引用本文： 劉建明, 陳慧民, 涂亮, 劉平果, 熊宇. 經橈動脈途徑、CBCT三維血管重建輔助的精細TACE治療原發性肝癌：附124例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(5): 570-575. doi: 10.7507/1007-9424.202203072 復制
據統計，原發性肝癌發病率在我國常見惡性腫瘤中排第4位，腫瘤致死病因排第2位[1]。大部分肝癌患者就診時已是中晚期，根據我國原發性肝癌診療指南，經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是公認的中晚期肝癌非手術治療的主要方式[2]。傳統TACE通常選擇經股動脈途徑，而經橈動脈途徑具有穿刺位置表淺、術后并發癥少、術后無需長時間臥床等優點，正逐步被臨床所接受。精細TACE是根據患者具體情況而進行的全程化管理[3]，包括術前確立合理的治療目標，術中精心策劃準備、精細實施手術，術后密切隨訪。本研究收集了筆者所在科室施行的124例行橈動脈途徑的精細TACE的原發性肝癌患者的臨床資料，對該治療方式的可行性進行分析，并總結其臨床運用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集筆者所在醫院2018年5月至2019年12月期間收治的共124例原發性肝癌患者，自愿接受經橈動脈途徑行精細TACE手術。男117例，女7例；年齡25～87歲，腫瘤分期按我國原發性肝癌診療指南（CNLC）分期為Ⅱa～Ⅲa期，術前完善血常規、血生化、凝血功能、肝功能儲備等檢查，均有行TACE的適應證，無TACE的禁忌證。所有患者經常規肝動脈數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后，再經過錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三維血管重建，指導超選擇插管，以精準栓塞腫瘤。
1.2 手術方式
術前行常規Allen或Barbeau試驗[4-5]，以明確患者尺橈動脈間有完善的側支循環。患者左臂外展位，取左側橈骨莖突近端1～2 cm處的橈動脈作為穿刺點，采用5F穿刺套管針，運用Seldinger改良法進行穿刺，并置入5F導管鞘，預防性使用“雞尾酒”（0.1 mg硝酸甘油+20 mg利多卡因+3 000 U肝素鈉），減少血管痙攣及閉塞風險（圖1a、1b）。橈動脈穿刺成功、置入動脈鞘后，患者手臂內收至體側或下腹部，隨后在導絲引導下將多功能導管MPA或C2導管插管至腹腔干動脈（圖1c）。隨后引入5F MPA導管（或C2導管）至腹腔干或腸系膜動脈、膈動脈、腎動脈等處進行造影，在肝總動脈處行CBCT三維血管重建。明確腫瘤供血血管后，經導管引入長度為150 cm的2.4F微導管，對腫瘤病灶進行超選擇栓塞，化療藥物選擇表阿霉素、奧沙利鉑等，栓塞劑視情況選用碘油、明膠海綿顆粒、空白微球或載藥微球等。栓塞完成后即刻再次行CBCT評估病灶栓塞情況。術畢拔出動脈鞘管，用橈動脈壓迫器（圖1d）壓迫止血，注射器注入13～14 mL空氣進行壓迫后，用心電監測拇指末梢脈搏氧濃度，以調整壓迫器壓力，保持橈動脈遠端搏動良好，避免橈動脈完全閉塞，送回病房后分別于1 h后放氣2 mL、2 h后放氣2 mL、3 h后解除壓迫器。放氣過程中如出現穿刺點滲血，則需重新注氣進行壓迫并重新計時。解除壓迫器后觀察穿刺點有無滲血及皮下血腫。術后予常規保肝、止痛、對癥支持治療。
圖1
示經左側橈動脈穿刺置管
a：橈動脈穿刺套件及“雞尾酒”；b：左臂外展位穿刺左側橈動脈；c：術中患者體位及術者站位；d：術后采用橈動脈壓迫器包扎止血
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行處理。計數資料采用均數±標準差（
±s）表示，均數比較采用成組t檢驗或方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術完成情況
在124例嘗試經橈動脈途徑行精細TACE的患者中，118例患者經左側橈動脈途徑穿刺成功并完成TACE手術，手術時間（109.57±31.32）min，術后住院時間的中位數為3 d。1例患者因慢性腎功能衰竭、術前左側肱動靜脈穿刺置管而改用右側橈動脈途徑完成TACE，手術時間119 min，術后住院5 d后好轉出院。1例患者左側橈動脈穿刺成功后因前臂動脈成袢扭曲，導絲導管未能通過而改用右側股動脈完成TACE，手術時間123 min，術后住院 4 d后好轉出院。4例患者因橈動脈穿刺不成功而改用右側股動脈途徑完成手術，該4例患者的手術時間為（111.66±32.77）min，術后住院時間的中位數為3 d。術后患者均未發生血管損傷閉塞、尿潴留、皮下血腫等并發癥。
2.2 成功組和失敗組患者的臨床資料比較
在124例患者中，119例成功經橈動脈途徑完成精細TACE；失敗組5例，其中1例患者左橈動脈穿刺成功，但因因前臂動脈成袢扭曲，導絲導管未能通過而改用右側股動脈完成TACE，4例患者橈動脈穿刺失敗而改用右側股動脈途徑完成TACE。成功組與失敗組患者的年齡、身高、體質量、BMI及吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）15 min滯留率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本組7例女性患者均成功完成經橈動脈途徑的精細TACE，分析原因是早期對入組篩選指征較嚴格，所以早期入組患者均為男性患者，該7例女性患者均是研究后期入組的，操作熟練后成功率提高。其中1例患者連續5次成功經左側橈動脈途徑完成TACE手術，3例患者2次經橈動脈途徑完成TACE手術，余115例患者只經過1次橈動脈途徑完成TACE手術。橈動脈途徑穿刺成功后將患者左手置于患者腹前部，并不影響CBCT三維血管重建（圖2a～2f）。1例患者肝硬化合并肝功能失代償，嘗試橈動脈穿刺失敗后改用右側股動脈途徑完成TACE手術，造影可見肝內血管迂曲，通過CBCT三維血管重建，調整好合適工作角度，清晰顯露“罪犯血管”，輔助指導超選擇插管，并獲得滿意的栓塞效果（圖2g～2l）。所有患者均成功采用CBCT三維血管重建輔助完成精細TACE，對于再次行TACE手術的患者，首次CBCT三維血管重建圖像可以用于輔助指導再次手術的超選擇插管，實現精準栓塞。
表1
成功組和失敗組患者的臨床資料比較
圖2
示經橈動脈途徑行CBCT三維血管重建輔助的精細TACE，以及對肝功能不全者行精細TACE
a～f：經橈動脈途徑行CBCT三維血管重建輔助的精細TACE；a：磁共振增強圖像提示右肝巨塊型融合病灶（紅箭）；b：施行DSA，于肝總動脈造影提示右肝巨塊型肝癌（紅箭），多支血管參與供血；c：右膈動脈發自右腎動脈根部，參與腫瘤供血（紅箭）；d：CBCT三維血管重建，根據術前影像勾勒出瘤體（即圖中藍色及天藍色球體），可見前后位多支血管參與供血；e：調整角度后“罪犯血管”清晰可見（紅箭）；f：藍色標記血管未參與供血，黃色標記血管為可疑血管，紅色標記血管明確參與血供。g～l：對肝功能不全者行精細TACE；g：增強CT圖像提示右后葉肝癌（紅箭），肝硬化合并脾大、少量腹水；h：DSA肝總動脈造影提示肝內血管迂曲，右肝腫瘤血管染色（紅箭）；i：術中CBCT可見肝右后葉腫瘤（紅箭），合并肝周積液；j：CBCT掃描血管重建，正位可見肝內血管迂曲（紅圈），藍色球體是根據術前影像運用三維重建勾勒的瘤體；k：CBCT掃描血管重建后，勾勒出瘤體位置及大小（藍色球體），選擇合適的工作角度角度，靶血管的走行清晰可見（紅箭）；l：栓塞結束時通過CBCT可即時評估栓塞效果（紅箭）
3 討論
TACE的常規途徑是經股動脈途徑，其特有的優點是：① 股動脈血管粗大、易于穿刺；② 股動脈短期內重復穿刺不易發生血管內壁損傷及閉塞；③ 肝動脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）經股動脈長時間留置鞘管發生動脈閉塞的概率低。但該途徑亦有缺點：① 肥胖患者的股動脈位置較深、皮下組織疏松，增加了穿刺失敗及拔出動脈鞘后壓迫止血的難度，易發生皮下血腫、假性動脈瘤等；② 股動脈穿刺后需要臥床制動6～8 h，增加了尿潴留、下肢血管血栓形成風險；③ 長時間臥床會增加患者不適感及護理量。
Lucien Campeau在1989年首次報道經橈動脈途徑的冠狀動脈造影，Kiemenij在1993年報道了首例經橈動脈途徑的冠狀動脈介入治療[6-7]，日本學者Shiozawa等[8]在2003年報道了首例經橈動脈途徑的TACE手術。肝硬化伴脾功能亢進或使用抗凝藥物患者，血小板減少、凝血功能障礙，術后出血風險高；肥胖患者因股動脈位置深，一旦出血不易壓迫止血。而橈動脈位置表淺，術后易于觀察及壓迫止血，因此能降低出血風險，提升安全性。另外，經橈動脈途徑患者術后即可下地活動，下肢深靜脈血栓及尿潴留的并發癥減少，患者舒適性高，還減少了護理量。橈動脈途徑的適應證包括：① 橈動脈搏動良好，Allen/Barbeau試驗檢查無禁忌；② 腹主動脈以下的血管病變，如狹窄、閉塞、夾層等使經股動脈途徑困難或無法完成手術者；③ 患者服用華法林等抗凝藥物；④ 患者不能長時間臥床；⑤ 肥胖。橈動脈途徑的禁忌證包括：① 橈動脈直徑小于2 mm；② 上肢動靜脈瘺；③ 主動脈、橈動脈嚴重扭曲；④ Allen試驗陽性/Barbeau test D型。
由于左側橈動脈途徑無需經過頭臂干及頸總動脈，腦卒中的風險降低，因此經左橈動脈途徑具有較好的安全性[9]。本研究中，所有病例均首先選擇左側橈動脈途徑，相對于右側橈動脈途徑，由于左側鎖骨下動脈靠近降主動脈，血管變異少，更容易將導管送入降主動脈，導管成角較少，導絲導管具有更好的可控性。由于橈動脈途徑較股動脈途徑所經路徑更長，術中需要使用長度為125 cm的MPA多功能導管，配合150 cm微導管進行超選擇栓塞。在經左鎖骨下動脈插管至降主動脈時，如遇角度較大，可用C2導管過彎后再替換MPA導管。“雞尾酒”的使用能減少術中血管痙攣，聯合術后壓迫器的合理使用，進而減少術后血管閉塞的風險。本研究病例均未發生血管閉塞，其中1例男性患者連續5次成功經左側橈動脈途徑完成TACE手術。
橈動脈穿刺是實施橈動脈途徑TACE的第1步，橈動脈直徑較細，初學者往往對穿刺位置、穿刺角度、進針深度把握不夠，直接影響了穿刺成功率，同時也延長了手術時間。本研究中發生的4例穿刺失敗病例多出現在項目開展早期，分析原因是穿刺手法不熟練；可能是對女性患者篩選較嚴格的原因，研究中女性患者橈動脈穿刺均成功。建議擬開展橈動脈途徑治療的單位優先選擇橈動脈直徑粗、搏動好的男性患者，可提高穿刺成功率。由于經股動脈插管導管需要先在主動脈成袢，而橈動脈途徑的肝動脈插管無需成袢、直接插管至肝動脈，操作熟練后透視時間也相當，多項研究也證實兩種途徑的介入手術的透視時長、造影劑用量及X線暴露量并無明顯差異[10-14]。
經橈動脈途徑的介入手術始終踐行加速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）[15-16]。術前通過評估患者有無出血風險、前列腺增生、肥胖體質等選擇合適的入路方式，術中行Allen試驗或Barbeau檢測有無尺動脈代償、CBCT輔助精準栓塞以最大限度保護肝功能，術后患者即刻便可行走，減少長時間臥床誘發的下肢深靜脈血栓及尿潴留風險，而且橈動脈穿刺點易于觀察有無出血，降低了因穿刺點壓迫不當導致出血的風險，進而縮短住院時間，達到加速康復的目標。本組所有患者均在ERAS措施下完成精細TACE。
TACE是中晚期肝癌最常用的介入治療方法，但由于治療目標不同、患者個體差異及手術操作的差異，有學者提出TACE異質性的概念及精細TACE的理念[3]。精細TACE是根據患者具體情況而制定的全程化管理，包括術前確立合理的治療目標，術中精心策劃準備、精細實施手術，術后密切隨訪。術前根據患者個體差異，如患者體能狀況，肝臟儲備功能，腫瘤的分期，靶病灶的位置、大小等，制定針對靶病灶的治療目標。對于患者一般情況良好的寡病灶、小病灶，爭取單次TACE達到完全緩解，而對于巨塊型肝癌爭取獲得部分緩解。當然，若患者一般情況欠佳，病灶控制在病情穩定狀態也是合理的。術中操作是實施精細TACE的關鍵環節，首先要有完整的動脈造影，對腫瘤血供進行全面地評估，造影血管需包括腹腔干動脈、膈動脈、腸系膜上動脈、腎動脈、肋間動脈、胸廓內動脈等，明確病灶的位置、大小、數量，病灶染色是否完整、有無肝外血供、有無動靜脈瘺或動門靜脈瘺。筆者的體會是，橈動脈途徑采用MPA導管尋找膈動脈常常成功率更高、導管更穩定。
CBCT是將數字平板探測器與CT重建技術相融合，通過C臂球管旋轉獲得三維DSA血管造影圖像，隨后經工作站軟件快速三維重建。借助CBCT能更加快速尋找和確認腫瘤滋養血管，增加超選擇栓塞的成功率，縮短手術時間及患者和操作者的射線暴露時間[17]。本組患者術中常規行CBCT掃描，借助三維血管重建，明確腫瘤滋養血管，通過調整探測機頭角度獲得滿意的超選擇效果。為了獲得更好的血管成像以明確動脈是否參與腫瘤供血，除了在腹腔干動脈做三維血管重建外，也可根據需要在肝葉或肝段動脈實施CBCT，甚至在膈動脈實施CBCT，當然這要借助于微導管及調整適當參數。栓塞過程中可再次行CBCT評估病灶栓塞是否準確，碘油沉積是否密實，及時補充治療。無論是股動脈途徑還是橈動脈途徑均不影響CBCT三維血管重建。
當然，經橈動脈途徑TACE改變的只是入路途徑，而并不影響肝癌的整體治療策略，是選擇精細TACE還是適度TACE或者HAIC[18-19]，需根據具體病情而定。術中CBCT三維血管重建輔助超選擇插管及術后即時評估病灶治療情況，能提高超選擇插管成功率，縮短手術時間、減少醫患射線暴露[20-22]，最大限度保護肝功能，促進患者術后康復，契合了加速康復的理念，因此，筆者認為經橈動脈途徑、CBCT三維血管重建輔助的精細TACE值得在臨床推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉建明實施研究與文章撰寫；陳慧民負責數據收集；涂亮負責數據分析；劉平果給予支持性貢獻；熊宇指導研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱。
倫理聲明：本研究已通過廈門大學附屬中山醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準 ［批文編號：xmzsyyky倫審第（2022-142）號］。
據統計，原發性肝癌發病率在我國常見惡性腫瘤中排第4位，腫瘤致死病因排第2位[1]。大部分肝癌患者就診時已是中晚期，根據我國原發性肝癌診療指南，經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是公認的中晚期肝癌非手術治療的主要方式[2]。傳統TACE通常選擇經股動脈途徑，而經橈動脈途徑具有穿刺位置表淺、術后并發癥少、術后無需長時間臥床等優點，正逐步被臨床所接受。精細TACE是根據患者具體情況而進行的全程化管理[3]，包括術前確立合理的治療目標，術中精心策劃準備、精細實施手術，術后密切隨訪。本研究收集了筆者所在科室施行的124例行橈動脈途徑的精細TACE的原發性肝癌患者的臨床資料，對該治療方式的可行性進行分析，并總結其臨床運用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集筆者所在醫院2018年5月至2019年12月期間收治的共124例原發性肝癌患者，自愿接受經橈動脈途徑行精細TACE手術。男117例，女7例；年齡25～87歲，腫瘤分期按我國原發性肝癌診療指南（CNLC）分期為Ⅱa～Ⅲa期，術前完善血常規、血生化、凝血功能、肝功能儲備等檢查，均有行TACE的適應證，無TACE的禁忌證。所有患者經常規肝動脈數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后，再經過錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三維血管重建，指導超選擇插管，以精準栓塞腫瘤。
1.2 手術方式
術前行常規Allen或Barbeau試驗[4-5]，以明確患者尺橈動脈間有完善的側支循環。患者左臂外展位，取左側橈骨莖突近端1～2 cm處的橈動脈作為穿刺點，采用5F穿刺套管針，運用Seldinger改良法進行穿刺，并置入5F導管鞘，預防性使用“雞尾酒”（0.1 mg硝酸甘油+20 mg利多卡因+3 000 U肝素鈉），減少血管痙攣及閉塞風險（圖1a、1b）。橈動脈穿刺成功、置入動脈鞘后，患者手臂內收至體側或下腹部，隨后在導絲引導下將多功能導管MPA或C2導管插管至腹腔干動脈（圖1c）。隨后引入5F MPA導管（或C2導管）至腹腔干或腸系膜動脈、膈動脈、腎動脈等處進行造影，在肝總動脈處行CBCT三維血管重建。明確腫瘤供血血管后，經導管引入長度為150 cm的2.4F微導管，對腫瘤病灶進行超選擇栓塞，化療藥物選擇表阿霉素、奧沙利鉑等，栓塞劑視情況選用碘油、明膠海綿顆粒、空白微球或載藥微球等。栓塞完成后即刻再次行CBCT評估病灶栓塞情況。術畢拔出動脈鞘管，用橈動脈壓迫器（圖1d）壓迫止血，注射器注入13～14 mL空氣進行壓迫后，用心電監測拇指末梢脈搏氧濃度，以調整壓迫器壓力，保持橈動脈遠端搏動良好，避免橈動脈完全閉塞，送回病房后分別于1 h后放氣2 mL、2 h后放氣2 mL、3 h后解除壓迫器。放氣過程中如出現穿刺點滲血，則需重新注氣進行壓迫并重新計時。解除壓迫器后觀察穿刺點有無滲血及皮下血腫。術后予常規保肝、止痛、對癥支持治療。
圖1
示經左側橈動脈穿刺置管
a：橈動脈穿刺套件及“雞尾酒”；b：左臂外展位穿刺左側橈動脈；c：術中患者體位及術者站位；d：術后采用橈動脈壓迫器包扎止血
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行處理。計數資料采用均數±標準差（±s）表示，均數比較采用成組t檢驗或方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術完成情況
在124例嘗試經橈動脈途徑行精細TACE的患者中，118例患者經左側橈動脈途徑穿刺成功并完成TACE手術，手術時間（109.57±31.32）min，術后住院時間的中位數為3 d。1例患者因慢性腎功能衰竭、術前左側肱動靜脈穿刺置管而改用右側橈動脈途徑完成TACE，手術時間119 min，術后住院5 d后好轉出院。1例患者左側橈動脈穿刺成功后因前臂動脈成袢扭曲，導絲導管未能通過而改用右側股動脈完成TACE，手術時間123 min，術后住院 4 d后好轉出院。4例患者因橈動脈穿刺不成功而改用右側股動脈途徑完成手術，該4例患者的手術時間為（111.66±32.77）min，術后住院時間的中位數為3 d。術后患者均未發生血管損傷閉塞、尿潴留、皮下血腫等并發癥。
2.2 成功組和失敗組患者的臨床資料比較
在124例患者中，119例成功經橈動脈途徑完成精細TACE；失敗組5例，其中1例患者左橈動脈穿刺成功，但因因前臂動脈成袢扭曲，導絲導管未能通過而改用右側股動脈完成TACE，4例患者橈動脈穿刺失敗而改用右側股動脈途徑完成TACE。成功組與失敗組患者的年齡、身高、體質量、BMI及吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）15 min滯留率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本組7例女性患者均成功完成經橈動脈途徑的精細TACE，分析原因是早期對入組篩選指征較嚴格，所以早期入組患者均為男性患者，該7例女性患者均是研究后期入組的，操作熟練后成功率提高。其中1例患者連續5次成功經左側橈動脈途徑完成TACE手術，3例患者2次經橈動脈途徑完成TACE手術，余115例患者只經過1次橈動脈途徑完成TACE手術。橈動脈途徑穿刺成功后將患者左手置于患者腹前部，并不影響CBCT三維血管重建（圖2a～2f）。1例患者肝硬化合并肝功能失代償，嘗試橈動脈穿刺失敗后改用右側股動脈途徑完成TACE手術，造影可見肝內血管迂曲，通過CBCT三維血管重建，調整好合適工作角度，清晰顯露“罪犯血管”，輔助指導超選擇插管，并獲得滿意的栓塞效果（圖2g～2l）。所有患者均成功采用CBCT三維血管重建輔助完成精細TACE，對于再次行TACE手術的患者，首次CBCT三維血管重建圖像可以用于輔助指導再次手術的超選擇插管，實現精準栓塞。
表1
成功組和失敗組患者的臨床資料比較
圖2
示經橈動脈途徑行CBCT三維血管重建輔助的精細TACE，以及對肝功能不全者行精細TACE
a～f：經橈動脈途徑行CBCT三維血管重建輔助的精細TACE；a：磁共振增強圖像提示右肝巨塊型融合病灶（紅箭）；b：施行DSA，于肝總動脈造影提示右肝巨塊型肝癌（紅箭），多支血管參與供血；c：右膈動脈發自右腎動脈根部，參與腫瘤供血（紅箭）；d：CBCT三維血管重建，根據術前影像勾勒出瘤體（即圖中藍色及天藍色球體），可見前后位多支血管參與供血；e：調整角度后“罪犯血管”清晰可見（紅箭）；f：藍色標記血管未參與供血，黃色標記血管為可疑血管，紅色標記血管明確參與血供。g～l：對肝功能不全者行精細TACE；g：增強CT圖像提示右后葉肝癌（紅箭），肝硬化合并脾大、少量腹水；h：DSA肝總動脈造影提示肝內血管迂曲，右肝腫瘤血管染色（紅箭）；i：術中CBCT可見肝右后葉腫瘤（紅箭），合并肝周積液；j：CBCT掃描血管重建，正位可見肝內血管迂曲（紅圈），藍色球體是根據術前影像運用三維重建勾勒的瘤體；k：CBCT掃描血管重建后，勾勒出瘤體位置及大小（藍色球體），選擇合適的工作角度角度，靶血管的走行清晰可見（紅箭）；l：栓塞結束時通過CBCT可即時評估栓塞效果（紅箭）
3 討論
TACE的常規途徑是經股動脈途徑，其特有的優點是：① 股動脈血管粗大、易于穿刺；② 股動脈短期內重復穿刺不易發生血管內壁損傷及閉塞；③ 肝動脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）經股動脈長時間留置鞘管發生動脈閉塞的概率低。但該途徑亦有缺點：① 肥胖患者的股動脈位置較深、皮下組織疏松，增加了穿刺失敗及拔出動脈鞘后壓迫止血的難度，易發生皮下血腫、假性動脈瘤等；② 股動脈穿刺后需要臥床制動6～8 h，增加了尿潴留、下肢血管血栓形成風險；③ 長時間臥床會增加患者不適感及護理量。
Lucien Campeau在1989年首次報道經橈動脈途徑的冠狀動脈造影，Kiemenij在1993年報道了首例經橈動脈途徑的冠狀動脈介入治療[6-7]，日本學者Shiozawa等[8]在2003年報道了首例經橈動脈途徑的TACE手術。肝硬化伴脾功能亢進或使用抗凝藥物患者，血小板減少、凝血功能障礙，術后出血風險高；肥胖患者因股動脈位置深，一旦出血不易壓迫止血。而橈動脈位置表淺，術后易于觀察及壓迫止血，因此能降低出血風險，提升安全性。另外，經橈動脈途徑患者術后即可下地活動，下肢深靜脈血栓及尿潴留的并發癥減少，患者舒適性高，還減少了護理量。橈動脈途徑的適應證包括：① 橈動脈搏動良好，Allen/Barbeau試驗檢查無禁忌；② 腹主動脈以下的血管病變，如狹窄、閉塞、夾層等使經股動脈途徑困難或無法完成手術者；③ 患者服用華法林等抗凝藥物；④ 患者不能長時間臥床；⑤ 肥胖。橈動脈途徑的禁忌證包括：① 橈動脈直徑小于2 mm；② 上肢動靜脈瘺；③ 主動脈、橈動脈嚴重扭曲；④ Allen試驗陽性/Barbeau test D型。
由于左側橈動脈途徑無需經過頭臂干及頸總動脈，腦卒中的風險降低，因此經左橈動脈途徑具有較好的安全性[9]。本研究中，所有病例均首先選擇左側橈動脈途徑，相對于右側橈動脈途徑，由于左側鎖骨下動脈靠近降主動脈，血管變異少，更容易將導管送入降主動脈，導管成角較少，導絲導管具有更好的可控性。由于橈動脈途徑較股動脈途徑所經路徑更長，術中需要使用長度為125 cm的MPA多功能導管，配合150 cm微導管進行超選擇栓塞。在經左鎖骨下動脈插管至降主動脈時，如遇角度較大，可用C2導管過彎后再替換MPA導管。“雞尾酒”的使用能減少術中血管痙攣，聯合術后壓迫器的合理使用，進而減少術后血管閉塞的風險。本研究病例均未發生血管閉塞，其中1例男性患者連續5次成功經左側橈動脈途徑完成TACE手術。
橈動脈穿刺是實施橈動脈途徑TACE的第1步，橈動脈直徑較細，初學者往往對穿刺位置、穿刺角度、進針深度把握不夠，直接影響了穿刺成功率，同時也延長了手術時間。本研究中發生的4例穿刺失敗病例多出現在項目開展早期，分析原因是穿刺手法不熟練；可能是對女性患者篩選較嚴格的原因，研究中女性患者橈動脈穿刺均成功。建議擬開展橈動脈途徑治療的單位優先選擇橈動脈直徑粗、搏動好的男性患者，可提高穿刺成功率。由于經股動脈插管導管需要先在主動脈成袢，而橈動脈途徑的肝動脈插管無需成袢、直接插管至肝動脈，操作熟練后透視時間也相當，多項研究也證實兩種途徑的介入手術的透視時長、造影劑用量及X線暴露量并無明顯差異[10-14]。
經橈動脈途徑的介入手術始終踐行加速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）[15-16]。術前通過評估患者有無出血風險、前列腺增生、肥胖體質等選擇合適的入路方式，術中行Allen試驗或Barbeau檢測有無尺動脈代償、CBCT輔助精準栓塞以最大限度保護肝功能，術后患者即刻便可行走，減少長時間臥床誘發的下肢深靜脈血栓及尿潴留風險，而且橈動脈穿刺點易于觀察有無出血，降低了因穿刺點壓迫不當導致出血的風險，進而縮短住院時間，達到加速康復的目標。本組所有患者均在ERAS措施下完成精細TACE。
TACE是中晚期肝癌最常用的介入治療方法，但由于治療目標不同、患者個體差異及手術操作的差異，有學者提出TACE異質性的概念及精細TACE的理念[3]。精細TACE是根據患者具體情況而制定的全程化管理，包括術前確立合理的治療目標，術中精心策劃準備、精細實施手術，術后密切隨訪。術前根據患者個體差異，如患者體能狀況，肝臟儲備功能，腫瘤的分期，靶病灶的位置、大小等，制定針對靶病灶的治療目標。對于患者一般情況良好的寡病灶、小病灶，爭取單次TACE達到完全緩解，而對于巨塊型肝癌爭取獲得部分緩解。當然，若患者一般情況欠佳，病灶控制在病情穩定狀態也是合理的。術中操作是實施精細TACE的關鍵環節，首先要有完整的動脈造影，對腫瘤血供進行全面地評估，造影血管需包括腹腔干動脈、膈動脈、腸系膜上動脈、腎動脈、肋間動脈、胸廓內動脈等，明確病灶的位置、大小、數量，病灶染色是否完整、有無肝外血供、有無動靜脈瘺或動門靜脈瘺。筆者的體會是，橈動脈途徑采用MPA導管尋找膈動脈常常成功率更高、導管更穩定。
CBCT是將數字平板探測器與CT重建技術相融合，通過C臂球管旋轉獲得三維DSA血管造影圖像，隨后經工作站軟件快速三維重建。借助CBCT能更加快速尋找和確認腫瘤滋養血管，增加超選擇栓塞的成功率，縮短手術時間及患者和操作者的射線暴露時間[17]。本組患者術中常規行CBCT掃描，借助三維血管重建，明確腫瘤滋養血管，通過調整探測機頭角度獲得滿意的超選擇效果。為了獲得更好的血管成像以明確動脈是否參與腫瘤供血，除了在腹腔干動脈做三維血管重建外，也可根據需要在肝葉或肝段動脈實施CBCT，甚至在膈動脈實施CBCT，當然這要借助于微導管及調整適當參數。栓塞過程中可再次行CBCT評估病灶栓塞是否準確，碘油沉積是否密實，及時補充治療。無論是股動脈途徑還是橈動脈途徑均不影響CBCT三維血管重建。
當然，經橈動脈途徑TACE改變的只是入路途徑，而并不影響肝癌的整體治療策略，是選擇精細TACE還是適度TACE或者HAIC[18-19]，需根據具體病情而定。術中CBCT三維血管重建輔助超選擇插管及術后即時評估病灶治療情況，能提高超選擇插管成功率，縮短手術時間、減少醫患射線暴露[20-22]，最大限度保護肝功能，促進患者術后康復，契合了加速康復的理念，因此，筆者認為經橈動脈途徑、CBCT三維血管重建輔助的精細TACE值得在臨床推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉建明實施研究與文章撰寫；陳慧民負責數據收集；涂亮負責數據分析；劉平果給予支持性貢獻；熊宇指導研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱。
倫理聲明：本研究已通過廈門大學附屬中山醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準 ［批文編號：xmzsyyky倫審第（2022-142）號］。
