引用本文： 龔湘峰, 牛昊, 秦超毅, 宋海波, 蒙煒, 武忠, 郭應強, 胡佳, 張爾永, 肖正華. Reimplantation技術在二葉式主動脈瓣合并主動脈根部瘤中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1347-1353. doi: 10.7507/1007-4848.202201030 復制
主動脈瓣二葉式畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心血管疾病，發病率為0.5%～2%，男女發病率之比約為3∶1[1-2]。在年輕患者中，BAV常常以關閉不全為主要表現，約30% BAV合并主動脈根部擴張而需要同期置換主動脈根部[3]。對于此類患者既往多采用主動脈根部復合置換術（Bentall手術）進行治療[4-6]，但無論置換的是機械瓣還是生物瓣均有一定的局限：機械瓣膜術后需要長期抗凝，嚴重影響患者的生活質量，并且兩者均有瓣膜相關感染性心內膜炎的風險，出血、血栓等并發癥也會嚴重縮短預期壽命；而生物瓣使用壽命有限，年輕患者瓣膜衰敗速度快，接受再次手術可能性較高，無法常規推廣。有研究[7-8]認為對于主動脈瓣瓣膜和瓣環功能良好的患者，使用保留主動脈瓣的主動脈根部置換術（valve-sparing root replacement，VSRR），術后無需抗凝且患感染性心內膜炎的風險較低，有良好的中遠期療效，VSRR術式主要分為兩類：重塑法（remodeling）和再植法（reimplantation）。該技術由David和Feindel在1992年提出，在國外得到廣泛開展，但reimplantation技術比Bentall手術更為復雜，在國內的應用較為有限。為此，我們回顧性分析了接受reimplantation的BAV患者的臨床資料，并總結其早期臨床效果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）術前經超聲心動圖明確診斷為BAV伴或不伴主動脈瓣反流；（2）術前經超聲心動圖提示主動脈根部直徑≥45 mm。
排除標準：（1）術中探查排除BAV者；（2）主動脈瓣葉存在鈣化、增厚、交界區穿孔等病變，估計主動脈瓣修復效果不佳；（3）主動脈瓣環直徑＞30 mm；（4）融合瓣葉夾角＜140°；（5）基礎情況無法耐受過長時間體外循環。
1.2 臨床資料
回顧性分析2019年11月—2021年5月在四川大學華西醫院心臟大血管外科采用reimplantation技術修復主動脈瓣根部的25例BAV患者的臨床資料，其中男22例、女3例，平均年齡15～65（50.00±13.10）歲。術前經胸超聲心動圖：主動脈根部直徑45～63（52.68±5.55）mm，主動脈瓣輕度反流16例、中度反流5例、重度反流4例，主動脈瓣環直徑（26.76±1.76）mm，左心室舒張末期內徑（54.52±6.41）mm，左心室舒張末期容積（138.04±47.99）mL，左心室射血分數62.28%±7.96%。體表面積（1.79±0.23）m2。合并癥包括Stanford A型主動脈夾層2例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2例、高血壓21例、糖尿病1例；見表1。
表1
25例患者基線資料（例/
）
1.3 手術方法
手術經胸骨正中切口，縱劈胸骨，切開并懸吊探查心包，經升主動脈插管（若合并主動脈夾層則采用腋動脈插管）及腔房管引流建立體外循環，體外循環轉機降溫。升主動脈遠端阻斷主動脈，切開升主動脈經左、右冠狀動脈（冠脈）開口灌注停搏液，術中間斷以冠狀靜脈竇逆行灌入含血停搏液進行心肌保護。在主動脈竇管交界上約1 cm處橫斷升主動脈，于主動脈瓣交界上方，縫2針牽引線懸吊，全面評估主動脈根部情況：主動脈瓣環直徑，主動脈瓣Sievers分型，瓣葉脫垂情況，融合瓣膜開口角度，瓣葉質量（是否鈣化、增厚、穿孔等），冠脈開口位置（是否緊鄰交界）；見圖1a。若患者瓣膜質量好且融合瓣葉開口角度＞140°，或者瓣膜功能良好無反流，僅需簡單中央折疊或關閉融合嵴，就可以恢復180°構型并糾正反流，則決定保留主動脈瓣；見圖1b。首先游離左、右冠脈開口成紐扣狀，切除主動脈竇部擴張的動脈壁并保留5～8 mm動脈壁邊緣，向下游離至心室主動脈連接（aortoventricular junction，AVJ）水平，采用2-0換瓣線于AVJ縫合8針（其中兩個交界以及瓣葉最低點各一針）；見圖1c。測量瓣葉交界高度；見圖1d。根據Svensson[9]的經驗，絕大部分患者（體表面積 1.5～2.0 m2）采用30 mm直血管（n=20），若患者體表面積較小（＜1.5 m2）采用28 mm直血管（n=1），若患者體表面積＞2.0 m2 ，采用32 mm 直血管（n=4）。所有患者均采用reimplantation技術，首先固定瓣環，根據患者體表面積（＜1.5 m2 、1.5～1.9 m2 、2.0～2.5 m2 、＞2.5 m2）選擇合適的Hegar探條（19 mm、21 mm、23 mm、25 mm），均勻環縮主動脈瓣環；見圖1e。置入人工血管后打結；然后確定主動脈瓣交界高度，并用4-0滑線帶墊片固定于人工血管中，確定主動脈瓣對合良好，構型為180°。采用5-0 17 mm 滑線將主動脈壁連續縫合于人工血管上，從瓣葉底部往兩邊交界進行，大多數采用順針連續縫合的方式，若縫合困難，可先縫出人工血管后，再縫回進內側，確保縫合為全層并且針距均勻。然后人工血管相對應左、右冠脈開口處打孔，直徑約8 mm，采用6-0滑線分別將左、右冠脈開口吻合于人工血管，采用注水試驗以及根部灌注方式檢查吻合口有無滲血以及主動瓣關閉情況；見圖1f。遠端于無名動脈近端橫斷升主動脈，4-0滑線連續縫合人工血管和升主動脈遠端。停機后常規經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估主動脈瓣相關參數；見圖2。預防性留置臨時起搏導線。
圖1
主動脈瓣再植術
a：評估主動脈根部情況；b：瓣葉折疊修復；c：瓣環處預留縫線；d：測量瓣葉有效高度；e：選擇合適的Hegar 探條測試瓣環后打結；f：術后灌注測壓
圖2
經食管超聲心動圖評估瓣葉修復后效果
a：用以指導手術的主動脈瓣術后參數示意圖 （A=升主動脈；B=竇管交界；C=對合高度；D=有效高度；E=主動脈瓣環）；b：術后主動脈瓣最大流速，跨瓣壓差；c～d：術后測量瓣葉對合高度、有效高度、主動脈瓣環直徑
1.4 隨訪
所有患者計劃在術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，此后每2年隨訪一次。隨訪內容包括常規超聲心動圖、胸部CT等，評估主動脈瓣反流情況、左心室舒張末期內徑及主動脈根部直徑的改變。隨訪方式包括微信、電話、門診隨訪等，末次隨訪時間為2021年11月。
1.5 統計學分析
應用SPSS 26.0軟件進行所有數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗和獨立樣本t檢驗；計數資料以例數表示，數據對比采用秩轉換的非參數分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號：2019年審（657）號。
2 結果
25例患者術中確認BAV病理分型：0型3例，Ⅰ型22例。瓣葉修復方式包括瓣葉中央折疊12例，融合嵴關閉縫合2例。術后瓣葉對合高度（0.78±0.15）cm、有效高度（1.27±0.19）cm，Hegar 探條直徑（21.16±0.80）mm。術中TEE：主動脈最大流速（1.65±0.42）m/s，平均壓差（5.46±3.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主動脈瓣環直徑（21.32±0.95）mm，主動脈瓣無反流22例，微量反流3例。體外循環時間（225.84±35.34）min，主動脈阻斷時間（189.60±26.51）min，住院時間（11.64±3.07）d，ICU停留時間（2.64±0.99）d，機械通氣時間（1.48±0.87）d。無住院死亡及重大并發癥，無因主動脈瓣反流而需要再次手術干預；見表2。
表2
25例患者圍術期資料（例/
）
隨訪全部患者，無失訪，隨訪時間7～36（17.20±4.70）個月，末次隨訪時患者全部存活且無再次住院患者。隨訪超聲心動圖評估主動脈瓣反流程度：無反流12例、微量反流10例、輕度反流3例（中央型反流），較術前有明顯改善（P＜0.01）。與術前主動脈瓣最大流速［（1.47±0.39）m/s］相比，術中略加快［（1.65±0.42）m/s］，術后6個月時有所減緩［（1.54±0.36）m/s］，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨訪時主動脈瓣平均壓差較術中也略降低［（5.17±2.38）mm Hg vs.（5.46±3.05）mm Hg，P＞0.05］。術后主動脈根部直徑從術前的（52.68±5.55）mm縮小到（29.60±2.10）mm（P＜0.05）。術后6個月左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積較術前明顯縮小［（48.24±3.99）mm vs. （54.52±6.41）mm，P＜0.05；（109.60±23.13）mL vs. （138.04±47.99）mL，P＜0.05］；見表3。
表3
25例患者隨訪資料（例/
）
3 討論
在成人BAV患者中約30%合并主動脈擴張[1]，其中以瓣膜狹窄合并升主動脈擴張最為常見，約占此類人群的70%，并且以老年患者居多。年輕患者以瓣膜反流更為常見，常合并主動脈根部以及升主動脈、主動脈弓部全程擴張。對于合并主動脈根部瘤的患者既往多采用Bentall手術治療[4-6]，此類疾病大多數患者相對年輕，隨著其對于生活質量的要求提高，機械瓣膜置換所帶來的抗凝風險及生物瓣膜置換所帶來的二次手術風險越來越難被接受。對于這類患者，在恢復主動脈正常的血流動力學時盡可能保留主動脈瓣具有重大意義。VSRR具有更低的感染性心內膜炎、血栓栓塞等瓣膜相關并發癥發生率[7]，并且該術式無需終生抗凝，避免了抗凝相關并發癥，提高了患者的生活質量；10年內免于再手術率也值得肯定[10-13]。對于合并馬方綜合征和急性A型主動脈夾層患者，VSRR的表現也要比Bentall手術更為出色[8, 14-16]。本研究納入的2例合并主動脈夾層患者瓣膜質量較好，術前循環穩定，其隨訪結果也與其他患者并無明顯差異。但需注意的是，對于急性A型主動脈夾層患者，首要目標是挽救患者生命，所以對于病情不穩定或者灌注不良的患者，手術術式的選擇應該考慮到體外循環以及主動脈阻斷時間過長可能會對患者術后恢復造成的不良影響，此類患者可以選擇相對簡單的Bentall手術。
VSRR中根部的評估尤其重要，評價內容包含主動脈瓣環直徑、主動脈竇部、竇管交界、瓣葉交界、主動脈瓣葉等，其中主動脈瓣葉質量以及瓣環直徑的大小尤為重要。因為VSRR中轉Bentall手術最大的因素是術后瓣膜殘留反流（尤其是偏心反流，中度以上反流等），通過術中TEE以及術中探查明確根部情況，對瓣葉質量好、無瓣葉鈣化、穿孔等情況，或者僅通過簡單的中央折疊即可明顯糾正瓣膜反流的患者行VSRR可有效避免術后出現瓣膜殘留反流，本研究中無患者在術中中轉Bentall手術。本研究納入患者中，融合瓣葉夾角角度大多在160°以上，無140°以下患者，所以采用中央型折疊12例，融合嵴關閉縫合2例，其余患者均未對瓣葉做任何處理，也沒有使用自體心包或牛心包重建瓣葉，術后取得良好臨床效果。有研究[17-20]表明，采用自體心包以及牛心包是遠期再次手術的危險因素之一，原因可能是使用自體心包片進行瓣葉重建會影響瓣葉正常的幾何結構從而產生對主動脈瓣葉機械應力的影響；另外人工材料的鈣化也導致術后主動脈瓣反流程度加重造成的再手術風險增加。
對于BAV患者，采用remodeling技術再次手術率增加，主要原因是術前主動脈瓣瓣環的擴張是引起BAV患者術后瓣膜反流加重甚至再手術的重要因素[21]，尤其是主動脈瓣環直徑＞28 mm時。而reimplantation技術可以很好地穩定瓣環，避免瓣環的遠期擴張，降低因主動脈反流等原因再手術風險，目前隨訪10年的再次手術率約為5.8%[5, 10, 22]。為減少remodeling技術的局限性帶來的二次手術風險，也有學者采用remodeling+ring的方法，取得不錯的近期效果，但遠期效果仍不明確。而David等[7, 23]指出高選擇性的BAV患者采用reimplantation技術，可以達到和三葉式主動脈瓣一樣的臨床遠期效果，5年再手術率為0，10年再手術率為4.8%，略高于三葉式主動脈瓣組，但兩者差異無統計學意義，我們的早期臨床結局與其一致。Reimplantation技術應用于合并主動脈根部瘤及急性主動脈夾層的BAV患者時能達到良好的臨床療效[16, 24]，且由于A型夾層患者的動脈組織較為脆弱，采用remodeling技術出血風險較大，并且不能對瓣環進行固定，遠期效果值得擔憂，所以我們建議在A型夾層患者中采用VSRR技術時優先選用reimplantation技術。但對于重度反流的患者行VSRR能否達到滿意的術后效果仍存在爭議。本研究納入了4例主動脈瓣重度反流的患者，術后早期效果均比較理想，術后反流程度得到明顯改善，隨訪結果令人滿意，但遠期療效需要進一步隨訪。
對于VSRR手術中的人工血管直徑選擇目前有多種方法，David按照公式“2 ×（平均 cusp高度×2/3）+6”進行人工血管選擇，這種方法較為復雜，且絕大部分患者選用的人工血管直徑均為30 mm；德州醫學中心Coselli極度簡化了選擇方法，對于女性患者全部選取直徑28 mm人工血管，男性患者全部選取直徑30 mm的血管，但未考慮到極端體重患者；Svensson等[9, 25-26]通過對正常人同種瓣的研究發現正常人的瓣環直徑大約在20.4～24.8 mm（體表面積 1.51～2.60 m2），女性患者要小10%左右[27]，由于通過體表面積的方法來選擇，可以排除東西方人種差異帶來的誤差。而且采用Hegar探條均勻環縮主動脈瓣環的方法，可以有效避免術后流速增加，而根據體表面積來選取人工血管，在簡化流程的同時，又可以避免因為人工血管直徑過大造成的遠期瓣膜脫垂及血管直徑過小造成的流速增加，出現瓣葉和人工血管相接觸進而出現遠期瓣膜狹窄。本研究中術后TEE未觀察到瓣葉與人工血管接觸的情況，說明人工血管選擇的方法可靠并且簡單可行。
為了確保良好的遠期效果，需要在術后對一些關鍵主動脈瓣參數進行測量評估，如主動脈瓣葉對合高度、有效高度、術后主動脈瓣環直徑、術后跨瓣壓差等參數。由Sch?fers等[28]提出的對合高度＜4 mm，以及有效高度＜9 mm視為術后反流以及遠期再次手術的危險因素，本研究中患者術后TEE測量的對合高度為（0.78±0.15）cm，有效高度為（1.27±0.19）cm，均高于上述參數[3, 17, 28]。Reimplan-tation相較于remodeling的優勢在于能夠通過環形術穩定主動脈瓣環，但如何均勻環縮瓣環以及縮到什么程度最合適，之前對于這一操作并沒有統一的應用標準。本研究中術后瓣環直徑與所選用的Hegar探條基本一致，說明采用這一技術可以很好地均勻環縮瓣環，達到穩定瓣環的作用。并且術中主動脈瓣最大流速（1.65±0.42）m/s，平均壓差（5.46±3.05）mm Hg，雖然流速略微增快，考慮與BAV的構型相關，但并未出現瓣膜狹窄，相較于瓣膜置換來說依然具備明顯優異的血流動力學。雖然術后隨訪過程中3例患者有輕度的瓣膜反流，但均為中央型，可能與術前瓣葉輕微增厚有關，在持續隨訪過程中反流程度并未加重，遠期效果仍然值得期待。
綜上所述，采用reimplantation技術保留主動脈瓣的根部置換手術成功率高，圍術期并發癥少，術后患者的生活質量高，對于高選擇性的BAV患者早期療效值得肯定，遠期效果仍需持續隨訪。但是仍需要注意由于術前評估不準確等情況造成VSRR中轉Bentall手術的可能性以及體外循環持續時間較長導致的其它危險因素帶來的問題，所以在主動脈根部手術經驗豐富的醫學中心去開展，尤其是已經完成了大量“button” Bentall手術的中心進行，可以有效降低術后并發癥發生率及死亡率。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖正華負責課題設計，論文審閱；龔湘峰、牛昊、秦超毅、宋海波負責數據整理與分析，論文初稿撰寫與修改；蒙煒、武忠、郭應強、胡佳、張爾永負責數據分析，論文審閱與修改。
主動脈瓣二葉式畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心血管疾病，發病率為0.5%～2%，男女發病率之比約為3∶1[1-2]。在年輕患者中，BAV常常以關閉不全為主要表現，約30% BAV合并主動脈根部擴張而需要同期置換主動脈根部[3]。對于此類患者既往多采用主動脈根部復合置換術（Bentall手術）進行治療[4-6]，但無論置換的是機械瓣還是生物瓣均有一定的局限：機械瓣膜術后需要長期抗凝，嚴重影響患者的生活質量，并且兩者均有瓣膜相關感染性心內膜炎的風險，出血、血栓等并發癥也會嚴重縮短預期壽命；而生物瓣使用壽命有限，年輕患者瓣膜衰敗速度快，接受再次手術可能性較高，無法常規推廣。有研究[7-8]認為對于主動脈瓣瓣膜和瓣環功能良好的患者，使用保留主動脈瓣的主動脈根部置換術（valve-sparing root replacement，VSRR），術后無需抗凝且患感染性心內膜炎的風險較低，有良好的中遠期療效，VSRR術式主要分為兩類：重塑法（remodeling）和再植法（reimplantation）。該技術由David和Feindel在1992年提出，在國外得到廣泛開展，但reimplantation技術比Bentall手術更為復雜，在國內的應用較為有限。為此，我們回顧性分析了接受reimplantation的BAV患者的臨床資料，并總結其早期臨床效果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）術前經超聲心動圖明確診斷為BAV伴或不伴主動脈瓣反流；（2）術前經超聲心動圖提示主動脈根部直徑≥45 mm。
排除標準：（1）術中探查排除BAV者；（2）主動脈瓣葉存在鈣化、增厚、交界區穿孔等病變，估計主動脈瓣修復效果不佳；（3）主動脈瓣環直徑＞30 mm；（4）融合瓣葉夾角＜140°；（5）基礎情況無法耐受過長時間體外循環。
1.2 臨床資料
回顧性分析2019年11月—2021年5月在四川大學華西醫院心臟大血管外科采用reimplantation技術修復主動脈瓣根部的25例BAV患者的臨床資料，其中男22例、女3例，平均年齡15～65（50.00±13.10）歲。術前經胸超聲心動圖：主動脈根部直徑45～63（52.68±5.55）mm，主動脈瓣輕度反流16例、中度反流5例、重度反流4例，主動脈瓣環直徑（26.76±1.76）mm，左心室舒張末期內徑（54.52±6.41）mm，左心室舒張末期容積（138.04±47.99）mL，左心室射血分數62.28%±7.96%。體表面積（1.79±0.23）m2。合并癥包括Stanford A型主動脈夾層2例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2例、高血壓21例、糖尿病1例；見表1。
表1
25例患者基線資料（例/）
1.3 手術方法
手術經胸骨正中切口，縱劈胸骨，切開并懸吊探查心包，經升主動脈插管（若合并主動脈夾層則采用腋動脈插管）及腔房管引流建立體外循環，體外循環轉機降溫。升主動脈遠端阻斷主動脈，切開升主動脈經左、右冠狀動脈（冠脈）開口灌注停搏液，術中間斷以冠狀靜脈竇逆行灌入含血停搏液進行心肌保護。在主動脈竇管交界上約1 cm處橫斷升主動脈，于主動脈瓣交界上方，縫2針牽引線懸吊，全面評估主動脈根部情況：主動脈瓣環直徑，主動脈瓣Sievers分型，瓣葉脫垂情況，融合瓣膜開口角度，瓣葉質量（是否鈣化、增厚、穿孔等），冠脈開口位置（是否緊鄰交界）；見圖1a。若患者瓣膜質量好且融合瓣葉開口角度＞140°，或者瓣膜功能良好無反流，僅需簡單中央折疊或關閉融合嵴，就可以恢復180°構型并糾正反流，則決定保留主動脈瓣；見圖1b。首先游離左、右冠脈開口成紐扣狀，切除主動脈竇部擴張的動脈壁并保留5～8 mm動脈壁邊緣，向下游離至心室主動脈連接（aortoventricular junction，AVJ）水平，采用2-0換瓣線于AVJ縫合8針（其中兩個交界以及瓣葉最低點各一針）；見圖1c。測量瓣葉交界高度；見圖1d。根據Svensson[9]的經驗，絕大部分患者（體表面積 1.5～2.0 m2）采用30 mm直血管（n=20），若患者體表面積較小（＜1.5 m2）采用28 mm直血管（n=1），若患者體表面積＞2.0 m2 ，采用32 mm 直血管（n=4）。所有患者均采用reimplantation技術，首先固定瓣環，根據患者體表面積（＜1.5 m2 、1.5～1.9 m2 、2.0～2.5 m2 、＞2.5 m2）選擇合適的Hegar探條（19 mm、21 mm、23 mm、25 mm），均勻環縮主動脈瓣環；見圖1e。置入人工血管后打結；然后確定主動脈瓣交界高度，并用4-0滑線帶墊片固定于人工血管中，確定主動脈瓣對合良好，構型為180°。采用5-0 17 mm 滑線將主動脈壁連續縫合于人工血管上，從瓣葉底部往兩邊交界進行，大多數采用順針連續縫合的方式，若縫合困難，可先縫出人工血管后，再縫回進內側，確保縫合為全層并且針距均勻。然后人工血管相對應左、右冠脈開口處打孔，直徑約8 mm，采用6-0滑線分別將左、右冠脈開口吻合于人工血管，采用注水試驗以及根部灌注方式檢查吻合口有無滲血以及主動瓣關閉情況；見圖1f。遠端于無名動脈近端橫斷升主動脈，4-0滑線連續縫合人工血管和升主動脈遠端。停機后常規經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估主動脈瓣相關參數；見圖2。預防性留置臨時起搏導線。
圖1
主動脈瓣再植術
a：評估主動脈根部情況；b：瓣葉折疊修復；c：瓣環處預留縫線；d：測量瓣葉有效高度；e：選擇合適的Hegar 探條測試瓣環后打結；f：術后灌注測壓
圖2
經食管超聲心動圖評估瓣葉修復后效果
a：用以指導手術的主動脈瓣術后參數示意圖 （A=升主動脈；B=竇管交界；C=對合高度；D=有效高度；E=主動脈瓣環）；b：術后主動脈瓣最大流速，跨瓣壓差；c～d：術后測量瓣葉對合高度、有效高度、主動脈瓣環直徑
1.4 隨訪
所有患者計劃在術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，此后每2年隨訪一次。隨訪內容包括常規超聲心動圖、胸部CT等，評估主動脈瓣反流情況、左心室舒張末期內徑及主動脈根部直徑的改變。隨訪方式包括微信、電話、門診隨訪等，末次隨訪時間為2021年11月。
1.5 統計學分析
應用SPSS 26.0軟件進行所有數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗和獨立樣本t檢驗；計數資料以例數表示，數據對比采用秩轉換的非參數分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號：2019年審（657）號。
2 結果
25例患者術中確認BAV病理分型：0型3例，Ⅰ型22例。瓣葉修復方式包括瓣葉中央折疊12例，融合嵴關閉縫合2例。術后瓣葉對合高度（0.78±0.15）cm、有效高度（1.27±0.19）cm，Hegar 探條直徑（21.16±0.80）mm。術中TEE：主動脈最大流速（1.65±0.42）m/s，平均壓差（5.46±3.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主動脈瓣環直徑（21.32±0.95）mm，主動脈瓣無反流22例，微量反流3例。體外循環時間（225.84±35.34）min，主動脈阻斷時間（189.60±26.51）min，住院時間（11.64±3.07）d，ICU停留時間（2.64±0.99）d，機械通氣時間（1.48±0.87）d。無住院死亡及重大并發癥，無因主動脈瓣反流而需要再次手術干預；見表2。
表2
25例患者圍術期資料（例/）
隨訪全部患者，無失訪，隨訪時間7～36（17.20±4.70）個月，末次隨訪時患者全部存活且無再次住院患者。隨訪超聲心動圖評估主動脈瓣反流程度：無反流12例、微量反流10例、輕度反流3例（中央型反流），較術前有明顯改善（P＜0.01）。與術前主動脈瓣最大流速［（1.47±0.39）m/s］相比，術中略加快［（1.65±0.42）m/s］，術后6個月時有所減緩［（1.54±0.36）m/s］，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨訪時主動脈瓣平均壓差較術中也略降低［（5.17±2.38）mm Hg vs.（5.46±3.05）mm Hg，P＞0.05］。術后主動脈根部直徑從術前的（52.68±5.55）mm縮小到（29.60±2.10）mm（P＜0.05）。術后6個月左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積較術前明顯縮小［（48.24±3.99）mm vs. （54.52±6.41）mm，P＜0.05；（109.60±23.13）mL vs. （138.04±47.99）mL，P＜0.05］；見表3。
表3
25例患者隨訪資料（例/）
3 討論
在成人BAV患者中約30%合并主動脈擴張[1]，其中以瓣膜狹窄合并升主動脈擴張最為常見，約占此類人群的70%，并且以老年患者居多。年輕患者以瓣膜反流更為常見，常合并主動脈根部以及升主動脈、主動脈弓部全程擴張。對于合并主動脈根部瘤的患者既往多采用Bentall手術治療[4-6]，此類疾病大多數患者相對年輕，隨著其對于生活質量的要求提高，機械瓣膜置換所帶來的抗凝風險及生物瓣膜置換所帶來的二次手術風險越來越難被接受。對于這類患者，在恢復主動脈正常的血流動力學時盡可能保留主動脈瓣具有重大意義。VSRR具有更低的感染性心內膜炎、血栓栓塞等瓣膜相關并發癥發生率[7]，并且該術式無需終生抗凝，避免了抗凝相關并發癥，提高了患者的生活質量；10年內免于再手術率也值得肯定[10-13]。對于合并馬方綜合征和急性A型主動脈夾層患者，VSRR的表現也要比Bentall手術更為出色[8, 14-16]。本研究納入的2例合并主動脈夾層患者瓣膜質量較好，術前循環穩定，其隨訪結果也與其他患者并無明顯差異。但需注意的是，對于急性A型主動脈夾層患者，首要目標是挽救患者生命，所以對于病情不穩定或者灌注不良的患者，手術術式的選擇應該考慮到體外循環以及主動脈阻斷時間過長可能會對患者術后恢復造成的不良影響，此類患者可以選擇相對簡單的Bentall手術。
VSRR中根部的評估尤其重要，評價內容包含主動脈瓣環直徑、主動脈竇部、竇管交界、瓣葉交界、主動脈瓣葉等，其中主動脈瓣葉質量以及瓣環直徑的大小尤為重要。因為VSRR中轉Bentall手術最大的因素是術后瓣膜殘留反流（尤其是偏心反流，中度以上反流等），通過術中TEE以及術中探查明確根部情況，對瓣葉質量好、無瓣葉鈣化、穿孔等情況，或者僅通過簡單的中央折疊即可明顯糾正瓣膜反流的患者行VSRR可有效避免術后出現瓣膜殘留反流，本研究中無患者在術中中轉Bentall手術。本研究納入患者中，融合瓣葉夾角角度大多在160°以上，無140°以下患者，所以采用中央型折疊12例，融合嵴關閉縫合2例，其余患者均未對瓣葉做任何處理，也沒有使用自體心包或牛心包重建瓣葉，術后取得良好臨床效果。有研究[17-20]表明，采用自體心包以及牛心包是遠期再次手術的危險因素之一，原因可能是使用自體心包片進行瓣葉重建會影響瓣葉正常的幾何結構從而產生對主動脈瓣葉機械應力的影響；另外人工材料的鈣化也導致術后主動脈瓣反流程度加重造成的再手術風險增加。
對于BAV患者，采用remodeling技術再次手術率增加，主要原因是術前主動脈瓣瓣環的擴張是引起BAV患者術后瓣膜反流加重甚至再手術的重要因素[21]，尤其是主動脈瓣環直徑＞28 mm時。而reimplantation技術可以很好地穩定瓣環，避免瓣環的遠期擴張，降低因主動脈反流等原因再手術風險，目前隨訪10年的再次手術率約為5.8%[5, 10, 22]。為減少remodeling技術的局限性帶來的二次手術風險，也有學者采用remodeling+ring的方法，取得不錯的近期效果，但遠期效果仍不明確。而David等[7, 23]指出高選擇性的BAV患者采用reimplantation技術，可以達到和三葉式主動脈瓣一樣的臨床遠期效果，5年再手術率為0，10年再手術率為4.8%，略高于三葉式主動脈瓣組，但兩者差異無統計學意義，我們的早期臨床結局與其一致。Reimplantation技術應用于合并主動脈根部瘤及急性主動脈夾層的BAV患者時能達到良好的臨床療效[16, 24]，且由于A型夾層患者的動脈組織較為脆弱，采用remodeling技術出血風險較大，并且不能對瓣環進行固定，遠期效果值得擔憂，所以我們建議在A型夾層患者中采用VSRR技術時優先選用reimplantation技術。但對于重度反流的患者行VSRR能否達到滿意的術后效果仍存在爭議。本研究納入了4例主動脈瓣重度反流的患者，術后早期效果均比較理想，術后反流程度得到明顯改善，隨訪結果令人滿意，但遠期療效需要進一步隨訪。
對于VSRR手術中的人工血管直徑選擇目前有多種方法，David按照公式“2 ×（平均 cusp高度×2/3）+6”進行人工血管選擇，這種方法較為復雜，且絕大部分患者選用的人工血管直徑均為30 mm；德州醫學中心Coselli極度簡化了選擇方法，對于女性患者全部選取直徑28 mm人工血管，男性患者全部選取直徑30 mm的血管，但未考慮到極端體重患者；Svensson等[9, 25-26]通過對正常人同種瓣的研究發現正常人的瓣環直徑大約在20.4～24.8 mm（體表面積 1.51～2.60 m2），女性患者要小10%左右[27]，由于通過體表面積的方法來選擇，可以排除東西方人種差異帶來的誤差。而且采用Hegar探條均勻環縮主動脈瓣環的方法，可以有效避免術后流速增加，而根據體表面積來選取人工血管，在簡化流程的同時，又可以避免因為人工血管直徑過大造成的遠期瓣膜脫垂及血管直徑過小造成的流速增加，出現瓣葉和人工血管相接觸進而出現遠期瓣膜狹窄。本研究中術后TEE未觀察到瓣葉與人工血管接觸的情況，說明人工血管選擇的方法可靠并且簡單可行。
為了確保良好的遠期效果，需要在術后對一些關鍵主動脈瓣參數進行測量評估，如主動脈瓣葉對合高度、有效高度、術后主動脈瓣環直徑、術后跨瓣壓差等參數。由Sch?fers等[28]提出的對合高度＜4 mm，以及有效高度＜9 mm視為術后反流以及遠期再次手術的危險因素，本研究中患者術后TEE測量的對合高度為（0.78±0.15）cm，有效高度為（1.27±0.19）cm，均高于上述參數[3, 17, 28]。Reimplan-tation相較于remodeling的優勢在于能夠通過環形術穩定主動脈瓣環，但如何均勻環縮瓣環以及縮到什么程度最合適，之前對于這一操作并沒有統一的應用標準。本研究中術后瓣環直徑與所選用的Hegar探條基本一致，說明采用這一技術可以很好地均勻環縮瓣環，達到穩定瓣環的作用。并且術中主動脈瓣最大流速（1.65±0.42）m/s，平均壓差（5.46±3.05）mm Hg，雖然流速略微增快，考慮與BAV的構型相關，但并未出現瓣膜狹窄，相較于瓣膜置換來說依然具備明顯優異的血流動力學。雖然術后隨訪過程中3例患者有輕度的瓣膜反流，但均為中央型，可能與術前瓣葉輕微增厚有關，在持續隨訪過程中反流程度并未加重，遠期效果仍然值得期待。
綜上所述，采用reimplantation技術保留主動脈瓣的根部置換手術成功率高，圍術期并發癥少，術后患者的生活質量高，對于高選擇性的BAV患者早期療效值得肯定，遠期效果仍需持續隨訪。但是仍需要注意由于術前評估不準確等情況造成VSRR中轉Bentall手術的可能性以及體外循環持續時間較長導致的其它危險因素帶來的問題，所以在主動脈根部手術經驗豐富的醫學中心去開展，尤其是已經完成了大量“button” Bentall手術的中心進行，可以有效降低術后并發癥發生率及死亡率。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖正華負責課題設計，論文審閱；龔湘峰、牛昊、秦超毅、宋海波負責數據整理與分析，論文初稿撰寫與修改；蒙煒、武忠、郭應強、胡佳、張爾永負責數據分析，論文審閱與修改。
