引用本文： 安康, 張鳳文, 歐陽文斌, 徐東輝, 潘湘斌. 經導管主動脈瓣置換術后升主動脈直徑變化的研究和評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1455-1459. doi: 10.7507/1007-4848.202202018 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）自2002年首次應用于臨床以來，已廣泛應用于主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者。多個大型隨機對照研究[1-2]已證實，對于手術高危的重度AS患者行TAVR效果不劣于外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）。近年來，已有研究[3-4]表明對于重度AS中危及低危人群，TAVR治療效果仍然不劣于SAVR。隨著TAVR技術的不斷發展，其適應證可能會進一步擴大[5]。
AS患者常常合并升主動脈擴張，有報道[6]稱約有20%～25%的AS患者都合并不同程度的升主動脈擴張。對于接受SAVR的患者，若升主動脈直徑>45 mm，則建議同期處理升主動脈[7]。而對于接受TAVR的患者，由于都是外科手術高危或禁忌患者，如果術前合并升主動脈擴張且符合干預指征，同期處理升主動脈將進一步增加手術風險。目前尚無針對此類患者的指南或證據。對于這類患者，接受TAVR治療后升主動脈是否會持續擴張，是否會增加術后主動脈夾層、主動脈瘤形成等風險，仍待進一步研究。本研究通過分析重度AS患者接受TAVR術后升主動脈直徑變化，評估對于合并升主動脈擴張的患者行TAVR手術的可行性與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究選取2016—2019年在中國醫學科學院阜外醫院行TAVR的患者。入選標準：（1）因重度AS行TAVR患者；（2）術前行計算機斷層掃描（computed tomography，CT）評估TAVR解剖結構的患者；（3）術后至少有1次1年以上CT復查的患者。排除標準：（1）主動脈瓣二葉瓣畸形患者；（2）SAVR后人工瓣膜狹窄患者；（3）TAVR術后再次行TAVR患者（瓣中瓣）；（4）既往行主動脈手術患者；（5）術前未行CT檢查或數據缺失，或缺少術后1年以上CT檢查。
1.2 資料收集
完整收集所有符合入選標準患者的住院病歷資料和復查門診病歷資料，包括患者基本信息、實驗室檢查報告、超聲心動圖檢查報告、CT影像報告等。按照術前主動脈CT測量的升主動脈最寬處直徑將研究對象分為兩組：升主動脈直徑≥45 mm組（17例）和升主動脈直徑<45 mm組（70例）。
1.3 手術方法
患者于雜交手術室或導管室完成手術，所有患者均采取全身靜脈復合麻醉。主要操作過程包括：（1）根據術前檢查結果選擇合適的瓣膜尺寸；（2）首選股動脈入路，置入臨時起搏器，置入豬尾導管至無冠竇竇底，行主動脈根部造影協助定位；（3）將輸送器送至主動脈根部，快速起搏及主動脈根部造影指導下釋放瓣膜，根據不同情況采取不同釋放策略，盡可能使支架瓣膜與瓣環完全貼合；（4）復查主動脈造影，注意觀察有無瓣周漏、冠狀動脈（冠脈）開口阻塞等情況。
1.4 觀察指標
主要終點事件：升主動脈直徑年增長率=（TAVR術后升主動脈最寬處直徑?TAVR術前升主動脈最寬處直徑）/隨訪年限。次要終點事件：主動脈不良事件，即主動脈相關死亡，主動脈夾層或破裂，升主動脈最寬處直徑≥55 mm，或升主動脈直徑增長率≥5 mm/年。
1.5 統計學分析
使用SPSS 23.0軟件對研究數據進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。術后升主動脈直徑變化采用配對樣本t檢驗。計數資料用頻數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2021-1637。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入87例患者，其中術前升主動脈直徑≥45 mm組17例，術前升主動脈直徑<45 mm組70例，兩組患者平均年齡分別為（74.4±5.6）歲和（75.9±7.0）歲，男性各占58.8%和55.7%。兩組基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
］
2.2 圍手術期結果
升主動脈直徑≥45 mm組有15例（88.2%）患者使用自膨脹式瓣膜，2例（11.8%）使用球囊擴張式瓣膜。升主動脈直徑<45 mm組有45例（64.3%）使用自膨脹式瓣膜，25例（35.7%）使用球囊擴張式瓣膜（P=0.056）。使用的自膨脹式瓣膜包括：Venus-A瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），VitaFlow瓣膜（上海微創醫療器械有限公司）和TaurusOne瓣膜（蘇州沛嘉醫療科技有限公司）。使用的球囊擴張式瓣膜包括：Edwards SAPIEN XT和Edwards SAPIEN 3（美國愛德華公司）。
瓣膜植入手術成功率為97.7%（85/87）。2例患者分別因瓣膜移位、瓣膜塑形不良導致瓣葉關閉不良，再次植入相同大小瓣膜。13例（14.9%）患者因房室傳導阻滯需要植入永久起搏器，2例患者出現嚴重血管并發癥，分別行假性動脈瘤修補術及髂動脈支架植入術。無圍手術期死亡、腦卒中、心肌梗死、冠脈阻塞等并發癥。兩組患者住院期間并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。出院前心臟彩色超聲（彩超）提示，升主動脈直徑<45 mm組左心室射血分數高于升主動脈直徑≥45 mm組（62.3%±8.5% vs. 56.1%±10.6%，P=0.012）。其余指標，包括左心室舒張末期內徑、主動脈瓣峰值流速及最大壓差差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無中量及以上瓣周漏。
表2
兩組患者圍手術期結果［例（%）/
］
2.3 隨訪結果
升主動脈直徑≥45 mm組和升主動脈直徑<45 mm組心臟彩超平均隨訪時間分別為（25.7±13.6）個月和（23.0±9.1）個月（P=0.329）。心臟彩超結果顯示，左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、主動脈瓣峰值流速及最大壓差、瓣周漏差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者CT平均隨訪時間分別為（24.2±11.8）個月和（23.0±10.7）個月（P=0.676）。升主動脈中位年增長率為 0.00 mm/年，其中升主動脈直徑≥45 mm組中位年增長率為0.36 mm/年，升主動脈直徑<45 mm組中位年增長率為0.00 mm/年，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間兩組患者均未出現主動脈不良事件；見表3。
表3
術后隨訪資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
3 討論
本研究中接受TAVR的患者中有19.5%的患者術前升主動脈直徑≥45 mm，略低于國內外報道。這可能是由于本研究未納入接受TAVR手術的二葉式主動脈瓣畸形患者。二葉式主動脈瓣畸形患者更容易合并升主動脈擴張，其擴張機制與三葉式主動脈瓣畸形不同，除了血流動力學改變，還包括分子水平的改變（纖維蛋白及彈性蛋白減少、破壞，中層平滑肌細胞分離等）[8-9]，本研究僅對三葉式主動脈瓣患者TAVR術后升主動脈改變進行探究。
既往研究[10-11]表明，重度AS患者升主動脈擴張速度約為0.15～0.30 mm/年，行SAVR后，其升主動脈直徑基本維持穩定。這表明對于三葉式主動脈瓣患者，重度AS所引起的血流動力學改變可能是升主動脈擴張的主要原因。目前對于TAVR術后升主動脈擴張速度的研究較少。Lv等[12]的研究指出，TAVR患者術后1年升主動脈直徑較術前有減小趨勢，其擴張速率為?0.3 mm/年。而He等[13]的研究發現，TAVR患者術后升主動脈持續擴張，但其擴張速率較慢（0.3 mm/年）。本研究中TAVR術后升主動脈擴張速率為0.00 mm/年，與上述報道基本一致，表明TAVR術后由于主動脈瓣狹窄解除、血流動力學恢復正常，升主動脈直徑能夠基本維持穩定。
對于術前升主動脈直徑≥45 mm患者，接受TAVR治療后升主動脈擴張速率如何，目前鮮有報道。Rylski等[14]的研究指出，對于術前升主動脈直徑≥40 mm的患者，TAVR術后中期生存率及主動脈不良事件發生率與升主動脈直徑正常患者相比差異無統計學意義。但該研究未進一步分析升主動脈直徑≥45 mm的患者，而這恰是外科需要干預升主動脈的指征。本研究發現，術前升主動脈直徑≥45 mm和<45 mm兩組患者，TAVR圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義，且TAVR術后升主動脈擴張速率差異也無統計學意義，隨訪期間均未出現主動脈不良事件。這也在一定程度上證明了對于升主動脈直徑≥45 mm患者行TAVR手術是安全可行的。有趣的是，盡管差異無統計學意義，升主動脈直徑<45 mm患者術后升主動脈擴張速率似乎大于升主動脈直徑≥45 mm患者，這可能是由于TAVR人工瓣膜對于術前升主動脈無明顯擴張的患者原本較小內徑的升主動脈管壁作用力更強。既往有研究[15]發現，不合并升主動脈擴張的患者TAVR術后1年主動脈瓣瓣上4 cm處短徑較術前有明顯增加，而術前升主動脈擴張的患者TAVR術后1年主動脈瓣瓣上4 cm處短徑較術前相比無明顯改變，推測這可能是自膨脹式瓣膜對于升主動脈管壁的作用力不同所導致。這也與本研究的結果一致。但既往研究僅納入了自膨脹式瓣膜，且包括了二葉瓣畸形患者，而本研究納入了自膨脹式和球囊擴張式兩種瓣膜，且僅納入了三葉瓣畸形患者，因此所得結論還需要更大樣本來進一步驗證。
本研究結果說明對于術前升主動脈直徑≥45 mm患者，TAVR手術安全有效，且術后升主動脈直徑基本維持穩定，擴張速率與術前升主動脈直徑<45 mm患者相比無明顯差異。考慮到本研究為回顧性分析，樣本量有限，且缺少遠期隨訪結果，結論有待進一步研究證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：安康收集資料，撰寫文章；歐陽文斌、徐東輝收集資料；張鳳文、潘湘斌校對及修改論文。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）自2002年首次應用于臨床以來，已廣泛應用于主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者。多個大型隨機對照研究[1-2]已證實，對于手術高危的重度AS患者行TAVR效果不劣于外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）。近年來，已有研究[3-4]表明對于重度AS中危及低危人群，TAVR治療效果仍然不劣于SAVR。隨著TAVR技術的不斷發展，其適應證可能會進一步擴大[5]。
AS患者常常合并升主動脈擴張，有報道[6]稱約有20%～25%的AS患者都合并不同程度的升主動脈擴張。對于接受SAVR的患者，若升主動脈直徑>45 mm，則建議同期處理升主動脈[7]。而對于接受TAVR的患者，由于都是外科手術高危或禁忌患者，如果術前合并升主動脈擴張且符合干預指征，同期處理升主動脈將進一步增加手術風險。目前尚無針對此類患者的指南或證據。對于這類患者，接受TAVR治療后升主動脈是否會持續擴張，是否會增加術后主動脈夾層、主動脈瘤形成等風險，仍待進一步研究。本研究通過分析重度AS患者接受TAVR術后升主動脈直徑變化，評估對于合并升主動脈擴張的患者行TAVR手術的可行性與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究選取2016—2019年在中國醫學科學院阜外醫院行TAVR的患者。入選標準：（1）因重度AS行TAVR患者；（2）術前行計算機斷層掃描（computed tomography，CT）評估TAVR解剖結構的患者；（3）術后至少有1次1年以上CT復查的患者。排除標準：（1）主動脈瓣二葉瓣畸形患者；（2）SAVR后人工瓣膜狹窄患者；（3）TAVR術后再次行TAVR患者（瓣中瓣）；（4）既往行主動脈手術患者；（5）術前未行CT檢查或數據缺失，或缺少術后1年以上CT檢查。
1.2 資料收集
完整收集所有符合入選標準患者的住院病歷資料和復查門診病歷資料，包括患者基本信息、實驗室檢查報告、超聲心動圖檢查報告、CT影像報告等。按照術前主動脈CT測量的升主動脈最寬處直徑將研究對象分為兩組：升主動脈直徑≥45 mm組（17例）和升主動脈直徑<45 mm組（70例）。
1.3 手術方法
患者于雜交手術室或導管室完成手術，所有患者均采取全身靜脈復合麻醉。主要操作過程包括：（1）根據術前檢查結果選擇合適的瓣膜尺寸；（2）首選股動脈入路，置入臨時起搏器，置入豬尾導管至無冠竇竇底，行主動脈根部造影協助定位；（3）將輸送器送至主動脈根部，快速起搏及主動脈根部造影指導下釋放瓣膜，根據不同情況采取不同釋放策略，盡可能使支架瓣膜與瓣環完全貼合；（4）復查主動脈造影，注意觀察有無瓣周漏、冠狀動脈（冠脈）開口阻塞等情況。
1.4 觀察指標
主要終點事件：升主動脈直徑年增長率=（TAVR術后升主動脈最寬處直徑?TAVR術前升主動脈最寬處直徑）/隨訪年限。次要終點事件：主動脈不良事件，即主動脈相關死亡，主動脈夾層或破裂，升主動脈最寬處直徑≥55 mm，或升主動脈直徑增長率≥5 mm/年。
1.5 統計學分析
使用SPSS 23.0軟件對研究數據進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。術后升主動脈直徑變化采用配對樣本t檢驗。計數資料用頻數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2021-1637。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入87例患者，其中術前升主動脈直徑≥45 mm組17例，術前升主動脈直徑<45 mm組70例，兩組患者平均年齡分別為（74.4±5.6）歲和（75.9±7.0）歲，男性各占58.8%和55.7%。兩組基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/］
2.2 圍手術期結果
升主動脈直徑≥45 mm組有15例（88.2%）患者使用自膨脹式瓣膜，2例（11.8%）使用球囊擴張式瓣膜。升主動脈直徑<45 mm組有45例（64.3%）使用自膨脹式瓣膜，25例（35.7%）使用球囊擴張式瓣膜（P=0.056）。使用的自膨脹式瓣膜包括：Venus-A瓣膜（杭州啟明醫療器械有限公司），VitaFlow瓣膜（上海微創醫療器械有限公司）和TaurusOne瓣膜（蘇州沛嘉醫療科技有限公司）。使用的球囊擴張式瓣膜包括：Edwards SAPIEN XT和Edwards SAPIEN 3（美國愛德華公司）。
瓣膜植入手術成功率為97.7%（85/87）。2例患者分別因瓣膜移位、瓣膜塑形不良導致瓣葉關閉不良，再次植入相同大小瓣膜。13例（14.9%）患者因房室傳導阻滯需要植入永久起搏器，2例患者出現嚴重血管并發癥，分別行假性動脈瘤修補術及髂動脈支架植入術。無圍手術期死亡、腦卒中、心肌梗死、冠脈阻塞等并發癥。兩組患者住院期間并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。出院前心臟彩色超聲（彩超）提示，升主動脈直徑<45 mm組左心室射血分數高于升主動脈直徑≥45 mm組（62.3%±8.5% vs. 56.1%±10.6%，P=0.012）。其余指標，包括左心室舒張末期內徑、主動脈瓣峰值流速及最大壓差差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無中量及以上瓣周漏。
表2
兩組患者圍手術期結果［例（%）/］
2.3 隨訪結果
升主動脈直徑≥45 mm組和升主動脈直徑<45 mm組心臟彩超平均隨訪時間分別為（25.7±13.6）個月和（23.0±9.1）個月（P=0.329）。心臟彩超結果顯示，左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、主動脈瓣峰值流速及最大壓差、瓣周漏差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者CT平均隨訪時間分別為（24.2±11.8）個月和（23.0±10.7）個月（P=0.676）。升主動脈中位年增長率為 0.00 mm/年，其中升主動脈直徑≥45 mm組中位年增長率為0.36 mm/年，升主動脈直徑<45 mm組中位年增長率為0.00 mm/年，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間兩組患者均未出現主動脈不良事件；見表3。
表3
術后隨訪資料［例（%）//M（P25，P75）］
3 討論
本研究中接受TAVR的患者中有19.5%的患者術前升主動脈直徑≥45 mm，略低于國內外報道。這可能是由于本研究未納入接受TAVR手術的二葉式主動脈瓣畸形患者。二葉式主動脈瓣畸形患者更容易合并升主動脈擴張，其擴張機制與三葉式主動脈瓣畸形不同，除了血流動力學改變，還包括分子水平的改變（纖維蛋白及彈性蛋白減少、破壞，中層平滑肌細胞分離等）[8-9]，本研究僅對三葉式主動脈瓣患者TAVR術后升主動脈改變進行探究。
既往研究[10-11]表明，重度AS患者升主動脈擴張速度約為0.15～0.30 mm/年，行SAVR后，其升主動脈直徑基本維持穩定。這表明對于三葉式主動脈瓣患者，重度AS所引起的血流動力學改變可能是升主動脈擴張的主要原因。目前對于TAVR術后升主動脈擴張速度的研究較少。Lv等[12]的研究指出，TAVR患者術后1年升主動脈直徑較術前有減小趨勢，其擴張速率為?0.3 mm/年。而He等[13]的研究發現，TAVR患者術后升主動脈持續擴張，但其擴張速率較慢（0.3 mm/年）。本研究中TAVR術后升主動脈擴張速率為0.00 mm/年，與上述報道基本一致，表明TAVR術后由于主動脈瓣狹窄解除、血流動力學恢復正常，升主動脈直徑能夠基本維持穩定。
對于術前升主動脈直徑≥45 mm患者，接受TAVR治療后升主動脈擴張速率如何，目前鮮有報道。Rylski等[14]的研究指出，對于術前升主動脈直徑≥40 mm的患者，TAVR術后中期生存率及主動脈不良事件發生率與升主動脈直徑正常患者相比差異無統計學意義。但該研究未進一步分析升主動脈直徑≥45 mm的患者，而這恰是外科需要干預升主動脈的指征。本研究發現，術前升主動脈直徑≥45 mm和<45 mm兩組患者，TAVR圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義，且TAVR術后升主動脈擴張速率差異也無統計學意義，隨訪期間均未出現主動脈不良事件。這也在一定程度上證明了對于升主動脈直徑≥45 mm患者行TAVR手術是安全可行的。有趣的是，盡管差異無統計學意義，升主動脈直徑<45 mm患者術后升主動脈擴張速率似乎大于升主動脈直徑≥45 mm患者，這可能是由于TAVR人工瓣膜對于術前升主動脈無明顯擴張的患者原本較小內徑的升主動脈管壁作用力更強。既往有研究[15]發現，不合并升主動脈擴張的患者TAVR術后1年主動脈瓣瓣上4 cm處短徑較術前有明顯增加，而術前升主動脈擴張的患者TAVR術后1年主動脈瓣瓣上4 cm處短徑較術前相比無明顯改變，推測這可能是自膨脹式瓣膜對于升主動脈管壁的作用力不同所導致。這也與本研究的結果一致。但既往研究僅納入了自膨脹式瓣膜，且包括了二葉瓣畸形患者，而本研究納入了自膨脹式和球囊擴張式兩種瓣膜，且僅納入了三葉瓣畸形患者，因此所得結論還需要更大樣本來進一步驗證。
本研究結果說明對于術前升主動脈直徑≥45 mm患者，TAVR手術安全有效，且術后升主動脈直徑基本維持穩定，擴張速率與術前升主動脈直徑<45 mm患者相比無明顯差異。考慮到本研究為回顧性分析，樣本量有限，且缺少遠期隨訪結果，結論有待進一步研究證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：安康收集資料，撰寫文章；歐陽文斌、徐東輝收集資料；張鳳文、潘湘斌校對及修改論文。
