引用本文： 盧帥行, 張麗霞, 龔辰, 馮燮林, 王海清, 唐小麗. 術后預后營養指數與肝細胞癌切除術后嚴重并發癥的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1344-1349. doi: 10.7507/1007-9424.202202026 復制
2019年有文獻[1]報道肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發病率居全世界第6位，病死率居全世界第4位。早期HCC患者肝切除和肝移植后的5年生存率可達60%~80%，然而HCC肝切除術后并發癥發生率可達33%~44.6%[2-3]。因此，如何識別術后并發癥高危患者對提高HCC患者手術切除的安全性起著至關重要的作用。目前已有多種術前危險因素對患者進行術前預測和篩查，其在保護患者避免或減少并發癥發生方面發揮著重要作用。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是一種基于血清白蛋白水平和總淋巴細胞計數而計算的一個簡單指標，其代表了HCC患者的免疫和營養狀態[4-5]，已被證實其可用于預測肝癌和其他癌患者手術后并發癥和總生存期，但絕大多數研究都集中在術前PNI且得出了比較一致的結論。然而術后PNI對并發癥的影響尚不明確。對此，本研究分析了HCC患者肝切除術后PNI與術后并發癥之間的關系。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究納入2009年1月至2016年1月期間在四川省腫瘤醫院行肝切除術的HCC患者。HCC的診斷依據是美國肝臟疾病研究協會使用的診斷標準和術后組織病理學檢查結果[6]。患者納入標準：① 經術后組織病理學檢查證實為HCC；② Child-Pugh肝功能評分分級A或B級；③ R0切除者。排除標準：① 伴有梗阻性黃疸、姑息性切除、轉移性肝癌、膽管癌的HCC患者；② 采血時伴有膿毒血癥或具有感染的臨床癥狀或體征；③ 數據不完整；④ 本次接受射頻治療的患者；⑤ 術前1個月內接受介入、放射等治療；⑥ 術后1周內發生感染者。本研究方案經四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準。根據倫理委員會的政策，獲得所有患者的書面知情同意書。從前瞻性數據庫中獲得包含患者人口學數據、術前及術后實驗室數據、術中參數和術后結果。
1.2 圍術期管理
所有患者均由同一手術團隊進行手術切除和圍術期管理。患者接受了全面的病史采集、體格檢查和常規的術前實驗室檢查。常規術前評估腫瘤的影像學檢查包括腹部CT或磁共振成像，必要時進行超聲心動圖、胸部X射線平片或肺功能檢查。患者在全身麻醉下進行手術，通過右側肋下切口進行探查，術中常規使用超聲檢查及用其定位腫瘤，采用半肝血流阻斷或Pringle法阻斷入肝血流，采用超聲刀或超聲手術吸引器進行肝實質離斷。
1.3 資料收集
術前（指術前1周）及術后第1天白蛋白及淋巴細胞數據。PNI計算公式為：白蛋白水平（g/L）+0.005×絕對淋巴細胞計數（mm3）[7]。術后并發癥采用Clavien-Dindo并發癥分級系統[8]進行分級，其中Clavien-Dindo并發癥Ⅲ~Ⅴ級定義為嚴重并發癥。死亡定義為從手術開始至肝切除術后90 d內發生的任何死亡。術后肝衰竭的定義參照國際肝臟外科研究組的標準[9]。各肝段所占總肝體積的比例為：第Ⅰ段2%，第Ⅱ段8%，第Ⅲ段8%，第Ⅳ段17%，第Ⅴ段17.5%，第Ⅵ段15%，第Ⅶ段15%，第Ⅷ段17.5%[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的連續變量采用均數±標準差（
±s）表示并采用獨立樣本 t檢驗，不符合正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗；分類變量以例數和百分率（%）報道并使用Pearson χ2或Fisher精確檢驗進行比較。通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（area under the ROC cure，AUC）來評估術后PNI指標對術后并發癥的預測能力并確定其最佳臨界值（AUC比較方法采用非參數檢驗的零假設）。采用非條件logistic回歸多因素分析術后嚴重并發癥的影響因素，采用單因素及多因素Cox比例風險回歸分析術后總生存時間的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
根據納入和排除標準，最終納入779例根治性肝切除術后HCC患者。患者年齡為（51.0±11.9）歲。乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV）相關性HCC 656例，Child-Pugh評分分級為A級738例，診斷時為多發性腫瘤149例。通過術前影像學檢查發現大血管侵犯92例，通過術后組織病理學檢查發現微血管侵犯159例。接受解剖性肝切除術418例。779例患者的術前PNI為48.3±5.5，術后PNI為35.8±4.9。術后發生并發癥238例（30.6%），其中嚴重并發癥68例（8.7%）。ROC曲線（圖1）分析顯示，術前PNI和術后PNI對術后嚴重并發癥均具有較好的預測能力，且術后PNI的預測能力 ［AUC=0.735，95%CI（0.680，0.791），P<0.001］優于術前PNI ［AUC=0.605，95%CI（0.530，0.680），P<0.001］和ΔPNI ［術前1個月PNI與術后PNI的差值，AUC=0.526，95%CI（0.530，0.680），P=0.476］。術后PNI預測術后嚴重并發癥的最佳臨界值為35.7（Youden指數最大值為0.385），其相應的敏感度為0.868、特異度為0.518。根據術后PNI的最佳臨界值將患者分為低術后PNI（≤35.7，397例）和高術后PNI（>35.7，382例）。
圖1
示HCC切除術后PNI預測術后嚴重并發癥的ROC曲線
2.2 高和低術后PNI患者以及有和無嚴重并發癥患者的臨床病理特征比較結果
2.2.1 高和低術后PNI患者比較結果
結果見表1。從表1可見，相對于高術后PNI患者，低術后PNI患者中男性占比更低（P=0.024）、中位年齡更大（P=0.001），術前臨床肝癌巴塞羅那（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期早期（0~A期）患者占比更低（P<0.001）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅲ~Ⅳ級患者占比更高（P=0.009）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平更高（P=0.002）、白蛋白水平更低（P<0.001）、腫瘤多發者占比更高（P<0.001）、術中失血量更多（P<0.001）、術中輸血患者占比更高（P<0.001）、肝切除體積更大（P<0.001）、術后總并發癥率（P<0.001）和嚴重并發癥率（P<0.001）更高、術后住院時間更長（P<0.001）、死亡率更高（P=0.039）。
表1
高和低術后PNI患者以及有和無嚴重并發癥患者的臨床病理特征比較結果
2.2.2 有和無嚴重并發癥患者比較結果
結果見表1。從表1可見，患者術前Child-Pugh評分分級、BCLC分期、白蛋白水平、術中失血量和術中有輸血、肝切除體積、術后住院時間、術后PNI和術前PNI與HCC患者肝切除術后嚴重并發癥有關（P<0.05）；進一步對影響術后嚴重并發癥相關的因素如年齡、ASA分級、術前血小板、腫瘤數目、分化程度、是否血流阻斷等因素進行正向逐步logistic回歸多因素分析，結果顯示，術前Child-Pugh評分分級B級、ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、術中有輸血以及術前血小板水平降低和術后PNI降低增加HCC患者肝切除術后嚴重并發癥發生的概率（P＜0.05），見表2。
表2
影響HCC患者肝切除術后嚴重并發癥的多因素分析結果
2.3 術后PNI對HCC患者肝切除術后生存情況的影響
所有患者1、3、5年累積生存率分別為82.2%、66.8%、60.5%，1、3、5年累積無瘤生存率分別為76.0%、51.1%、32.3%。相比高術后PNI患者，低術后PNI患者具有更差的1、3、5年累積生存率（P=0.007），其1、3、5年累積生存率分別為71.3%比86.4%、65.0%比78.0%、52.5%比62.4%；但二者的1、3、5年累積無瘤生存率相似（P=0.073），其1、3、5年累積無瘤生存率分別為75.1%比79.0%、48.6%比53.6%、28.2%比34.5%。
為確定影響HCC肝切除患者總生存時間的因素，首先進行了單因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，術前Child-Pugh分級、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、BCLC分期、血小板計數、AST、白蛋白、血管癌栓、微血管癌栓、解剖性肝切除、肝切除體積、術中失血量、術中輸血、嚴重并發癥及術后PNI與HCC切除患者總生存時間有關（P<0.05），見表3；進一步納入單因素分析中與總生存時間有關的因素及可能影響總生存時間的其他相關因素進行多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，術前ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、BCLC分期B和C、有微血管癌栓、有嚴重并發癥、術前血小板≤100×109/L和AST＞40 U/L縮短HCC肝切除患者總生存時間，而未發現年齡、Child-Pugh評分分級、術后PNI、分化程度等因素與HCC肝切除患者總生存時間有關（P＞0.05），見表4。
表3
HCC肝切除患者總生存時間的單因素分析結果
表4
HCC肝切除患者總生存時間的Cox比例風險回歸多因素分析結果
3 討論
3.1 PNI研究現狀
PNI是一項包括白蛋白和總淋巴細胞計數的指標，最初被用于評估接受胃腸手術患者的免疫和營養狀態[11]。免疫和營養狀態已被證實與多種實體瘤患者的預后有關[4]。PNI指標的計算參數可以通過簡單、低成本、常規的血液檢測得到，因此，近年來PNI已被研究者們用來評估和預測多種惡性腫瘤患者的預后，較低的術前PNI值可增加腎細胞癌[12]、胃癌[11]、結直腸癌[13]、HCC[4, 14]等手術患者的并發癥發生率和病死率及縮短生存時間。一項meta分析[4]結果顯示，術前PNI降低增加肝切除術或經肝動脈化學藥物治療栓塞的HCC患者術后復發風險并與較差的無病生存和總生存期相關。一項包括肝部分切除術的HCC患者的回顧性隊列研究[3]發現，術前PNI<45.6的患者并發癥發生率高于PNI>45.6的患者（66.7%比28.7%）。除術前PNI的相關研究外，還有研究者研究了術后PNI的價值，提出術后PNI在預測預后方面優于術前PNI，如Zhang等[15]的研究調查了術后PNI（術后1個月），發現術后PNI<53.05與HCC根治性切除患者生存期和無病生存期較差相關，行多變量分析結果后得出，術后PNI（而非術前PNI）值縮短HCC患者的生存期；Peng等[16]的研究提示，PNI降低值（術后1個月PNI減去術前PNI）而不是術前PNI降低值與HCC根治性切除患者的預后密切相關。
3.2 本研究結果及與其他研究的一致性
在本研究中研究了術后即刻（即術后第1天）PNI是否會影響HCC肝切除術患者的短期和長期預后，結果發現，術后PNI≤35.7的患者的健康狀況（年齡和ASA評分）較差，腫瘤負荷較大，這可能導致肝功能低下（AST升高，白蛋白降低），導致切除更多的肝組織。因為年齡和腫瘤負擔本身可能導致低蛋白血癥、肝功能受損和營養不良[17-18]。另一方面，肝臟切除體積大可能導致更多的失血和輸血[19-20]，大量失血是術后并發癥的危險因素，輸血會抑制免疫系統，進一步加重低白蛋白血癥和淋巴細胞減少癥[20]。因此，術后低PNI患者（≤35.7）術后預后較差，包括總并發癥和嚴重并發癥發生率更高、住院時間更長。本研究結果與其他研究[3, 21]結果基本一致。
3.3 術后PNI導致并發癥增加的原因分析
術后PNI對術后并發癥的影響可以解釋如下：首先，低蛋白血癥可能源于潛在的慢性肝臟疾病導致的肝功能受損，而我國約80%的HCC與HBV或丙型肝炎病毒感染有關，有不同程度的肝纖維化或肝硬化；低蛋白血癥也與持續的全身炎癥反應相關，這已被證明在各種惡性腫瘤的發生和進展中發揮重要作用[15, 21]；此外，低蛋白血癥表明營養不良，這也會影響結果。其次，淋巴細胞被認為是構成“癌癥免疫監測”過程的基礎，保護免疫能力強的宿主免受原發性腫瘤的發展。在HCC[4, 14, 22-24]中，低PNI與高血清AFP、腫瘤復發、腫瘤大小和TNM分期有關。第三，由于術中失血量和手術應激引起的免疫抑制往往會導致淋巴細胞和白蛋白的減少，因此使用術后即刻PNI預測并發癥更為準確合理。因此，這可能解釋了為什么術后即刻PNI對并發癥的預測能力優于術前PNI。
3.4 本研究的局限性
本研究存在一些局限性：首先，淋巴細胞計數和白蛋白可能受到術后血液稀釋或血液濃度的影響；其次，本研究是回顧性隊列研究，這會降低論證的力度；第三，本研究中PNI的最佳臨界值是基于本研究中患者的計算，沒有在獨立隊列中驗證。
總之，本研究結果發現，術后PNI是HCC患者肝切除術后嚴重并發癥的重要影響因素，但該指標不影響總生存和無瘤生存情況。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：盧帥行參與設計本研究、收集數據、分析數據并撰寫文章；張麗霞收集數據、分析數據并撰寫文章；龔辰收集數據并分析數據；馮燮林、王海清參與研究設計本研究及對文章進行審閱；唐小麗參與本研究設計。
倫理聲明：本研究通過了四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：SCCHEC-02-2020-017）。
2019年有文獻[1]報道肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發病率居全世界第6位，病死率居全世界第4位。早期HCC患者肝切除和肝移植后的5年生存率可達60%~80%，然而HCC肝切除術后并發癥發生率可達33%~44.6%[2-3]。因此，如何識別術后并發癥高危患者對提高HCC患者手術切除的安全性起著至關重要的作用。目前已有多種術前危險因素對患者進行術前預測和篩查，其在保護患者避免或減少并發癥發生方面發揮著重要作用。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是一種基于血清白蛋白水平和總淋巴細胞計數而計算的一個簡單指標，其代表了HCC患者的免疫和營養狀態[4-5]，已被證實其可用于預測肝癌和其他癌患者手術后并發癥和總生存期，但絕大多數研究都集中在術前PNI且得出了比較一致的結論。然而術后PNI對并發癥的影響尚不明確。對此，本研究分析了HCC患者肝切除術后PNI與術后并發癥之間的關系。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究納入2009年1月至2016年1月期間在四川省腫瘤醫院行肝切除術的HCC患者。HCC的診斷依據是美國肝臟疾病研究協會使用的診斷標準和術后組織病理學檢查結果[6]。患者納入標準：① 經術后組織病理學檢查證實為HCC；② Child-Pugh肝功能評分分級A或B級；③ R0切除者。排除標準：① 伴有梗阻性黃疸、姑息性切除、轉移性肝癌、膽管癌的HCC患者；② 采血時伴有膿毒血癥或具有感染的臨床癥狀或體征；③ 數據不完整；④ 本次接受射頻治療的患者；⑤ 術前1個月內接受介入、放射等治療；⑥ 術后1周內發生感染者。本研究方案經四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準。根據倫理委員會的政策，獲得所有患者的書面知情同意書。從前瞻性數據庫中獲得包含患者人口學數據、術前及術后實驗室數據、術中參數和術后結果。
1.2 圍術期管理
所有患者均由同一手術團隊進行手術切除和圍術期管理。患者接受了全面的病史采集、體格檢查和常規的術前實驗室檢查。常規術前評估腫瘤的影像學檢查包括腹部CT或磁共振成像，必要時進行超聲心動圖、胸部X射線平片或肺功能檢查。患者在全身麻醉下進行手術，通過右側肋下切口進行探查，術中常規使用超聲檢查及用其定位腫瘤，采用半肝血流阻斷或Pringle法阻斷入肝血流，采用超聲刀或超聲手術吸引器進行肝實質離斷。
1.3 資料收集
術前（指術前1周）及術后第1天白蛋白及淋巴細胞數據。PNI計算公式為：白蛋白水平（g/L）+0.005×絕對淋巴細胞計數（mm3）[7]。術后并發癥采用Clavien-Dindo并發癥分級系統[8]進行分級，其中Clavien-Dindo并發癥Ⅲ~Ⅴ級定義為嚴重并發癥。死亡定義為從手術開始至肝切除術后90 d內發生的任何死亡。術后肝衰竭的定義參照國際肝臟外科研究組的標準[9]。各肝段所占總肝體積的比例為：第Ⅰ段2%，第Ⅱ段8%，第Ⅲ段8%，第Ⅳ段17%，第Ⅴ段17.5%，第Ⅵ段15%，第Ⅶ段15%，第Ⅷ段17.5%[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的連續變量采用均數±標準差（±s）表示并采用獨立樣本 t檢驗，不符合正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗；分類變量以例數和百分率（%）報道并使用Pearson χ2或Fisher精確檢驗進行比較。通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（area under the ROC cure，AUC）來評估術后PNI指標對術后并發癥的預測能力并確定其最佳臨界值（AUC比較方法采用非參數檢驗的零假設）。采用非條件logistic回歸多因素分析術后嚴重并發癥的影響因素，采用單因素及多因素Cox比例風險回歸分析術后總生存時間的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
根據納入和排除標準，最終納入779例根治性肝切除術后HCC患者。患者年齡為（51.0±11.9）歲。乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV）相關性HCC 656例，Child-Pugh評分分級為A級738例，診斷時為多發性腫瘤149例。通過術前影像學檢查發現大血管侵犯92例，通過術后組織病理學檢查發現微血管侵犯159例。接受解剖性肝切除術418例。779例患者的術前PNI為48.3±5.5，術后PNI為35.8±4.9。術后發生并發癥238例（30.6%），其中嚴重并發癥68例（8.7%）。ROC曲線（圖1）分析顯示，術前PNI和術后PNI對術后嚴重并發癥均具有較好的預測能力，且術后PNI的預測能力 ［AUC=0.735，95%CI（0.680，0.791），P<0.001］優于術前PNI ［AUC=0.605，95%CI（0.530，0.680），P<0.001］和ΔPNI ［術前1個月PNI與術后PNI的差值，AUC=0.526，95%CI（0.530，0.680），P=0.476］。術后PNI預測術后嚴重并發癥的最佳臨界值為35.7（Youden指數最大值為0.385），其相應的敏感度為0.868、特異度為0.518。根據術后PNI的最佳臨界值將患者分為低術后PNI（≤35.7，397例）和高術后PNI（>35.7，382例）。
圖1
示HCC切除術后PNI預測術后嚴重并發癥的ROC曲線
2.2 高和低術后PNI患者以及有和無嚴重并發癥患者的臨床病理特征比較結果
2.2.1 高和低術后PNI患者比較結果
結果見表1。從表1可見，相對于高術后PNI患者，低術后PNI患者中男性占比更低（P=0.024）、中位年齡更大（P=0.001），術前臨床肝癌巴塞羅那（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期早期（0~A期）患者占比更低（P<0.001）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅲ~Ⅳ級患者占比更高（P=0.009）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平更高（P=0.002）、白蛋白水平更低（P<0.001）、腫瘤多發者占比更高（P<0.001）、術中失血量更多（P<0.001）、術中輸血患者占比更高（P<0.001）、肝切除體積更大（P<0.001）、術后總并發癥率（P<0.001）和嚴重并發癥率（P<0.001）更高、術后住院時間更長（P<0.001）、死亡率更高（P=0.039）。
表1
高和低術后PNI患者以及有和無嚴重并發癥患者的臨床病理特征比較結果
2.2.2 有和無嚴重并發癥患者比較結果
結果見表1。從表1可見，患者術前Child-Pugh評分分級、BCLC分期、白蛋白水平、術中失血量和術中有輸血、肝切除體積、術后住院時間、術后PNI和術前PNI與HCC患者肝切除術后嚴重并發癥有關（P<0.05）；進一步對影響術后嚴重并發癥相關的因素如年齡、ASA分級、術前血小板、腫瘤數目、分化程度、是否血流阻斷等因素進行正向逐步logistic回歸多因素分析，結果顯示，術前Child-Pugh評分分級B級、ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、術中有輸血以及術前血小板水平降低和術后PNI降低增加HCC患者肝切除術后嚴重并發癥發生的概率（P＜0.05），見表2。
表2
影響HCC患者肝切除術后嚴重并發癥的多因素分析結果
2.3 術后PNI對HCC患者肝切除術后生存情況的影響
所有患者1、3、5年累積生存率分別為82.2%、66.8%、60.5%，1、3、5年累積無瘤生存率分別為76.0%、51.1%、32.3%。相比高術后PNI患者，低術后PNI患者具有更差的1、3、5年累積生存率（P=0.007），其1、3、5年累積生存率分別為71.3%比86.4%、65.0%比78.0%、52.5%比62.4%；但二者的1、3、5年累積無瘤生存率相似（P=0.073），其1、3、5年累積無瘤生存率分別為75.1%比79.0%、48.6%比53.6%、28.2%比34.5%。
為確定影響HCC肝切除患者總生存時間的因素，首先進行了單因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，術前Child-Pugh分級、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、BCLC分期、血小板計數、AST、白蛋白、血管癌栓、微血管癌栓、解剖性肝切除、肝切除體積、術中失血量、術中輸血、嚴重并發癥及術后PNI與HCC切除患者總生存時間有關（P<0.05），見表3；進一步納入單因素分析中與總生存時間有關的因素及可能影響總生存時間的其他相關因素進行多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，術前ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、BCLC分期B和C、有微血管癌栓、有嚴重并發癥、術前血小板≤100×109/L和AST＞40 U/L縮短HCC肝切除患者總生存時間，而未發現年齡、Child-Pugh評分分級、術后PNI、分化程度等因素與HCC肝切除患者總生存時間有關（P＞0.05），見表4。
表3
HCC肝切除患者總生存時間的單因素分析結果
表4
HCC肝切除患者總生存時間的Cox比例風險回歸多因素分析結果
3 討論
3.1 PNI研究現狀
PNI是一項包括白蛋白和總淋巴細胞計數的指標，最初被用于評估接受胃腸手術患者的免疫和營養狀態[11]。免疫和營養狀態已被證實與多種實體瘤患者的預后有關[4]。PNI指標的計算參數可以通過簡單、低成本、常規的血液檢測得到，因此，近年來PNI已被研究者們用來評估和預測多種惡性腫瘤患者的預后，較低的術前PNI值可增加腎細胞癌[12]、胃癌[11]、結直腸癌[13]、HCC[4, 14]等手術患者的并發癥發生率和病死率及縮短生存時間。一項meta分析[4]結果顯示，術前PNI降低增加肝切除術或經肝動脈化學藥物治療栓塞的HCC患者術后復發風險并與較差的無病生存和總生存期相關。一項包括肝部分切除術的HCC患者的回顧性隊列研究[3]發現，術前PNI<45.6的患者并發癥發生率高于PNI>45.6的患者（66.7%比28.7%）。除術前PNI的相關研究外，還有研究者研究了術后PNI的價值，提出術后PNI在預測預后方面優于術前PNI，如Zhang等[15]的研究調查了術后PNI（術后1個月），發現術后PNI<53.05與HCC根治性切除患者生存期和無病生存期較差相關，行多變量分析結果后得出，術后PNI（而非術前PNI）值縮短HCC患者的生存期；Peng等[16]的研究提示，PNI降低值（術后1個月PNI減去術前PNI）而不是術前PNI降低值與HCC根治性切除患者的預后密切相關。
3.2 本研究結果及與其他研究的一致性
在本研究中研究了術后即刻（即術后第1天）PNI是否會影響HCC肝切除術患者的短期和長期預后，結果發現，術后PNI≤35.7的患者的健康狀況（年齡和ASA評分）較差，腫瘤負荷較大，這可能導致肝功能低下（AST升高，白蛋白降低），導致切除更多的肝組織。因為年齡和腫瘤負擔本身可能導致低蛋白血癥、肝功能受損和營養不良[17-18]。另一方面，肝臟切除體積大可能導致更多的失血和輸血[19-20]，大量失血是術后并發癥的危險因素，輸血會抑制免疫系統，進一步加重低白蛋白血癥和淋巴細胞減少癥[20]。因此，術后低PNI患者（≤35.7）術后預后較差，包括總并發癥和嚴重并發癥發生率更高、住院時間更長。本研究結果與其他研究[3, 21]結果基本一致。
3.3 術后PNI導致并發癥增加的原因分析
術后PNI對術后并發癥的影響可以解釋如下：首先，低蛋白血癥可能源于潛在的慢性肝臟疾病導致的肝功能受損，而我國約80%的HCC與HBV或丙型肝炎病毒感染有關，有不同程度的肝纖維化或肝硬化；低蛋白血癥也與持續的全身炎癥反應相關，這已被證明在各種惡性腫瘤的發生和進展中發揮重要作用[15, 21]；此外，低蛋白血癥表明營養不良，這也會影響結果。其次，淋巴細胞被認為是構成“癌癥免疫監測”過程的基礎，保護免疫能力強的宿主免受原發性腫瘤的發展。在HCC[4, 14, 22-24]中，低PNI與高血清AFP、腫瘤復發、腫瘤大小和TNM分期有關。第三，由于術中失血量和手術應激引起的免疫抑制往往會導致淋巴細胞和白蛋白的減少，因此使用術后即刻PNI預測并發癥更為準確合理。因此，這可能解釋了為什么術后即刻PNI對并發癥的預測能力優于術前PNI。
3.4 本研究的局限性
本研究存在一些局限性：首先，淋巴細胞計數和白蛋白可能受到術后血液稀釋或血液濃度的影響；其次，本研究是回顧性隊列研究，這會降低論證的力度；第三，本研究中PNI的最佳臨界值是基于本研究中患者的計算，沒有在獨立隊列中驗證。
總之，本研究結果發現，術后PNI是HCC患者肝切除術后嚴重并發癥的重要影響因素，但該指標不影響總生存和無瘤生存情況。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：盧帥行參與設計本研究、收集數據、分析數據并撰寫文章；張麗霞收集數據、分析數據并撰寫文章；龔辰收集數據并分析數據；馮燮林、王海清參與研究設計本研究及對文章進行審閱；唐小麗參與本研究設計。
倫理聲明：本研究通過了四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：SCCHEC-02-2020-017）。
