引用本文： 鐘明, 萬文武, 蔣鷗, 姚輝華, 丁兵. 肝胰病灶同步手術切除治療胰腺癌合并肝寡轉移. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1452-1457. doi: 10.7507/1007-9424.202203071 復制
胰腺癌惡性程度極高且患者被確診時常合并遠處轉移，其中以肝轉移較為常見，其次是腹膜、肺、骨和腎上腺[1-2]，通常被認為不適合行根治性切除[3]。目前，全身化學藥物治療（簡稱“化療”）仍然是胰腺癌合并遠處轉移患者的標準治療方法[3-4]。隨著手術安全性的提高，越來越多的中心開展了原發病灶和轉移病灶同步手術切除，但其治療效果備受爭議[5-7]。本研究回顧性分析了肝胰病灶同步手術切除治療胰腺癌合并肝寡轉移的遠期療效，同時分析影響其預后的相關因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集內江市第二人民醫院2016年1月至2020年12月期間經術前影像學及多學科團隊診斷為可切除的胰腺癌合并肝寡轉移病例。胰腺病灶可切除標準：胰腺原發腫瘤未累及腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈，原發腫瘤未累及腸系膜上靜脈或門靜脈或有累及但未超過180°且靜脈輪廓規則[8-9]；肝轉移病灶可切除標準：Child-Pugh A或B級，孤立、少結節（2～3個結節）轉移或局限半肝轉移，預計切除后肝功能儲備充足即重復肝切除后的殘余肝體積超過標準肝體積的40%；肝寡轉移的定義為：轉移病灶局限于肝內，無其他臟器轉移且轉移病灶腫瘤負荷極低[8]。患者納入標準：① 經穿刺病理或影像學診斷為胰腺癌伴肝寡轉移且肝胰病灶可切除；② 東部腫瘤協作組體能狀態評分為0～2分。排除標準：① 合并肝外轉移；② 異時性轉移；③ 治療期間出現不可逆轉的肝腎功能障礙；④ 隨訪資料不完整。按治療方式分為切除組和未切除組。本研究方案經由內江市第二人民醫院醫學倫理委員會審批，所有患者及其家屬均知情同意。
1.2 治療
入院時詳細告知患者及其家屬幾種主要治療方案（肝胰病灶同步手術切除、姑息性旁路手術、全身系統化療等）的優缺點，具體治療方案由患者及其家屬自愿選擇，根據選擇的手術方案將患者分為切除組和未切除組。切除組患者行肝胰病灶同步手術切除，包括胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）、胰體尾切除、肝臟楔形切除、肝段切除和半肝切除；未切除組患者接受包括姑息性旁路手術、經皮經肝穿刺膽道引流或內鏡支架置入及全身系統化療在內的保守治療。所有患者均被建議行全身系統化療，方案為吉西他濱單藥或基于吉西他濱的聯合治療如吉西他濱+奧沙利鉑或吉西他濱+白蛋白紫杉醇。
1.3 隨訪及觀察指標
采用門診、電話或再入院隨訪，隨訪時間截至2021年12月。術后每1～3個月復查1次肝腎功能、血清腫瘤標志物及胸腹部CT。研究終點為患者術后總生存時間，其定義為從開始治療到因任何原因死亡的時間或直至隨訪結束。術后并發癥采用Clavien-Dindo分級[10] 評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準（
±s）表示并采用獨立樣本比較的t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較用log-rank檢驗。采用Cox比例風險回歸分析影響患者預后（指總生存時間）的相關因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入符合納入和排除標準的患者54例，其中切除組31例，未切除組23例，2組患者的基線資料見表1。從表1可見，2 組患者的年齡、性別、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、白蛋白（albumin，ALB）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA9-9）、原發腫瘤和轉移腫瘤直徑、原發腫瘤位置、圍術期化療及合并癥（高血壓、糖尿病）比較差異均無統計學意義（P>0.05）。其中切除組患者的具體資料見表2。
表1
2組患者的基線資料比較結果
表2
切除組（n=31）患者圍術期資料
2.2 2組患者治療后并發癥及生存情況比較
切除組和未切除組均無治療相關死亡病例。2組患者治療后并發癥結果見表3。從表3可見，2組輕微并發癥（Clavien-Dindo分級Ⅰ～Ⅱ級）和嚴重并發癥（Clavien-Dindo分級Ⅲ～Ⅴ級）的發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。切除組中有7例發生了胰腸吻合口漏，其中6例經過抗感染、抑酸、抑酶及通暢引流后好轉，1例胰瘺所致胃十二指腸動脈殘端出血行二次手術止血；另外，切除組還發生1例膽腸吻合口漏并經通暢引流后痊愈。
表3
2組患者治療后并發癥比較 ［例（%） ］
切除組和未切除組中位隨訪時間分別為14和11個月，無失訪病例。切除組和未切除組的中位總生存時間分別為18.0個月 ［95%CI（13.8，22.1）］和12.0個月［95%CI（8.2，15.8）］，2組生存曲線（圖1）比較結果顯示切除組的生存情況優于未切除組（χ2=4.074，P=0.045）。
圖1
示切除組和未切除組患者的總生存曲線
2.3 胰腺癌合并肝寡轉移患者及其中行肝胰病灶同步手術切除患者的預后影響因素分析結果
對胰腺癌合并肝寡轉移患者預后分析的單因素分析結果顯示，患者的年齡、原發腫瘤位置、ALB水平、是否圍術期化療及是否肝胰病灶同步手術切除與其預后相關（P＜0.05，表4）；對此進行多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，ALB水平低、未行圍術期化療及未行肝胰病灶同步手術切除縮短胰腺癌合并肝寡轉移患者的總生存時間（P＜0.05，表5）。胰腺癌合并肝寡轉移行肝胰同步手術切除術后患者預后分析的單因素分析結果顯示，患者的原發腫瘤位置、切除范圍、是否圍術期化療與其預后相關（P＜0.05，表4）；對此進行多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，達到R0切除和行圍術期化療延長其術后總生存時間（P＜0.05，表5）。
表4
影響胰腺癌合并肝寡轉移患者及其中行肝胰同步手術切除患者預后的單因素分析結果
表5
影響胰腺癌合并肝寡轉移患者及其中行肝胰同步手術切除患者預后的多因素分析結果
3 討論
胰腺癌的預后較差，肝轉移被認為是預后不良的標志。對于胰腺癌肝轉移患者一般采用全身化療進行姑息治療[11]。隨著手術安全性的提高，對于胰腺癌合并肝寡轉移患者正在不斷嘗試手術切除[12]，關于其切除后的預后、并發癥及適應證選擇尚需要探討。
3.1 對總生存預后的影響
Yang等[13]報道23例胰體尾癌合并肝寡轉移采用肝胰病灶同步手術切除患者的總生存時間優于全身化療和姑息性治療患者（16.1個月比7.6個月、16.1個月比4.3個月）；一項薈萃分析[14]顯示，與非手術治療（n=930）相比，肝胰病灶同步手術切除術（n=217）能使患者總生存時間獲益（9.9個月比7.5個月）。然而Zanini等[15]報道11例患者肝胰病灶同步手術切除術后的中位總生存時間僅為8.3個月，提示大多數胰腺癌肝轉移患者并不適合接受肝胰病灶同步手術切除；最近國內有研究者[16]也報道肝胰病灶同步手術切除并未延長患者的生存時間，而單純化療的患者生存期似乎更長（6.4個月比10.5個月）。以上研究結果提示，肝胰病灶同步手術切除的療效仍然存在高度爭議。本研究數據顯示，肝胰病灶同步手術切除組的中位總生存時間優于未切除組（18.0個月比12.0個月，P=0.045），相較于以上文獻報道結果，本研究中患者的中位總生存時間更長，這可能與本研究中的大部分患者都聯合了圍術期化療有關，但由于研究樣本量較少，不免存在選擇偏倚。
3.2 影響總生存情況的因素分析
金添強等[16]在一項單中心研究中報道，腫瘤低分化和無術后化療是決定胰腺癌合并肝寡轉移患者采用肝胰病灶同步手術切除后總生存時間的獨立危險因素。最近的另一項研究[17]認為，單純手術是年齡>69歲組胰腺癌肝轉移患者的最佳治療方案，而手術聯合化療是其他年齡組的最佳選擇，腫瘤分化程度、病理類型和治療方式是所有年齡組患者的有效預后因素。本研究通過對手術患者和所有患者進行的多因素分析顯示，ALB≤35 g/L、未行圍術期化療及未同步手術切除是胰腺癌合并肝寡轉移患者預后（總生存時間）的危險因素，而未行R0切除和未聯合圍術期化療是肝胰病灶同步手術切除患者預后的影響因素。因此，筆者認為肝胰病灶同步手術切除不能作為一種單獨的治療方法來進行，而應該作為整個綜合多模式治療的重要組成部分。
3.3 并發癥情況
有文獻[18]報道，肝胰病灶同步手術切除會增加膽汁漏、出血以及肝功能衰竭的風險，而術后并發癥會對患者遠期預后產生負面影響，因此同步手術切除的實施必須慎重。Klein等[19]分析了22例行肝胰同步手術切除患者的資料，結果顯示，與單純性胰腺切除相比，肝胰病灶同步手術切除并未增加患者的術后并發癥發生率和死亡率。本研究結果顯示，切除組胰腸吻合口漏的發生率較高，但大部分經通暢引流后痊愈，僅有1例胰瘺腐蝕胃十二指腸動脈殘端致術后出血而行二次手術止血，同步手術切除并未增加肝臟相關并發癥的發生率，因此，肝胰病灶同步手術切除可以相對安全進行。
3.4 適應證選擇
即便肝胰病灶同步手術切除顯示了良好的遠期療效，合理選擇手術患者也是必不可少的。遺憾的是，由于缺乏高質量的數據和證據支持，目前還沒有統一的患者選擇標準。Shao等[20]的研究顯示，相較于未切除者，同步手術切除能明顯增加肝寡轉移性（肝轉移灶≤3個）胰腺癌患者的生存獲益（16個月比6個月），此結果提示了轉移瘤負荷可能是選擇標準之一。Yang等[13]的研究結論顯示胰腺體/尾部導管腺癌合并肝寡轉移的患者較胰頭癌可以通過同步手術切除獲益（16.8個月比8個月），這主要是由于胰頭癌患者術前常合并嚴重黃疸和肝功能不全，但筆者認為，經過充分的術前膽道引流和營養支持，大部分胰頭癌患者往往也能獲得與胰體尾癌患者相當的身體狀態，因此原發腫瘤部位尚不應作為篩選標準。由于胰腺解剖位置特殊且穿刺后胰瘺風險大，病理類型在術前往往難以明確，但有研究者[16]認為可通過腫瘤對新輔助化療的敏感程度來大致判斷。Crippa等[21]的研究也認為，對于新輔助化療反應良好的患者，同步手術切除組的療效顯著優于非手術組。因此，根據筆者團隊的經驗和文獻報道，筆者認為，胰腺癌合并肝寡轉移患者采用肝胰病灶同步手術切除適當的標準應包括：① 肝寡轉移，排除肝外轉移，預計能R0切除；② 對新輔助化療反應良好，特別是CA19-9較基線值降低50%以上并且基線癌胚抗原不超過8 μg/L[22-23]；③ 患者有良好的一般狀態，能耐受麻醉和手術創傷。
總之，從本研究初步結果看，對于高度選擇的胰腺癌合并肝寡轉移患者，肝胰病灶同步手術切除能使生存獲益，未行R0切除和未聯合圍術期化療患者預后較差。近來，立體定向放射治療聯合化療在胰腺癌合并肝寡轉移的治療中也取得了積極的效果[24]。未來，結合基因檢測或許可以提供更準確的信息來指導臨床決策和預測胰腺癌肝寡轉移患者的預后。但也需要注意，本研究仍然存在一些局限：首先，這是一項單中心回顧性研究；第二，由于樣本量較少，無法將化療方案和持續時間納入危險因素分析，同時也無法進行亞組分析；第三，無病生存期對評估腫瘤的進展和復發也很重要，但本研究未進行統計；第四，選取病例時間跨度較大，存在治療方式及方法的變遷，這可能對結局指標有一定影響。因此，有必要進行大樣本、前瞻性的多中心隨機對照試驗來驗證本研究的結果。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：鐘明負責文章撰寫及數據收集；萬文武負責輔助撰稿及統計分析；姚輝華和蔣鷗負責倫理審批及稿件修改；丁兵負責跟進整個研究進度。
倫理聲明：本研究方案經由內江市第二人民醫院醫學倫理委員會審批 ［批文編號：倫審（研）2021-1203號）］。
胰腺癌惡性程度極高且患者被確診時常合并遠處轉移，其中以肝轉移較為常見，其次是腹膜、肺、骨和腎上腺[1-2]，通常被認為不適合行根治性切除[3]。目前，全身化學藥物治療（簡稱“化療”）仍然是胰腺癌合并遠處轉移患者的標準治療方法[3-4]。隨著手術安全性的提高，越來越多的中心開展了原發病灶和轉移病灶同步手術切除，但其治療效果備受爭議[5-7]。本研究回顧性分析了肝胰病灶同步手術切除治療胰腺癌合并肝寡轉移的遠期療效，同時分析影響其預后的相關因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集內江市第二人民醫院2016年1月至2020年12月期間經術前影像學及多學科團隊診斷為可切除的胰腺癌合并肝寡轉移病例。胰腺病灶可切除標準：胰腺原發腫瘤未累及腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈，原發腫瘤未累及腸系膜上靜脈或門靜脈或有累及但未超過180°且靜脈輪廓規則[8-9]；肝轉移病灶可切除標準：Child-Pugh A或B級，孤立、少結節（2～3個結節）轉移或局限半肝轉移，預計切除后肝功能儲備充足即重復肝切除后的殘余肝體積超過標準肝體積的40%；肝寡轉移的定義為：轉移病灶局限于肝內，無其他臟器轉移且轉移病灶腫瘤負荷極低[8]。患者納入標準：① 經穿刺病理或影像學診斷為胰腺癌伴肝寡轉移且肝胰病灶可切除；② 東部腫瘤協作組體能狀態評分為0～2分。排除標準：① 合并肝外轉移；② 異時性轉移；③ 治療期間出現不可逆轉的肝腎功能障礙；④ 隨訪資料不完整。按治療方式分為切除組和未切除組。本研究方案經由內江市第二人民醫院醫學倫理委員會審批，所有患者及其家屬均知情同意。
1.2 治療
入院時詳細告知患者及其家屬幾種主要治療方案（肝胰病灶同步手術切除、姑息性旁路手術、全身系統化療等）的優缺點，具體治療方案由患者及其家屬自愿選擇，根據選擇的手術方案將患者分為切除組和未切除組。切除組患者行肝胰病灶同步手術切除，包括胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）、胰體尾切除、肝臟楔形切除、肝段切除和半肝切除；未切除組患者接受包括姑息性旁路手術、經皮經肝穿刺膽道引流或內鏡支架置入及全身系統化療在內的保守治療。所有患者均被建議行全身系統化療，方案為吉西他濱單藥或基于吉西他濱的聯合治療如吉西他濱+奧沙利鉑或吉西他濱+白蛋白紫杉醇。
1.3 隨訪及觀察指標
采用門診、電話或再入院隨訪，隨訪時間截至2021年12月。術后每1～3個月復查1次肝腎功能、血清腫瘤標志物及胸腹部CT。研究終點為患者術后總生存時間，其定義為從開始治療到因任何原因死亡的時間或直至隨訪結束。術后并發癥采用Clavien-Dindo分級[10] 評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準（±s）表示并采用獨立樣本比較的t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較用log-rank檢驗。采用Cox比例風險回歸分析影響患者預后（指總生存時間）的相關因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入符合納入和排除標準的患者54例，其中切除組31例，未切除組23例，2組患者的基線資料見表1。從表1可見，2 組患者的年齡、性別、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、白蛋白（albumin，ALB）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA9-9）、原發腫瘤和轉移腫瘤直徑、原發腫瘤位置、圍術期化療及合并癥（高血壓、糖尿病）比較差異均無統計學意義（P>0.05）。其中切除組患者的具體資料見表2。
表1
2組患者的基線資料比較結果
表2
切除組（n=31）患者圍術期資料
2.2 2組患者治療后并發癥及生存情況比較
切除組和未切除組均無治療相關死亡病例。2組患者治療后并發癥結果見表3。從表3可見，2組輕微并發癥（Clavien-Dindo分級Ⅰ～Ⅱ級）和嚴重并發癥（Clavien-Dindo分級Ⅲ～Ⅴ級）的發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。切除組中有7例發生了胰腸吻合口漏，其中6例經過抗感染、抑酸、抑酶及通暢引流后好轉，1例胰瘺所致胃十二指腸動脈殘端出血行二次手術止血；另外，切除組還發生1例膽腸吻合口漏并經通暢引流后痊愈。
表3
2組患者治療后并發癥比較 ［例（%） ］
切除組和未切除組中位隨訪時間分別為14和11個月，無失訪病例。切除組和未切除組的中位總生存時間分別為18.0個月 ［95%CI（13.8，22.1）］和12.0個月［95%CI（8.2，15.8）］，2組生存曲線（圖1）比較結果顯示切除組的生存情況優于未切除組（χ2=4.074，P=0.045）。
圖1
示切除組和未切除組患者的總生存曲線
2.3 胰腺癌合并肝寡轉移患者及其中行肝胰病灶同步手術切除患者的預后影響因素分析結果
對胰腺癌合并肝寡轉移患者預后分析的單因素分析結果顯示，患者的年齡、原發腫瘤位置、ALB水平、是否圍術期化療及是否肝胰病灶同步手術切除與其預后相關（P＜0.05，表4）；對此進行多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，ALB水平低、未行圍術期化療及未行肝胰病灶同步手術切除縮短胰腺癌合并肝寡轉移患者的總生存時間（P＜0.05，表5）。胰腺癌合并肝寡轉移行肝胰同步手術切除術后患者預后分析的單因素分析結果顯示，患者的原發腫瘤位置、切除范圍、是否圍術期化療與其預后相關（P＜0.05，表4）；對此進行多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，達到R0切除和行圍術期化療延長其術后總生存時間（P＜0.05，表5）。
表4
影響胰腺癌合并肝寡轉移患者及其中行肝胰同步手術切除患者預后的單因素分析結果
表5
影響胰腺癌合并肝寡轉移患者及其中行肝胰同步手術切除患者預后的多因素分析結果
3 討論
胰腺癌的預后較差，肝轉移被認為是預后不良的標志。對于胰腺癌肝轉移患者一般采用全身化療進行姑息治療[11]。隨著手術安全性的提高，對于胰腺癌合并肝寡轉移患者正在不斷嘗試手術切除[12]，關于其切除后的預后、并發癥及適應證選擇尚需要探討。
3.1 對總生存預后的影響
Yang等[13]報道23例胰體尾癌合并肝寡轉移采用肝胰病灶同步手術切除患者的總生存時間優于全身化療和姑息性治療患者（16.1個月比7.6個月、16.1個月比4.3個月）；一項薈萃分析[14]顯示，與非手術治療（n=930）相比，肝胰病灶同步手術切除術（n=217）能使患者總生存時間獲益（9.9個月比7.5個月）。然而Zanini等[15]報道11例患者肝胰病灶同步手術切除術后的中位總生存時間僅為8.3個月，提示大多數胰腺癌肝轉移患者并不適合接受肝胰病灶同步手術切除；最近國內有研究者[16]也報道肝胰病灶同步手術切除并未延長患者的生存時間，而單純化療的患者生存期似乎更長（6.4個月比10.5個月）。以上研究結果提示，肝胰病灶同步手術切除的療效仍然存在高度爭議。本研究數據顯示，肝胰病灶同步手術切除組的中位總生存時間優于未切除組（18.0個月比12.0個月，P=0.045），相較于以上文獻報道結果，本研究中患者的中位總生存時間更長，這可能與本研究中的大部分患者都聯合了圍術期化療有關，但由于研究樣本量較少，不免存在選擇偏倚。
3.2 影響總生存情況的因素分析
金添強等[16]在一項單中心研究中報道，腫瘤低分化和無術后化療是決定胰腺癌合并肝寡轉移患者采用肝胰病灶同步手術切除后總生存時間的獨立危險因素。最近的另一項研究[17]認為，單純手術是年齡>69歲組胰腺癌肝轉移患者的最佳治療方案，而手術聯合化療是其他年齡組的最佳選擇，腫瘤分化程度、病理類型和治療方式是所有年齡組患者的有效預后因素。本研究通過對手術患者和所有患者進行的多因素分析顯示，ALB≤35 g/L、未行圍術期化療及未同步手術切除是胰腺癌合并肝寡轉移患者預后（總生存時間）的危險因素，而未行R0切除和未聯合圍術期化療是肝胰病灶同步手術切除患者預后的影響因素。因此，筆者認為肝胰病灶同步手術切除不能作為一種單獨的治療方法來進行，而應該作為整個綜合多模式治療的重要組成部分。
3.3 并發癥情況
有文獻[18]報道，肝胰病灶同步手術切除會增加膽汁漏、出血以及肝功能衰竭的風險，而術后并發癥會對患者遠期預后產生負面影響，因此同步手術切除的實施必須慎重。Klein等[19]分析了22例行肝胰同步手術切除患者的資料，結果顯示，與單純性胰腺切除相比，肝胰病灶同步手術切除并未增加患者的術后并發癥發生率和死亡率。本研究結果顯示，切除組胰腸吻合口漏的發生率較高，但大部分經通暢引流后痊愈，僅有1例胰瘺腐蝕胃十二指腸動脈殘端致術后出血而行二次手術止血，同步手術切除并未增加肝臟相關并發癥的發生率，因此，肝胰病灶同步手術切除可以相對安全進行。
3.4 適應證選擇
即便肝胰病灶同步手術切除顯示了良好的遠期療效，合理選擇手術患者也是必不可少的。遺憾的是，由于缺乏高質量的數據和證據支持，目前還沒有統一的患者選擇標準。Shao等[20]的研究顯示，相較于未切除者，同步手術切除能明顯增加肝寡轉移性（肝轉移灶≤3個）胰腺癌患者的生存獲益（16個月比6個月），此結果提示了轉移瘤負荷可能是選擇標準之一。Yang等[13]的研究結論顯示胰腺體/尾部導管腺癌合并肝寡轉移的患者較胰頭癌可以通過同步手術切除獲益（16.8個月比8個月），這主要是由于胰頭癌患者術前常合并嚴重黃疸和肝功能不全，但筆者認為，經過充分的術前膽道引流和營養支持，大部分胰頭癌患者往往也能獲得與胰體尾癌患者相當的身體狀態，因此原發腫瘤部位尚不應作為篩選標準。由于胰腺解剖位置特殊且穿刺后胰瘺風險大，病理類型在術前往往難以明確，但有研究者[16]認為可通過腫瘤對新輔助化療的敏感程度來大致判斷。Crippa等[21]的研究也認為，對于新輔助化療反應良好的患者，同步手術切除組的療效顯著優于非手術組。因此，根據筆者團隊的經驗和文獻報道，筆者認為，胰腺癌合并肝寡轉移患者采用肝胰病灶同步手術切除適當的標準應包括：① 肝寡轉移，排除肝外轉移，預計能R0切除；② 對新輔助化療反應良好，特別是CA19-9較基線值降低50%以上并且基線癌胚抗原不超過8 μg/L[22-23]；③ 患者有良好的一般狀態，能耐受麻醉和手術創傷。
總之，從本研究初步結果看，對于高度選擇的胰腺癌合并肝寡轉移患者，肝胰病灶同步手術切除能使生存獲益，未行R0切除和未聯合圍術期化療患者預后較差。近來，立體定向放射治療聯合化療在胰腺癌合并肝寡轉移的治療中也取得了積極的效果[24]。未來，結合基因檢測或許可以提供更準確的信息來指導臨床決策和預測胰腺癌肝寡轉移患者的預后。但也需要注意，本研究仍然存在一些局限：首先，這是一項單中心回顧性研究；第二，由于樣本量較少，無法將化療方案和持續時間納入危險因素分析，同時也無法進行亞組分析；第三，無病生存期對評估腫瘤的進展和復發也很重要，但本研究未進行統計；第四，選取病例時間跨度較大，存在治療方式及方法的變遷，這可能對結局指標有一定影響。因此，有必要進行大樣本、前瞻性的多中心隨機對照試驗來驗證本研究的結果。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。
作者貢獻聲明：鐘明負責文章撰寫及數據收集；萬文武負責輔助撰稿及統計分析；姚輝華和蔣鷗負責倫理審批及稿件修改；丁兵負責跟進整個研究進度。
倫理聲明：本研究方案經由內江市第二人民醫院醫學倫理委員會審批 ［批文編號：倫審（研）2021-1203號）］。
