引用本文： 楊航, 鄭慧萍, 馮海波, 趙鴻, 凌云鵬. 經心尖二尖瓣夾合術單中心早期臨床結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 572-576. doi: 10.7507/1007-4848.202112085 復制
二尖瓣反流是最常見的瓣膜疾病之一，發病率隨著年齡的增長呈顯著上升趨勢，>75歲老年人的二尖瓣反流發病率為8.1%～10.9%[1]。中重度以上的二尖瓣反流容易并發心房顫動、心力衰竭和肺動脈高壓，嚴重威脅生命健康，然而許多患者因高齡或多種合并癥，考慮手術風險而放棄治療[2-3]。基于外科緣對緣技術，以MitraClip為代表的經導管介入手術，具有較高的安全性和有效性，能夠獲得與常規外科手術相似的臨床效果。成為高齡以及高危二尖瓣反流患者的首選治療方式[4-5]。然而，除MitraClip以外，國內目前尚未有正式上市的二尖瓣反流介入治療器械。LifeClip（科凱南通生命科學有限公司，中國）為國內自主研發的經心尖途徑二尖瓣反流介入治療器械。本中心近期完成7例LifeClip二尖瓣夾合術，現將早期臨床結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究是一項單中心、回顧性研究。連續納入2021年7月—11月在北京大學第三醫院住院且接受LifeClip介入治療的患者7例。納入標準：（1）超聲心動圖證實為二尖瓣重度反流（3+或4+）；（2）二尖瓣反流束來自二尖瓣A2/P2區域；（3）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥25%；（4）美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（5）2位外科手術專家判斷為外科手術禁忌或高危。排除標準：（1）4周內發生過急性心肌梗死；（2）合并中度以上主動脈瓣狹窄或反流；（3）未經治療的嚴重冠狀動脈狹窄，需要血運重建，或需要進行其它心臟手術；（4）二尖瓣瓣口面積<4 cm2；（5）二尖瓣解剖結構不利于修復系統置入，如A2/P2區鈣化，雙葉嚴重脫垂，缺一級腱索支持，瓣葉連枷寬度≥15 mm等；（6）既往有心尖部手術操作史；（7）存在心腔內血栓、贅生物、腫塊。
重度二尖瓣反流的超聲心動圖診斷標準參考2020年版《ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》[6]中重度二尖瓣反流的超聲心動圖診斷標準：有效反流口面積≥0.4 cm2，反流容積≥60 mL，反流比例≥50%，縮流頸寬度≥0.7 cm。
1.2 手術方法
患者全身麻醉、氣管插管后插入經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）備用，經胸超聲引導下確認體表心尖部手術切口部位并做標記。常規消毒、鋪巾，經體表定位位置進胸，暴露心尖。在TEE監測下確認心尖穿刺點位置，穿刺點預置縫合2針帶氈片六邊形荷包縫線。于TEE監測下向二尖瓣方向插入穿刺針，置入導絲，經導絲置入24F導管鞘至左心室乳頭肌水平。在TEE引導下，將導管鞘跨過二尖瓣瓣環平面進入左心房。裝載合適型號的二尖瓣夾合器（LifeClip，科凱南通生命科學有限公司，中國），將夾合器沿引導鞘管送進左心房，過程中夾合器保持與二尖瓣前后葉對合平面垂直，并于左心房打開上下夾。在TEE二維和三維平面影像綜合引導下，使夾合器Y型雙臂與二尖瓣開放線垂直，并位于A2/P2區（圖1a），下夾退至左心室，并使前后葉均落在下夾上（圖1b），收緊夾合器（圖1c），再次TEE證實若夾合形態良好，二尖瓣反流減少為輕度或以下，二尖瓣平均跨瓣壓差<5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則釋放夾合器（圖1d）。撤出夾合器及鞘管，心尖荷包線打結。術后帶氣管插管轉回心外科監護室。
圖1
經食管超聲引導下二尖瓣夾合過程
a：夾合器Y 型雙臂與二尖瓣開放線垂直，并位于 A2/P2 區；b：下夾退至左心室，前后葉均落在下夾上；c：收緊夾合器；d：釋放夾合器
1.3 數據收集
收集患者臨床資料，包括：（1）年齡、性別等；（2）住院時臨床癥狀、體征和心功能分級；（3）住院期間的合并癥，包括高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、卒中、慢性阻塞性肺疾病；（4）住院超聲心動圖數據；（5）血液化驗結果，包括血常規、肝腎功能、N末端B型鈉尿肽前體（N terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。本研究的主要終點是圍術期臨床指標，如死亡、大出血、急性心功能不全等嚴重并發癥和術后二尖瓣反流嚴重程度；次要終點是術后1個月隨訪數據，包括心功能分級、二尖瓣嚴重程度、左心室大小改變和LVEF改變。所有患者都在北京大學第三醫院進行門診隨訪。采集患者術后臨床癥狀、心功能分級和超聲心動圖指標。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS 23.0軟件進行處理。計數資料采用例數（百分比）描述；計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。
1.5 倫理審查
本研究經北京大學第三醫院倫理委員會審查，審批號：（2021）藥倫申第（067-02）號。所有數據均在患者知情并簽署知情同意書的前提下收集。本文所使用的LifeClip器械涉及臨床試驗，臨床試驗注冊號：蘇械臨備20210113。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組7例患者，其中男5例、女2例，平均年齡（76.0±7.5）歲。 6例患者術前二尖瓣反流程度為4+，1例患者為3+；二尖瓣反流類型包括退行性二尖瓣反流2例和功能性二尖瓣反流5例。患者年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動、腦血管病變、術前心功能分級等資料見表1。
表1
7例患者基線資料［例（%）/
］
2.2 圍術期結果
7例患者均順利完成手術，6例患者術中使用1枚夾合器，1例功能性二尖瓣反流患者反流束較寬，在完成第1枚夾合器后撤出夾合裝置，保留外鞘管，再次跨瓣并使用第2枚夾合器重復上述操作，術中共使用2枚夾合器并排鉗夾。所有患者無死亡、大出血、圍術期心肌梗死和急性心功能不全等并發癥。和術前超聲相比，4例患者二尖瓣反流程度下降2級，3例患者二尖瓣反流程度下降3級，術后二尖瓣平均跨瓣壓差為3（3，4）mm Hg，平均住院時間（18.1±4.1）d；見表2。
表2
7例患者圍術期結果［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
7例患者均完成術后1個月隨訪，和術前超聲相比，5例患者術后二尖瓣反流程度下降2級，2例患者術后二尖瓣反流程度下降3級，患者心功能分級均有不同程度的改善，NT-proBNP下降至（3 324.7±2 273.8）pg/dL，二尖瓣平均跨瓣壓差4（3，4）mm Hg；見表3。
表3
7例患者術后1個月隨訪結果［例（%）/
/M（P25，P75）］
3 討論
緣對緣技術是外科修補術中一種方便快捷的手術方式，將二尖瓣前葉中部與后葉中部縫合起來，使得二尖瓣口變成雙孔形狀。從而消除了局部瓣葉過度運動，有助于瓣葉的閉合。獲得美國食品藥品監督管理局批準應用的最早也最廣泛的MitraClip就是應用了外科緣對緣修復技術，著名的EVERST Ⅰ及EVERST Ⅱ等系列臨床試驗證實了MitraClip的安全性及有效性[7-9]。隨后，MitraClip開始廣泛應用于外科手術高危的二尖瓣反流患者中，一系列國內外臨床研究以及Meta分析[10-14]均證實了MitraClip在減少創傷、減輕瓣膜反流和改善心功能等方面不弱于外科手術的優勢。MitraClip的適應證還在不斷擴大。有研究[4, 15]顯示在功能性二尖瓣反流患者中，MitraClip也具有較好的安全性和有效性。2020年版《ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》[6]將經導管緣對緣技術的適應證擴大至經過優化抗心力衰竭治療后仍有癥狀的功能性二尖瓣反流患者，因此本研究也同時納入了功能性二尖瓣反流患者5例。
MitraClip使用的是經皮經股靜脈穿刺路徑，穿刺房間隔，經過一套復雜的輸送系統將夾子定位到合適的位置并進行鉗夾。LifeClip則是一套經心尖途徑的二尖瓣夾合系統，同樣是基于緣對緣技術，在肋間位置開大約4～5 cm切口，在單純TEE引導下，經心尖途徑完成夾合操作，路徑相較MitraClip明顯縮短，更利于操控和定位。
在LifeClip操作過程中，心尖穿刺的位置直接決定手術的成敗，術者需要穿刺前用手指輕輕按壓心尖，并在TEE三腔心截面和兩腔心截面驗證穿刺點和穿刺方向，也可以使用經心表超聲探頭掃描并尋找合適的心尖穿刺位置，使得穿刺方向和前后葉對合平面垂直，才更容易在之后的操作過程中保持良好的同軸性。
完成心尖預置荷包縫線并穿刺后，和MitraClip不同，LifeClip是通過左心室進入左心房，需要避免左心室腱索的干擾，跨瓣時需要注意避免纏繞腱索。夾合器進入左心房打開后，在TEE引導下進行定位，在三腔心平面應呈現為2個清晰的Y形，在兩腔心平面應呈直線形態，操作過程中可以同時借助三維切面進行更好的定位，使得夾合器位于2區反流束最寬的位置，同時夾合器夾子的方向和前后葉對合線務必保證垂直。LifeClip夾子長度為12 mm/10 mm，在下夾退回左心室進行瓣葉的捕獲時，應保證前后葉的捕獲長度至少達到5～6 mm，否則可能出現瓣葉撕脫，夾合器脫落或發生擺動等情況，夾合完成后，再次經TEE評價二尖瓣反流程度，理想情況下即刻二尖瓣反流程度會下降2～3級，若二尖瓣反流束較寬，可進行2枚夾合器并排鉗夾。由于二尖瓣緣對緣技術犧牲了部分瓣口面積，夾合器釋放前應測量二尖瓣跨瓣壓差，若平均跨瓣壓差>5 mm Hg應打開夾合器并嘗試重新夾合，否則可能導致繼發二尖瓣狹窄。
本研究的7例患者并未觀察到心臟破裂穿孔、心律失常、器械脫落、操作相關低血壓、氣體或血栓栓塞、瓣膜損傷、感染性心內膜炎等并發癥。術后隨訪發現患者心功能不同程度得到改善，二尖瓣反流程度減輕。本研究初步證明了經心尖二尖瓣夾合系統（LifeClip）對于高危二尖瓣反流患者的安全性和可行性，但由于樣本量較小，未來需要在更大樣本量的中國人群中進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊航負責臨床試驗的設計、觀察病例、收集數據、統計分析和論文撰寫；鄭慧萍、馮海波負責觀察病例和收集數據；趙鴻負責觀察病例和論文修改；凌云鵬負責臨床試驗的設計、觀察病例、收集數據和論文修改。
二尖瓣反流是最常見的瓣膜疾病之一，發病率隨著年齡的增長呈顯著上升趨勢，>75歲老年人的二尖瓣反流發病率為8.1%～10.9%[1]。中重度以上的二尖瓣反流容易并發心房顫動、心力衰竭和肺動脈高壓，嚴重威脅生命健康，然而許多患者因高齡或多種合并癥，考慮手術風險而放棄治療[2-3]。基于外科緣對緣技術，以MitraClip為代表的經導管介入手術，具有較高的安全性和有效性，能夠獲得與常規外科手術相似的臨床效果。成為高齡以及高危二尖瓣反流患者的首選治療方式[4-5]。然而，除MitraClip以外，國內目前尚未有正式上市的二尖瓣反流介入治療器械。LifeClip（科凱南通生命科學有限公司，中國）為國內自主研發的經心尖途徑二尖瓣反流介入治療器械。本中心近期完成7例LifeClip二尖瓣夾合術，現將早期臨床結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究是一項單中心、回顧性研究。連續納入2021年7月—11月在北京大學第三醫院住院且接受LifeClip介入治療的患者7例。納入標準：（1）超聲心動圖證實為二尖瓣重度反流（3+或4+）；（2）二尖瓣反流束來自二尖瓣A2/P2區域；（3）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥25%；（4）美國紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（5）2位外科手術專家判斷為外科手術禁忌或高危。排除標準：（1）4周內發生過急性心肌梗死；（2）合并中度以上主動脈瓣狹窄或反流；（3）未經治療的嚴重冠狀動脈狹窄，需要血運重建，或需要進行其它心臟手術；（4）二尖瓣瓣口面積<4 cm2；（5）二尖瓣解剖結構不利于修復系統置入，如A2/P2區鈣化，雙葉嚴重脫垂，缺一級腱索支持，瓣葉連枷寬度≥15 mm等；（6）既往有心尖部手術操作史；（7）存在心腔內血栓、贅生物、腫塊。
重度二尖瓣反流的超聲心動圖診斷標準參考2020年版《ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》[6]中重度二尖瓣反流的超聲心動圖診斷標準：有效反流口面積≥0.4 cm2，反流容積≥60 mL，反流比例≥50%，縮流頸寬度≥0.7 cm。
1.2 手術方法
患者全身麻醉、氣管插管后插入經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）備用，經胸超聲引導下確認體表心尖部手術切口部位并做標記。常規消毒、鋪巾，經體表定位位置進胸，暴露心尖。在TEE監測下確認心尖穿刺點位置，穿刺點預置縫合2針帶氈片六邊形荷包縫線。于TEE監測下向二尖瓣方向插入穿刺針，置入導絲，經導絲置入24F導管鞘至左心室乳頭肌水平。在TEE引導下，將導管鞘跨過二尖瓣瓣環平面進入左心房。裝載合適型號的二尖瓣夾合器（LifeClip，科凱南通生命科學有限公司，中國），將夾合器沿引導鞘管送進左心房，過程中夾合器保持與二尖瓣前后葉對合平面垂直，并于左心房打開上下夾。在TEE二維和三維平面影像綜合引導下，使夾合器Y型雙臂與二尖瓣開放線垂直，并位于A2/P2區（圖1a），下夾退至左心室，并使前后葉均落在下夾上（圖1b），收緊夾合器（圖1c），再次TEE證實若夾合形態良好，二尖瓣反流減少為輕度或以下，二尖瓣平均跨瓣壓差<5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則釋放夾合器（圖1d）。撤出夾合器及鞘管，心尖荷包線打結。術后帶氣管插管轉回心外科監護室。
圖1
經食管超聲引導下二尖瓣夾合過程
a：夾合器Y 型雙臂與二尖瓣開放線垂直，并位于 A2/P2 區；b：下夾退至左心室，前后葉均落在下夾上；c：收緊夾合器；d：釋放夾合器
1.3 數據收集
收集患者臨床資料，包括：（1）年齡、性別等；（2）住院時臨床癥狀、體征和心功能分級；（3）住院期間的合并癥，包括高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、卒中、慢性阻塞性肺疾病；（4）住院超聲心動圖數據；（5）血液化驗結果，包括血常規、肝腎功能、N末端B型鈉尿肽前體（N terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。本研究的主要終點是圍術期臨床指標，如死亡、大出血、急性心功能不全等嚴重并發癥和術后二尖瓣反流嚴重程度；次要終點是術后1個月隨訪數據，包括心功能分級、二尖瓣嚴重程度、左心室大小改變和LVEF改變。所有患者都在北京大學第三醫院進行門診隨訪。采集患者術后臨床癥狀、心功能分級和超聲心動圖指標。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS 23.0軟件進行處理。計數資料采用例數（百分比）描述；計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。
1.5 倫理審查
本研究經北京大學第三醫院倫理委員會審查，審批號：（2021）藥倫申第（067-02）號。所有數據均在患者知情并簽署知情同意書的前提下收集。本文所使用的LifeClip器械涉及臨床試驗，臨床試驗注冊號：蘇械臨備20210113。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組7例患者，其中男5例、女2例，平均年齡（76.0±7.5）歲。 6例患者術前二尖瓣反流程度為4+，1例患者為3+；二尖瓣反流類型包括退行性二尖瓣反流2例和功能性二尖瓣反流5例。患者年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動、腦血管病變、術前心功能分級等資料見表1。
表1
7例患者基線資料［例（%）/］
2.2 圍術期結果
7例患者均順利完成手術，6例患者術中使用1枚夾合器，1例功能性二尖瓣反流患者反流束較寬，在完成第1枚夾合器后撤出夾合裝置，保留外鞘管，再次跨瓣并使用第2枚夾合器重復上述操作，術中共使用2枚夾合器并排鉗夾。所有患者無死亡、大出血、圍術期心肌梗死和急性心功能不全等并發癥。和術前超聲相比，4例患者二尖瓣反流程度下降2級，3例患者二尖瓣反流程度下降3級，術后二尖瓣平均跨瓣壓差為3（3，4）mm Hg，平均住院時間（18.1±4.1）d；見表2。
表2
7例患者圍術期結果［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
7例患者均完成術后1個月隨訪，和術前超聲相比，5例患者術后二尖瓣反流程度下降2級，2例患者術后二尖瓣反流程度下降3級，患者心功能分級均有不同程度的改善，NT-proBNP下降至（3 324.7±2 273.8）pg/dL，二尖瓣平均跨瓣壓差4（3，4）mm Hg；見表3。
表3
7例患者術后1個月隨訪結果［例（%）//M（P25，P75）］
3 討論
緣對緣技術是外科修補術中一種方便快捷的手術方式，將二尖瓣前葉中部與后葉中部縫合起來，使得二尖瓣口變成雙孔形狀。從而消除了局部瓣葉過度運動，有助于瓣葉的閉合。獲得美國食品藥品監督管理局批準應用的最早也最廣泛的MitraClip就是應用了外科緣對緣修復技術，著名的EVERST Ⅰ及EVERST Ⅱ等系列臨床試驗證實了MitraClip的安全性及有效性[7-9]。隨后，MitraClip開始廣泛應用于外科手術高危的二尖瓣反流患者中，一系列國內外臨床研究以及Meta分析[10-14]均證實了MitraClip在減少創傷、減輕瓣膜反流和改善心功能等方面不弱于外科手術的優勢。MitraClip的適應證還在不斷擴大。有研究[4, 15]顯示在功能性二尖瓣反流患者中，MitraClip也具有較好的安全性和有效性。2020年版《ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》[6]將經導管緣對緣技術的適應證擴大至經過優化抗心力衰竭治療后仍有癥狀的功能性二尖瓣反流患者，因此本研究也同時納入了功能性二尖瓣反流患者5例。
MitraClip使用的是經皮經股靜脈穿刺路徑，穿刺房間隔，經過一套復雜的輸送系統將夾子定位到合適的位置并進行鉗夾。LifeClip則是一套經心尖途徑的二尖瓣夾合系統，同樣是基于緣對緣技術，在肋間位置開大約4～5 cm切口，在單純TEE引導下，經心尖途徑完成夾合操作，路徑相較MitraClip明顯縮短，更利于操控和定位。
在LifeClip操作過程中，心尖穿刺的位置直接決定手術的成敗，術者需要穿刺前用手指輕輕按壓心尖，并在TEE三腔心截面和兩腔心截面驗證穿刺點和穿刺方向，也可以使用經心表超聲探頭掃描并尋找合適的心尖穿刺位置，使得穿刺方向和前后葉對合平面垂直，才更容易在之后的操作過程中保持良好的同軸性。
完成心尖預置荷包縫線并穿刺后，和MitraClip不同，LifeClip是通過左心室進入左心房，需要避免左心室腱索的干擾，跨瓣時需要注意避免纏繞腱索。夾合器進入左心房打開后，在TEE引導下進行定位，在三腔心平面應呈現為2個清晰的Y形，在兩腔心平面應呈直線形態，操作過程中可以同時借助三維切面進行更好的定位，使得夾合器位于2區反流束最寬的位置，同時夾合器夾子的方向和前后葉對合線務必保證垂直。LifeClip夾子長度為12 mm/10 mm，在下夾退回左心室進行瓣葉的捕獲時，應保證前后葉的捕獲長度至少達到5～6 mm，否則可能出現瓣葉撕脫，夾合器脫落或發生擺動等情況，夾合完成后，再次經TEE評價二尖瓣反流程度，理想情況下即刻二尖瓣反流程度會下降2～3級，若二尖瓣反流束較寬，可進行2枚夾合器并排鉗夾。由于二尖瓣緣對緣技術犧牲了部分瓣口面積，夾合器釋放前應測量二尖瓣跨瓣壓差，若平均跨瓣壓差>5 mm Hg應打開夾合器并嘗試重新夾合，否則可能導致繼發二尖瓣狹窄。
本研究的7例患者并未觀察到心臟破裂穿孔、心律失常、器械脫落、操作相關低血壓、氣體或血栓栓塞、瓣膜損傷、感染性心內膜炎等并發癥。術后隨訪發現患者心功能不同程度得到改善，二尖瓣反流程度減輕。本研究初步證明了經心尖二尖瓣夾合系統（LifeClip）對于高危二尖瓣反流患者的安全性和可行性，但由于樣本量較小，未來需要在更大樣本量的中國人群中進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊航負責臨床試驗的設計、觀察病例、收集數據、統計分析和論文撰寫；鄭慧萍、馮海波負責觀察病例和收集數據；趙鴻負責觀察病例和論文修改；凌云鵬負責臨床試驗的設計、觀察病例、收集數據和論文修改。
