引用本文： 曾新桃, 楊培, 羅華, 楊東芹, 李超. 腹腔鏡手術在慢性胰腺炎治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1355-1358. doi: 10.7507/1007-9424.202203019 復制
慢性胰腺炎以上腹部疼痛和內外分泌功能障礙為主要表現，嚴重影響患者生存質量[1-2]。慢性胰腺炎若出現胰頭腫大、胰腺實質萎縮、胰管結石、胰管梗阻甚至胰腺癌變，需要外科手術治療。2015年1月至2020年12月期間，筆者所在醫院采用腹腔鏡手術的方法治療有手術指征的慢性胰腺炎患者21例，取得較好效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
21例慢性胰腺炎患者，男14例，女7例；年齡36～68歲，中位年齡47歲；體質量指數18～23 kg/m2，中位數20 kg/m2。15例慢性胰腺炎患者有反復急性胰腺炎發作史，其中9例患者急性胰腺炎發作次數為2～3次，其余6例患者急性胰腺炎發作次數 ＞3次，當患者胰腺處于急性炎癥期，均經抑制胰酶等保守治療好轉。3例患者合并高血壓，血壓控制良好；10例患者有長期大量飲酒史，戒酒 ＞2周后手術；8例患者合并糖尿病，經內分泌科會診后口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療，血糖控制平穩。臨床表現為上腹疼痛19例，疼痛數字評分4～6分，口服非甾體類藥物治療，癥狀反復，腹痛無明顯改善；黃疸5例，其中1例患者胰頭腫塊合并急性胰腺炎，采用經皮穿刺膽道引流減黃；2例患者合并急性膽管炎，采用內鏡下膽管內支撐引流減黃；體質量減輕（＞2.5 kg）11例，腹瀉6例。實驗室檢查：總膽紅素8.5～360 μmol/L（中位數21 μmol/L），直接膽紅素6.3～305 μmol/L（中位數18 μmol/L），白蛋白28～45 g/L（中位數36 g/L），血淀粉酶40～1 200 U/L（中位數120 U/L），癌胚抗原及CA19-9均正常。術前均經影像學檢查包括腹部彩色多普勒超聲、上腹部增強CT（必要時行三維重建）及MRI檢查，其結果提示：胰管結石伴主胰管梗阻10例，胰頭部腫塊形成7例，胰腺實質明顯萎縮4例；術前影像學檢查結果疑診惡性腫瘤，術后病理學檢查確診為慢性胰腺炎3例。
1.2 手術治療
本組所有患者根據胰腺病變情況并經肝膽胰外科、消化內科、影像科、營養科等多學科討論，不適合保守治療，擬行手術治療。其手術方式包括：腹腔鏡全胰十二指腸切除4例，腹腔鏡胰十二指腸切除術8例，腹腔鏡改良Beger術2例，腹腔鏡胰體尾切除術2例（保留脾臟1例），腹腔鏡胰管切開取石聯合空腸吻合術（Partington術）5例。所有患者均在氣管插管全身麻醉下實施手術。采用5孔法，觀察孔一般位于臍下緣，其余操作孔圍繞病變呈扇形分布。
1.2.1 腹腔鏡全胰十二指腸切除術
探查腹腔后，以超聲刀自左向右切開大網膜，顯露胰頭部、十二指腸和腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），懸吊SMV并于其表面建立胰后隧道。離斷胃、膽管及近端空腸后，如果鉤突與SMV易于分離，則采用“鉤突優先”的方法，離斷鉤突，將胰腺向左側牽拉，顯露脾靜脈及脾動脈，懸吊脾動脈，逐步游離胰腺與脾血管的粘連，保留脾臟血管；當胰腺與脾血管難以分離，則聯合脾切除。如果鉤突及胰頭與SMV難以分離時則采用“胰尾優先”或首先離斷胰頸的方法。按照膽腸吻合、胃腸吻合的順序重建消化道，脾窩及膽腸吻合口附近放置引流管（圖1a～1c）。
圖1
示腹腔鏡手術治療慢性胰腺炎患者術前CT檢查結果及部分手術照片
a～c：示行腹腔鏡全胰十二指腸切除術患者，a顯示術前CT檢查結果，提示胰管結石（白箭）、胰腺實質萎縮和主胰管極度擴張（黃箭），b顯示術中用超聲刀離斷胰腺鉤突后見胰十二指腸下動脈（白箭）及門靜脈（藍箭），c顯示全胰十二指腸切除術后的術區情況；d～f：示行腹腔鏡改良Beger術患者，d顯示術前CT檢查結果，提示胰頭部多發結石（白箭），e顯示胰腺段膽總管（綠箭）及主胰管（黃箭），f顯示切除胰頭后的術區情況，見膽總管（綠箭）、主胰管斷端（黃箭）、門靜脈（藍箭）及十二指腸（白箭）
1.2.2 腹腔鏡胰十二指腸切除術
胰腺顯露方法同腹腔鏡全胰十二指腸切除術，建立胰后隧道，離斷胃、胃十二指腸動脈、膽管、空腸上段和胰腺，切除鉤突。將空腸斷端經結腸后提至上腹，按照胰腸（黏膜對黏膜）、膽腸、胃腸吻合的順序重建消化道。
1.2.3 腹腔鏡改良Beger術
探查及顯露胰頭方法同腹腔鏡全胰十二指腸切除術，建立胰后隧道，超聲刀離斷胰頸，保護胰腺背膜，保護胰十二指腸下動脈及其分支，保護胃十二指腸動脈及前后血管弓，顯露并保護膽總管，尋及胰管近端，予以妥善縫扎。完整切除胰頭，采用Roux-en-Y方式重建消化道，空腸袢與胰管黏膜對黏膜吻合（圖1d～1f）。
1.2.4 腹腔鏡胰體尾切除術
用超聲刀切開胃結腸韌帶，懸吊胃，充分顯露胰腺，術中超聲檢查，明確結石分布范圍，胰腺上緣解剖出脾動脈起始部，以血管吊帶懸吊，于胰腺下緣解剖出脾靜脈，仔細分離靜脈與胰腺的粘連，夾閉脾靜脈至胰腺分支。建立胰后隧道，保護脾血管，以切割閉合器（藍釘）離斷胰腺，將胰腺向左上方牽拉，分離胰腺與脾血管，如難以分離則聯合切除脾臟。
1.2.5 腹腔鏡胰管切開取石聯合空腸吻合術（Partington術）
充分顯露胰腺，術中超聲檢查進行胰管定位，用電鉤在超聲指引下充分敞開主胰管，解除所有胰管狹窄部位并取凈結石。采用Roux-en-Y方式重建消化道，空腸袢經結腸后與胰管行側側吻合。
1.3 術后處理及隨訪
術后第1天患者如無明顯腹脹，胃管引流量小于100 mL，無上消化道出血征象，予以拔除胃管，并開始飲水，逐漸增加進食量。術后第3天查腹腔引流液淀粉酶，如淀粉酶水平小于血淀粉酶正常值上限3倍，無腹腔出血、膽瘺、腸瘺、感染等并發癥，腹部彩超或CT檢查無引流管周圍積液，則可拔除腹腔引流管。密切監測血糖及電解質變化，皮下注射胰島素或使用胰島素泵，使血糖維持在10 mmol/L左右。所有患者恢復飲食后開始口服胰酶制劑。所有患者出院后均通過門診或電話等方式隨訪，每3～6個月進行問卷調查、實驗室檢查（包括胰腺腫瘤指標、糖化血紅蛋白等）、CT或MRI檢查，了解患者恢復情況（腹痛緩解情況、生存質量改善情況等）。
2 結果
本組患者無術中死亡，無氣體栓塞，無非計劃再次手術，無肝腎功能衰竭等嚴重并發癥發生。21例患者中中轉開腹手術3例，其中2例患者為胰腺周圍致密粘連，解剖結構不清，腹腔鏡下難以操作；另1例患者系SMV損傷出血，腹腔鏡下止血困難，中轉開腹行血管修補。手術時間175～430 min（中位數305 min），術中出血量100～800 mL（中位數260 mL）。 3例患者術中輸紅細胞懸液2.5～4 U。所有患者術后第1天則下床活動，肛門排氣時間36～76 h（中位數48 h），術后腹腔引流管拔除時間2～14 d（中位數8 d）。術后出現生化瘺3例，保持引流通暢，術后7～14 d拔除引流管；出現胃排空延遲2例，經保守治療治愈。術后住院時間6～21 d（中位數9 d）。截至22年1月1日，20例患者隨訪12～84個月（中位數36個月），1例患者失訪。20例患者中腹痛明顯緩解18例，2例患者需間斷口服非甾體止痛藥物治療，1例胰頭部腫塊性胰腺炎患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術后48個月出現膽腸吻合口結石，再次行腹腔鏡膽腸吻合口切口成形取石；無胰腺惡性腫瘤及脾梗死發生。
3 討論
慢性胰腺炎是由于各種因素導致胰腺腺泡萎縮和纖維化為主要病理特征的慢性進行性胰腺炎性疾病，腹痛為本病主要癥狀，隨著病程的進展，可出現胰管結石、區域性門靜脈高壓、膽管及胰管甚至十二指腸梗阻或胰腺癌，需外科手術治療[3-4]。慢性胰腺炎手術方式主要包括三大類：區域或者全部切除病變胰腺組織、胰管引流以及胰腺切除加引流的聯合術式。胰腺切除包括胰十二指腸切除、胰體尾切除和全胰切除，主要適用于胰腺實質萎縮明顯、結石分布復雜、不能除外惡性腫瘤的患者[4-6]。引流手術主要適用于胰管擴張、排除惡性病變、胰管結石局限的患者，其優點在于手術操作簡單，能夠最大限度保存胰腺功能[7]。聯合手術則適用于存在胰頭病變以及胰管梗阻，手術需切除胰頭組織，行胰管引流，保留十二指腸及膽管完整性，避免損傷胰十二指腸前后動脈弓，如Beger術或改良Beger術、Frey術等[8-9]。慢性胰腺炎患者病情復雜，需根據患者具體情況制定個體化的手術方案。
既往常采用開腹手術的方法治療慢性胰腺炎。隨著腹腔鏡手術技術的進步以及手術器械的更新發展，腹腔鏡手術逐漸在慢性胰腺炎患者中成功實施[7-9]。慢性胰腺炎患者常因反復胰腺炎發作，導致胰腺周圍以及胰腺實質與血管之間致密粘連，解剖結構不清，為手術操作帶來巨大挑戰，術前包括肝膽胰外科、消化內科、營養科、內分泌科、影像科等多學科協作，改善患者營養狀況、控制胰腺炎癥和調節血糖水平，增強CT（及三維重建）、磁共振胰膽管成像、超聲內鏡等檢查對于明確胰腺病變、胰管結石分布范圍、膽管及血管變異等具有重要作用[10-11]。當采用常規手術入路困難時，可考慮采用結腸下區入路的方式進行胰腺切除。慢性胰腺炎的手術目的在于切除嚴重病變的胰腺組織以及胰管通暢引流，不必考慮腫瘤根治性問題，不需要行腹腔淋巴結清掃，因此術中無需強行顯露腸系膜上動脈；如病變與SMV致密粘連時，可保留部分與血管緊密粘連的纖維組織，不必強行分離而導致血管損傷出血；術中操作困難，必要及時中轉開腹。本組患者中1例術中損傷SMV，止血困難，中轉開腹后得以妥善處理。需要強調的是，慢性胰腺炎存在惡變可能，切除標本術中應常規行快速冰凍病理學檢查，如發現惡性病變，需改行根治性手術。
腹腔鏡慢性胰腺炎手術治療仍然需要遵循去除胰管結石、解除胰管梗阻、通暢引流和緩解患者疼痛，并盡量保留功能胰腺組織，以保護胰腺內外分泌功能的原則[12]。術中超聲的使用，可引導胰管切開以及胰管結石的清除，避免損傷脾血管。充分敞開狹窄胰管，解除梗阻是緩解患者疼痛以及保護殘余胰腺組織的重要措施。在慢性胰腺炎患者中，胰頭部胰腺組織異常堅實，含分支胰管多，主胰管在胰頭部向后下走行，與體尾部胰管呈較大轉角，堅硬的胰管結石常嵌頓于胰管內，結石取出甚為困難。術中聯合鈥激光碎石，可提高胰管結石的清除率[13]。如果主胰管內結石難以取出、合并復雜分支胰管結石或胰頭腫塊形成，則應考慮行胰頭切除。本組10例患者采用腹腔鏡胰十二指腸切除及Beger術切除胰頭。
在腹腔鏡全胰或胰體尾切除手術中，連同脾臟整塊切除，無需游離脾臟血管，可縮短手術時間、降低手術難度。但是脾臟切除術后患者血小板異常增高，可增加血管栓塞性疾病風險，脾臟作為重要的免疫器官，切除術后可導致暴發性感染[14]。腹腔鏡胰腺切除保脾手術分為離斷脾血管及保留脾血管兩種，離斷脾血管保脾手術中應避免損傷胃短血管及胃網膜左血管，脾血管離斷以距脾門4～5 cm為宜，但脾血管離斷術后存在脾壞死、脾膿腫的風險[15]。腹腔鏡下保留脾血管的胰腺切除術對術者有極高要求，特別是在慢性胰腺炎患者中，胰腺組織與脾血管致密粘連，增加脾血管損傷導致大出血風險。因此，首先分離出脾動脈，予以懸吊，當脾靜脈出血，可阻斷脾動脈，減少脾靜脈血流，便于控制出血。本組6例患者行全胰切除或胰體尾切除，3例患者術中保脾成功。在保留十二指腸胰頭切除術中，保留胰十二指腸前后血管弓以及膽總管是手術的關鍵，術中應盡量貼近胰腺組織仔細分離，避免長時間大范圍電凝，必要時可離斷胰十二指腸上前動脈[9]。
慢性胰腺炎患者術后因內外分泌功能不足，血糖波動大，需胰島素治療，胰島素的使用，細胞外鉀離子轉移至細胞內，高血糖導致患者尿量增多，均可使患者電解質紊亂發生率升高[16]，術后應密切監測血糖及電解質變化，避免嚴重并發癥發生。Fan等[17]報道指出，全胰切除患者，行自體胰島移植，可保留患者部分內分泌功能，25%患者完全不需要胰島素治療，另外70%患者胰島素使用量 ＜20 U/d。血栓形成是腹腔鏡慢性胰腺炎術后另一個嚴重并發癥。血栓形成原因包括：長時間氣腹壓，下肢瘀血；脾切除術后血小板異常增高；手術創傷導致患者凝血功能亢進等。術后早期活動、康復訓練和抗凝藥物的使用，有利于預防深靜脈血栓的形成。
總之，腹腔鏡手術治療慢性胰腺炎具有較高難度，經過充分的術前準備，制定個體化手術方案，由經驗豐富的腹腔鏡外科醫師實施是安全可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益；
作者貢獻聲明：曾新桃參與文章撰寫、收集數據、管理患者并參與手術或手術主刀；羅華參與文章修改、數據收集、管理患者并參與手術或手術主刀；楊培參與文章修改、管理患者并是手術主刀；楊東芹參與數據收集、管理患者并參與手術；李超參與數據收集、管理患者并參與手術。
倫理聲明：本研究已通過綿陽市中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：S2015037）。
慢性胰腺炎以上腹部疼痛和內外分泌功能障礙為主要表現，嚴重影響患者生存質量[1-2]。慢性胰腺炎若出現胰頭腫大、胰腺實質萎縮、胰管結石、胰管梗阻甚至胰腺癌變，需要外科手術治療。2015年1月至2020年12月期間，筆者所在醫院采用腹腔鏡手術的方法治療有手術指征的慢性胰腺炎患者21例，取得較好效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
21例慢性胰腺炎患者，男14例，女7例；年齡36～68歲，中位年齡47歲；體質量指數18～23 kg/m2，中位數20 kg/m2。15例慢性胰腺炎患者有反復急性胰腺炎發作史，其中9例患者急性胰腺炎發作次數為2～3次，其余6例患者急性胰腺炎發作次數 ＞3次，當患者胰腺處于急性炎癥期，均經抑制胰酶等保守治療好轉。3例患者合并高血壓，血壓控制良好；10例患者有長期大量飲酒史，戒酒 ＞2周后手術；8例患者合并糖尿病，經內分泌科會診后口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療，血糖控制平穩。臨床表現為上腹疼痛19例，疼痛數字評分4～6分，口服非甾體類藥物治療，癥狀反復，腹痛無明顯改善；黃疸5例，其中1例患者胰頭腫塊合并急性胰腺炎，采用經皮穿刺膽道引流減黃；2例患者合并急性膽管炎，采用內鏡下膽管內支撐引流減黃；體質量減輕（＞2.5 kg）11例，腹瀉6例。實驗室檢查：總膽紅素8.5～360 μmol/L（中位數21 μmol/L），直接膽紅素6.3～305 μmol/L（中位數18 μmol/L），白蛋白28～45 g/L（中位數36 g/L），血淀粉酶40～1 200 U/L（中位數120 U/L），癌胚抗原及CA19-9均正常。術前均經影像學檢查包括腹部彩色多普勒超聲、上腹部增強CT（必要時行三維重建）及MRI檢查，其結果提示：胰管結石伴主胰管梗阻10例，胰頭部腫塊形成7例，胰腺實質明顯萎縮4例；術前影像學檢查結果疑診惡性腫瘤，術后病理學檢查確診為慢性胰腺炎3例。
1.2 手術治療
本組所有患者根據胰腺病變情況并經肝膽胰外科、消化內科、影像科、營養科等多學科討論，不適合保守治療，擬行手術治療。其手術方式包括：腹腔鏡全胰十二指腸切除4例，腹腔鏡胰十二指腸切除術8例，腹腔鏡改良Beger術2例，腹腔鏡胰體尾切除術2例（保留脾臟1例），腹腔鏡胰管切開取石聯合空腸吻合術（Partington術）5例。所有患者均在氣管插管全身麻醉下實施手術。采用5孔法，觀察孔一般位于臍下緣，其余操作孔圍繞病變呈扇形分布。
1.2.1 腹腔鏡全胰十二指腸切除術
探查腹腔后，以超聲刀自左向右切開大網膜，顯露胰頭部、十二指腸和腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），懸吊SMV并于其表面建立胰后隧道。離斷胃、膽管及近端空腸后，如果鉤突與SMV易于分離，則采用“鉤突優先”的方法，離斷鉤突，將胰腺向左側牽拉，顯露脾靜脈及脾動脈，懸吊脾動脈，逐步游離胰腺與脾血管的粘連，保留脾臟血管；當胰腺與脾血管難以分離，則聯合脾切除。如果鉤突及胰頭與SMV難以分離時則采用“胰尾優先”或首先離斷胰頸的方法。按照膽腸吻合、胃腸吻合的順序重建消化道，脾窩及膽腸吻合口附近放置引流管（圖1a～1c）。
圖1
示腹腔鏡手術治療慢性胰腺炎患者術前CT檢查結果及部分手術照片
a～c：示行腹腔鏡全胰十二指腸切除術患者，a顯示術前CT檢查結果，提示胰管結石（白箭）、胰腺實質萎縮和主胰管極度擴張（黃箭），b顯示術中用超聲刀離斷胰腺鉤突后見胰十二指腸下動脈（白箭）及門靜脈（藍箭），c顯示全胰十二指腸切除術后的術區情況；d～f：示行腹腔鏡改良Beger術患者，d顯示術前CT檢查結果，提示胰頭部多發結石（白箭），e顯示胰腺段膽總管（綠箭）及主胰管（黃箭），f顯示切除胰頭后的術區情況，見膽總管（綠箭）、主胰管斷端（黃箭）、門靜脈（藍箭）及十二指腸（白箭）
1.2.2 腹腔鏡胰十二指腸切除術
胰腺顯露方法同腹腔鏡全胰十二指腸切除術，建立胰后隧道，離斷胃、胃十二指腸動脈、膽管、空腸上段和胰腺，切除鉤突。將空腸斷端經結腸后提至上腹，按照胰腸（黏膜對黏膜）、膽腸、胃腸吻合的順序重建消化道。
1.2.3 腹腔鏡改良Beger術
探查及顯露胰頭方法同腹腔鏡全胰十二指腸切除術，建立胰后隧道，超聲刀離斷胰頸，保護胰腺背膜，保護胰十二指腸下動脈及其分支，保護胃十二指腸動脈及前后血管弓，顯露并保護膽總管，尋及胰管近端，予以妥善縫扎。完整切除胰頭，采用Roux-en-Y方式重建消化道，空腸袢與胰管黏膜對黏膜吻合（圖1d～1f）。
1.2.4 腹腔鏡胰體尾切除術
用超聲刀切開胃結腸韌帶，懸吊胃，充分顯露胰腺，術中超聲檢查，明確結石分布范圍，胰腺上緣解剖出脾動脈起始部，以血管吊帶懸吊，于胰腺下緣解剖出脾靜脈，仔細分離靜脈與胰腺的粘連，夾閉脾靜脈至胰腺分支。建立胰后隧道，保護脾血管，以切割閉合器（藍釘）離斷胰腺，將胰腺向左上方牽拉，分離胰腺與脾血管，如難以分離則聯合切除脾臟。
1.2.5 腹腔鏡胰管切開取石聯合空腸吻合術（Partington術）
充分顯露胰腺，術中超聲檢查進行胰管定位，用電鉤在超聲指引下充分敞開主胰管，解除所有胰管狹窄部位并取凈結石。采用Roux-en-Y方式重建消化道，空腸袢經結腸后與胰管行側側吻合。
1.3 術后處理及隨訪
術后第1天患者如無明顯腹脹，胃管引流量小于100 mL，無上消化道出血征象，予以拔除胃管，并開始飲水，逐漸增加進食量。術后第3天查腹腔引流液淀粉酶，如淀粉酶水平小于血淀粉酶正常值上限3倍，無腹腔出血、膽瘺、腸瘺、感染等并發癥，腹部彩超或CT檢查無引流管周圍積液，則可拔除腹腔引流管。密切監測血糖及電解質變化，皮下注射胰島素或使用胰島素泵，使血糖維持在10 mmol/L左右。所有患者恢復飲食后開始口服胰酶制劑。所有患者出院后均通過門診或電話等方式隨訪，每3～6個月進行問卷調查、實驗室檢查（包括胰腺腫瘤指標、糖化血紅蛋白等）、CT或MRI檢查，了解患者恢復情況（腹痛緩解情況、生存質量改善情況等）。
2 結果
本組患者無術中死亡，無氣體栓塞，無非計劃再次手術，無肝腎功能衰竭等嚴重并發癥發生。21例患者中中轉開腹手術3例，其中2例患者為胰腺周圍致密粘連，解剖結構不清，腹腔鏡下難以操作；另1例患者系SMV損傷出血，腹腔鏡下止血困難，中轉開腹行血管修補。手術時間175～430 min（中位數305 min），術中出血量100～800 mL（中位數260 mL）。 3例患者術中輸紅細胞懸液2.5～4 U。所有患者術后第1天則下床活動，肛門排氣時間36～76 h（中位數48 h），術后腹腔引流管拔除時間2～14 d（中位數8 d）。術后出現生化瘺3例，保持引流通暢，術后7～14 d拔除引流管；出現胃排空延遲2例，經保守治療治愈。術后住院時間6～21 d（中位數9 d）。截至22年1月1日，20例患者隨訪12～84個月（中位數36個月），1例患者失訪。20例患者中腹痛明顯緩解18例，2例患者需間斷口服非甾體止痛藥物治療，1例胰頭部腫塊性胰腺炎患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術后48個月出現膽腸吻合口結石，再次行腹腔鏡膽腸吻合口切口成形取石；無胰腺惡性腫瘤及脾梗死發生。
3 討論
慢性胰腺炎是由于各種因素導致胰腺腺泡萎縮和纖維化為主要病理特征的慢性進行性胰腺炎性疾病，腹痛為本病主要癥狀，隨著病程的進展，可出現胰管結石、區域性門靜脈高壓、膽管及胰管甚至十二指腸梗阻或胰腺癌，需外科手術治療[3-4]。慢性胰腺炎手術方式主要包括三大類：區域或者全部切除病變胰腺組織、胰管引流以及胰腺切除加引流的聯合術式。胰腺切除包括胰十二指腸切除、胰體尾切除和全胰切除，主要適用于胰腺實質萎縮明顯、結石分布復雜、不能除外惡性腫瘤的患者[4-6]。引流手術主要適用于胰管擴張、排除惡性病變、胰管結石局限的患者，其優點在于手術操作簡單，能夠最大限度保存胰腺功能[7]。聯合手術則適用于存在胰頭病變以及胰管梗阻，手術需切除胰頭組織，行胰管引流，保留十二指腸及膽管完整性，避免損傷胰十二指腸前后動脈弓，如Beger術或改良Beger術、Frey術等[8-9]。慢性胰腺炎患者病情復雜，需根據患者具體情況制定個體化的手術方案。
既往常采用開腹手術的方法治療慢性胰腺炎。隨著腹腔鏡手術技術的進步以及手術器械的更新發展，腹腔鏡手術逐漸在慢性胰腺炎患者中成功實施[7-9]。慢性胰腺炎患者常因反復胰腺炎發作，導致胰腺周圍以及胰腺實質與血管之間致密粘連，解剖結構不清，為手術操作帶來巨大挑戰，術前包括肝膽胰外科、消化內科、營養科、內分泌科、影像科等多學科協作，改善患者營養狀況、控制胰腺炎癥和調節血糖水平，增強CT（及三維重建）、磁共振胰膽管成像、超聲內鏡等檢查對于明確胰腺病變、胰管結石分布范圍、膽管及血管變異等具有重要作用[10-11]。當采用常規手術入路困難時，可考慮采用結腸下區入路的方式進行胰腺切除。慢性胰腺炎的手術目的在于切除嚴重病變的胰腺組織以及胰管通暢引流，不必考慮腫瘤根治性問題，不需要行腹腔淋巴結清掃，因此術中無需強行顯露腸系膜上動脈；如病變與SMV致密粘連時，可保留部分與血管緊密粘連的纖維組織，不必強行分離而導致血管損傷出血；術中操作困難，必要及時中轉開腹。本組患者中1例術中損傷SMV，止血困難，中轉開腹后得以妥善處理。需要強調的是，慢性胰腺炎存在惡變可能，切除標本術中應常規行快速冰凍病理學檢查，如發現惡性病變，需改行根治性手術。
腹腔鏡慢性胰腺炎手術治療仍然需要遵循去除胰管結石、解除胰管梗阻、通暢引流和緩解患者疼痛，并盡量保留功能胰腺組織，以保護胰腺內外分泌功能的原則[12]。術中超聲的使用，可引導胰管切開以及胰管結石的清除，避免損傷脾血管。充分敞開狹窄胰管，解除梗阻是緩解患者疼痛以及保護殘余胰腺組織的重要措施。在慢性胰腺炎患者中，胰頭部胰腺組織異常堅實，含分支胰管多，主胰管在胰頭部向后下走行，與體尾部胰管呈較大轉角，堅硬的胰管結石常嵌頓于胰管內，結石取出甚為困難。術中聯合鈥激光碎石，可提高胰管結石的清除率[13]。如果主胰管內結石難以取出、合并復雜分支胰管結石或胰頭腫塊形成，則應考慮行胰頭切除。本組10例患者采用腹腔鏡胰十二指腸切除及Beger術切除胰頭。
在腹腔鏡全胰或胰體尾切除手術中，連同脾臟整塊切除，無需游離脾臟血管，可縮短手術時間、降低手術難度。但是脾臟切除術后患者血小板異常增高，可增加血管栓塞性疾病風險，脾臟作為重要的免疫器官，切除術后可導致暴發性感染[14]。腹腔鏡胰腺切除保脾手術分為離斷脾血管及保留脾血管兩種，離斷脾血管保脾手術中應避免損傷胃短血管及胃網膜左血管，脾血管離斷以距脾門4～5 cm為宜，但脾血管離斷術后存在脾壞死、脾膿腫的風險[15]。腹腔鏡下保留脾血管的胰腺切除術對術者有極高要求，特別是在慢性胰腺炎患者中，胰腺組織與脾血管致密粘連，增加脾血管損傷導致大出血風險。因此，首先分離出脾動脈，予以懸吊，當脾靜脈出血，可阻斷脾動脈，減少脾靜脈血流，便于控制出血。本組6例患者行全胰切除或胰體尾切除，3例患者術中保脾成功。在保留十二指腸胰頭切除術中，保留胰十二指腸前后血管弓以及膽總管是手術的關鍵，術中應盡量貼近胰腺組織仔細分離，避免長時間大范圍電凝，必要時可離斷胰十二指腸上前動脈[9]。
慢性胰腺炎患者術后因內外分泌功能不足，血糖波動大，需胰島素治療，胰島素的使用，細胞外鉀離子轉移至細胞內，高血糖導致患者尿量增多，均可使患者電解質紊亂發生率升高[16]，術后應密切監測血糖及電解質變化，避免嚴重并發癥發生。Fan等[17]報道指出，全胰切除患者，行自體胰島移植，可保留患者部分內分泌功能，25%患者完全不需要胰島素治療，另外70%患者胰島素使用量 ＜20 U/d。血栓形成是腹腔鏡慢性胰腺炎術后另一個嚴重并發癥。血栓形成原因包括：長時間氣腹壓，下肢瘀血；脾切除術后血小板異常增高；手術創傷導致患者凝血功能亢進等。術后早期活動、康復訓練和抗凝藥物的使用，有利于預防深靜脈血栓的形成。
總之，腹腔鏡手術治療慢性胰腺炎具有較高難度，經過充分的術前準備，制定個體化手術方案，由經驗豐富的腹腔鏡外科醫師實施是安全可行的。
重要聲明
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作者貢獻聲明：曾新桃參與文章撰寫、收集數據、管理患者并參與手術或手術主刀；羅華參與文章修改、數據收集、管理患者并參與手術或手術主刀；楊培參與文章修改、管理患者并是手術主刀；楊東芹參與數據收集、管理患者并參與手術；李超參與數據收集、管理患者并參與手術。
倫理聲明：本研究已通過綿陽市中心醫院倫理委員會的審批（批文編號：S2015037）。
