引用本文： 王超杰, 張文倩, 彭繼海, 陳廣田, 郭海江, 洪亮, 黃勁松, 范小平. 長象鼻支架與急性 A 型主動脈夾層術后脊髓損傷風險的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1450-1454. doi: 10.7507/1007-4848.202011030 復制
Stanford A 型主動脈夾層是心外科病死率極高的危急重癥，外科手術是目前最有效的一種治療方式。全弓置換聯合降主動脈象鼻支架植入術已成為國內外治療急性 A 型主動脈夾層最主要的術式之一[1-2]。主動脈夾層術后，脊髓損傷是最嚴重的并發癥之一，其發生率為 0～24%[3-5]。傳統觀念認為，脊髓灌注主要依賴于降主動脈的分支，即肋間動脈和腰動脈，尤其是前根大動脈（Adamkiewicz 動脈），支架血管會閉塞相應肋間動脈，影響脊髓血供，一旦支架遠端超過 Adamkiewicz 動脈水平，脊髓截癱的風險將會增加[4]。而長支架因為可以穩定更長的真腔，閉合更遠的內膜破口，從而形成更好的降主動脈重塑效果，也被應用于臨床[5]。然而長支架是否會增加脊髓缺血損傷的風險，目前尚無定論。
本研究通過回顧性分析行全弓置換聯合象鼻支架植入術的急性 A 型主動脈夾層患者的臨床資料，探討長象鼻支架是否會增加急性 A 型主動脈夾層患者術后脊髓缺血損傷的風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2018—2019 年于我院行全弓置換聯合象鼻支架植入術的急性 A 型主動脈夾層患者，所有患者均由主動脈全程 CT、心臟彩色超聲及臨床資料明確診斷。納入標準：（1）發病時間在 2 周以內的 A 型主動脈夾層；（2）夾層累及主動脈弓部及胸降主動脈甚至腹主動脈；（3）術中支架采用 100 mm 或 150 mm 冷凍象鼻支架；（4）既往未行降主動脈置換或降主動脈腔內支架植入術。
共 172 例患者入組，按術中采用支架血管長度將患者分為兩組：置入 100 mm 象鼻支架為短支架組 124 例，其中男 108 例（87.1%）、女 16 例（12.9%），年齡（51.8±7.9）歲；置入 150 mm 象鼻支架為長支架組 48 例，其中男 44 例（91.7%）、女 4 例（8.3%），年齡（50.6±9.7）歲。
1.2 手術方法
所有手術均采用胸骨正中切口。采用右鎖骨下動脈伴或不伴股動脈行動脈插管，上、下腔靜脈行靜脈插管，建立體外循環。于冠狀動脈順行性灌注心肌保護液。在完成根部操作后，膀胱溫度冷卻至 25～28℃，腦血管行單側或雙側順行性腦灌注，下半身行低溫停循環。縱行切開主動脈弓，降主動脈置入冷凍象鼻支架（上海微創醫療器械有限公司），短支架組采用 100 mm 冷凍象鼻支架，長支架組采用 150 mm 冷凍象鼻支架。主動脈弓部采用孫氏手術或島狀技術完成重建。依次吻合相應血管，開放循環并排氣。殘余主動脈包裹人工血管，行主動脈根部-右心房分流。復溫、撤機后止血、關胸。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。對計量資料行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間差異性比較；對不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗進行兩組間差異性比較。所有檢驗均為雙側檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：GDREC2019840H（R1）；術前每例患者及家屬簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前資料
兩組間術前基線資料差異無統計學意義；見表1。
表1
患者的基線資料［
/例（%）］
2.2 術中資料
兩組患者的術中資料見表2。短支架組體外循環時間為（247.8±58.9）min，主動脈阻斷時間（129.1±32.1）min，低溫停循環時間（21.9±5.9）min。長支架組體外循環時間為（252.9±52.9）min，主動脈阻斷時間（150.2±49.1）min，低溫停循環時間（22.1±11.2）min。兩組術中體外循環時間、低溫停循環時間差異無統計學意義，長支架組主動脈阻斷時間長于短支架組（P=0.005）。兩組支架近端錨定區比例差異無統計學意義；對于支架遠端錨定區，長支架組平均錨定于第（8.5±0.7）胸椎水平，短支架組平均錨定于第（6.8±0.6）胸椎水平，長支架組遠端錨定區低于短支架組（P=0.001）。
表2
患者的術中資料［
/例（%）］
2.3 術后結果
兩組患者的術后資料見表3。術后兩組共 16 例患者死亡，短支架組 13 例（10.5%），長支架組 3 例（6.2%，P=0.561）。短支架組死亡原因為：術后低心排血量 5 例、肺部感染 4 例、大面積腦梗死 3 例、腦出血 1 例。長支架組死亡原因為：術后低心排血量 2 例、腦出血引發腦疝 1 例。術后兩組共 7 例脊髓損傷，其中短支架組 6 例（4.8%），長支架組 1 例（2.2%，P=0.675）。短支架組 1 例術后輕癱，使用營養神經藥物后恢復肌力；2 例患者術后發現截癱后行腦脊液引流，2 d 后患者雙下肢肌力恢復；其余患者行腦脊液引流、糖皮質激素、營養神經等治療后，脊髓截癱未恢復；無遲發性脊髓缺血損傷病例；長支架組 1 例截癱患者因術后大面積腦梗死、肺部感染導致院內死亡。其余并發癥兩組間差異亦無統計學意義。
表3
患者的臨床結果［例（%）/M（P25，P75）］
2.4 隨訪結果
術后平均隨訪 16.7（1～30）個月，長支架組隨訪期間 2 例死亡，短支架組隨訪期間 5 例死亡，出院后無新發脊髓截癱或輕癱，無遠端再次手術干預。
3 討論
近10年來，主動脈象鼻支架植入術已成為治療 A 型主動脈夾層累及降主動脈段的標準術式[6-9]。象鼻支架的植入主要用于封閉降主動脈近端內膜破口、擴大真腔、增加真腔灌注和縮小假腔并促進假腔完全血栓化的形成，從而穩定了一定范圍的降主動脈，減少了術后再次干預的可能性[6,9]，同時為可能發生的再次干預提供穩定的近端錨定區[10]。象鼻支架在 A 型主動脈夾層中的應用在降低圍術期死亡率的同時，也降低了術后遠端動脈再次干預的風險，同時提高了術后隨訪的生存率，顯著改善了患者預后[7]。
脊髓損傷是主動脈夾層術后最具災難性的并發癥之一，其出現的機制目前尚未明確。脊髓損傷的發生率為 0～24%[3-5]，通常為 2%～8%[11]。傳統觀念認為，脊髓的胸段及腰段血運主要由 Adamkiewicz 動脈提供。該動脈的起源變異比較大，75%以上由 T9～T12 肋間動脈發出[12]。一旦該動脈因假腔血栓化或支架閉塞，側枝無法代償脊髓的血供，將會不可避免地產生下胸段和腰段的脊髓缺血損傷，在臨床上表現為下半身截癱或偏癱。Flores 等[4]提出當支架遠端超過 T7 水平時，脊髓截癱的風險會顯著提高。同樣地，Mizuno 等[13]提出支架遠端達到 T8 水平是出現脊髓缺血損傷的獨立危險因素。然而，Hoffman 等[5]創新性地使用了長支架以便更廣泛地修復主動脈夾層，明確阻斷了更長節段的假腔，進一步降低了中期隨訪階段由殘余夾層造成的遠端主動脈擴張引起的再次干預率和病死率，同時證明了支架到達 T10～T12 水平并不會增加術后出現截癱的風險。這個結果驗證了由 Griepp 等 [14]提出的“側枝網絡”概念。“側枝網絡”理論[14]提出：肋間動脈和腰椎動脈發出分支提供前脊髓動脈的血供，與廣泛的硬膜外動脈網和提供椎管旁肌肉系統的密集小血管形成血管網絡，這些血管不僅相互之間存在交通，并向上與鎖骨下動脈、向下與髂內動脈形成吻合支，當為脊髓供血的血管受損時，這種廣泛的側枝網絡可以彌補脊髓的血供不足。
基于 Hoffman 等[5]的研究，長支架可以修復更廣泛的受累降主動脈，縮短殘余夾層長度，同時可以增強脊髓側枝循環的形成，減少二期殘余降主動脈夾層干預造成的脊髓損傷風險。因此我中心對身高>165 cm 的患者，無論其病理分型與夾層累及范圍，嘗試使用 150 mm 支架。而選擇短支架，則是考慮到支架的覆蓋引起更多肋間動脈的閉塞可能會增加脊髓截癱的風險。在本研究中，長支架組遠端平均錨定于第（8.5±0.7）胸椎水平，短支架組平均錨定于第（6.8±0.6）胸椎水平，兩組間錨定節段差異有統計學意義，長支架組的遠端錨定點較短支架組更遠，隔絕范圍更為廣泛。術后兩組發生脊髓缺血損傷的比例差異無統計學意義。這個結果同樣印證了“側枝網絡”理論。
在急性 A 型主動脈夾層術中，植入支架確實會減少肋間動脈對于脊髓的血供，但術中管理的優化可能對脊髓缺血損傷更為重要。（1）左椎動脈通常由左鎖骨下動脈發出，因此在重建弓上血管時，要保證左鎖骨下動脈的通暢；（2）由于脊髓灌注壓為平均動脈壓與腦脊液壓力的差值，因此我們的目標是平均動脈壓維持在 85 mm Hg 以上（1 mm Hg=0.133 kPa）[15-17]，中心靜脈壓維持在 10 mm Hg 以下[16]，以保證充足的脊髓灌注；（3）術后嚴密觀察患者肢體狀況，一旦發現截癱或輕癱，及時采取腦脊液引流、營養神經、激素沖擊治療等措施。為避免腦脊液引流本身引起的諸多并發癥，如直接損傷脊髓或神經根、顱內出血與感染等，本中心未將腦脊液引流作為術中或術后常規預防脊髓截癱的操作。
自 2018 年起我中心開始嘗試使用 150 mm 支架，在本研究的初期，多數患者仍采用 100 mm 短支架，研究中后期，由于初步總結出脊髓損傷的原因與支架的長短無關，應用長支架與短支架的患者在數量上相似。因此，總體而言，172 例 A 型主動脈夾層患者中多數采用了 100 mm 短支架。
綜上所述，在應用長象鼻支架治療急性主動脈夾層累及降主動脈時，雖會影響脊髓的肋間動脈供血，但不會增加脊髓缺血損傷的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：王超杰、張文倩負責數據分析和論文撰寫；范小平負責論文設計、審閱；王超杰、張文倩、彭繼海負責數據分析整理和論文審閱；彭繼海、陳廣田、郭海江、洪亮、黃勁松、范小平負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
Stanford A 型主動脈夾層是心外科病死率極高的危急重癥，外科手術是目前最有效的一種治療方式。全弓置換聯合降主動脈象鼻支架植入術已成為國內外治療急性 A 型主動脈夾層最主要的術式之一[1-2]。主動脈夾層術后，脊髓損傷是最嚴重的并發癥之一，其發生率為 0～24%[3-5]。傳統觀念認為，脊髓灌注主要依賴于降主動脈的分支，即肋間動脈和腰動脈，尤其是前根大動脈（Adamkiewicz 動脈），支架血管會閉塞相應肋間動脈，影響脊髓血供，一旦支架遠端超過 Adamkiewicz 動脈水平，脊髓截癱的風險將會增加[4]。而長支架因為可以穩定更長的真腔，閉合更遠的內膜破口，從而形成更好的降主動脈重塑效果，也被應用于臨床[5]。然而長支架是否會增加脊髓缺血損傷的風險，目前尚無定論。
本研究通過回顧性分析行全弓置換聯合象鼻支架植入術的急性 A 型主動脈夾層患者的臨床資料，探討長象鼻支架是否會增加急性 A 型主動脈夾層患者術后脊髓缺血損傷的風險。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2018—2019 年于我院行全弓置換聯合象鼻支架植入術的急性 A 型主動脈夾層患者，所有患者均由主動脈全程 CT、心臟彩色超聲及臨床資料明確診斷。納入標準：（1）發病時間在 2 周以內的 A 型主動脈夾層；（2）夾層累及主動脈弓部及胸降主動脈甚至腹主動脈；（3）術中支架采用 100 mm 或 150 mm 冷凍象鼻支架；（4）既往未行降主動脈置換或降主動脈腔內支架植入術。
共 172 例患者入組，按術中采用支架血管長度將患者分為兩組：置入 100 mm 象鼻支架為短支架組 124 例，其中男 108 例（87.1%）、女 16 例（12.9%），年齡（51.8±7.9）歲；置入 150 mm 象鼻支架為長支架組 48 例，其中男 44 例（91.7%）、女 4 例（8.3%），年齡（50.6±9.7）歲。
1.2 手術方法
所有手術均采用胸骨正中切口。采用右鎖骨下動脈伴或不伴股動脈行動脈插管，上、下腔靜脈行靜脈插管，建立體外循環。于冠狀動脈順行性灌注心肌保護液。在完成根部操作后，膀胱溫度冷卻至 25～28℃，腦血管行單側或雙側順行性腦灌注，下半身行低溫停循環。縱行切開主動脈弓，降主動脈置入冷凍象鼻支架（上海微創醫療器械有限公司），短支架組采用 100 mm 冷凍象鼻支架，長支架組采用 150 mm 冷凍象鼻支架。主動脈弓部采用孫氏手術或島狀技術完成重建。依次吻合相應血管，開放循環并排氣。殘余主動脈包裹人工血管，行主動脈根部-右心房分流。復溫、撤機后止血、關胸。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。對計量資料行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間差異性比較；對不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗進行兩組間差異性比較。所有檢驗均為雙側檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經廣東省人民醫院倫理委員會批準，批準號：GDREC2019840H（R1）；術前每例患者及家屬簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前資料
兩組間術前基線資料差異無統計學意義；見表1。
表1
患者的基線資料［/例（%）］
2.2 術中資料
兩組患者的術中資料見表2。短支架組體外循環時間為（247.8±58.9）min，主動脈阻斷時間（129.1±32.1）min，低溫停循環時間（21.9±5.9）min。長支架組體外循環時間為（252.9±52.9）min，主動脈阻斷時間（150.2±49.1）min，低溫停循環時間（22.1±11.2）min。兩組術中體外循環時間、低溫停循環時間差異無統計學意義，長支架組主動脈阻斷時間長于短支架組（P=0.005）。兩組支架近端錨定區比例差異無統計學意義；對于支架遠端錨定區，長支架組平均錨定于第（8.5±0.7）胸椎水平，短支架組平均錨定于第（6.8±0.6）胸椎水平，長支架組遠端錨定區低于短支架組（P=0.001）。
表2
患者的術中資料［/例（%）］
2.3 術后結果
兩組患者的術后資料見表3。術后兩組共 16 例患者死亡，短支架組 13 例（10.5%），長支架組 3 例（6.2%，P=0.561）。短支架組死亡原因為：術后低心排血量 5 例、肺部感染 4 例、大面積腦梗死 3 例、腦出血 1 例。長支架組死亡原因為：術后低心排血量 2 例、腦出血引發腦疝 1 例。術后兩組共 7 例脊髓損傷，其中短支架組 6 例（4.8%），長支架組 1 例（2.2%，P=0.675）。短支架組 1 例術后輕癱，使用營養神經藥物后恢復肌力；2 例患者術后發現截癱后行腦脊液引流，2 d 后患者雙下肢肌力恢復；其余患者行腦脊液引流、糖皮質激素、營養神經等治療后，脊髓截癱未恢復；無遲發性脊髓缺血損傷病例；長支架組 1 例截癱患者因術后大面積腦梗死、肺部感染導致院內死亡。其余并發癥兩組間差異亦無統計學意義。
表3
患者的臨床結果［例（%）/M（P25，P75）］
2.4 隨訪結果
術后平均隨訪 16.7（1～30）個月，長支架組隨訪期間 2 例死亡，短支架組隨訪期間 5 例死亡，出院后無新發脊髓截癱或輕癱，無遠端再次手術干預。
3 討論
近10年來，主動脈象鼻支架植入術已成為治療 A 型主動脈夾層累及降主動脈段的標準術式[6-9]。象鼻支架的植入主要用于封閉降主動脈近端內膜破口、擴大真腔、增加真腔灌注和縮小假腔并促進假腔完全血栓化的形成，從而穩定了一定范圍的降主動脈，減少了術后再次干預的可能性[6,9]，同時為可能發生的再次干預提供穩定的近端錨定區[10]。象鼻支架在 A 型主動脈夾層中的應用在降低圍術期死亡率的同時，也降低了術后遠端動脈再次干預的風險，同時提高了術后隨訪的生存率，顯著改善了患者預后[7]。
脊髓損傷是主動脈夾層術后最具災難性的并發癥之一，其出現的機制目前尚未明確。脊髓損傷的發生率為 0～24%[3-5]，通常為 2%～8%[11]。傳統觀念認為，脊髓的胸段及腰段血運主要由 Adamkiewicz 動脈提供。該動脈的起源變異比較大，75%以上由 T9～T12 肋間動脈發出[12]。一旦該動脈因假腔血栓化或支架閉塞，側枝無法代償脊髓的血供，將會不可避免地產生下胸段和腰段的脊髓缺血損傷，在臨床上表現為下半身截癱或偏癱。Flores 等[4]提出當支架遠端超過 T7 水平時，脊髓截癱的風險會顯著提高。同樣地，Mizuno 等[13]提出支架遠端達到 T8 水平是出現脊髓缺血損傷的獨立危險因素。然而，Hoffman 等[5]創新性地使用了長支架以便更廣泛地修復主動脈夾層，明確阻斷了更長節段的假腔，進一步降低了中期隨訪階段由殘余夾層造成的遠端主動脈擴張引起的再次干預率和病死率，同時證明了支架到達 T10～T12 水平并不會增加術后出現截癱的風險。這個結果驗證了由 Griepp 等 [14]提出的“側枝網絡”概念。“側枝網絡”理論[14]提出：肋間動脈和腰椎動脈發出分支提供前脊髓動脈的血供，與廣泛的硬膜外動脈網和提供椎管旁肌肉系統的密集小血管形成血管網絡，這些血管不僅相互之間存在交通，并向上與鎖骨下動脈、向下與髂內動脈形成吻合支，當為脊髓供血的血管受損時，這種廣泛的側枝網絡可以彌補脊髓的血供不足。
基于 Hoffman 等[5]的研究，長支架可以修復更廣泛的受累降主動脈，縮短殘余夾層長度，同時可以增強脊髓側枝循環的形成，減少二期殘余降主動脈夾層干預造成的脊髓損傷風險。因此我中心對身高>165 cm 的患者，無論其病理分型與夾層累及范圍，嘗試使用 150 mm 支架。而選擇短支架，則是考慮到支架的覆蓋引起更多肋間動脈的閉塞可能會增加脊髓截癱的風險。在本研究中，長支架組遠端平均錨定于第（8.5±0.7）胸椎水平，短支架組平均錨定于第（6.8±0.6）胸椎水平，兩組間錨定節段差異有統計學意義，長支架組的遠端錨定點較短支架組更遠，隔絕范圍更為廣泛。術后兩組發生脊髓缺血損傷的比例差異無統計學意義。這個結果同樣印證了“側枝網絡”理論。
在急性 A 型主動脈夾層術中，植入支架確實會減少肋間動脈對于脊髓的血供，但術中管理的優化可能對脊髓缺血損傷更為重要。（1）左椎動脈通常由左鎖骨下動脈發出，因此在重建弓上血管時，要保證左鎖骨下動脈的通暢；（2）由于脊髓灌注壓為平均動脈壓與腦脊液壓力的差值，因此我們的目標是平均動脈壓維持在 85 mm Hg 以上（1 mm Hg=0.133 kPa）[15-17]，中心靜脈壓維持在 10 mm Hg 以下[16]，以保證充足的脊髓灌注；（3）術后嚴密觀察患者肢體狀況，一旦發現截癱或輕癱，及時采取腦脊液引流、營養神經、激素沖擊治療等措施。為避免腦脊液引流本身引起的諸多并發癥，如直接損傷脊髓或神經根、顱內出血與感染等，本中心未將腦脊液引流作為術中或術后常規預防脊髓截癱的操作。
自 2018 年起我中心開始嘗試使用 150 mm 支架，在本研究的初期，多數患者仍采用 100 mm 短支架，研究中后期，由于初步總結出脊髓損傷的原因與支架的長短無關，應用長支架與短支架的患者在數量上相似。因此，總體而言，172 例 A 型主動脈夾層患者中多數采用了 100 mm 短支架。
綜上所述，在應用長象鼻支架治療急性主動脈夾層累及降主動脈時，雖會影響脊髓的肋間動脈供血，但不會增加脊髓缺血損傷的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：王超杰、張文倩負責數據分析和論文撰寫；范小平負責論文設計、審閱；王超杰、張文倩、彭繼海負責數據分析整理和論文審閱；彭繼海、陳廣田、郭海江、洪亮、黃勁松、范小平負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
