近年來腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）被越來越多用于治療腹膜轉移。影像學檢查在CRS+HIPEC治療腹膜轉移的過程中有著重要作用。本文就CRS+HIPEC治療腹膜轉移的術前影像評估、術后影像評估及目前的局限性作簡要介紹。
引用本文： 黃子星. 腫瘤細胞減滅術聯合腹腔熱灌注化療治療腹膜轉移的影像學評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(5): 672-676. doi: 10.7507/1007-9424.202204013 復制
腹膜轉移是惡性腫瘤的終末期階段，最常見于胃腸道惡性腫瘤和婦科惡性腫瘤的晚期轉移[1-2]。大約17%的胃癌和10%的結直腸癌患者在初次就診時發生腹膜轉移[3-4]。發生腹膜轉移的患者預后很差，胃癌腹膜轉移患者的中位生存期只有3～7個月[5]，結直腸癌腹膜轉移患者的中位生存期約12.7個月[6]。過去對出現腹膜轉移的惡性腫瘤患者大多僅采用姑息治療。腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）作為積極的治療手段，近年來被越來越多用于腹膜轉移的治療，并且兩者往往聯合使用（CRS+HIPEC），延長了一些患者的生存期[7]。這意味著，對于一些伴有腹膜轉移的惡性患者，其臨床預后可能轉變為長期生存甚至治愈。實現這些最佳結果的關鍵是準確的分期和選擇腹膜腫瘤負荷有限的患者[8-9]。
腹腔鏡探查評估腹膜轉移程度是很準確的，然而腹腔鏡探查是侵入性操作，并且腹膜粘連會導致探查困難和探查范圍不完整，此外腹腔鏡探查也會有很小的并發癥風險。因此臨床上更多的是依靠影像學檢查去檢出及評估腹膜轉移。筆者現就影像學在CRS+HIPEC治療腹膜轉移中的作用進行簡要介紹。
1 常用影像學檢查技術與常用影像標準
1.1 常用影像學檢查技術
診斷與評估腹膜轉移有多種影像學檢查技術：CT、MRI、超聲、PET/CT等。迄今為止，CT仍然是大多數醫院診斷腹膜轉移的首選影像學檢查[10-12]，MRI和PET/CT也越來越多地被使用于此。CT的優點在于掃描速度快、空間分辨率高、經濟性明顯優于MRI和PET/CT，層厚可以低至1 mm以內，這些薄層圖像可以后期重建成高質量的多平面圖像，更好地展示特定解剖區域，如膈下、盆腔等[13-15]。
既往的系統評價顯示CT是檢測腹膜轉移灶的最佳影像學檢查技術[16]。最近的研究[17-18]和最新的系統評價[19]顯示，包含有彌散序列的MRI是檢測腹膜轉移灶最佳的影像學檢查技術，其敏感性和特異性略高于CT。但彌散序列存在假陽性的潛在缺點，另外MRI空間分辨率低于CT，并且腹部MRI掃描容易受各種因素的干擾不能獲得清晰的圖像，此外腹部MRI不能快速成像。
PET/CT檢出腹膜轉移灶的特異性優于CT，但檢查費昂貴，比CT的輻射高，對小病灶的檢出有限（PET的空間分辨率為4 mm）。
1.2 腹膜轉移的典型影像表現
腹膜轉移灶大多數是實性，呈現出結節樣、腫塊樣或斑塊樣的形態，增強掃描有不均勻的強化[20]。具體表現為腹膜及腹膜反折結構上的結節、腫塊，不均勻的增厚，這些病灶可以是單發的，也可以是散在多發的，乃至彌漫的[21-22]。轉移灶可以相互融合，如大網膜轉移灶常見的“網膜餅”表現[21, 23]、小腸系膜轉移灶的“冷凍腸系膜”表現[21, 24]。腹腔內臟器官表面的腹膜轉移灶可以使器官實質凹陷，呈現“扇形”外觀[21, 25]。
少數的腹膜轉移灶表現為囊性，類似于包裹性積液，常見于結腸黏液癌和卵巢癌[26]。微小的轉移灶可能表現為局部的脂肪渾濁[26]。
腹水也是腹膜轉移的早期征兆，癌性腹水可以是彌漫的，也可以是局限分布和包裹性的[26]。
1.3 腹膜癌指數（peritoneal cancer index，PCI）
PCI評分是華盛頓癌癥研究所的Sugarbaker和Jacquet于1996年開發出來的評估標準，用于評估腹膜種植灶的大小和程度[27-28]。術前PCI評分通過腹部CT圖像進行計算，最后通過術中的探查和觸診確定種植灶的大小和分布范圍[20, 29]。PCI評分將腹膜腔分為9個腹盆腔區域（0區，中腹部；1區，右上腹；2區，上腹部；3區，左上腹；4區，左側結腸旁溝；5區，左側髂窩；6區，盆腔；7區，右側髂窩；8區，右側結腸旁溝）和4 個腸道區域（9區，空腸上段；10區，空腸下段；11區，回腸上段；12區，回腸下段），見圖1。在每個區域，對種植灶的最大直徑進行測量和分級如下：0 級，無可見種植灶；1 級，種植灶直徑＜0.5 cm；2 級，種植灶直徑在 0.5～5.0 cm 之間；3 級，種植灶直徑＞5.0 cm或病灶融合。0～8區除腹膜外，尚包括該區內相應解剖結構上的癌結節。所有 13 個區域的得分總和構成 PCI評分。PCI 最低分數為 0，最高分數為 39。
圖1
示PCI評分的分區
a：9個腹盆腔區域，包括0區，中腹部；1區，右上腹；2區，上腹部；3區，左上腹；4區，左側結腸旁溝；5區，左側髂窩；6區，盆腔；7區，右側髂窩；8區，右側結腸旁溝。b：4個腸道區域，包括9區，空腸上段；10區，空腸下段；11區，回腸上段；12區，回腸下段
PCI評分既往是基于腹部CT圖像（即CT-PCI評分），后來也可以采用腹部MRI圖像進行PCI評分（即MRI-PCI評分）。PCI評分的使用促進了放射科醫生和外科醫生、腫瘤科醫生之間的有效溝通。既往的諸多研究認為術前影像PCI評分與術中PCI評分具有很好的相關性，無論是CT-PCI評分還是MRI-PCI評分與術中PCI評分的一致性都較好，特別是結腸癌、胃癌和非浸潤性闌尾[30]。最近有研究顯示對浸潤性闌尾癌和腹膜間皮瘤進行腹膜評估時MRI-PCI評分與術中PCI評分的一致性稍高于CT-PCI評分與術中PCI評分的一致性[30]。
2 術前影像學評估
治療前仔細篩選出能從CRS+HIPEC治療中獲益的患者是非常必要的，對腹膜轉移程度的不準確診斷會導致治療的無效[31-32]。術前影像學檢查可選擇增強CT或包含彌散序列的增強MRI，也有研究認為CT結合MRI效果會更好，掃描范圍從膈下到盆腔，CT層厚最好在2 mm以內，以方便后期進行圖像多平面的重建。
術前影像PCI評分被認為是CRS+HIPEC的關鍵預后因素[33-34]，比如空腸區受累比回腸區受累的預后更差[29, 35]，如果術前PCI評分≥20，則完全減滅腫瘤細胞的可能性降至最低[35]。
有一些影像學表現與不完全腫瘤細胞減滅的發生相關，提示不能切除或者需要復雜切除，并且會增加并發癥和死亡率。這些影像學表現包括：小腸的廣泛受累、腸系膜被腫瘤牽拉糾集，腸系膜或腹主動脈旁淋巴結腫大、輸尿管梗阻、腰肌侵犯、骨盆側壁侵犯、肝十二指腸韌帶受累，肝胃韌帶存在大量病灶和（或）胃出口梗阻[26]。
3 術后影像學評估
術后的影像隨訪首選CT檢查，掃描規程與術前CT一致。術后影像評估需要了解原發腫瘤部位、腫瘤組織學類型、手術方式以及術中PCI[36]，因此術后影像評估需要放射科醫生和外科醫生之間的密切合作。
3.1 術后正常改變的影像
CRS是一項復雜的手術，會導致許多腹部改變，如果放射科醫生不熟悉這些改變的話，在分析術后影像圖像時會很困難。以下列舉一些手術本身就會造成的一些改變。
幾乎每例患者術后都會出現腹水。在大多數情況下，腹水呈游離性的，少量或中量。少數時候也可能由于炎癥和早期粘連而呈包裹性積液。術后1周內，腹腔有較多積氣也是正常的表現，之后會逐步吸收掉。腹膜切除后產生的炎癥常常會影響胃壁、輸尿管、膀胱等，出現炎癥樣改變，影像上常常表現為壁的增厚、腫脹，強化減低。
術中結扎血管常常導致脾靜脈或卵巢靜脈形成血栓。當血栓廣泛并影響到主要引流靜脈時，才算作并發癥，但這種情況并不常見[37]。另外，由于多支血管結扎和脾臟牽拉，脾臟常發生局部梗死。
3.2 術后療效影像判斷
術后減瘤程度的判斷臨床上常用的是Sugarbaker的CC評分法[38]。CC-0分：細胞減滅術后無腹膜殘余瘤；CC-1分：殘余瘤直徑＜0.25 cm；CC-2分：殘余瘤直徑0.25 cm～2.5 cm；CC-3分：殘余瘤直徑>2.5 cm，或存在無法切除病灶。CC-0和CC-1為滿意CRS。
術后療效的影像判斷采用PCI評分和世界衛生組織實體瘤的療效評價標準[39]。
3.3 術后并發癥影像表現
3.3.1 血管并發癥
肝門剝離術后可能會發生門靜脈損傷和肝動脈假性動脈瘤。小網膜切除后也可發生胃左動脈假性動脈瘤。大約18%的患者會出現腹膜血腫和腹膜后血腫[37]。腹膜血腫可繼發于腸系膜或其他血管損傷，也可發生在脾切除術或Glisson囊切除術后。奧沙利鉑誘導的血液毒性或治療過程中給藥帶來的低滲的影響也可能造成腹膜出血。血管的損傷和假性動脈瘤需要做增強CT檢查，表現為血管強化形態的改變、對比劑從管腔內漏出。急性期血腫CT表現為較高密度，慢性期為較低密度。
3.3.2 淋巴系統并發癥
淋巴系統并發癥最常見的就是沿著血管分布的淋巴囊腫，表現為邊界清楚的橢圓形低密度灶。
3.3.3 肝臟并發癥
肝包膜局限性切除可導致肝包膜下或肝周血腫。Glisson囊完全切除后，肝周圍可能會出現彌漫出血，并伴有缺血相關的肝周圍撕裂傷。肝缺血是少見的并發癥，在增強掃描圖像上，肝臟缺血表現為無強化區域，呈地圖狀、三角形或節段分布。
3.3.4 吻合口漏
術后腸管吻合口漏發生率較高，特別是在使用閉合技術和手術時間較長的情況下[40-41]。腹腔化療減少了膠原合成，是吻合口漏發生的關鍵因素[42]。吻合口漏影像表現為局部的積液積氣，腸道造影檢查可以發現對比劑從吻合口出漏出。腸穿孔可能發生在切除漿膜上種植灶結節之后，也可能因為剝離鄰近腸系膜導致血管斷流繼發缺血穿孔。影像難以直接發現小的穿孔灶，但可以發現少許游離積氣，推測可能存在胃腸道穿孔或者吻合口漏。
3.3.5 胰瘺
CRS脾切除導致的胰瘺比標準脾切除術后更常見，因為需要切除種植灶使得手術范圍更廣泛，對胰腺尾部有額外的損傷。切除胰腺周圍的種植灶，特別是切除位于網膜囊的種植灶是很有可能損傷胰腺的，因為胰腺并沒有漿膜結構包圍保護。胰瘺的影像表現為類似急性胰腺炎樣的胰周積液，并在腹膜后間隙蔓延；胰腺局部可以出現無強化灶。磁共振胰膽管造影可能會發現胰管中斷改變。
3.3.6 泌尿系統并發癥
輸尿管壁可能會因為血管斷流出現壞死、滲漏。當腹水不對稱或積液部分位于腹膜下時，必須考慮存在尿性囊腫的可能。當漏液過多時，腎盂盞系統可能不會擴張。
4 目前的局限
在對腹膜轉移患者實施CRS+HIPEC診療過程中，放射科醫生的職責是準確解釋術前腹膜轉移的狀態，并對進一步的影像學檢查提出建議。腹膜轉移的診斷取決于放射科醫生的經驗、影像技術、病變形態、位置和組織學。即使對于有經驗的放射科醫生，腹膜轉移的影像解釋仍然具有挑戰性。由于技術上的限制，采用CT檢出腹膜腫瘤時，其靈敏度可以由病灶大小為5 cm時的94%降低到0.5 cm時的11%[43]。即使轉移灶較大，如果病灶是壁膜或內臟腹膜上很薄的一層而不是結節狀，仍然會發生漏診[44]。另一個重要的影響因素是腹膜轉移的組織病理學類型。在CT上，很難區分黏液性腹水和腹膜假黏液瘤，也很難描述腫瘤侵犯腸系膜[45]。增強MRI可提供更好的軟組織對比，是描述這些病變的最佳方法。但由于MRI掃描時間較長，受運動偽影的影響更大。對于經驗豐富的放射科醫生，使用CT和MRI評估PCI的一致性是很高的；而對于沒有經驗的放射科醫生，使用CT評估PCI的準確性高于使用MRI評估PCI的準確性，但通過必要的訓練可以提高使用MRI評估PCI的準確性[46]。
5 小結
隨著技術的不斷發展，CRS+HIPEC已成為腹膜轉移的重要且有希望的治療選擇[47]。由于CRS+HIPEC是一種具有較高不良事件發生率和死亡率的治療手段，因此選擇合適的患者是至關重要的。放射科醫生在多學科團隊中扮演著關鍵的角色，為需要接受CRS+HIPEC治療的患者推薦適宜的影像學檢查，并作出準確的術前影像評估，篩選出病灶具有可切除性的患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：黃子星完成文章撰寫。
腹膜轉移是惡性腫瘤的終末期階段，最常見于胃腸道惡性腫瘤和婦科惡性腫瘤的晚期轉移[1-2]。大約17%的胃癌和10%的結直腸癌患者在初次就診時發生腹膜轉移[3-4]。發生腹膜轉移的患者預后很差，胃癌腹膜轉移患者的中位生存期只有3～7個月[5]，結直腸癌腹膜轉移患者的中位生存期約12.7個月[6]。過去對出現腹膜轉移的惡性腫瘤患者大多僅采用姑息治療。腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）作為積極的治療手段，近年來被越來越多用于腹膜轉移的治療，并且兩者往往聯合使用（CRS+HIPEC），延長了一些患者的生存期[7]。這意味著，對于一些伴有腹膜轉移的惡性患者，其臨床預后可能轉變為長期生存甚至治愈。實現這些最佳結果的關鍵是準確的分期和選擇腹膜腫瘤負荷有限的患者[8-9]。
腹腔鏡探查評估腹膜轉移程度是很準確的，然而腹腔鏡探查是侵入性操作，并且腹膜粘連會導致探查困難和探查范圍不完整，此外腹腔鏡探查也會有很小的并發癥風險。因此臨床上更多的是依靠影像學檢查去檢出及評估腹膜轉移。筆者現就影像學在CRS+HIPEC治療腹膜轉移中的作用進行簡要介紹。
1 常用影像學檢查技術與常用影像標準
1.1 常用影像學檢查技術
診斷與評估腹膜轉移有多種影像學檢查技術：CT、MRI、超聲、PET/CT等。迄今為止，CT仍然是大多數醫院診斷腹膜轉移的首選影像學檢查[10-12]，MRI和PET/CT也越來越多地被使用于此。CT的優點在于掃描速度快、空間分辨率高、經濟性明顯優于MRI和PET/CT，層厚可以低至1 mm以內，這些薄層圖像可以后期重建成高質量的多平面圖像，更好地展示特定解剖區域，如膈下、盆腔等[13-15]。
既往的系統評價顯示CT是檢測腹膜轉移灶的最佳影像學檢查技術[16]。最近的研究[17-18]和最新的系統評價[19]顯示，包含有彌散序列的MRI是檢測腹膜轉移灶最佳的影像學檢查技術，其敏感性和特異性略高于CT。但彌散序列存在假陽性的潛在缺點，另外MRI空間分辨率低于CT，并且腹部MRI掃描容易受各種因素的干擾不能獲得清晰的圖像，此外腹部MRI不能快速成像。
PET/CT檢出腹膜轉移灶的特異性優于CT，但檢查費昂貴，比CT的輻射高，對小病灶的檢出有限（PET的空間分辨率為4 mm）。
1.2 腹膜轉移的典型影像表現
腹膜轉移灶大多數是實性，呈現出結節樣、腫塊樣或斑塊樣的形態，增強掃描有不均勻的強化[20]。具體表現為腹膜及腹膜反折結構上的結節、腫塊，不均勻的增厚，這些病灶可以是單發的，也可以是散在多發的，乃至彌漫的[21-22]。轉移灶可以相互融合，如大網膜轉移灶常見的“網膜餅”表現[21, 23]、小腸系膜轉移灶的“冷凍腸系膜”表現[21, 24]。腹腔內臟器官表面的腹膜轉移灶可以使器官實質凹陷，呈現“扇形”外觀[21, 25]。
少數的腹膜轉移灶表現為囊性，類似于包裹性積液，常見于結腸黏液癌和卵巢癌[26]。微小的轉移灶可能表現為局部的脂肪渾濁[26]。
腹水也是腹膜轉移的早期征兆，癌性腹水可以是彌漫的，也可以是局限分布和包裹性的[26]。
1.3 腹膜癌指數（peritoneal cancer index，PCI）
PCI評分是華盛頓癌癥研究所的Sugarbaker和Jacquet于1996年開發出來的評估標準，用于評估腹膜種植灶的大小和程度[27-28]。術前PCI評分通過腹部CT圖像進行計算，最后通過術中的探查和觸診確定種植灶的大小和分布范圍[20, 29]。PCI評分將腹膜腔分為9個腹盆腔區域（0區，中腹部；1區，右上腹；2區，上腹部；3區，左上腹；4區，左側結腸旁溝；5區，左側髂窩；6區，盆腔；7區，右側髂窩；8區，右側結腸旁溝）和4 個腸道區域（9區，空腸上段；10區，空腸下段；11區，回腸上段；12區，回腸下段），見圖1。在每個區域，對種植灶的最大直徑進行測量和分級如下：0 級，無可見種植灶；1 級，種植灶直徑＜0.5 cm；2 級，種植灶直徑在 0.5～5.0 cm 之間；3 級，種植灶直徑＞5.0 cm或病灶融合。0～8區除腹膜外，尚包括該區內相應解剖結構上的癌結節。所有 13 個區域的得分總和構成 PCI評分。PCI 最低分數為 0，最高分數為 39。
圖1
示PCI評分的分區
a：9個腹盆腔區域，包括0區，中腹部；1區，右上腹；2區，上腹部；3區，左上腹；4區，左側結腸旁溝；5區，左側髂窩；6區，盆腔；7區，右側髂窩；8區，右側結腸旁溝。b：4個腸道區域，包括9區，空腸上段；10區，空腸下段；11區，回腸上段；12區，回腸下段
PCI評分既往是基于腹部CT圖像（即CT-PCI評分），后來也可以采用腹部MRI圖像進行PCI評分（即MRI-PCI評分）。PCI評分的使用促進了放射科醫生和外科醫生、腫瘤科醫生之間的有效溝通。既往的諸多研究認為術前影像PCI評分與術中PCI評分具有很好的相關性，無論是CT-PCI評分還是MRI-PCI評分與術中PCI評分的一致性都較好，特別是結腸癌、胃癌和非浸潤性闌尾[30]。最近有研究顯示對浸潤性闌尾癌和腹膜間皮瘤進行腹膜評估時MRI-PCI評分與術中PCI評分的一致性稍高于CT-PCI評分與術中PCI評分的一致性[30]。
2 術前影像學評估
治療前仔細篩選出能從CRS+HIPEC治療中獲益的患者是非常必要的，對腹膜轉移程度的不準確診斷會導致治療的無效[31-32]。術前影像學檢查可選擇增強CT或包含彌散序列的增強MRI，也有研究認為CT結合MRI效果會更好，掃描范圍從膈下到盆腔，CT層厚最好在2 mm以內，以方便后期進行圖像多平面的重建。
術前影像PCI評分被認為是CRS+HIPEC的關鍵預后因素[33-34]，比如空腸區受累比回腸區受累的預后更差[29, 35]，如果術前PCI評分≥20，則完全減滅腫瘤細胞的可能性降至最低[35]。
有一些影像學表現與不完全腫瘤細胞減滅的發生相關，提示不能切除或者需要復雜切除，并且會增加并發癥和死亡率。這些影像學表現包括：小腸的廣泛受累、腸系膜被腫瘤牽拉糾集，腸系膜或腹主動脈旁淋巴結腫大、輸尿管梗阻、腰肌侵犯、骨盆側壁侵犯、肝十二指腸韌帶受累，肝胃韌帶存在大量病灶和（或）胃出口梗阻[26]。
3 術后影像學評估
術后的影像隨訪首選CT檢查，掃描規程與術前CT一致。術后影像評估需要了解原發腫瘤部位、腫瘤組織學類型、手術方式以及術中PCI[36]，因此術后影像評估需要放射科醫生和外科醫生之間的密切合作。
3.1 術后正常改變的影像
CRS是一項復雜的手術，會導致許多腹部改變，如果放射科醫生不熟悉這些改變的話，在分析術后影像圖像時會很困難。以下列舉一些手術本身就會造成的一些改變。
幾乎每例患者術后都會出現腹水。在大多數情況下，腹水呈游離性的，少量或中量。少數時候也可能由于炎癥和早期粘連而呈包裹性積液。術后1周內，腹腔有較多積氣也是正常的表現，之后會逐步吸收掉。腹膜切除后產生的炎癥常常會影響胃壁、輸尿管、膀胱等，出現炎癥樣改變，影像上常常表現為壁的增厚、腫脹，強化減低。
術中結扎血管常常導致脾靜脈或卵巢靜脈形成血栓。當血栓廣泛并影響到主要引流靜脈時，才算作并發癥，但這種情況并不常見[37]。另外，由于多支血管結扎和脾臟牽拉，脾臟常發生局部梗死。
3.2 術后療效影像判斷
術后減瘤程度的判斷臨床上常用的是Sugarbaker的CC評分法[38]。CC-0分：細胞減滅術后無腹膜殘余瘤；CC-1分：殘余瘤直徑＜0.25 cm；CC-2分：殘余瘤直徑0.25 cm～2.5 cm；CC-3分：殘余瘤直徑>2.5 cm，或存在無法切除病灶。CC-0和CC-1為滿意CRS。
術后療效的影像判斷采用PCI評分和世界衛生組織實體瘤的療效評價標準[39]。
3.3 術后并發癥影像表現
3.3.1 血管并發癥
肝門剝離術后可能會發生門靜脈損傷和肝動脈假性動脈瘤。小網膜切除后也可發生胃左動脈假性動脈瘤。大約18%的患者會出現腹膜血腫和腹膜后血腫[37]。腹膜血腫可繼發于腸系膜或其他血管損傷，也可發生在脾切除術或Glisson囊切除術后。奧沙利鉑誘導的血液毒性或治療過程中給藥帶來的低滲的影響也可能造成腹膜出血。血管的損傷和假性動脈瘤需要做增強CT檢查，表現為血管強化形態的改變、對比劑從管腔內漏出。急性期血腫CT表現為較高密度，慢性期為較低密度。
3.3.2 淋巴系統并發癥
淋巴系統并發癥最常見的就是沿著血管分布的淋巴囊腫，表現為邊界清楚的橢圓形低密度灶。
3.3.3 肝臟并發癥
肝包膜局限性切除可導致肝包膜下或肝周血腫。Glisson囊完全切除后，肝周圍可能會出現彌漫出血，并伴有缺血相關的肝周圍撕裂傷。肝缺血是少見的并發癥，在增強掃描圖像上，肝臟缺血表現為無強化區域，呈地圖狀、三角形或節段分布。
3.3.4 吻合口漏
術后腸管吻合口漏發生率較高，特別是在使用閉合技術和手術時間較長的情況下[40-41]。腹腔化療減少了膠原合成，是吻合口漏發生的關鍵因素[42]。吻合口漏影像表現為局部的積液積氣，腸道造影檢查可以發現對比劑從吻合口出漏出。腸穿孔可能發生在切除漿膜上種植灶結節之后，也可能因為剝離鄰近腸系膜導致血管斷流繼發缺血穿孔。影像難以直接發現小的穿孔灶，但可以發現少許游離積氣，推測可能存在胃腸道穿孔或者吻合口漏。
3.3.5 胰瘺
CRS脾切除導致的胰瘺比標準脾切除術后更常見，因為需要切除種植灶使得手術范圍更廣泛，對胰腺尾部有額外的損傷。切除胰腺周圍的種植灶，特別是切除位于網膜囊的種植灶是很有可能損傷胰腺的，因為胰腺并沒有漿膜結構包圍保護。胰瘺的影像表現為類似急性胰腺炎樣的胰周積液，并在腹膜后間隙蔓延；胰腺局部可以出現無強化灶。磁共振胰膽管造影可能會發現胰管中斷改變。
3.3.6 泌尿系統并發癥
輸尿管壁可能會因為血管斷流出現壞死、滲漏。當腹水不對稱或積液部分位于腹膜下時，必須考慮存在尿性囊腫的可能。當漏液過多時，腎盂盞系統可能不會擴張。
4 目前的局限
在對腹膜轉移患者實施CRS+HIPEC診療過程中，放射科醫生的職責是準確解釋術前腹膜轉移的狀態，并對進一步的影像學檢查提出建議。腹膜轉移的診斷取決于放射科醫生的經驗、影像技術、病變形態、位置和組織學。即使對于有經驗的放射科醫生，腹膜轉移的影像解釋仍然具有挑戰性。由于技術上的限制，采用CT檢出腹膜腫瘤時，其靈敏度可以由病灶大小為5 cm時的94%降低到0.5 cm時的11%[43]。即使轉移灶較大，如果病灶是壁膜或內臟腹膜上很薄的一層而不是結節狀，仍然會發生漏診[44]。另一個重要的影響因素是腹膜轉移的組織病理學類型。在CT上，很難區分黏液性腹水和腹膜假黏液瘤，也很難描述腫瘤侵犯腸系膜[45]。增強MRI可提供更好的軟組織對比，是描述這些病變的最佳方法。但由于MRI掃描時間較長，受運動偽影的影響更大。對于經驗豐富的放射科醫生，使用CT和MRI評估PCI的一致性是很高的；而對于沒有經驗的放射科醫生，使用CT評估PCI的準確性高于使用MRI評估PCI的準確性，但通過必要的訓練可以提高使用MRI評估PCI的準確性[46]。
5 小結
隨著技術的不斷發展，CRS+HIPEC已成為腹膜轉移的重要且有希望的治療選擇[47]。由于CRS+HIPEC是一種具有較高不良事件發生率和死亡率的治療手段，因此選擇合適的患者是至關重要的。放射科醫生在多學科團隊中扮演著關鍵的角色，為需要接受CRS+HIPEC治療的患者推薦適宜的影像學檢查，并作出準確的術前影像評估，篩選出病灶具有可切除性的患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：黃子星完成文章撰寫。
