離較遠，為了防止內漏的發生，可以雙開窗或者三開窗，這就要求支架開窗位置同弓上分支的開口，且釋放時對位要精準，之后視術中情況，可以在三個分支上植入分支支架，保證血流通暢。
（3）體外開窗+原位開窗：如果夾層破口距離某分支特別近，可以對該分支行原位開窗。
1.2.2 定位
先健?覆膜支架：先健?覆膜支架有一條在X線下顯影良好的背脊，在背脊側開窗即可；見圖5a。
圖5
支架標記物
a：先健?覆膜支架；b：美敦力?覆膜支架
美敦力?覆膜支架：由于美敦力?覆膜支架缺少標記物，則需要在開窗側的覆膜支架上縫制在X線下顯影良好的標記物；見圖5b。
計算角度：將開窗后的覆膜支架完整地收入鞘內，經股動脈送入血管，利用弓部翻轉法，即從股動脈進入時開窗部位在下方，到達主動脈弓部開窗位置翻轉至弓頂。
三維CT：根據術前的胸腹主動脈CTA三維重建的影像學資料，可以靈活調整弓上三分支開窗的位置，使開窗更加準確和個性化。
1.2.3 引導導絲放置的位置
在行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR）時，引導導絲形態要好且有較強的支撐力才能保證覆膜支架在腔內預定的位置順利釋放，這是保證支架完全覆蓋吻合口且窗口與弓上分支對位準確的前提。
（1）當置換的人工血管長度理想時，主動脈瓣對導絲沒有影響，可以直接伸至人工血管內；見圖6a。
圖6
引導導絲放置位置
a：引導導絲置于升主動脈置換后的人工血管中；b：引導導絲置于心室內；c：引導導絲置于升主動脈置換后的人工血管分支中
（2）置換的人工血管較短且未置換主動脈瓣時，導絲要伸至心室內，其前端要做預處理使尖端彎曲，不易損傷心臟；見圖6b。
（3）置換的人工血管較短且主動脈瓣機械瓣膜置換時，導絲不易通過主動脈瓣，即需要在升主動脈置換時，使用一分支人工血管或者預處理人工血管，使導絲在主動脈瓣上方從血管分支中伸出，在腔外固定，從而給支架給予一個強支撐力；見圖6c。
1.2.4 植入第二根支架
為了盡可能消除全部假腔，在降主動脈可以植入第二根支架，具體視病情需求而定。
1.2.5 原位開窗
如果破口距離某一個分支血管很近，重建該分支血管可以考慮用原位開窗技術[7]，根據術中數據考慮是否補加分支支架增加其穩定性，減少內漏及移位可能。
隨即交換硬導絲，根據術前測量結果和位置，準確定位以后，主動脈覆膜支架體外開窗，然后置入主動脈覆膜支架至升主動脈人工血管吻合口至最遠處分支開口之間釋放。再次造影保證充分顯示主動脈及弓上三分支血流通暢，沒有內漏。術野徹底止血，留置引流管，逐層關胸。
1.3 術后隨訪
所有患者出院前均行胸腹主動脈CTA，評估手術效果，吻合口情況，主動脈弓部血腫及夾層、降主動脈真、假腔的情況。術后1個月再復查胸腹主動脈CTA，評估手術療效、內漏及移位的情況，以及術后真腔開放與假腔閉合等的早期手術療效。
1.4 統計學分析
利用SPSS 20.0進行數據分析，計數資料用例數和百分比描述。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述。
1.5 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審查，批準號：TJ-IRB20220124。
2 結果
2.1 手術結果
手術時間（7±1）h，體外循環時間（90±20）min，主動脈阻斷時間（25±10）min。術后（24±10）h拔出氣管插管，（48±12）h轉出ICU，患者術后（10±5）d順利出院。術中出血量（800±200）mL，輸血：自體血（500±100）mL，紅細胞（1±0.5）U，血漿（800±200）mL，其中11例平均使用血小板（2±1）U。
2.2 術后死亡及并發癥
術后在院死亡0例，肺部感染9例，其中1例出現感染性休克，縱隔感染1例，出院前均恢復。神經系統并發癥（躁動、譫妄等）出現3例，無腦出血及腦梗死。腎功能不全使用血液透析治療1例；見表3。
表3
24例Stanford A型主動脈夾層的術后情況［例（%）］
2.3 影像學隨訪結果
出院前所有的患者均復查胸腹主動脈CTA，弓上三分支血流通暢，吻合口沒有滲出及血腫，主動脈弓部支架穩定沒有移位及內漏。術后降主動脈真腔擴大，血流通暢。在我們中心所有接受該手術的患者，術后1個月的隨訪中，支架均未發生內漏和移位；見表3。這可能與入組的樣本量少有關，但無疑是一個非常良好的開端。
由于該研究中所有患者升主動脈均行置換處理，主動脈弓均有覆膜支架，故我們比較出院前后降主動脈真假腔的情況。由出院前的胸腹主動脈CTA與術前比較可見，降主動脈真腔擴大，且假腔明顯縮小，血腫有吸收；見圖7。本組術后沒有人工血管扭曲、支架移位變形、假性動脈瘤、吻合口造影劑泄漏等不良情況發生。
圖7
術后隨訪CT血管造影
a：橫切面顯示升主動脈人工血管與降主動脈內支架；b：術后主動脈全況，覆膜支架前端位于升主動脈；c：主動脈弓部三維成像
3 討論
急性主動脈夾層是一種嚴重的、可隨時危及生命的心血管疾病，它的破口可以向近心端延伸，也可以向遠心端擴展。累及并影響多個臟器，預后差，保守治療死亡率非常高，24 h內死亡率以每小時1%～2%的速度增加，48 h死亡率可達到50%，2周死亡率可達75%，未治療的患者3個月死亡率可至90%[8- 9]，主動脈夾層的治療方法主要為藥物治療、外科手術治療和血管腔內治療，根據主動脈夾層的分型而選擇，TAAD還是以外科手術治療為主。
傳統外科手術—升主動脈和全弓置換+遠端象鼻支架置入術仍然是現行手術的金標準，適合夾層病變累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈的TAAD[10]。與之前的手術相比，該手術在主動脈遠端置入象鼻支架操作方便簡單，可以擴張已經縮小的真腔，也便于術中吻合，同時也為再次手術行降主動脈腔內治療提供可行性。但是該術式需在深低溫體外循環等輔助下進行，需要處理主動脈弓部及弓上三分支動脈，手術步驟多且復雜，吻合口多，創傷比較大，手術時間長，用血量大，對外科醫生的技術要求非常高，術后神經系統、肺部感染、肝腎功能不全等并發癥發病率高[11-12]。
隨著血管外科醫學技術的進步，雜交手術因其創傷小、恢復快等特點[13]，具有可接受的術后并發癥發生率和死亡率，成為目前常用的治療手段，該術式在治療TAAD中占有率逐步增加。目前雜交手術的手術方式主要分為4型[3]：Hybrid Ⅰ型，在開胸非體外循環下，升主動脈-頭臂血管搭橋，結合主動脈全弓覆膜支架腔內修復術；Hybrid Ⅱ型，在開胸體外循環下，升主動脈置換（處理或不處理主動脈根部）并頭臂血管去分支，結合主動脈全弓覆膜支架腔內修復術；Hybrid Ⅲ型，在開胸深低溫停循環下，升主動脈（處理或不處理主動脈根部）和主動脈弓置換，置入或不置入硬象鼻/軟象鼻支架，再借助導絲導管技術評估或修復常規開放手術無法處理的降主動脈和遠端病變；Hybrid Ⅳ型，在非體外循環下，開胸行升主動脈-弓上一支或兩支動脈人工血管轉流（Ⅳa型）， 或不開胸行頸部血管人工血管轉流（Ⅳb型），結合部分主動脈弓覆膜支架腔內修復術。目前使用最多的Ⅱ型，避免了深低溫停循環過程，創傷小、術后神經系統并發癥少、恢復快[14]，但與傳統術式相比手術步驟仍然繁瑣，弓上三分支的游離吻合等外科操作復雜、止血時間長、止血困難，術中用血量仍未減少，手術時間延長。
近幾年，大血管支架技術已經逐漸成熟[15-16]，對于破口在左鎖骨下動脈的Stanford B型主動脈夾層運用血管腔內技術，已成為一種廣泛采用的治療降主動脈病變的方法[17]。中期結果顯示，與開放式修復相比，血管腔內修復更具長期成功的潛力，整體降低了患者發病率和死亡率[18-20]。血管腔內技術和弓上分支血管重建技術的應用，可使其擴展到更近端弓，與僅累及鎖骨下的患者相比，不會增加并發癥[21]。處理主動脈弓部夾層的方法主要有分支支架技術[22]、煙囪技術[23]、開窗技術[24]（分為原位開窗和體外開窗）、轉流技術[25]和多層裸支架技術[26]等。用血管腔內技術治療TAAD最大的問題就是缺少一個足夠長度的安全錨定區。
綜上所述，考慮到TAAD是否可以只處理升主動脈，保留主動脈弓部及弓上三分支，避免深低溫停循環，從而簡化手術方式[27]。我們嚴格按照納入與排除標準選取患者作為研究對象，由副高及以上職稱外科醫師與放射科醫師、麻醉醫師共同評估是否納入，入組的患者主動脈弓部質量良好，只需要置換的人工血管提供一個足夠長的安全錨定區，再用覆膜支架消滅遠端假腔，避免夾層繼續進展即可，故我們對合適的患者采用了升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗手術。該術式是對過往治療TAAD手術方式的改進，極大地簡化了手術方式，減少了手術并發癥。與傳統開放手術相比，避免了深低溫停循環、頭頸上肢缺血缺氧、手術時間過長等弊端。與經典雜交手術相比，不需要做弓上三分支游離及吻合等外科操作，減少了術中出血量及輸血量。患者術后呼吸機使用時間和ICU停留時間都相對縮短。目前整理的數據及早期隨訪結果顯示，接受該術式的患者圍術期未出現神經系統功能障礙、心肺功能障礙、肝腎功能障礙、嚴重感染等并發癥，平均住院時間（10±5）d，均痊愈出院，無死亡。
該研究也有其局限性：（1）患者入組需具備一定的主動脈弓部條件；（2）暫無遠期隨訪結果；（3）對覆膜支架做開窗操作之后，支架的穩定性可能受到影響；（4）與其它支架植入手術相同，該術式存在支架移位可能；（5）支架窗位與弓上分支血管可能對位不準；（6）該術式要求心外科醫生具備成熟的手術技能和介入技術，需要在設備完善的雜交手術進行。
針對以上問題，我們提供了一些應對措施。首先，選擇以下類型的患者：（1）破口在降主動脈，逆撕累及升主動脈；（2）破口在升主動脈，但弓部質量好，即弓部大彎側和弓上分支未受累；（3）弓部即使有破口也僅在小彎側。其次，面對不同的患者時要選擇個性化的開窗方式：例如弓上三分支較分散時，可選擇“1+2”的雙開窗，保證支架的穩定性；如果弓上分支有受累時，如鎖骨下動脈有夾層，我們可以選用體外開窗結合原位開窗技術，在該分支血管中植入分支支架，減少內漏的風險并保證支架的穩定性。當支架開窗位置與弓上分支對位不準時，可以用分支支架補救。理論上，弓部開窗之后，弓上三分支均應放置分支支架保證其穩定性，但考慮到經濟等因素，目前尚未采取該方式，有待進一步完善，未來該術式的適應證將進一步擴大。升主動脈置換+弓部三開窗覆膜支架植入術要求傳統心外科醫生既具備高超的手術技巧，也具備成熟的介入技術，所以提倡在技術設備較完善的綜合性主動脈疾病的診治中心完成[28]，當然隨著醫療技術的不斷進步，這些問題都將被解決。
該研究目前無死亡及嚴重并發癥出現，當然，這可能與納入研究的例數少有關，還需要大樣本、多中心的臨床資料來驗證該治療方式的有效性和安全性，同時需要長期的隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬先桃和朱章強負責數據分析和論文撰寫；程才負責論文設計和審閱；程才、魏翔及李師亮設計手術方案并為患者實施手術；馮異和Wajeehullahi Akilu 負責數據收集整理和論文審閱。
