引用本文： 吳昕, 洪濤, 李秉璐, 鄭朝紀, 劉衛, 何小東. T2a期膽囊癌聯合或不聯合肝臟切除治療的效果分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1458-1462. doi: 10.7507/1007-9424.202205005 復制
膽囊癌惡性程度高，癥狀不典型，早期診斷困難，患者預后較差[1]。不同國家和地區的膽囊癌發病率差異較大，包括中國在內的東亞和南亞地區屬于該病高發地區[1-2]。在美國癌癥聯合委員會（American Joint Commission on Cancer，AJCC）《腫瘤分期手冊》（第8版）中，膽囊癌的T分期得到了細化，T2期腫瘤根據病灶位置被進一步分為了腹腔側（T2a）和肝臟側（T2b）[3]。手術在膽囊癌的綜合治療中占有重要地位，是唯一可能獲得治愈效果的手段[4-5]。對于T1a及以下分期的膽囊癌，單純膽囊切除即可達到根治效果；T2b及以上分期的病灶，聯合肝臟切除可以延長患者的生存時間；唯有位于T分期中間的T1b和T2a期膽囊癌，患者是否能從聯合肝臟切除中獲益尚不明確[5-7]。目前專門針對T2a期膽囊癌治療方式和預后的研究仍然較少。筆者對北京協和醫院（簡稱“我院”）收治的膽囊癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，總結T2a期膽囊癌的臨床特點以及聯合或不聯合肝切除治療方式與預后之間的關系，以期對這一膽囊癌臨床治療中的難點提出有益的建議。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
回顧性收集2016年1月至2021年12月期間我院收治的膽囊癌患者的臨床病理資料。納入標準：① 患者年齡≥18歲；② 膽囊癌初治手術或膽囊切除后補救性根治手術；③ 術后石蠟組織標本病理診斷為膽囊癌；④ T2分期以術后病理報告為依據，T2a的確認綜合術后病理報告、手術記錄描述和術前影像學資料結果；⑤ 病例資料完整。排除標準：① 術后石蠟病理檢測結果為鱗癌、神經內分泌癌等少見腫瘤；② 無法判斷腫瘤位置的病例；③ 缺乏患者隨訪信息。納入患者根據是否接受聯合肝臟切除分為聯合肝切除組和未聯合肝切除組。
1.2 收集的指標
患者的人口學資料如年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI），起病癥狀如腹部不適、黃疸、發熱等，合并疾病如膽囊結石、高血壓、冠心病、糖尿病等，生活方式如飲酒、吸煙，實驗室結果如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9），手術信息如手術方式、是否膽管切除、手術時間、術中出血量、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，術后資料如返回重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、引流管拔除時間、術后住院時間、總住院時間、總并發癥、病理信息和隨訪信息。根據Clavien-Dindo分級[8]系統對膽囊癌患者的術后并發癥進行分級。
1.3 統計學方法
本研究采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行統計分析。計量數據根據是否符合正態分布分別以均數±標準差（
±s）和中位數（median，M）及上下四分位數（P25，P75）描述并分別運用兩獨立樣本比較的t檢驗和Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。分類資料以例數描述并運用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線并采用log-rank檢驗進行生存分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據患者的納入和排除標準共有58例患者納入本研究。其中男23例，女35例；年齡37～89歲、（64.8±11.1）歲。本組患者最常見的起病癥狀是腹部不適（27例，46.6%），其次是黃疸（3例，5.2%）和發熱（2例，3.4%），有29例（50.0%）無不適癥狀患者因其他疾病行影像學檢查或健康查體時發現膽囊病變。有20例（34.5%）患者合并膽囊結石，2例（3.4%）患者合并膽管擴張癥。47例患者在我院接受膽囊癌初治手術，11例患者接受膽囊切除后補救性根治手術。所有患者均接受區域淋巴結清掃，范圍包括了第8組、第12組和第13組淋巴結。43例患者接受了聯合肝臟切除（切除方式為距離膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除）即聯合肝切除組，15例患者未接受聯合肝臟切除即未聯合肝切除組（2例合并膽管擴張癥的患者均未聯合肝臟切除），2組患者的人口學資料、起病癥狀、合并疾病、生活方式、實驗室結果等基本信息比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的基本信息比較
2.2 2組患者的圍術期情況
聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的手術信息、術后情況、病理信息等圍術期資料比較結果見表2。從表2可見，與聯合肝切除組比較，未聯合肝切除組患者中接受膽管切除者占比更高（P=0.013）、手術時間更短（P=0.045），2組患者在其他圍術期信息方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。共有12例患者術后發生并發癥，其中發熱和腹瀉各3例，腹腔積液2例，消化道穿孔、消化道出血、心肌梗死、心律失常各1例。除1例腹腔積液患者接受CT引導下穿刺引流，其余11例患者均接受保守治療。根據Clavien-Dindo分級標準，Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲa級1例。所有患者經過積極治療后均好轉，均順利出院，無出院后30 d內再次入院患者。
表2
聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的圍術期信息比較
2.3 2組患者的預后情況
截至2022年4月，58例患者均獲得隨訪，隨訪時間為29（16，42）個月。47例（81.0%）患者無瘤生存，2例（3.4%）患者帶瘤生存，9例（15.5%）患者死亡。2例帶瘤生存患者均有腹膜后淋巴結轉移；9例死亡患者中4例為肝轉移，4例為肝轉移合并腹膜后淋巴結轉移，1例為肝轉移合并右心膈角淋巴結轉移。所有58例患者的總生存和無病生存曲線見圖1a、1b，其1年和5年累積總生存率分別為94.4%和74.8%、1年和5年累積無病生存率分別為89.3%和74.4%。聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的總生存和無病生存曲線見圖1c、1d，2組患者的總生存（χ2=3.418，P=0.064）和無病生存（χ2=1.543，P=0.214）情況比較差異均無統計學意義。
圖1
示所有患者（a、b）和聯合肝切除組及未聯合肝切除組患者（c、d）的總生存和無病生存曲線
3 討論
膽囊癌約占所有惡性腫瘤的0.6%，是膽管系統中的常見腫瘤[9]。手術是膽囊癌綜合治療的核心。根據不同分期、不同位置的膽囊癌選擇相應的術式是提高患者生存率和避免嚴重并發癥的關鍵[7]。在AJCC《腫瘤分期手冊》（第7版）中將侵及肌周結締組織且未超出漿膜或侵入肝臟的膽囊癌定義為T2期，直到第8版發布后才徹底明確了腹腔側（T2a）和肝臟側（T2b）的分期區別。國內外的研究者們已經充分認識到在T2期腫瘤中病灶位置可能會成為影響治療方式和預后的關鍵因素。T2a期腫瘤由于遠離肝臟，血管、神經侵犯和淋巴結轉移的比率均低于T2b期腫瘤，聯合肝臟切除能否獲益一直是膽囊癌治療中的爭議之處。
在一項納入了6個中心192例T2期膽囊癌患者的研究[6]中，經過中位時間30個月的隨訪發現，腹腔側（T2a）膽囊癌在5年總生存率和無瘤生存率方面均優于肝臟側（T2b）膽囊癌，并且聯合肝臟切除可以顯著改善T2b期膽囊癌的5年總生存率，但是對T2a期膽囊癌5年總生存率的影響沒有統計學意義，因此推薦在T2a期膽囊癌的根治性手術中不聯合肝臟切除。Cho等[10]對81例T2期膽囊癌患者的臨床資料進行回顧性分析發現，相比于腹腔側（T2a）膽囊癌而言，肝臟側（T2b）膽囊癌復發率更高、預后更差，并且同樣指出聯合肝臟切除并不能顯著改善T2期膽囊癌的預后。Li等[11]分析了84例T2期膽囊癌的數據發現，接受與不接受聯合肝臟切除患者的5年生存率分別是66.6%和60.4%，二者比較差異無統計學意義；并且有11例患者接受了膽囊切除術后的補救性根治手術，但術后標本中均未發現膽囊床肝臟組織內的癌殘留，僅有2例發現了淋巴結轉移。Khan等[12]通過對涉及2 345例患者的9項回顧性研究進行薈萃分析后發現，T2b期膽囊癌的病死率和復發率更高，聯合肝臟切除僅可以顯著改善T2b期膽囊癌的5年總生存率，T2a期膽囊癌可以不接受聯合肝臟切除。本研究結果與以上文獻報道的結論相似，即聯合肝臟切除并不能顯著改善T2a期膽囊癌患者的預后。
但是也有一些既往的研究得出了不一樣的結論。Kwon等[13]分析了來自韓國、日本、智利和美國的14家醫院的937例T2期膽囊癌病例資料，發現聯合肝臟切除+區域淋巴結清掃在T2期膽囊癌中可以略微改善預后，從而推薦將聯合肝臟切除+區域淋巴結清掃作為T2期膽囊癌根治的標準方式。Lafaro等[14]對美國國家癌癥數據庫中的1 251例膽囊癌病例進行研究，發現在T2期膽囊癌中無論病灶位于肝臟側還是腹腔側，聯合肝臟切除都可以改善患者的總生存率。滕達等[15]通過對72例T2期膽囊癌患者的信息進行分析也提出了T2a期膽囊癌應該行聯合肝臟切除。國內學者[16-17]通過對國內外文獻研究進行分析和總結后也提出了T2a期膽囊癌應該行肝臟楔形切除的建議。
不同的研究結論不盡相同，可能與人種、病例數量、隨訪時間、聯合肝臟切除的范圍等眾多因素相關。在《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[5]中也提到了T2a期膽囊癌“聯合肝臟切除是否獲益尚不明確”。結合指南意見、文獻結論和筆者經驗后認為，在T2a期膽囊癌的治療中聯合肝臟切除并不是必須的。在能夠熟練完成聯合肝臟切除的中心，該項操作并不會帶來并發癥的增加和住院時間的延長，可推薦常規進行；反之，則可以不必進行。
T2a期膽囊癌總體仍屬于早中期，除了選擇合適的手術方式之外，早期診斷和早期治療對于提高患者生存率也十分重要。本研究中的患者就具有癥狀不典型甚至無癥狀的特點，也僅在少數患者中檢測到了腫瘤標志物的上升。經過中位時間29個月的隨訪，5年累積總生存率和無病生存率分別是74.8%和74.4%，這與文獻[10-11, 13, 18]中報道的73.0%～96.8%的總生存率和74.5%的無病生存率基本一致。加強膽囊癌相關知識的健康科普，提高膽囊疾病的體檢篩查率，這些都是早期發現和早期診斷膽囊癌的重要措施。本研究中T2a期膽囊癌的聯合肝臟切除手術方式為膽囊床的肝臟楔形切除，在不同分期的膽囊癌中肝臟楔形切除和Ⅳb+Ⅴ段切除的區別也是研究的熱點。Chen等[19]對512例膽囊癌病例進行傾向性評分匹配分析，發現肝臟Ⅳb+Ⅴ段切除要比肝臟楔形切除更能提高T2期膽囊癌的無病生存率，但是對總生存率的影響不顯著。Nag等[20]分析了161例T2和T3期膽囊癌患者的資料，發現肝臟Ⅳb+Ⅴ段切除并不比肝臟楔形切除更能改善患者的生存情況。不同的研究得出了不同的結論，這說明要明確膽囊癌聯合肝臟切除手術的合理范圍還需要更多的臨床數據積累。
總之，本研究得出結論，對于T2a期膽囊癌患者，聯合肝臟切除并不會導致并發癥的增加和住院時間的延長，但是也未顯示出能明顯改善患者的預后。但也需要客觀看待，因為本研究還有一些不足之處：一是回顧性研究本身的特點決定了研究指標無法提前設計；二是限于膽囊癌的低發病率和單中心的特點，納入的病例數量有限；三是沒有進行肝Ⅳb+Ⅴ段切除、肝楔形切除和不接受肝切除三者之間的比較。要進一步明確各種不同手術方式在T2a期膽囊癌中的治療效果區別，還需要更多臨床病例的分析和開展多中心研究，甚至是前瞻性的隨機對照研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳昕、洪濤、李秉璐完成論文撰寫；吳昕、鄭朝紀、劉衛完成疾病診治及病例信息收集；洪濤、李秉璐、何小東審校論文。
倫理聲明：本研究通過了中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會審批（批文編號：I-22PJ015）。
膽囊癌惡性程度高，癥狀不典型，早期診斷困難，患者預后較差[1]。不同國家和地區的膽囊癌發病率差異較大，包括中國在內的東亞和南亞地區屬于該病高發地區[1-2]。在美國癌癥聯合委員會（American Joint Commission on Cancer，AJCC）《腫瘤分期手冊》（第8版）中，膽囊癌的T分期得到了細化，T2期腫瘤根據病灶位置被進一步分為了腹腔側（T2a）和肝臟側（T2b）[3]。手術在膽囊癌的綜合治療中占有重要地位，是唯一可能獲得治愈效果的手段[4-5]。對于T1a及以下分期的膽囊癌，單純膽囊切除即可達到根治效果；T2b及以上分期的病灶，聯合肝臟切除可以延長患者的生存時間；唯有位于T分期中間的T1b和T2a期膽囊癌，患者是否能從聯合肝臟切除中獲益尚不明確[5-7]。目前專門針對T2a期膽囊癌治療方式和預后的研究仍然較少。筆者對北京協和醫院（簡稱“我院”）收治的膽囊癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，總結T2a期膽囊癌的臨床特點以及聯合或不聯合肝切除治療方式與預后之間的關系，以期對這一膽囊癌臨床治療中的難點提出有益的建議。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
回顧性收集2016年1月至2021年12月期間我院收治的膽囊癌患者的臨床病理資料。納入標準：① 患者年齡≥18歲；② 膽囊癌初治手術或膽囊切除后補救性根治手術；③ 術后石蠟組織標本病理診斷為膽囊癌；④ T2分期以術后病理報告為依據，T2a的確認綜合術后病理報告、手術記錄描述和術前影像學資料結果；⑤ 病例資料完整。排除標準：① 術后石蠟病理檢測結果為鱗癌、神經內分泌癌等少見腫瘤；② 無法判斷腫瘤位置的病例；③ 缺乏患者隨訪信息。納入患者根據是否接受聯合肝臟切除分為聯合肝切除組和未聯合肝切除組。
1.2 收集的指標
患者的人口學資料如年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI），起病癥狀如腹部不適、黃疸、發熱等，合并疾病如膽囊結石、高血壓、冠心病、糖尿病等，生活方式如飲酒、吸煙，實驗室結果如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9），手術信息如手術方式、是否膽管切除、手術時間、術中出血量、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，術后資料如返回重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、引流管拔除時間、術后住院時間、總住院時間、總并發癥、病理信息和隨訪信息。根據Clavien-Dindo分級[8]系統對膽囊癌患者的術后并發癥進行分級。
1.3 統計學方法
本研究采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行統計分析。計量數據根據是否符合正態分布分別以均數±標準差（±s）和中位數（median，M）及上下四分位數（P25，P75）描述并分別運用兩獨立樣本比較的t檢驗和Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。分類資料以例數描述并運用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線并采用log-rank檢驗進行生存分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據患者的納入和排除標準共有58例患者納入本研究。其中男23例，女35例；年齡37～89歲、（64.8±11.1）歲。本組患者最常見的起病癥狀是腹部不適（27例，46.6%），其次是黃疸（3例，5.2%）和發熱（2例，3.4%），有29例（50.0%）無不適癥狀患者因其他疾病行影像學檢查或健康查體時發現膽囊病變。有20例（34.5%）患者合并膽囊結石，2例（3.4%）患者合并膽管擴張癥。47例患者在我院接受膽囊癌初治手術，11例患者接受膽囊切除后補救性根治手術。所有患者均接受區域淋巴結清掃，范圍包括了第8組、第12組和第13組淋巴結。43例患者接受了聯合肝臟切除（切除方式為距離膽囊床2 cm以上的肝組織楔形切除）即聯合肝切除組，15例患者未接受聯合肝臟切除即未聯合肝切除組（2例合并膽管擴張癥的患者均未聯合肝臟切除），2組患者的人口學資料、起病癥狀、合并疾病、生活方式、實驗室結果等基本信息比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的基本信息比較
2.2 2組患者的圍術期情況
聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的手術信息、術后情況、病理信息等圍術期資料比較結果見表2。從表2可見，與聯合肝切除組比較，未聯合肝切除組患者中接受膽管切除者占比更高（P=0.013）、手術時間更短（P=0.045），2組患者在其他圍術期信息方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。共有12例患者術后發生并發癥，其中發熱和腹瀉各3例，腹腔積液2例，消化道穿孔、消化道出血、心肌梗死、心律失常各1例。除1例腹腔積液患者接受CT引導下穿刺引流，其余11例患者均接受保守治療。根據Clavien-Dindo分級標準，Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲa級1例。所有患者經過積極治療后均好轉，均順利出院，無出院后30 d內再次入院患者。
表2
聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的圍術期信息比較
2.3 2組患者的預后情況
截至2022年4月，58例患者均獲得隨訪，隨訪時間為29（16，42）個月。47例（81.0%）患者無瘤生存，2例（3.4%）患者帶瘤生存，9例（15.5%）患者死亡。2例帶瘤生存患者均有腹膜后淋巴結轉移；9例死亡患者中4例為肝轉移，4例為肝轉移合并腹膜后淋巴結轉移，1例為肝轉移合并右心膈角淋巴結轉移。所有58例患者的總生存和無病生存曲線見圖1a、1b，其1年和5年累積總生存率分別為94.4%和74.8%、1年和5年累積無病生存率分別為89.3%和74.4%。聯合肝切除組和未聯合肝切除組患者的總生存和無病生存曲線見圖1c、1d，2組患者的總生存（χ2=3.418，P=0.064）和無病生存（χ2=1.543，P=0.214）情況比較差異均無統計學意義。
圖1
示所有患者（a、b）和聯合肝切除組及未聯合肝切除組患者（c、d）的總生存和無病生存曲線
3 討論
膽囊癌約占所有惡性腫瘤的0.6%，是膽管系統中的常見腫瘤[9]。手術是膽囊癌綜合治療的核心。根據不同分期、不同位置的膽囊癌選擇相應的術式是提高患者生存率和避免嚴重并發癥的關鍵[7]。在AJCC《腫瘤分期手冊》（第7版）中將侵及肌周結締組織且未超出漿膜或侵入肝臟的膽囊癌定義為T2期，直到第8版發布后才徹底明確了腹腔側（T2a）和肝臟側（T2b）的分期區別。國內外的研究者們已經充分認識到在T2期腫瘤中病灶位置可能會成為影響治療方式和預后的關鍵因素。T2a期腫瘤由于遠離肝臟，血管、神經侵犯和淋巴結轉移的比率均低于T2b期腫瘤，聯合肝臟切除能否獲益一直是膽囊癌治療中的爭議之處。
在一項納入了6個中心192例T2期膽囊癌患者的研究[6]中，經過中位時間30個月的隨訪發現，腹腔側（T2a）膽囊癌在5年總生存率和無瘤生存率方面均優于肝臟側（T2b）膽囊癌，并且聯合肝臟切除可以顯著改善T2b期膽囊癌的5年總生存率，但是對T2a期膽囊癌5年總生存率的影響沒有統計學意義，因此推薦在T2a期膽囊癌的根治性手術中不聯合肝臟切除。Cho等[10]對81例T2期膽囊癌患者的臨床資料進行回顧性分析發現，相比于腹腔側（T2a）膽囊癌而言，肝臟側（T2b）膽囊癌復發率更高、預后更差，并且同樣指出聯合肝臟切除并不能顯著改善T2期膽囊癌的預后。Li等[11]分析了84例T2期膽囊癌的數據發現，接受與不接受聯合肝臟切除患者的5年生存率分別是66.6%和60.4%，二者比較差異無統計學意義；并且有11例患者接受了膽囊切除術后的補救性根治手術，但術后標本中均未發現膽囊床肝臟組織內的癌殘留，僅有2例發現了淋巴結轉移。Khan等[12]通過對涉及2 345例患者的9項回顧性研究進行薈萃分析后發現，T2b期膽囊癌的病死率和復發率更高，聯合肝臟切除僅可以顯著改善T2b期膽囊癌的5年總生存率，T2a期膽囊癌可以不接受聯合肝臟切除。本研究結果與以上文獻報道的結論相似，即聯合肝臟切除并不能顯著改善T2a期膽囊癌患者的預后。
但是也有一些既往的研究得出了不一樣的結論。Kwon等[13]分析了來自韓國、日本、智利和美國的14家醫院的937例T2期膽囊癌病例資料，發現聯合肝臟切除+區域淋巴結清掃在T2期膽囊癌中可以略微改善預后，從而推薦將聯合肝臟切除+區域淋巴結清掃作為T2期膽囊癌根治的標準方式。Lafaro等[14]對美國國家癌癥數據庫中的1 251例膽囊癌病例進行研究，發現在T2期膽囊癌中無論病灶位于肝臟側還是腹腔側，聯合肝臟切除都可以改善患者的總生存率。滕達等[15]通過對72例T2期膽囊癌患者的信息進行分析也提出了T2a期膽囊癌應該行聯合肝臟切除。國內學者[16-17]通過對國內外文獻研究進行分析和總結后也提出了T2a期膽囊癌應該行肝臟楔形切除的建議。
不同的研究結論不盡相同，可能與人種、病例數量、隨訪時間、聯合肝臟切除的范圍等眾多因素相關。在《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[5]中也提到了T2a期膽囊癌“聯合肝臟切除是否獲益尚不明確”。結合指南意見、文獻結論和筆者經驗后認為，在T2a期膽囊癌的治療中聯合肝臟切除并不是必須的。在能夠熟練完成聯合肝臟切除的中心，該項操作并不會帶來并發癥的增加和住院時間的延長，可推薦常規進行；反之，則可以不必進行。
T2a期膽囊癌總體仍屬于早中期，除了選擇合適的手術方式之外，早期診斷和早期治療對于提高患者生存率也十分重要。本研究中的患者就具有癥狀不典型甚至無癥狀的特點，也僅在少數患者中檢測到了腫瘤標志物的上升。經過中位時間29個月的隨訪，5年累積總生存率和無病生存率分別是74.8%和74.4%，這與文獻[10-11, 13, 18]中報道的73.0%～96.8%的總生存率和74.5%的無病生存率基本一致。加強膽囊癌相關知識的健康科普，提高膽囊疾病的體檢篩查率，這些都是早期發現和早期診斷膽囊癌的重要措施。本研究中T2a期膽囊癌的聯合肝臟切除手術方式為膽囊床的肝臟楔形切除，在不同分期的膽囊癌中肝臟楔形切除和Ⅳb+Ⅴ段切除的區別也是研究的熱點。Chen等[19]對512例膽囊癌病例進行傾向性評分匹配分析，發現肝臟Ⅳb+Ⅴ段切除要比肝臟楔形切除更能提高T2期膽囊癌的無病生存率，但是對總生存率的影響不顯著。Nag等[20]分析了161例T2和T3期膽囊癌患者的資料，發現肝臟Ⅳb+Ⅴ段切除并不比肝臟楔形切除更能改善患者的生存情況。不同的研究得出了不同的結論，這說明要明確膽囊癌聯合肝臟切除手術的合理范圍還需要更多的臨床數據積累。
總之，本研究得出結論，對于T2a期膽囊癌患者，聯合肝臟切除并不會導致并發癥的增加和住院時間的延長，但是也未顯示出能明顯改善患者的預后。但也需要客觀看待，因為本研究還有一些不足之處：一是回顧性研究本身的特點決定了研究指標無法提前設計；二是限于膽囊癌的低發病率和單中心的特點，納入的病例數量有限；三是沒有進行肝Ⅳb+Ⅴ段切除、肝楔形切除和不接受肝切除三者之間的比較。要進一步明確各種不同手術方式在T2a期膽囊癌中的治療效果區別，還需要更多臨床病例的分析和開展多中心研究，甚至是前瞻性的隨機對照研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳昕、洪濤、李秉璐完成論文撰寫；吳昕、鄭朝紀、劉衛完成疾病診治及病例信息收集；洪濤、李秉璐、何小東審校論文。
倫理聲明：本研究通過了中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會審批（批文編號：I-22PJ015）。
