引用本文： 魏星星, 王盼興, 朱夢珂, 韓尚寧, 劉家煌, 仇廣林, 廖新華, 樊林, 車向明. 腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的多因素分析及其對近期臨床結局的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1482-1487. doi: 10.7507/1007-9424.202203047 復制
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一， 2020年全球癌癥數據[1]顯示，在新診斷的癌癥病例中胃癌占5.6%，排名第5，而在癌癥相關死亡總數中胃癌占7.7%，排名第4。目前對于可切除胃癌的治療仍是以手術為主的綜合治療[2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術是應用廣泛的手術方式，而腹部中、大手術后常發生低蛋白血癥[3]。現已有多項研究報道了術后早期低蛋白血癥與不良的臨床預后相關[4]，可直接或間接作為早期并發癥、總生存期、無進展生存期等的有效預測指標[5-7]。本研究通過回顧性分析筆者所在醫院近5年行腹腔鏡輔助胃癌根治術患者的臨床資料，以探討其術后發生低蛋白血癥的危險因素，并進一步分析其對近期臨床結局的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性病例對照研究方法。 收集2016年6月至2021年6月期間西安交通大學醫學院第一附屬醫院普通外科收治的135例行腹腔鏡輔助胃癌根治術患者的臨床資料。本研究獲得了西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：2022倫審科字第（017）號。
1.2 納入標準和排除標準
納入標準：① 病理學檢查確診為胃腺癌；② 腫瘤病理分期為Ⅰ ～Ⅲ期；③ 術前可進食，無需腸外營養支持；④ 手術方式為標準腹腔鏡輔助胃癌根治術（包括腹腔鏡輔助根治性全胃切除+Rou-en-Y吻合術、腹腔鏡輔助根治性近端胃切除+雙通道吻合術及腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除+Billroth Ⅱ式吻合術）；⑤ 由同一團隊實施手術及圍術期管理，且臨床資料完整。 排除標準：① 術前白蛋白水平 <30 g/L；② 術中輸人血白蛋白；③ 術前患有明顯感染、肝硬化、慢性腎病等影響血漿白蛋白水平的疾病；④ 聯合臟器切除；⑤ 二次手術；⑥ 中轉開腹手術。
1.3 臨床資料
從病例系統中收集的臨床資料主要包括患者術前一般資料、術前化驗指標、腫瘤相關指標和手術相關指標4部分。① 術前一般資料包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分[8]、病程、糖尿病病史及心血管合并癥史；② 術前化驗指標包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽固醇、白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、白細胞、血紅蛋白及術前血漿容量（plasma volume，PV）；③ 腫瘤相關指標包括術后腫瘤病理分期、術前新輔助化療、腫瘤最大徑及淋巴結清掃數目；④ 手術相關指標包括手術方式、手術時間、術中失血量及手術日凈入量（總入量–總出量）。
1.4 觀察指標及評價標準
1.4.1 觀察指標
① 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥發生情況：包括術后白蛋白水平、較術前降低程度和發生低蛋白血癥例數。② 術后低蛋白血癥發生的危險因素分析：其納入分析變量包括術前一般資料、術前化驗指標、腫瘤相關指標以及手術相關指標。③ 術后低蛋白血癥對近期臨床結局的影響：觀察手術相關并發癥及非手術相關并發癥發生情況以及術后住院時間。
1.4.2 評價標準
① 根據術后第1天血清白蛋白水平，將納入研究對象分為2組，即低蛋白血癥組（<30 g/L）和非低蛋白血癥組（≥30 g/L） [9-10]。② 術后依據 AJCC/UICC 癌癥分期手冊第8版[11]進行腫瘤病理分期。③ PV計算公式：PV＝0.064 5×體質量（kg）× ［1–紅細胞壓積（%）］，降低指的是PV＜0.064 5×體質量（kg）×（1–40%）。④ 手術相關并發癥及非手術相關并發癥均為近期并發癥，定義為術后 30 d 內發生的并發癥，并根據Clavien-Dindo 并發癥分級系統[12]，將Ⅱ級及以上并發癥列入臨床結局指標。
1.5 統計學方法
應用SPSS 25.0統計軟件進行分析。使用K-S檢驗進行數據正態性檢驗，若符合正態分布，使用均數±標準差（
±s）表示；偏態分布的計量資料以中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示。計數資料以絕對數或百分比表示。 單因素分析采用成組或配對t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法或Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用二分類logistic回歸模型分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥發生情況
納入本研究的135例腹腔鏡輔助胃癌根治術后患者，術前白蛋白水平為30～46 g/L、（36.97±3.63）g/L，其中術前白蛋白<35 g/L的患者占28.9%（39/135），未納入術前白蛋白<30 g/L的患者。術后第1天白蛋白水平為23～41 g/L、（30.94±3.82）g/L，降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度達16.3%，手術前后的差異有統計學意義（P<0.05）；其中56例術后出現低蛋白血癥（白蛋白 <30 g/L），發生率為41.5%。
2.2 腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的單因素分析結果
單因素分析結果顯示：年齡、術前白蛋白水平、術前PV、術前白細胞計數、術前血紅蛋白水平、腫瘤最大徑、手術日凈入量和手術時間是術后低蛋白血癥發生的相關因素（P＜0.05）；而其他臨床資料與術后低蛋白血癥的發生無關（P>0.05）。具體見表1。
表1
腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的單因素分析結果
2.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的多因素分析結果
根據單因素分析結果并結合專業認知與臨床經驗將可能的影響因素進一步采用二分類logistic回歸模型進行多因素分析，其結果顯示：年齡 ≥65歲 ［OR=6.320，95%CI為（2.340，17.068），P＜0.001］、術前白蛋白水平 ＜35 g/L ［OR=5.951，95%CI為（1.815，19.507），P=0.003］、手術時間 ≥5 h ［OR=3.171， 95%CI為（1.164，8.640），P=0.024］ 及手術日凈入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153，95%CI為（1.616，16.432），P=0.006］ 為腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的危險因素。具體見表2。
表2
腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的多因素二分類logistic 回歸分析結果
2.4 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥的近期臨床結局比較結果
術后30 d內，低蛋白血癥組和非低蛋白血癥組的非手術相關并發癥發生率分別為30.4%（17/56）和13.9%（11/79），手術相關并發癥發生率分別為10.7%（6/56）和1.3%（1/79），其差異均有統計學意義（P<0.05）；2組患者的術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表3。
表3
腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生與未發生低蛋白血癥患者的近期臨床結局指標比較結果
3 討論
3.1 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥的發生率
腹腔鏡輔助胃癌根治術是應用較廣泛的一種手術方式，術后發生低蛋白血癥常見。Ragetly等[13]報道腹部手術術后低蛋白血癥的發生率為 12.5%～69% 。本研究中，腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥（白蛋白 ＜30 g/L）發生率達41.5%（56/135），與既往報道結果基本一致。有文獻[14]報道，腹部手術患者術后白蛋白水平下降了33.0%。本研究中，術后白蛋白水平降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度達16.3%。原因可能是本研究納入病例均為腹腔鏡輔助胃癌根治術患者，與開腹手術相比，腹腔暴露時間更短。
3.2 年齡對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
有研究結果[15]顯示，50歲以下人群胃癌發病率有升高趨勢。但目前老年人群仍是胃癌的高發人群，由于我國人口老齡化以及醫療條件的改善，入院患者中老年患者比例增高。本研究發現，年齡 ≥65歲患者術后發生低蛋白血癥的風險增高 ［OR=6.320，95%CI為（2.340，17.068），P＜0.001］。筆者認為，原因可能是老年患者器官功能代償差、生理儲備能力下降，且常合并較多基礎疾病，圍手術期易發生低蛋白血癥。另外也有研究[16]表明，衰老后端粒酶活性降低、端粒縮短，可引起內皮功能紊亂，當合并手術創傷時，更容易引起低蛋白血癥。
3.3 術前白蛋白水平對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
2021年歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的圍手術期營養指南[17]將術前白蛋白水平 ＜30 g/L作為術前營養支持的指征，美國加速康復學會（American Society for Enhanced Recovery，ASER）發布的營養風險篩查法（perioperative nutrition screen，PONS）將術前白蛋白水平 ＜30 g/L作為重要的篩查指標[18]，表明術前白蛋白水平能反映患者的營養狀況。本研究發現，術前白蛋白水平 ＜35 g/L是術后低蛋白血癥發生的危險因素 ［OR=5.951, 95%CI為（1.815，19.507），P=0.003］。在本研究多因素分析的危險因素中其OR值較大。筆者認為，患者術前營養水平越差，術后發生低蛋白血癥的風險也越高。筆者所在醫院科室對于術前白蛋白水平 ＜30 g/L的患者，給予腸內+腸外營養支持補充蛋白，而對于術前白蛋白水平 >30 g/L但 ＜35 g/L的患者只給予腸內營養支持補充蛋白，理想目標是術前白蛋白水平 ≥35 g/L。
3.4 手術時間對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
Mommsen 等[19] 研究結果顯示，隨著手術時間的延長，術后腫瘤壞死因子-α、白介素-1等促炎因子水平明顯增高，致微血管通透性增加，白蛋白滲漏至組織間隙。同時，外科大手術一般時間較長，機體處于高應激狀態，白蛋白合成減少、分解增加[20]，均可導致術后低蛋白血癥的發生。本研究發現，腹腔鏡輔助胃癌根治術手術時間 ≥5 h者 ［OR=3.171，95%CI為（1.164，8.640），P=0.024］，術后早期易發生低蛋白血癥。故筆者認為，在臨床工作中，縮短手術時間可在一定程度上減輕術后炎癥反應、降低患者應激反應，對減少低蛋白血癥的發生具有積極的臨床意義。
3.5 手術日凈入量對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
腹部手術患者因術前準備、術中失血、炎癥應激等可導致血容量的減少，需要液體輸注來維持機體有效循環血量以滿足組織灌注和細胞氧供。有研究結果[21]顯示，圍手術期并發癥發生率與靜脈輸液量有關，尤其是輸液過量，增加了術后并發癥發生的風險。本研究發現，手術日凈入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153, 95%CI為（1.616，16.432），P=0.006］ 為腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的危險因素。故筆者認為，適當限制液體入量，能降低術后低蛋白血癥的發生率，更符合加速康復的理念。但目前關于開放性補液與限制性補液仍有爭論。RELIEF試驗[22]結果顯示，限制性液體治療組患者發生急性腎損傷的風險明顯高于開放性液體治療組患者（8.3% 比 0.5%，P＜0.001）。有研究結果[23]顯示，大手術液體管理推薦手術結束時達到1～2 L的正液體平衡。故本研究結果對于圍手術期液體管理具有一定的參考意義。
3.6 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥對近期預后的影響
本研究發現，非手術相關并發癥如肺部感染、心肌梗死、心房纖顫和肺栓塞，在低蛋白血癥組的發生率高于非低蛋白血癥組（30.4% 比 13.9%，P<0.05）。原因可能有：① 白蛋白降低使機體結合和運輸物質能力下降，藥物分布容積及清除率增加，可降低抗菌藥物的療效[24]；② 血漿白蛋白可在人體感染病原菌后通過其結合吸附能力中和毒素，起抗炎作用，降低后致術后易出現感染性疾病[25]；③ 有研究報道，白蛋白可通過抗血小板聚集特性改善毛細血管后微循環[26]，也可以通過抗紅細胞聚集發揮抗血栓的作用[27]，故低白蛋白血癥也是血栓事件的高危因素；④ 氧化應激是多種心腦血管疾病的病理生理基礎[28]，而白蛋白是細胞外抗氧化應激的主要物質[27]，故術后白蛋白水平的降低，可能是導致術后心腦血管事件的不良因素。
本研究中低蛋白血癥組的手術相關性并發癥發生率也高于非低蛋白血癥組（10.7% 比 1.3%，P<0.05）。原因可能是血漿白蛋白水平降低后組織的膠體滲透壓也降低，容易導致組織水腫和漿膜腔積液，如腸壁水腫、胸腹腔積液等，其中腸壁和腸系膜的水腫會導致腸蠕動恢復減慢、愈合能力減弱、吻合口漏的發生率增高。
綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥發生率較高；年齡 ≥65歲、術前白蛋白水平 ＜35 g/L、手術時間 ≥5 h及手術日凈入量 ≥3 000 mL 是術后低蛋白血癥發生的危險因素；術后發生低蛋白血癥者（白蛋白 <30 g/L），其手術相關并發癥及非手術相關并發癥發生率均增高。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，研究結論還有待大樣本、前瞻性研究進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏星星負責課題設計、臨床資料匯總整理及論文撰寫；朱夢珂和韓尚寧負責臨床資料的收集及術后患者隨訪；王盼興和劉家煌負責數據整理與統計分析；仇廣林和廖新華主要參與數據分析指導；車向明和樊林負責文章的研究設計指導、文章審核校對。
倫理聲明：本研究通過了西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：2022倫審科字第（017）號。
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一， 2020年全球癌癥數據[1]顯示，在新診斷的癌癥病例中胃癌占5.6%，排名第5，而在癌癥相關死亡總數中胃癌占7.7%，排名第4。目前對于可切除胃癌的治療仍是以手術為主的綜合治療[2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術是應用廣泛的手術方式，而腹部中、大手術后常發生低蛋白血癥[3]。現已有多項研究報道了術后早期低蛋白血癥與不良的臨床預后相關[4]，可直接或間接作為早期并發癥、總生存期、無進展生存期等的有效預測指標[5-7]。本研究通過回顧性分析筆者所在醫院近5年行腹腔鏡輔助胃癌根治術患者的臨床資料，以探討其術后發生低蛋白血癥的危險因素，并進一步分析其對近期臨床結局的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性病例對照研究方法。 收集2016年6月至2021年6月期間西安交通大學醫學院第一附屬醫院普通外科收治的135例行腹腔鏡輔助胃癌根治術患者的臨床資料。本研究獲得了西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：2022倫審科字第（017）號。
1.2 納入標準和排除標準
納入標準：① 病理學檢查確診為胃腺癌；② 腫瘤病理分期為Ⅰ ～Ⅲ期；③ 術前可進食，無需腸外營養支持；④ 手術方式為標準腹腔鏡輔助胃癌根治術（包括腹腔鏡輔助根治性全胃切除+Rou-en-Y吻合術、腹腔鏡輔助根治性近端胃切除+雙通道吻合術及腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除+Billroth Ⅱ式吻合術）；⑤ 由同一團隊實施手術及圍術期管理，且臨床資料完整。 排除標準：① 術前白蛋白水平 <30 g/L；② 術中輸人血白蛋白；③ 術前患有明顯感染、肝硬化、慢性腎病等影響血漿白蛋白水平的疾病；④ 聯合臟器切除；⑤ 二次手術；⑥ 中轉開腹手術。
1.3 臨床資料
從病例系統中收集的臨床資料主要包括患者術前一般資料、術前化驗指標、腫瘤相關指標和手術相關指標4部分。① 術前一般資料包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分[8]、病程、糖尿病病史及心血管合并癥史；② 術前化驗指標包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽固醇、白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、白細胞、血紅蛋白及術前血漿容量（plasma volume，PV）；③ 腫瘤相關指標包括術后腫瘤病理分期、術前新輔助化療、腫瘤最大徑及淋巴結清掃數目；④ 手術相關指標包括手術方式、手術時間、術中失血量及手術日凈入量（總入量–總出量）。
1.4 觀察指標及評價標準
1.4.1 觀察指標
① 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥發生情況：包括術后白蛋白水平、較術前降低程度和發生低蛋白血癥例數。② 術后低蛋白血癥發生的危險因素分析：其納入分析變量包括術前一般資料、術前化驗指標、腫瘤相關指標以及手術相關指標。③ 術后低蛋白血癥對近期臨床結局的影響：觀察手術相關并發癥及非手術相關并發癥發生情況以及術后住院時間。
1.4.2 評價標準
① 根據術后第1天血清白蛋白水平，將納入研究對象分為2組，即低蛋白血癥組（<30 g/L）和非低蛋白血癥組（≥30 g/L） [9-10]。② 術后依據 AJCC/UICC 癌癥分期手冊第8版[11]進行腫瘤病理分期。③ PV計算公式：PV＝0.064 5×體質量（kg）× ［1–紅細胞壓積（%）］，降低指的是PV＜0.064 5×體質量（kg）×（1–40%）。④ 手術相關并發癥及非手術相關并發癥均為近期并發癥，定義為術后 30 d 內發生的并發癥，并根據Clavien-Dindo 并發癥分級系統[12]，將Ⅱ級及以上并發癥列入臨床結局指標。
1.5 統計學方法
應用SPSS 25.0統計軟件進行分析。使用K-S檢驗進行數據正態性檢驗，若符合正態分布，使用均數±標準差（±s）表示；偏態分布的計量資料以中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示。計數資料以絕對數或百分比表示。 單因素分析采用成組或配對t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法或Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用二分類logistic回歸模型分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥發生情況
納入本研究的135例腹腔鏡輔助胃癌根治術后患者，術前白蛋白水平為30～46 g/L、（36.97±3.63）g/L，其中術前白蛋白<35 g/L的患者占28.9%（39/135），未納入術前白蛋白<30 g/L的患者。術后第1天白蛋白水平為23～41 g/L、（30.94±3.82）g/L，降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度達16.3%，手術前后的差異有統計學意義（P<0.05）；其中56例術后出現低蛋白血癥（白蛋白 <30 g/L），發生率為41.5%。
2.2 腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的單因素分析結果
單因素分析結果顯示：年齡、術前白蛋白水平、術前PV、術前白細胞計數、術前血紅蛋白水平、腫瘤最大徑、手術日凈入量和手術時間是術后低蛋白血癥發生的相關因素（P＜0.05）；而其他臨床資料與術后低蛋白血癥的發生無關（P>0.05）。具體見表1。
表1
腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的單因素分析結果
2.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的多因素分析結果
根據單因素分析結果并結合專業認知與臨床經驗將可能的影響因素進一步采用二分類logistic回歸模型進行多因素分析，其結果顯示：年齡 ≥65歲 ［OR=6.320，95%CI為（2.340，17.068），P＜0.001］、術前白蛋白水平 ＜35 g/L ［OR=5.951，95%CI為（1.815，19.507），P=0.003］、手術時間 ≥5 h ［OR=3.171， 95%CI為（1.164，8.640），P=0.024］ 及手術日凈入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153，95%CI為（1.616，16.432），P=0.006］ 為腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的危險因素。具體見表2。
表2
腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的多因素二分類logistic 回歸分析結果
2.4 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥的近期臨床結局比較結果
術后30 d內，低蛋白血癥組和非低蛋白血癥組的非手術相關并發癥發生率分別為30.4%（17/56）和13.9%（11/79），手術相關并發癥發生率分別為10.7%（6/56）和1.3%（1/79），其差異均有統計學意義（P<0.05）；2組患者的術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表3。
表3
腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生與未發生低蛋白血癥患者的近期臨床結局指標比較結果
3 討論
3.1 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥的發生率
腹腔鏡輔助胃癌根治術是應用較廣泛的一種手術方式，術后發生低蛋白血癥常見。Ragetly等[13]報道腹部手術術后低蛋白血癥的發生率為 12.5%～69% 。本研究中，腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥（白蛋白 ＜30 g/L）發生率達41.5%（56/135），與既往報道結果基本一致。有文獻[14]報道，腹部手術患者術后白蛋白水平下降了33.0%。本研究中，術后白蛋白水平降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度達16.3%。原因可能是本研究納入病例均為腹腔鏡輔助胃癌根治術患者，與開腹手術相比，腹腔暴露時間更短。
3.2 年齡對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
有研究結果[15]顯示，50歲以下人群胃癌發病率有升高趨勢。但目前老年人群仍是胃癌的高發人群，由于我國人口老齡化以及醫療條件的改善，入院患者中老年患者比例增高。本研究發現，年齡 ≥65歲患者術后發生低蛋白血癥的風險增高 ［OR=6.320，95%CI為（2.340，17.068），P＜0.001］。筆者認為，原因可能是老年患者器官功能代償差、生理儲備能力下降，且常合并較多基礎疾病，圍手術期易發生低蛋白血癥。另外也有研究[16]表明，衰老后端粒酶活性降低、端粒縮短，可引起內皮功能紊亂，當合并手術創傷時，更容易引起低蛋白血癥。
3.3 術前白蛋白水平對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
2021年歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的圍手術期營養指南[17]將術前白蛋白水平 ＜30 g/L作為術前營養支持的指征，美國加速康復學會（American Society for Enhanced Recovery，ASER）發布的營養風險篩查法（perioperative nutrition screen，PONS）將術前白蛋白水平 ＜30 g/L作為重要的篩查指標[18]，表明術前白蛋白水平能反映患者的營養狀況。本研究發現，術前白蛋白水平 ＜35 g/L是術后低蛋白血癥發生的危險因素 ［OR=5.951, 95%CI為（1.815，19.507），P=0.003］。在本研究多因素分析的危險因素中其OR值較大。筆者認為，患者術前營養水平越差，術后發生低蛋白血癥的風險也越高。筆者所在醫院科室對于術前白蛋白水平 ＜30 g/L的患者，給予腸內+腸外營養支持補充蛋白，而對于術前白蛋白水平 >30 g/L但 ＜35 g/L的患者只給予腸內營養支持補充蛋白，理想目標是術前白蛋白水平 ≥35 g/L。
3.4 手術時間對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
Mommsen 等[19] 研究結果顯示，隨著手術時間的延長，術后腫瘤壞死因子-α、白介素-1等促炎因子水平明顯增高，致微血管通透性增加，白蛋白滲漏至組織間隙。同時，外科大手術一般時間較長，機體處于高應激狀態，白蛋白合成減少、分解增加[20]，均可導致術后低蛋白血癥的發生。本研究發現，腹腔鏡輔助胃癌根治術手術時間 ≥5 h者 ［OR=3.171，95%CI為（1.164，8.640），P=0.024］，術后早期易發生低蛋白血癥。故筆者認為，在臨床工作中，縮短手術時間可在一定程度上減輕術后炎癥反應、降低患者應激反應，對減少低蛋白血癥的發生具有積極的臨床意義。
3.5 手術日凈入量對腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的影響
腹部手術患者因術前準備、術中失血、炎癥應激等可導致血容量的減少，需要液體輸注來維持機體有效循環血量以滿足組織灌注和細胞氧供。有研究結果[21]顯示，圍手術期并發癥發生率與靜脈輸液量有關，尤其是輸液過量，增加了術后并發癥發生的風險。本研究發現，手術日凈入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153, 95%CI為（1.616，16.432），P=0.006］ 為腹腔鏡輔助胃癌根治術后發生低蛋白血癥的危險因素。故筆者認為，適當限制液體入量，能降低術后低蛋白血癥的發生率，更符合加速康復的理念。但目前關于開放性補液與限制性補液仍有爭論。RELIEF試驗[22]結果顯示，限制性液體治療組患者發生急性腎損傷的風險明顯高于開放性液體治療組患者（8.3% 比 0.5%，P＜0.001）。有研究結果[23]顯示，大手術液體管理推薦手術結束時達到1～2 L的正液體平衡。故本研究結果對于圍手術期液體管理具有一定的參考意義。
3.6 腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥對近期預后的影響
本研究發現，非手術相關并發癥如肺部感染、心肌梗死、心房纖顫和肺栓塞，在低蛋白血癥組的發生率高于非低蛋白血癥組（30.4% 比 13.9%，P<0.05）。原因可能有：① 白蛋白降低使機體結合和運輸物質能力下降，藥物分布容積及清除率增加，可降低抗菌藥物的療效[24]；② 血漿白蛋白可在人體感染病原菌后通過其結合吸附能力中和毒素，起抗炎作用，降低后致術后易出現感染性疾病[25]；③ 有研究報道，白蛋白可通過抗血小板聚集特性改善毛細血管后微循環[26]，也可以通過抗紅細胞聚集發揮抗血栓的作用[27]，故低白蛋白血癥也是血栓事件的高危因素；④ 氧化應激是多種心腦血管疾病的病理生理基礎[28]，而白蛋白是細胞外抗氧化應激的主要物質[27]，故術后白蛋白水平的降低，可能是導致術后心腦血管事件的不良因素。
本研究中低蛋白血癥組的手術相關性并發癥發生率也高于非低蛋白血癥組（10.7% 比 1.3%，P<0.05）。原因可能是血漿白蛋白水平降低后組織的膠體滲透壓也降低，容易導致組織水腫和漿膜腔積液，如腸壁水腫、胸腹腔積液等，其中腸壁和腸系膜的水腫會導致腸蠕動恢復減慢、愈合能力減弱、吻合口漏的發生率增高。
綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術后低蛋白血癥發生率較高；年齡 ≥65歲、術前白蛋白水平 ＜35 g/L、手術時間 ≥5 h及手術日凈入量 ≥3 000 mL 是術后低蛋白血癥發生的危險因素；術后發生低蛋白血癥者（白蛋白 <30 g/L），其手術相關并發癥及非手術相關并發癥發生率均增高。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，研究結論還有待大樣本、前瞻性研究進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏星星負責課題設計、臨床資料匯總整理及論文撰寫；朱夢珂和韓尚寧負責臨床資料的收集及術后患者隨訪；王盼興和劉家煌負責數據整理與統計分析；仇廣林和廖新華主要參與數據分析指導；車向明和樊林負責文章的研究設計指導、文章審核校對。
倫理聲明：本研究通過了西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會的審批，批文編號：2022倫審科字第（017）號。
