引用本文： 王小兵, 毛青松, 龔建平. 胰源性門靜脈高壓的診治研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1250-1255. doi: 10.7507/1007-9424.202203022 復制
胰源性門靜脈高壓（pancreatic portal hypertension，PPH）是一種區域性的肝外型門靜脈高壓（約占其5%），也稱為左室門靜脈高壓，是臨床上唯一可治愈的門靜脈高壓類型，是指門靜脈屬支（主要是脾靜脈）因胰腺疾病或其并發癥而出現的阻塞、壓迫、血栓形成或血液回流障礙等導致的門靜脈高壓[1]。隨著胰腺疾病發病率的增高，PPH的發病率也隨之上升，但因其癥狀不明顯，其實際發病率高于臨床統計。PPH的診斷多需要依靠相關輔助檢查，而其治療方式較多，但需要根據患者的不同情況制定不同的治療方案。筆者將近年來與PPH相關的研究作一匯總，以期為PPH的診斷、治療和預防提供參考意見。
1 PPH發生的解剖學基礎
PPH是一種區域性門靜脈高壓，它的發生與脾靜脈的解剖結構息息相關。脾靜脈由脾門處的數條屬支（一般不超過6條）匯合形成，直徑0.5～0.6 cm，長度10.0～12.0 cm，其通過脾胃韌帶后在脾動脈下方與胰腺后方右行，行程中接受胃網膜左靜脈、胃短靜脈、胰腺小靜脈等分支的血液，這些分支血液與脾臟血液匯合后一同回流至脾靜脈[1]。因脾靜脈解剖結構的特殊，當胰腺特別是胰體尾部出現病變時，將導致位于胰腺后方的脾靜脈出現血液回流障礙，從而引起脾臟和胃部靜脈回流受阻，進而導致區域性門靜脈高壓出現。特殊的是，胰腺頭頸部為脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合形成門靜脈主干的位置，因此，當胰腺頭頸部出現病變時，門靜脈高壓形成的范圍較胰體尾部病變更加廣泛。
2 PPH的病因及其發病機制
PPH的病因多種多樣，而胰腺炎癥和胰腺腫瘤是引起PPH的主要病因，其中慢性胰腺炎最多見（占60%～65%），其次是胰腺腫瘤[2]，其他病因如胰腺非腫瘤占位性病變、手術創傷等較為少見。在所有的病因中胰腺惡性腫瘤導致的PPH預后最差。
2.1 胰腺炎癥
胰腺炎癥包括急性和慢性胰腺炎。時宇等[3]經過對238例PPH患者進行統計分析后發現，在PPH的病因中，急慢性胰腺炎占60%。在已有的報道[4]中，慢性胰腺炎患者PPH的患病率為2.7%。胰腺炎癥導致的PPH產生與脾靜脈血栓形成密切相關。有4.5%的急性胰腺炎患者伴有脾靜脈血栓形成[5]，5%～22%的慢性胰腺炎患者伴有脾靜脈血栓形成[6]。急性胰腺炎癥導致PPH病因的發病機制為：急性胰腺炎癥會使與胰腺有毗鄰關系的脾靜脈內膜損傷和血管痙攣，從而導致血管管腔狹窄和血流動力學障礙，進而引起脾靜脈血栓形成；同時急性胰腺炎會釋放大量炎癥因子和高濃度的胰蛋白酶，使脾內血管處于高凝狀態，從而導致脾靜脈血栓或微血栓形成；急性胰腺炎的并發性如胰腺感染性壞死、胰周積液、胰腺假性囊腫等，也會對脾靜脈產生壓迫作用而導致脾靜脈血栓形成[1]。慢性胰腺炎癥導致PPH病因的發病機制為：慢性胰腺炎導致脾靜脈血栓形成的原因主要為脾靜脈血管內皮的直接損傷和并發癥如胰腺的慢性纖維化、胰腺假性囊腫等的壓迫作用[1]。
2.2 胰腺腫瘤
胰腺癌是臨床上惡性程度最高的腫瘤之一，其發病率高，而其5年相對生存率僅為11.5%[7]。在時宇等[3]的研究中，胰腺腫瘤占所有PPH病因的10%，其預后最差。胰腺腫瘤特別是胰體尾部腫瘤的出現會對脾靜脈造成壓迫作用，導致脾靜脈迂曲、變形，使脾靜脈壓力升高；胰腺腫瘤也會釋放炎癥因子，使脾內血管處于高凝狀態，導致脾靜脈血栓形成；呈浸潤性生長的胰腺腫瘤也可侵及脾靜脈，使血管管腔變窄和血栓形成，導致區域性門靜脈壓力升高[8]。極其少見的是，胰腺癌的非手術治療如放射治療、化學藥物治療也會導致PPH的發生，其主要機制為放射治療和全身化學藥物治療后門靜脈系統血管變化，如門靜脈和腸系膜上靜脈狹窄、脾靜脈纖維化等[9]。
2.3 其他胰腺疾病
除了胰腺炎癥和胰腺腫瘤，其他胰腺疾病如胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺結核、胰管結石等疾病也會導致PPH，其原因主要為壓迫脾靜脈，使其回流受阻，從而使門靜脈壓力升高；同時，上述疾病也會引起胰腺一定程度上的炎癥反應，使脾內血管處于高凝狀態，導致脾靜脈血栓形成。其中胰腺假性囊腫、胰管結石作為急性或慢性胰腺炎的并發癥，它們導致的PPH常與急慢性胰腺炎重合，尚無研究表明它們與PPH發生率的關系。而胰腺結核因其癥狀、影像學檢查與胰腺腫瘤相似，容易被誤診為胰腺癌，但其治療方式和預后存在較大差別[10]。
2.4 與脾靜脈相關的手術
某些手術后會導致脾靜脈血栓形成或靜脈狹窄，特別是胰腺及其周圍組織相關的手術，如胰腺移植、聯合脾動靜脈切除的保留脾臟胰體尾切除術（War-shaw術式）、合并腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合處侵犯的胰腺腫瘤切除手術等[11-13]。Mizuno等[14]比較了536例胰十二指腸切除術后患者，發現脾靜脈切除的患者比保留脾靜脈的患者更容易出現靜脈曲張、出血和血小板減少，導致PPH的發生率較高。
3 PPH的臨床表現
PPH的癥狀與肝硬化門靜脈高壓導致的癥狀存在明顯的差異。臨床上發現的PPH患者大多數癥狀不明顯且不典型，通常在行內鏡或胃鏡檢查時發現，部分患者以突發消化道大出血為臨床表現[1]，Li等[15]報道有4%～17%的患者上消化道出血。PPH的癥狀表現主要體現在以下方面。
一方面是胰腺疾病本身導致的相關癥狀，如急、慢性胰腺炎引起的PPH患者多存在腹痛、腹脹、食欲下降、惡心、嘔吐、發熱等，甚至合并腰背部放射痛、酸脹感等癥狀，其中慢性胰腺炎可能會導致脂肪瀉、糖尿病等；胰腺腫瘤引起的PPH患者會出現疼痛、消瘦等[16]；胰腺假性囊腫引起的PPH患者，若假性囊腫較小時癥狀不明顯，較大時會出現胃腸道受壓癥狀如惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹脹、食欲下降等，若合并感染則會出現發熱、畏寒、寒戰、腹痛等不適；胰腺膿腫的癥狀與胰腺炎相似，當胰腺炎患者出現持續發熱、腹痛加重以及盡管初始治療適當但仍無改善時，需要考慮胰腺膿腫形成的可能[17]。
另一方面是門靜脈壓力升高出現的癥狀。有近70%的PPH患者出現脾臟腫大，6.8%的患者出現脾功能亢進[15]，但很少有患者出現脾區疼痛或合并白細胞減少癥和血小板減少癥[18]；胃底靜脈曲張破裂出血時出現的嘔血、黑便等癥狀，但有時可能僅表現為大便隱血試驗陽性。
此外，PPH為肝外型門靜脈高壓，對肝臟功能的影響較小，因此大多數患者的肝功能基本正常，不合并腹水、下肢水腫等肝硬化的臨床表現。
4 PPH的診斷
目前臨床上對PPH的診斷尚無統一的標準。有研究者[19]提出的以下診斷標準得到了大多數研究的驗證：① 胰腺疾病的存在；② 脾胃區域性門靜脈高壓的證據，包括脾臟腫大、脾靜脈栓塞、孤立性胃食管靜脈曲張等；③ 排除其他原因導致的門靜脈高壓癥如肝硬化等。PPH診斷的難點在于胃脾區域局限性門靜脈高壓癥的實驗室證據有限。因此，超聲、影像、內鏡等相關輔助檢查在PPH的診斷中具有重要作用。
4.1 超聲
超聲作為臨床上最常用且簡單方便的檢查之一，可以觀察肝臟、胰腺、脾臟等臟器的大小和形態。多普勒超聲還可以在一定程度上了解胰腺、肝、脾、門靜脈血流情況，但對靜脈血栓的檢測效果較差，而脾靜脈又是急性胰腺炎中最常見的靜脈血栓形成部位[20]。
4.2 CT及MRI
CT及MRI特別是其增強檢查不僅能夠對胰腺本身疾病起到診斷和鑒別的作用，而且能夠顯示脾胃區域靜脈曲張、血栓形成、堵塞以及肝硬化情況，還能夠指導手術方式的選擇，對PPH的診斷及鑒別具有較大的應用價值。
4.3 門靜脈CT血管成像
門靜脈CT血管成像是一種無創檢查，在門靜脈期和延遲期可以清楚地觀察到血栓和血管壁之間的對比度增強，使血栓清晰可辨，可通過評估血栓和門靜脈壁之間的對比度增強來檢測是否存在閉塞[21]。
4.4 胃鏡及超聲胃鏡
胃鏡作為明確食管及胃部病變的首選檢查，在臨床應用較多。胃鏡下PPH的特征性表現為孤立性胃底靜脈曲張，部分可融合成團塊狀，曲張靜脈呈蛇形、扭曲狀、藍色或橘紅色[16]。超聲胃鏡對診斷胃底靜脈曲張的準確性和對胰腺微小病變及血管侵犯程度的評估優于傳統胃鏡[8]，但對于黏膜下曲張靜脈和胃壁外曲張靜脈的區分有一定局限[22]。
4.5 鋇劑造影
鋇劑進入胃腸道后排出所需時間較長，對疾病的診療有一定的延誤性，在臨床上基本上已不使用。
4.6 血管造影（脾門靜脈造影術）
脾門靜脈造影術由Leger等[23]提出，其可以直接測得門靜脈壓力，可顯示栓塞程度、部位及靜脈側支循環的特征，是診斷PPH的金標準，但因其為創傷性檢查，在臨床上應用較少，現基本被門靜脈CT血管造影取代。
在PPH的診斷過程中，主要需要與肝硬化門靜脈高壓相鑒別。PPH因其為局限性肝外門靜脈高壓，一般不導致腹水、低蛋白血癥、肝功能異常、下肢水腫等癥狀。PPH大多數時候無明顯癥狀。但借助相關輔助檢查，PPH的診斷并不具有太大難度。在臨床上，常規采用腹部彩色多普勒超聲初步評估腹腔臟器情況，若患者的癥狀不排除PPH或腹部彩色多普勒超聲觀察到可疑靜脈血栓時，需進一部完善CT或MRI檢查，明確患者原發疾病情況和手術指征。胃鏡雖然可以觀察到PPH的特征性表現，但臨床上一般不常規使用，多在不明原因消化道出血時明確出血原因。
5 PPH的的治療
PPH作為臨床上僅有的可以治愈的門靜脈高壓，其治療主要分為針對原發病的治療和門靜脈高壓的治療。目前臨床上針對PPH有較多的治療方式，但每種方式都有其相應的局限性，通常采用多種治療方式同時進行。
5.1 針對原發疾病的治療
原發疾病的治療在PPH的治療中具有重要意義，需根據不同的原發疾病采取不同的治療方式。
若病因為急性胰腺炎，則主要采取液體治療、鎮痛與營養支持和針對病因治療，若出現感染性胰腺壞死、胰瘺、胰腺假性囊腫等并發癥時，應根據具體情況評估是否采取外科干預，如穿刺引流、內鏡下清創甚至開腹清創[24] ；若為慢性胰腺炎，除了相應的內科治療，當其合并血管阻塞或靜脈曲張時可以考慮外科治療；胰腺假性囊腫的發生率極低，約為1/20萬～1/10萬，大多數假性囊腫可自發消退，治療通常保守，但若假性囊腫較大出現明顯癥狀或者出現并發癥（如感染、出血、假性囊腫破裂、胰管系統破壞等）時，需要手術干預，其中經皮穿刺引流為最經典的手術方式[25]；若為胰腺結核，其治療與肺外結核的推薦治療相似，但因其癥狀與胰腺腫瘤的相似性，許多病例在確診前由于術前懷疑惡性腫瘤而接受了手術[26]；若為胰管結石，除了治療其病因慢性胰腺炎外，多采取外科手段解除結石，如體外沖擊波碎石術、經口胰管鏡引導的碎石術、液電碎石法等[27]；若為胰腺腫瘤，可根據具體情況行胰腺部分或全部切除術甚至聯合脾切除術，但只有20%的胰腺癌患者有機會接受外科手術[28]且其預后不佳，5年生存率僅為6%[29]。
5.2 針對門靜脈高壓的治療
對門靜脈高壓的治療分為針對不合并和合并消化道出血的治療。
5.2.1 不合并消化道出血的治療
對于不合并消化道出血的門靜脈高壓，其治療主要是預防消化道出血的發生，多采用內科治療。盡管理論上預防性脾切除術可以預防消化道大出血的出現，但目前臨床上采用極少。因為有研究者[30]認為，行脾切除術的風險較高，甚至可能高于PPH導致的消化道出血風險，同時脾切除術后可能出現重癥感染或血小板聚集等風險，不主張行預防性脾切除術。對于胰腺腫瘤患者，有研究者[31]認為脾動脈栓塞術可以作為左側門靜脈高壓預防性消化道出血的有效方法。
5.2.2 合并消化道出血的治療
在某種程度上，PPH的預后主要取決于原發性胰腺疾病的性質和消化道出血的嚴重程度。因此，針對消化道出血的治療在PPH的整體治療中具有重要意義。
5.2.2.1 脾切除術
PPH合并消化道出血最有效的治療是脾切除術。切除脾臟后，門靜脈血流量減少，壓力降低，消化道出血得以控制，但在行脾切除術時是否同時行血管離斷術具有較大的爭議。朱衛華等[32]認為，脾切除術已經減輕了胃底及食管下端靜脈的壓力，保留賁門周圍血管的完整性更有利于胃底及食管下端靜脈的引流；雷澤華等[33]主張，對區域性門靜脈高壓癥可僅行單純脾切除+胃底血管離斷術；張曉君等[34]提出，采用脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術能有效地起到止血作用；李文斌等[35]認為，當PPH患者合并重度食管靜脈曲張時可考慮行脾切除術+賁門周圍血管離斷術，輕中度的患者可僅行脾切除術。脾切除術因其本身的創傷性較大，術后發生并發癥的可能性較高。有研究者[36]對12例PPH引起的消化道出血行脾切除術病例進行回顧性分析發現，脾切除術后無再次消化道出血發生，但術后并發癥發生率較高（術后發熱4例，脾靜脈血栓形成2例，腹腔感染1例，切口感染1例，遲發性腹部出血1例）。
5.2.2.2 經皮脾靜脈成形術（脾靜脈支架置入術）
胃底靜脈壓力增高的解剖學基礎是脾靜脈閉塞或狹窄，因此有不少研究者提出經門靜脈的脾靜脈支架治療。朱軍等[37]團隊對4例PPH患者行經皮脾靜脈成形術，結果提示短期效果明確。Wei等[38]提出，脾靜脈支架置入術比脾動脈栓塞術更適用于PPH合并消化道出血患者的治療和預防再發生。在對比脾切除術與經皮脾靜脈支架置入術治療PPH引起的消化道出血研究[36]中，經皮脾靜脈支架置入術治療慢性胰腺炎合并PPH具有較高的安全性，具有治療效果顯著、創傷小、并發癥少、恢復快、住院時間短、治療費用少等優點。隨著介入技術的發展，經皮脾靜脈支架成形術的可行性越來越高。
5.2.2.3 脾動脈栓塞術
經導管脾動脈栓塞術作為一種非外科性脾切除術，是一種有效的治療手段之一，能阻斷脾臟供血，降低脾靜脈回流壓力，但是脾動脈栓塞后會出現脾梗死、脾膿腫等并發癥，可能會加重胰腺本身疾病。Wang等[39]采用了兩種脾臟栓塞方法，提出其中“兩步”栓塞法對無癥狀PPH患者的靜脈曲張有較好的效果。但也有研究[40]表明，脾動脈栓塞術是治療癥狀性PPH的一種安全可靠的方法。有研究者[41]認為，術前脾動脈栓塞術可有效減少PPH患者行脾切除術時的出血量及手術時間，可以作為過渡性治療手段。有研究者[42]將脾動脈栓塞術作為胰十二指腸聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除術后的左側門靜高壓導致的大出血的首選治療方式。上述研究主要為病例報告或者小樣本研究，其代表性較差，脾動脈栓塞術的有效性及安全性仍需更多的臨床研究證實。
5.2.2.4 其他治療方式
內鏡下硬化劑或組織膠注射治療、內鏡下套扎等治療方式具有創傷小、見效快、治療費用低等優勢，但遠期效果較差，其適應證[43]包括：① 一般情況較差，不能耐受其他手術方式者；② 合并嚴重胰腺疾病而不宜手術者；③ 合并重度胃底靜脈曲張或中重度脾功能亢進而不適合其他手術方式者。藥物治療也是消化道出血治療中的重要方式，臨床上常用藥物有生長抑素、奧曲肽、垂體后葉素、抑酸劑、胃黏膜保護劑等。針對靜脈曲張出血采用局部用藥如口服凝血酶凍干粉、云南白藥或口服去甲腎上腺素的療效尚存在一定的爭議[44]。
5.2.2.5 針對脾靜脈血栓的預防及治療
PPH的發生與脾靜脈血栓的形成密切相關。理論上，預防靜脈血栓的形成可以在一定程度上預防PPH的發生。胰腺炎相關靜脈血栓最常累及的血管為脾靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈[45]，發生率分別為11.2%、6.2%和2.7%[46]。對于胰腺炎患者，抗凝治療后靜脈血栓形成的再通率可達44%[47]。因此，對于無高危因素（高危因素是指藥物過敏、有活動性出血、近期有較大創傷或手術史、近期有過中風病史、活動性潰瘍、嚴重肝腎功能障礙等）的胰腺炎患者可以考慮早期抗凝治療[48]。但也有研究者[15]認為PPH與早期抗凝之間并無相關性，反而增加出血風險。對于手術引起的PPH，可在行手術時盡可能保留副靜脈，同時最好進行血管重建[11]和行左脾腎分流[49]。左脾腎靜脈分流可減少胰十二指腸切除術和靜脈切除術期間與脾靜脈結扎相關的竇門靜脈高血壓的臨床體征。
針對上述PPH合并消化道出血的治療，筆者認為，在初步判斷為消化道出血時，除禁食禁飲外，需立即應用生長抑素或奧曲肽（微量泵入效果更加），口服凝血酶凍干粉、云南白藥或口服去甲腎上腺素，輸注止血藥等；若明確為PPH合并消化道出血且病因為胰腺惡性腫瘤時，應盡可能行胰腺腫瘤切除術，同時行脾切除術；若病因為胰腺良性腫瘤時，建議僅行胰腺病變去除術；若病因為慢性胰腺炎合并脾靜脈血栓時，因慢性炎癥導致胰腺周圍廣泛滲出、粘連，脾臟剝離有較大的風險和難度，建議行胰腺病變切除加脾切除術；若患者出血較多、病情緊急時建議行急診內鏡下套扎術；若患者一般情況較差、不能耐受手術時建議行脾動脈栓塞術；脾靜脈支架置入術雖然也有較好的治療效果，但因其技術尚不完全成熟，臨床上應用較少；若病因為急性胰腺炎時，除了常規的治療外，建議早期小劑量抗凝治療，但不建議對急性胰腺炎后脾靜脈血栓形成的患者行抗凝治療。
6 小結
PPH在臨床上的發病率較低，其診斷難度不大，但其治療方式較為復雜，特別是合并消化道出血時，需根據患者的一般情況、胰腺原發疾病等綜合制定個性化的治療方式。目前針對PPH的預防治療如預防性脾切除術、早期抗凝等尚缺乏有力的循證醫學證據，需更多研究證實預防治療的有效性及安全性。PPH的預后主要取決于胰腺原發疾病和消化道出血的治療。因此，PPH的治療應該體現以治療原發疾病為主的個性化治療原則。目前臨床上對PPH的診治手段比較成熟，但其預防性治療尚存在較大的爭議，這將是今后的研究重點。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王小兵檢索文獻、起草和撰寫文章；毛青松修訂論文格式、文章結構、手稿重要論點；龔建平對文章知識性內容作審閱，給予指導性意見并定稿。
胰源性門靜脈高壓（pancreatic portal hypertension，PPH）是一種區域性的肝外型門靜脈高壓（約占其5%），也稱為左室門靜脈高壓，是臨床上唯一可治愈的門靜脈高壓類型，是指門靜脈屬支（主要是脾靜脈）因胰腺疾病或其并發癥而出現的阻塞、壓迫、血栓形成或血液回流障礙等導致的門靜脈高壓[1]。隨著胰腺疾病發病率的增高，PPH的發病率也隨之上升，但因其癥狀不明顯，其實際發病率高于臨床統計。PPH的診斷多需要依靠相關輔助檢查，而其治療方式較多，但需要根據患者的不同情況制定不同的治療方案。筆者將近年來與PPH相關的研究作一匯總，以期為PPH的診斷、治療和預防提供參考意見。
1 PPH發生的解剖學基礎
PPH是一種區域性門靜脈高壓，它的發生與脾靜脈的解剖結構息息相關。脾靜脈由脾門處的數條屬支（一般不超過6條）匯合形成，直徑0.5～0.6 cm，長度10.0～12.0 cm，其通過脾胃韌帶后在脾動脈下方與胰腺后方右行，行程中接受胃網膜左靜脈、胃短靜脈、胰腺小靜脈等分支的血液，這些分支血液與脾臟血液匯合后一同回流至脾靜脈[1]。因脾靜脈解剖結構的特殊，當胰腺特別是胰體尾部出現病變時，將導致位于胰腺后方的脾靜脈出現血液回流障礙，從而引起脾臟和胃部靜脈回流受阻，進而導致區域性門靜脈高壓出現。特殊的是，胰腺頭頸部為脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合形成門靜脈主干的位置，因此，當胰腺頭頸部出現病變時，門靜脈高壓形成的范圍較胰體尾部病變更加廣泛。
2 PPH的病因及其發病機制
PPH的病因多種多樣，而胰腺炎癥和胰腺腫瘤是引起PPH的主要病因，其中慢性胰腺炎最多見（占60%～65%），其次是胰腺腫瘤[2]，其他病因如胰腺非腫瘤占位性病變、手術創傷等較為少見。在所有的病因中胰腺惡性腫瘤導致的PPH預后最差。
2.1 胰腺炎癥
胰腺炎癥包括急性和慢性胰腺炎。時宇等[3]經過對238例PPH患者進行統計分析后發現，在PPH的病因中，急慢性胰腺炎占60%。在已有的報道[4]中，慢性胰腺炎患者PPH的患病率為2.7%。胰腺炎癥導致的PPH產生與脾靜脈血栓形成密切相關。有4.5%的急性胰腺炎患者伴有脾靜脈血栓形成[5]，5%～22%的慢性胰腺炎患者伴有脾靜脈血栓形成[6]。急性胰腺炎癥導致PPH病因的發病機制為：急性胰腺炎癥會使與胰腺有毗鄰關系的脾靜脈內膜損傷和血管痙攣，從而導致血管管腔狹窄和血流動力學障礙，進而引起脾靜脈血栓形成；同時急性胰腺炎會釋放大量炎癥因子和高濃度的胰蛋白酶，使脾內血管處于高凝狀態，從而導致脾靜脈血栓或微血栓形成；急性胰腺炎的并發性如胰腺感染性壞死、胰周積液、胰腺假性囊腫等，也會對脾靜脈產生壓迫作用而導致脾靜脈血栓形成[1]。慢性胰腺炎癥導致PPH病因的發病機制為：慢性胰腺炎導致脾靜脈血栓形成的原因主要為脾靜脈血管內皮的直接損傷和并發癥如胰腺的慢性纖維化、胰腺假性囊腫等的壓迫作用[1]。
2.2 胰腺腫瘤
胰腺癌是臨床上惡性程度最高的腫瘤之一，其發病率高，而其5年相對生存率僅為11.5%[7]。在時宇等[3]的研究中，胰腺腫瘤占所有PPH病因的10%，其預后最差。胰腺腫瘤特別是胰體尾部腫瘤的出現會對脾靜脈造成壓迫作用，導致脾靜脈迂曲、變形，使脾靜脈壓力升高；胰腺腫瘤也會釋放炎癥因子，使脾內血管處于高凝狀態，導致脾靜脈血栓形成；呈浸潤性生長的胰腺腫瘤也可侵及脾靜脈，使血管管腔變窄和血栓形成，導致區域性門靜脈壓力升高[8]。極其少見的是，胰腺癌的非手術治療如放射治療、化學藥物治療也會導致PPH的發生，其主要機制為放射治療和全身化學藥物治療后門靜脈系統血管變化，如門靜脈和腸系膜上靜脈狹窄、脾靜脈纖維化等[9]。
2.3 其他胰腺疾病
除了胰腺炎癥和胰腺腫瘤，其他胰腺疾病如胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺結核、胰管結石等疾病也會導致PPH，其原因主要為壓迫脾靜脈，使其回流受阻，從而使門靜脈壓力升高；同時，上述疾病也會引起胰腺一定程度上的炎癥反應，使脾內血管處于高凝狀態，導致脾靜脈血栓形成。其中胰腺假性囊腫、胰管結石作為急性或慢性胰腺炎的并發癥，它們導致的PPH常與急慢性胰腺炎重合，尚無研究表明它們與PPH發生率的關系。而胰腺結核因其癥狀、影像學檢查與胰腺腫瘤相似，容易被誤診為胰腺癌，但其治療方式和預后存在較大差別[10]。
2.4 與脾靜脈相關的手術
某些手術后會導致脾靜脈血栓形成或靜脈狹窄，特別是胰腺及其周圍組織相關的手術，如胰腺移植、聯合脾動靜脈切除的保留脾臟胰體尾切除術（War-shaw術式）、合并腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合處侵犯的胰腺腫瘤切除手術等[11-13]。Mizuno等[14]比較了536例胰十二指腸切除術后患者，發現脾靜脈切除的患者比保留脾靜脈的患者更容易出現靜脈曲張、出血和血小板減少，導致PPH的發生率較高。
3 PPH的臨床表現
PPH的癥狀與肝硬化門靜脈高壓導致的癥狀存在明顯的差異。臨床上發現的PPH患者大多數癥狀不明顯且不典型，通常在行內鏡或胃鏡檢查時發現，部分患者以突發消化道大出血為臨床表現[1]，Li等[15]報道有4%～17%的患者上消化道出血。PPH的癥狀表現主要體現在以下方面。
一方面是胰腺疾病本身導致的相關癥狀，如急、慢性胰腺炎引起的PPH患者多存在腹痛、腹脹、食欲下降、惡心、嘔吐、發熱等，甚至合并腰背部放射痛、酸脹感等癥狀，其中慢性胰腺炎可能會導致脂肪瀉、糖尿病等；胰腺腫瘤引起的PPH患者會出現疼痛、消瘦等[16]；胰腺假性囊腫引起的PPH患者，若假性囊腫較小時癥狀不明顯，較大時會出現胃腸道受壓癥狀如惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹脹、食欲下降等，若合并感染則會出現發熱、畏寒、寒戰、腹痛等不適；胰腺膿腫的癥狀與胰腺炎相似，當胰腺炎患者出現持續發熱、腹痛加重以及盡管初始治療適當但仍無改善時，需要考慮胰腺膿腫形成的可能[17]。
另一方面是門靜脈壓力升高出現的癥狀。有近70%的PPH患者出現脾臟腫大，6.8%的患者出現脾功能亢進[15]，但很少有患者出現脾區疼痛或合并白細胞減少癥和血小板減少癥[18]；胃底靜脈曲張破裂出血時出現的嘔血、黑便等癥狀，但有時可能僅表現為大便隱血試驗陽性。
此外，PPH為肝外型門靜脈高壓，對肝臟功能的影響較小，因此大多數患者的肝功能基本正常，不合并腹水、下肢水腫等肝硬化的臨床表現。
4 PPH的診斷
目前臨床上對PPH的診斷尚無統一的標準。有研究者[19]提出的以下診斷標準得到了大多數研究的驗證：① 胰腺疾病的存在；② 脾胃區域性門靜脈高壓的證據，包括脾臟腫大、脾靜脈栓塞、孤立性胃食管靜脈曲張等；③ 排除其他原因導致的門靜脈高壓癥如肝硬化等。PPH診斷的難點在于胃脾區域局限性門靜脈高壓癥的實驗室證據有限。因此，超聲、影像、內鏡等相關輔助檢查在PPH的診斷中具有重要作用。
4.1 超聲
超聲作為臨床上最常用且簡單方便的檢查之一，可以觀察肝臟、胰腺、脾臟等臟器的大小和形態。多普勒超聲還可以在一定程度上了解胰腺、肝、脾、門靜脈血流情況，但對靜脈血栓的檢測效果較差，而脾靜脈又是急性胰腺炎中最常見的靜脈血栓形成部位[20]。
4.2 CT及MRI
CT及MRI特別是其增強檢查不僅能夠對胰腺本身疾病起到診斷和鑒別的作用，而且能夠顯示脾胃區域靜脈曲張、血栓形成、堵塞以及肝硬化情況，還能夠指導手術方式的選擇，對PPH的診斷及鑒別具有較大的應用價值。
4.3 門靜脈CT血管成像
門靜脈CT血管成像是一種無創檢查，在門靜脈期和延遲期可以清楚地觀察到血栓和血管壁之間的對比度增強，使血栓清晰可辨，可通過評估血栓和門靜脈壁之間的對比度增強來檢測是否存在閉塞[21]。
4.4 胃鏡及超聲胃鏡
胃鏡作為明確食管及胃部病變的首選檢查，在臨床應用較多。胃鏡下PPH的特征性表現為孤立性胃底靜脈曲張，部分可融合成團塊狀，曲張靜脈呈蛇形、扭曲狀、藍色或橘紅色[16]。超聲胃鏡對診斷胃底靜脈曲張的準確性和對胰腺微小病變及血管侵犯程度的評估優于傳統胃鏡[8]，但對于黏膜下曲張靜脈和胃壁外曲張靜脈的區分有一定局限[22]。
4.5 鋇劑造影
鋇劑進入胃腸道后排出所需時間較長，對疾病的診療有一定的延誤性，在臨床上基本上已不使用。
4.6 血管造影（脾門靜脈造影術）
脾門靜脈造影術由Leger等[23]提出，其可以直接測得門靜脈壓力，可顯示栓塞程度、部位及靜脈側支循環的特征，是診斷PPH的金標準，但因其為創傷性檢查，在臨床上應用較少，現基本被門靜脈CT血管造影取代。
在PPH的診斷過程中，主要需要與肝硬化門靜脈高壓相鑒別。PPH因其為局限性肝外門靜脈高壓，一般不導致腹水、低蛋白血癥、肝功能異常、下肢水腫等癥狀。PPH大多數時候無明顯癥狀。但借助相關輔助檢查，PPH的診斷并不具有太大難度。在臨床上，常規采用腹部彩色多普勒超聲初步評估腹腔臟器情況，若患者的癥狀不排除PPH或腹部彩色多普勒超聲觀察到可疑靜脈血栓時，需進一部完善CT或MRI檢查，明確患者原發疾病情況和手術指征。胃鏡雖然可以觀察到PPH的特征性表現，但臨床上一般不常規使用，多在不明原因消化道出血時明確出血原因。
5 PPH的的治療
PPH作為臨床上僅有的可以治愈的門靜脈高壓，其治療主要分為針對原發病的治療和門靜脈高壓的治療。目前臨床上針對PPH有較多的治療方式，但每種方式都有其相應的局限性，通常采用多種治療方式同時進行。
5.1 針對原發疾病的治療
原發疾病的治療在PPH的治療中具有重要意義，需根據不同的原發疾病采取不同的治療方式。
若病因為急性胰腺炎，則主要采取液體治療、鎮痛與營養支持和針對病因治療，若出現感染性胰腺壞死、胰瘺、胰腺假性囊腫等并發癥時，應根據具體情況評估是否采取外科干預，如穿刺引流、內鏡下清創甚至開腹清創[24] ；若為慢性胰腺炎，除了相應的內科治療，當其合并血管阻塞或靜脈曲張時可以考慮外科治療；胰腺假性囊腫的發生率極低，約為1/20萬～1/10萬，大多數假性囊腫可自發消退，治療通常保守，但若假性囊腫較大出現明顯癥狀或者出現并發癥（如感染、出血、假性囊腫破裂、胰管系統破壞等）時，需要手術干預，其中經皮穿刺引流為最經典的手術方式[25]；若為胰腺結核，其治療與肺外結核的推薦治療相似，但因其癥狀與胰腺腫瘤的相似性，許多病例在確診前由于術前懷疑惡性腫瘤而接受了手術[26]；若為胰管結石，除了治療其病因慢性胰腺炎外，多采取外科手段解除結石，如體外沖擊波碎石術、經口胰管鏡引導的碎石術、液電碎石法等[27]；若為胰腺腫瘤，可根據具體情況行胰腺部分或全部切除術甚至聯合脾切除術，但只有20%的胰腺癌患者有機會接受外科手術[28]且其預后不佳，5年生存率僅為6%[29]。
5.2 針對門靜脈高壓的治療
對門靜脈高壓的治療分為針對不合并和合并消化道出血的治療。
5.2.1 不合并消化道出血的治療
對于不合并消化道出血的門靜脈高壓，其治療主要是預防消化道出血的發生，多采用內科治療。盡管理論上預防性脾切除術可以預防消化道大出血的出現，但目前臨床上采用極少。因為有研究者[30]認為，行脾切除術的風險較高，甚至可能高于PPH導致的消化道出血風險，同時脾切除術后可能出現重癥感染或血小板聚集等風險，不主張行預防性脾切除術。對于胰腺腫瘤患者，有研究者[31]認為脾動脈栓塞術可以作為左側門靜脈高壓預防性消化道出血的有效方法。
5.2.2 合并消化道出血的治療
在某種程度上，PPH的預后主要取決于原發性胰腺疾病的性質和消化道出血的嚴重程度。因此，針對消化道出血的治療在PPH的整體治療中具有重要意義。
5.2.2.1 脾切除術
PPH合并消化道出血最有效的治療是脾切除術。切除脾臟后，門靜脈血流量減少，壓力降低，消化道出血得以控制，但在行脾切除術時是否同時行血管離斷術具有較大的爭議。朱衛華等[32]認為，脾切除術已經減輕了胃底及食管下端靜脈的壓力，保留賁門周圍血管的完整性更有利于胃底及食管下端靜脈的引流；雷澤華等[33]主張，對區域性門靜脈高壓癥可僅行單純脾切除+胃底血管離斷術；張曉君等[34]提出，采用脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術能有效地起到止血作用；李文斌等[35]認為，當PPH患者合并重度食管靜脈曲張時可考慮行脾切除術+賁門周圍血管離斷術，輕中度的患者可僅行脾切除術。脾切除術因其本身的創傷性較大，術后發生并發癥的可能性較高。有研究者[36]對12例PPH引起的消化道出血行脾切除術病例進行回顧性分析發現，脾切除術后無再次消化道出血發生，但術后并發癥發生率較高（術后發熱4例，脾靜脈血栓形成2例，腹腔感染1例，切口感染1例，遲發性腹部出血1例）。
5.2.2.2 經皮脾靜脈成形術（脾靜脈支架置入術）
胃底靜脈壓力增高的解剖學基礎是脾靜脈閉塞或狹窄，因此有不少研究者提出經門靜脈的脾靜脈支架治療。朱軍等[37]團隊對4例PPH患者行經皮脾靜脈成形術，結果提示短期效果明確。Wei等[38]提出，脾靜脈支架置入術比脾動脈栓塞術更適用于PPH合并消化道出血患者的治療和預防再發生。在對比脾切除術與經皮脾靜脈支架置入術治療PPH引起的消化道出血研究[36]中，經皮脾靜脈支架置入術治療慢性胰腺炎合并PPH具有較高的安全性，具有治療效果顯著、創傷小、并發癥少、恢復快、住院時間短、治療費用少等優點。隨著介入技術的發展，經皮脾靜脈支架成形術的可行性越來越高。
5.2.2.3 脾動脈栓塞術
經導管脾動脈栓塞術作為一種非外科性脾切除術，是一種有效的治療手段之一，能阻斷脾臟供血，降低脾靜脈回流壓力，但是脾動脈栓塞后會出現脾梗死、脾膿腫等并發癥，可能會加重胰腺本身疾病。Wang等[39]采用了兩種脾臟栓塞方法，提出其中“兩步”栓塞法對無癥狀PPH患者的靜脈曲張有較好的效果。但也有研究[40]表明，脾動脈栓塞術是治療癥狀性PPH的一種安全可靠的方法。有研究者[41]認為，術前脾動脈栓塞術可有效減少PPH患者行脾切除術時的出血量及手術時間，可以作為過渡性治療手段。有研究者[42]將脾動脈栓塞術作為胰十二指腸聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除術后的左側門靜高壓導致的大出血的首選治療方式。上述研究主要為病例報告或者小樣本研究，其代表性較差，脾動脈栓塞術的有效性及安全性仍需更多的臨床研究證實。
5.2.2.4 其他治療方式
內鏡下硬化劑或組織膠注射治療、內鏡下套扎等治療方式具有創傷小、見效快、治療費用低等優勢，但遠期效果較差，其適應證[43]包括：① 一般情況較差，不能耐受其他手術方式者；② 合并嚴重胰腺疾病而不宜手術者；③ 合并重度胃底靜脈曲張或中重度脾功能亢進而不適合其他手術方式者。藥物治療也是消化道出血治療中的重要方式，臨床上常用藥物有生長抑素、奧曲肽、垂體后葉素、抑酸劑、胃黏膜保護劑等。針對靜脈曲張出血采用局部用藥如口服凝血酶凍干粉、云南白藥或口服去甲腎上腺素的療效尚存在一定的爭議[44]。
5.2.2.5 針對脾靜脈血栓的預防及治療
PPH的發生與脾靜脈血栓的形成密切相關。理論上，預防靜脈血栓的形成可以在一定程度上預防PPH的發生。胰腺炎相關靜脈血栓最常累及的血管為脾靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈[45]，發生率分別為11.2%、6.2%和2.7%[46]。對于胰腺炎患者，抗凝治療后靜脈血栓形成的再通率可達44%[47]。因此，對于無高危因素（高危因素是指藥物過敏、有活動性出血、近期有較大創傷或手術史、近期有過中風病史、活動性潰瘍、嚴重肝腎功能障礙等）的胰腺炎患者可以考慮早期抗凝治療[48]。但也有研究者[15]認為PPH與早期抗凝之間并無相關性，反而增加出血風險。對于手術引起的PPH，可在行手術時盡可能保留副靜脈，同時最好進行血管重建[11]和行左脾腎分流[49]。左脾腎靜脈分流可減少胰十二指腸切除術和靜脈切除術期間與脾靜脈結扎相關的竇門靜脈高血壓的臨床體征。
針對上述PPH合并消化道出血的治療，筆者認為，在初步判斷為消化道出血時，除禁食禁飲外，需立即應用生長抑素或奧曲肽（微量泵入效果更加），口服凝血酶凍干粉、云南白藥或口服去甲腎上腺素，輸注止血藥等；若明確為PPH合并消化道出血且病因為胰腺惡性腫瘤時，應盡可能行胰腺腫瘤切除術，同時行脾切除術；若病因為胰腺良性腫瘤時，建議僅行胰腺病變去除術；若病因為慢性胰腺炎合并脾靜脈血栓時，因慢性炎癥導致胰腺周圍廣泛滲出、粘連，脾臟剝離有較大的風險和難度，建議行胰腺病變切除加脾切除術；若患者出血較多、病情緊急時建議行急診內鏡下套扎術；若患者一般情況較差、不能耐受手術時建議行脾動脈栓塞術；脾靜脈支架置入術雖然也有較好的治療效果，但因其技術尚不完全成熟，臨床上應用較少；若病因為急性胰腺炎時，除了常規的治療外，建議早期小劑量抗凝治療，但不建議對急性胰腺炎后脾靜脈血栓形成的患者行抗凝治療。
6 小結
PPH在臨床上的發病率較低，其診斷難度不大，但其治療方式較為復雜，特別是合并消化道出血時，需根據患者的一般情況、胰腺原發疾病等綜合制定個性化的治療方式。目前針對PPH的預防治療如預防性脾切除術、早期抗凝等尚缺乏有力的循證醫學證據，需更多研究證實預防治療的有效性及安全性。PPH的預后主要取決于胰腺原發疾病和消化道出血的治療。因此，PPH的治療應該體現以治療原發疾病為主的個性化治療原則。目前臨床上對PPH的診治手段比較成熟，但其預防性治療尚存在較大的爭議，這將是今后的研究重點。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王小兵檢索文獻、起草和撰寫文章；毛青松修訂論文格式、文章結構、手稿重要論點；龔建平對文章知識性內容作審閱，給予指導性意見并定稿。