引用本文： 譚勇, 吳黎明, 朱劍華, 劉文瑛, 歐陽再興, 宋灝, 黃從云. 15例閉合性胰腺損傷的外科診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1350-1354. doi: 10.7507/1007-9424.202202003 復制
胰腺為腹膜后位器官，位置深且隱秘，故胰腺損傷少見。胰腺損傷發生率在所有創傷患者中僅占2%，有10%合并腹腔其他臟器損傷，同時缺乏特異性的臨床特征且影像學表現不典型[1]。正因如此，胰腺損傷早期診斷困難。影響胰腺損傷預后的兩個最重要的因素，一是從損傷到確診的時間，二是有無主胰管損傷。臨床上對胰腺損傷的診斷延誤以及胰腺損傷分級的忽視可造成患者較高的并發癥發生率及死亡率，給臨床外科醫師在胰腺損傷的診治當中帶來巨大的挑戰[1-4]。本研究回顧性總結了粵北人民醫院2010年1月至2021年4月期間收治的行外科治療的15例閉合性胰腺損傷患者的臨床資料，分析并闡述其外科診治經驗及體會。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 年齡≥18周歲；② 有明確的外傷史；③ 術中探查證實為胰腺損傷者。排除標準：① 資料不齊者；② 非手術者；③ 已在外院手術者。回顧性收集粵北人民醫院2010年1月至2021年4月期間收治的閉合性胰腺損傷患者的臨床資料，最終有15例閉合性胰腺損傷患者于筆者所在醫院行外科治療，符合標準納入研究。其中男9例，女6例；受傷時平均年齡39.73歲（24～58歲）。受傷方式：交通傷7例（車把手傷5例），高處墜落4例，重物撞擊3例，擠壓傷1例（表1）。
表1
15例閉合性胰腺損傷患者的術前臨床資料
1.2 術前一般情況
從受傷至入筆者所在醫院的中位時間為10 h（5.0～168.0 h），入院時平均淀粉酶值為552.7 U/L（159.0～1 346.0 U/L）；均行腹部CT掃描，其中8例患者行增強CT掃描，7例為CT平掃。11例手術前確診為胰腺損傷；2例術前可疑胰腺損傷，術中探查確診為胰腺損傷；2例患者術前未能診斷為胰腺損傷，其中1例因急性彌漫性腹膜炎剖腹探查，術中確診為胰腺損傷，1例腎破裂、腹腔血管損傷、胃破裂、脾挫裂傷患者因失血性休克行剖腹探查，術中證實為胰腺損傷。所有患者中有9例合并腹腔其他臟器損傷或腎損傷，合并腹膜后血腫者不計入其內（表1）。
2 結果
2.1 胰腺損傷分級
結合患者術前影像資料及術中探查結果，胰腺損傷程度依據美國創傷外科協會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）分級[1]:Ⅱ級損傷5例，Ⅲ級損傷7例，Ⅳ級損傷2例，Ⅴ級損傷1例（表2）。
表2
15例閉合性胰腺損傷患者的手術相關資料
2.2 首次腹部手術治療方式
所有患者入院后均行外科治療，受傷至手術時間見表1。Ⅴ級損傷者1例（圖1a和1b），入院后行急診胰十二指腸切除術+肝破裂修補術。Ⅳ級損傷2例：1例入院后血壓需升壓藥維持，但無明顯血管性活動性出血，予補液等治療后生命體征穩定并急診行胰十二指腸切除術+肝破裂修補術+空腸造瘺術；1例胰頸斷裂、胰體尾碎裂患者入院急診行保留脾臟的遠端胰腺切除術（圖1c）。Ⅲ級損傷7例：2例胰尾斷裂者急診行遠端胰腺切除術；2例胰體斷裂者行急診胰周血腫清除術+遠端胰管-空腸吻合術；1例胰體斷裂者入院后行急診遠端胰腺切除術；1例胰體斷裂者行急診遠端胰腺切除+脾切除+橫結腸修補術；1例胰體斷裂者行急診遠端胰腺切除+胃修補術。Ⅱ級5例，1例胰體尾裂傷患者保守治療效果不佳，術中探查發現胰體尾壞死，行遠端胰腺切除術；1例胰體裂傷伴局部壞死者，行急診胰腺壞死清除+肝破裂修補術；1例胰體裂傷伴出血者，行急診胰腺裂傷縫合止血+空腸修補+結腸造口術；1例胰腺裂傷者行多次手術，首次腹部手術為急診胰腺裂傷縫合止血+胃裂傷縫合術；1例胰體裂傷伴局部壞死者行急診胰腺壞死清除術（表2）。
圖1
示1例Ⅴ級和1例Ⅳ級胰腺損傷患者的增強CT圖像
a、b：1例Ⅴ級胰腺損傷患者的增強CT圖像示胰頸斷裂（a，白箭）和胰頭碎裂（b，白箭）；c、d：1例Ⅳ級胰腺損傷患者的增強CT圖像示胰頸斷裂（c，左白箭）、胰體尾碎裂（c，右白箭），該患者術后反復腹腔出血并發生脾動脈分支假性動脈瘤（d，白箭）
2.3 治療結果
本組病例有14例患者生存，1例患者首次術后因腎破裂出血、結腸壞死再次手術治療，最終因失血性休克于術后第3天死亡。1例復合傷患者術后并發B級胰瘺、腹腔膿腫及肺部感染轉上級醫院診治，隨訪結果為治愈出院。14例生存患者中，1例胰頸斷裂、胰體尾碎裂患者入院急診行保留脾臟的胰體尾切除術，術后出現C級胰瘺及腹腔活動性出血、脾動脈分支假性動脈瘤（圖1d），后續依次經歷1次剖腹探查止血，2次介入下止血；其余病例均在筆者所在醫院行1次腹部手術治療。14例生存患者術后平均住院時間為41.36 d（12～136 d）；主要并發癥：生化瘺5例，B級胰瘺3例，C級胰瘺1例；假性囊腫1例；腹腔假性動脈瘤并出血1例，具體見表2。
3 討論
3.1 胰腺外傷的診斷
胰腺損傷大部分為鈍性傷，其次為穿透傷。但不同國家及地區比例差異較大，筆者結合文獻分析，可能與受傷方式相關，在北美及非洲地區，其槍傷所致的胰腺損傷比我國及亞洲其他地區要高[3, 5-6]。胰腺鈍性損傷不像穿透傷那樣可通過穿透的范圍和深度預測胰腺損傷[7]，多數鈍性損傷是由前至后的外力壓迫胰腺在脊柱上造成的，多伴有周圍組織及臟器損傷，癥狀不典型，早期診斷困難。受傷方式及腹部體征對胰腺損傷的診斷有一定的幫助，如車禍傷中的安全帶傷、車把手傷、高處墜落傷等高能量力沖擊腹部[4, 8-11]。文獻[9, 12]報道血清淀粉酶的測定對胰腺損傷的診斷有一定的幫助，但缺乏特異性，且升高程度與胰腺損傷程度不成正比；另有文獻報道腹水淀粉酶的升高更具有臨床價值[13]，但早期就診患者可能腹腔積液并不多，行腹腔穿刺相對困難。本組中有7例（7/15）為交通傷，其中方向盤傷2例，車把手傷5例；高處墜落傷4例（4/15）。入院時均行血清淀粉酶測定，均有不同程度升高，血清淀粉酶測量值大于參考值上限（104 U/L）4倍以上者術前均已確診胰腺損傷。因此，筆者認為，涉及上腹部鈍性傷特別是上腹部受到高能量力沖擊、同時血清淀粉酶早期異常增高者，均應高度考慮胰腺損傷的可能，需盡早完善腹部影像學檢查。因本組患者入院行腹水淀粉酶測定的例數少，未就此進一步分析。
鑒于胰腺損傷患者臨床癥狀不典型，上腹部影像學檢查在診斷胰腺損傷方面顯得尤為重要。楊文博等[5]的研究顯示CT診斷陽性率為65.5%（19/29），廖茜等[12]報道有87.27%（48/55）的病例行CT掃描有外傷性胰腺炎的征象。本研究顯示術前確診和可疑胰腺損傷者13/15例，而8例行增強CT掃描者術前胰腺損傷均確診，并且術中探查均予證實胰腺損傷，分析造成與既往文獻報道差異的原因可能是本組胰腺損傷者多數（10/15）為Ⅲ級及以上損傷，且不包括Ⅰ級損傷。因此，筆者認為對于懷疑胰腺損傷者，情況允許下均建議首選增強CT掃描。但CT掃描陰性并不代表可排除胰腺損傷，特別是在早期胰腺損傷時CT影像表現可能并不明顯，從而造成漏診[1-2, 4, 14]。另內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和磁共振膽管成像在判斷是否存在主胰管損傷上具有較高的臨床診斷價值[10, 15]。
3.2 胰腺外傷的手術治療
孤立的胰腺損傷少見，通常為合并全身多系統的復合傷，本組15例患者均伴有其他臟器損傷，同時合并腹腔其他臟器及腎損傷者9/15例。因此，對于創傷性胰腺損傷的處理應綜合多種因素決定，包括損傷機制（鈍性傷、穿透傷）、損傷分級（AAST分級）、患者血流動力學情況、相關器官損害程度等。低級別胰腺損傷（Ⅰ級和Ⅱ級）因不涉及主胰管損傷，大多數通過非手術治療可治愈，或在手術探查時僅需局部止血、留置腹腔引流管或對胰腺血腫進行清除即可[9, 16]。對于可能合并主胰管損傷的高級別胰腺損傷（Ⅲ～Ⅴ級）者，因其增加出血、感染等嚴重并發癥風險，通常建議更積極的外科介入手段，如手術治療、ERCP等，但應按照損傷控制性外科理念原則處理，控制感染、出血等，待血流動力學穩定后延期手術，以期來降低危重胰腺損傷者的病死率[3, 17]。任華建等[18]對Ⅳ級損傷者急診行胰十二指腸切除術，圍手術期死亡率為35.29%（6/17），傷后平均住院時間為112.6 d，甚至更有文獻[3]報道其死亡率高達60%。因此，對于高級別胰腺損傷患者，行徹底性手術時應嚴格把握手術指征。本組10例Ⅲ級及以上患者行急診外科手術治療，無圍手術期死亡病例，僅1例復合傷患者傷后7 d于外院轉入筆者所在醫院行4次手術（2次開腹、2次介入），其余病例均僅行1次手術治療出院。分析其原因包括：① 筆者所在醫院為區域醫療中心，多數周邊患者受傷后直接就診于筆者所在醫院或在外院行簡單處理后轉至筆者所在醫院治療，受傷后行外科治療時間窗相對較短，手術區域炎癥水腫及局部感染輕；② 入院時絕大部分患者血壓正常，僅1例（病例2）Ⅳ級胰腺損傷患者需升壓藥維持血壓，但入院行補液等處理后血壓穩定，允許急診行確定性手術即胰十二指腸切除術。
在血流動力學穩定、行確定性手術方面，筆者認為：對于本組中的低級別胰腺損傷（Ⅱ級），手術方式主要為止血及胰周充分引流。對于高級別胰腺損傷（Ⅲ～Ⅳ級），術中應盡量保留胰腺的分泌功能，行遠端胰管-空腸吻合術，對于遠端胰腺損傷嚴重、缺血壞死者，應行遠端胰腺切除術；高級別胰腺損傷（Ⅴ級）因胰頭嚴重損毀，應行胰十二指腸切除術；另Ⅳ～Ⅴ級損傷者多伴有十二指腸周圍血腫，術中應重視十二指腸的探查，避免忽視十二指腸破裂的診斷，在本組3例Ⅳ～Ⅴ級損傷者中，有2例合并十二指腸破裂。
3.3 術后并發癥的處理
胰腺損傷的直接致死率并不高，多數死亡病例主要與合并傷以及術后并發癥如感染、出血等相關，本組15例行外科治療胰腺損傷患者的生存結果與既往文獻[12, 19]類似：1例死亡病例因腎破裂出血、結腸壞死再次手術治療，最終因失血性休克而死亡；1例復合傷患者術后合并胰瘺并腹腔感染及肺部感染而轉上級醫院繼續診治，最終治愈出院；另外13例病例均在筆者所在醫院治愈。胰腺損傷后胰瘺為最常見的并發癥[4, 20]。本組15例中出現B級和C級胰瘺共4例，3例患者因B級胰瘺需延長住院時間，其中1例術后需行腹腔穿刺引流術，其余2例通過手術留置的雙套管沖洗引流治愈；1例C級胰瘺復合傷患者傷后7 d于外院轉入筆者所在醫院行急診手術治療，術后出現嚴重胰瘺及腹腔膿腫，進而并發腹腔假性動脈瘤導致腹腔大出血，后續依次經歷了1次剖腹手術止血及2次介入下止血才痊愈出院。因生化瘺不影響臨床進程，因此在本組研究中不做分析。通過分析B級和C級胰瘺者的資料，筆者認為：① 對于低級別胰瘺，主要為胰腺裂傷及可能并發局部出血為主，術中操作目的為電凝止血及充分引流即可，而不是針對裂傷出血處縫合，因為輕度胰腺裂傷可引起胰腺水腫、少量胰腺腺泡及小分支胰管破裂，若手術方式為胰腺裂傷縫合，則外溢的胰液積聚在胰腺包膜或胰腺裂傷間隙中、激活后得不到充分引流，反而可引起胰腺組織自溶，從而導致創傷性胰腺炎的發生或加劇，本組1例低級別裂傷者術中行縫合止血，術后即出現B級胰瘺。② 對于高級別胰腺損傷，建議盡早外科干預，因有胰腺橫斷甚至部分患者伴主胰管損傷，大量聚集的胰液被激活后可腐蝕胰腺及周圍組織，繼而可出現腹膜炎及腹腔感染，亦增加后續手術的難度及創傷，本組中1例C級胰瘺患者受傷后7 d由外院轉至筆者所在醫院行手術治療，此時手術區域已炎癥水腫嚴重，解剖層次及間隙模糊，后續手術的難度及創傷明顯增大。③ 引流管的放置主要為雙套管，集中放置于胰周，寧多勿少，使胰周保持“干”的原則，減少外溢的胰液對其胰腺自身及周圍組織的消化，雙套管的沖洗亦可減輕或減少后續腹腔感染的發生。本組中1例B級胰瘺患者術后引流不暢，需再次行腹腔穿刺引流。
綜上所述，胰腺損傷癥狀不典型，需詳細追問患者受傷史、結合血清淀粉酶測定值、盡早完善腹部CT掃描來診斷及評估損傷程度，情況允許下盡量行增強CT掃描。對于需外科處理的高級別胰腺損傷病例，應根據損傷控制性外科理念原則盡早由區域醫療中心的胰腺專科醫師外科干預，干預的重點之一為胰瘺的預防及處理。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚勇完成相關數據統計及論文撰寫；吳黎明、朱劍華、劉文瑛、歐陽再興、宋灝完成相關數據統計；黃從云負責論文設計和指導。
倫理聲明：本研究已通過粵北人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：KY-2022-015）。
胰腺為腹膜后位器官，位置深且隱秘，故胰腺損傷少見。胰腺損傷發生率在所有創傷患者中僅占2%，有10%合并腹腔其他臟器損傷，同時缺乏特異性的臨床特征且影像學表現不典型[1]。正因如此，胰腺損傷早期診斷困難。影響胰腺損傷預后的兩個最重要的因素，一是從損傷到確診的時間，二是有無主胰管損傷。臨床上對胰腺損傷的診斷延誤以及胰腺損傷分級的忽視可造成患者較高的并發癥發生率及死亡率，給臨床外科醫師在胰腺損傷的診治當中帶來巨大的挑戰[1-4]。本研究回顧性總結了粵北人民醫院2010年1月至2021年4月期間收治的行外科治療的15例閉合性胰腺損傷患者的臨床資料，分析并闡述其外科診治經驗及體會。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 年齡≥18周歲；② 有明確的外傷史；③ 術中探查證實為胰腺損傷者。排除標準：① 資料不齊者；② 非手術者；③ 已在外院手術者。回顧性收集粵北人民醫院2010年1月至2021年4月期間收治的閉合性胰腺損傷患者的臨床資料，最終有15例閉合性胰腺損傷患者于筆者所在醫院行外科治療，符合標準納入研究。其中男9例，女6例；受傷時平均年齡39.73歲（24～58歲）。受傷方式：交通傷7例（車把手傷5例），高處墜落4例，重物撞擊3例，擠壓傷1例（表1）。
表1
15例閉合性胰腺損傷患者的術前臨床資料
1.2 術前一般情況
從受傷至入筆者所在醫院的中位時間為10 h（5.0～168.0 h），入院時平均淀粉酶值為552.7 U/L（159.0～1 346.0 U/L）；均行腹部CT掃描，其中8例患者行增強CT掃描，7例為CT平掃。11例手術前確診為胰腺損傷；2例術前可疑胰腺損傷，術中探查確診為胰腺損傷；2例患者術前未能診斷為胰腺損傷，其中1例因急性彌漫性腹膜炎剖腹探查，術中確診為胰腺損傷，1例腎破裂、腹腔血管損傷、胃破裂、脾挫裂傷患者因失血性休克行剖腹探查，術中證實為胰腺損傷。所有患者中有9例合并腹腔其他臟器損傷或腎損傷，合并腹膜后血腫者不計入其內（表1）。
2 結果
2.1 胰腺損傷分級
結合患者術前影像資料及術中探查結果，胰腺損傷程度依據美國創傷外科協會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）分級[1]:Ⅱ級損傷5例，Ⅲ級損傷7例，Ⅳ級損傷2例，Ⅴ級損傷1例（表2）。
表2
15例閉合性胰腺損傷患者的手術相關資料
2.2 首次腹部手術治療方式
所有患者入院后均行外科治療，受傷至手術時間見表1。Ⅴ級損傷者1例（圖1a和1b），入院后行急診胰十二指腸切除術+肝破裂修補術。Ⅳ級損傷2例：1例入院后血壓需升壓藥維持，但無明顯血管性活動性出血，予補液等治療后生命體征穩定并急診行胰十二指腸切除術+肝破裂修補術+空腸造瘺術；1例胰頸斷裂、胰體尾碎裂患者入院急診行保留脾臟的遠端胰腺切除術（圖1c）。Ⅲ級損傷7例：2例胰尾斷裂者急診行遠端胰腺切除術；2例胰體斷裂者行急診胰周血腫清除術+遠端胰管-空腸吻合術；1例胰體斷裂者入院后行急診遠端胰腺切除術；1例胰體斷裂者行急診遠端胰腺切除+脾切除+橫結腸修補術；1例胰體斷裂者行急診遠端胰腺切除+胃修補術。Ⅱ級5例，1例胰體尾裂傷患者保守治療效果不佳，術中探查發現胰體尾壞死，行遠端胰腺切除術；1例胰體裂傷伴局部壞死者，行急診胰腺壞死清除+肝破裂修補術；1例胰體裂傷伴出血者，行急診胰腺裂傷縫合止血+空腸修補+結腸造口術；1例胰腺裂傷者行多次手術，首次腹部手術為急診胰腺裂傷縫合止血+胃裂傷縫合術；1例胰體裂傷伴局部壞死者行急診胰腺壞死清除術（表2）。
圖1
示1例Ⅴ級和1例Ⅳ級胰腺損傷患者的增強CT圖像
a、b：1例Ⅴ級胰腺損傷患者的增強CT圖像示胰頸斷裂（a，白箭）和胰頭碎裂（b，白箭）；c、d：1例Ⅳ級胰腺損傷患者的增強CT圖像示胰頸斷裂（c，左白箭）、胰體尾碎裂（c，右白箭），該患者術后反復腹腔出血并發生脾動脈分支假性動脈瘤（d，白箭）
2.3 治療結果
本組病例有14例患者生存，1例患者首次術后因腎破裂出血、結腸壞死再次手術治療，最終因失血性休克于術后第3天死亡。1例復合傷患者術后并發B級胰瘺、腹腔膿腫及肺部感染轉上級醫院診治，隨訪結果為治愈出院。14例生存患者中，1例胰頸斷裂、胰體尾碎裂患者入院急診行保留脾臟的胰體尾切除術，術后出現C級胰瘺及腹腔活動性出血、脾動脈分支假性動脈瘤（圖1d），后續依次經歷1次剖腹探查止血，2次介入下止血；其余病例均在筆者所在醫院行1次腹部手術治療。14例生存患者術后平均住院時間為41.36 d（12～136 d）；主要并發癥：生化瘺5例，B級胰瘺3例，C級胰瘺1例；假性囊腫1例；腹腔假性動脈瘤并出血1例，具體見表2。
3 討論
3.1 胰腺外傷的診斷
胰腺損傷大部分為鈍性傷，其次為穿透傷。但不同國家及地區比例差異較大，筆者結合文獻分析，可能與受傷方式相關，在北美及非洲地區，其槍傷所致的胰腺損傷比我國及亞洲其他地區要高[3, 5-6]。胰腺鈍性損傷不像穿透傷那樣可通過穿透的范圍和深度預測胰腺損傷[7]，多數鈍性損傷是由前至后的外力壓迫胰腺在脊柱上造成的，多伴有周圍組織及臟器損傷，癥狀不典型，早期診斷困難。受傷方式及腹部體征對胰腺損傷的診斷有一定的幫助，如車禍傷中的安全帶傷、車把手傷、高處墜落傷等高能量力沖擊腹部[4, 8-11]。文獻[9, 12]報道血清淀粉酶的測定對胰腺損傷的診斷有一定的幫助，但缺乏特異性，且升高程度與胰腺損傷程度不成正比；另有文獻報道腹水淀粉酶的升高更具有臨床價值[13]，但早期就診患者可能腹腔積液并不多，行腹腔穿刺相對困難。本組中有7例（7/15）為交通傷，其中方向盤傷2例，車把手傷5例；高處墜落傷4例（4/15）。入院時均行血清淀粉酶測定，均有不同程度升高，血清淀粉酶測量值大于參考值上限（104 U/L）4倍以上者術前均已確診胰腺損傷。因此，筆者認為，涉及上腹部鈍性傷特別是上腹部受到高能量力沖擊、同時血清淀粉酶早期異常增高者，均應高度考慮胰腺損傷的可能，需盡早完善腹部影像學檢查。因本組患者入院行腹水淀粉酶測定的例數少，未就此進一步分析。
鑒于胰腺損傷患者臨床癥狀不典型，上腹部影像學檢查在診斷胰腺損傷方面顯得尤為重要。楊文博等[5]的研究顯示CT診斷陽性率為65.5%（19/29），廖茜等[12]報道有87.27%（48/55）的病例行CT掃描有外傷性胰腺炎的征象。本研究顯示術前確診和可疑胰腺損傷者13/15例，而8例行增強CT掃描者術前胰腺損傷均確診，并且術中探查均予證實胰腺損傷，分析造成與既往文獻報道差異的原因可能是本組胰腺損傷者多數（10/15）為Ⅲ級及以上損傷，且不包括Ⅰ級損傷。因此，筆者認為對于懷疑胰腺損傷者，情況允許下均建議首選增強CT掃描。但CT掃描陰性并不代表可排除胰腺損傷，特別是在早期胰腺損傷時CT影像表現可能并不明顯，從而造成漏診[1-2, 4, 14]。另內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和磁共振膽管成像在判斷是否存在主胰管損傷上具有較高的臨床診斷價值[10, 15]。
3.2 胰腺外傷的手術治療
孤立的胰腺損傷少見，通常為合并全身多系統的復合傷，本組15例患者均伴有其他臟器損傷，同時合并腹腔其他臟器及腎損傷者9/15例。因此，對于創傷性胰腺損傷的處理應綜合多種因素決定，包括損傷機制（鈍性傷、穿透傷）、損傷分級（AAST分級）、患者血流動力學情況、相關器官損害程度等。低級別胰腺損傷（Ⅰ級和Ⅱ級）因不涉及主胰管損傷，大多數通過非手術治療可治愈，或在手術探查時僅需局部止血、留置腹腔引流管或對胰腺血腫進行清除即可[9, 16]。對于可能合并主胰管損傷的高級別胰腺損傷（Ⅲ～Ⅴ級）者，因其增加出血、感染等嚴重并發癥風險，通常建議更積極的外科介入手段，如手術治療、ERCP等，但應按照損傷控制性外科理念原則處理，控制感染、出血等，待血流動力學穩定后延期手術，以期來降低危重胰腺損傷者的病死率[3, 17]。任華建等[18]對Ⅳ級損傷者急診行胰十二指腸切除術，圍手術期死亡率為35.29%（6/17），傷后平均住院時間為112.6 d，甚至更有文獻[3]報道其死亡率高達60%。因此，對于高級別胰腺損傷患者，行徹底性手術時應嚴格把握手術指征。本組10例Ⅲ級及以上患者行急診外科手術治療，無圍手術期死亡病例，僅1例復合傷患者傷后7 d于外院轉入筆者所在醫院行4次手術（2次開腹、2次介入），其余病例均僅行1次手術治療出院。分析其原因包括：① 筆者所在醫院為區域醫療中心，多數周邊患者受傷后直接就診于筆者所在醫院或在外院行簡單處理后轉至筆者所在醫院治療，受傷后行外科治療時間窗相對較短，手術區域炎癥水腫及局部感染輕；② 入院時絕大部分患者血壓正常，僅1例（病例2）Ⅳ級胰腺損傷患者需升壓藥維持血壓，但入院行補液等處理后血壓穩定，允許急診行確定性手術即胰十二指腸切除術。
在血流動力學穩定、行確定性手術方面，筆者認為：對于本組中的低級別胰腺損傷（Ⅱ級），手術方式主要為止血及胰周充分引流。對于高級別胰腺損傷（Ⅲ～Ⅳ級），術中應盡量保留胰腺的分泌功能，行遠端胰管-空腸吻合術，對于遠端胰腺損傷嚴重、缺血壞死者，應行遠端胰腺切除術；高級別胰腺損傷（Ⅴ級）因胰頭嚴重損毀，應行胰十二指腸切除術；另Ⅳ～Ⅴ級損傷者多伴有十二指腸周圍血腫，術中應重視十二指腸的探查，避免忽視十二指腸破裂的診斷，在本組3例Ⅳ～Ⅴ級損傷者中，有2例合并十二指腸破裂。
3.3 術后并發癥的處理
胰腺損傷的直接致死率并不高，多數死亡病例主要與合并傷以及術后并發癥如感染、出血等相關，本組15例行外科治療胰腺損傷患者的生存結果與既往文獻[12, 19]類似：1例死亡病例因腎破裂出血、結腸壞死再次手術治療，最終因失血性休克而死亡；1例復合傷患者術后合并胰瘺并腹腔感染及肺部感染而轉上級醫院繼續診治，最終治愈出院；另外13例病例均在筆者所在醫院治愈。胰腺損傷后胰瘺為最常見的并發癥[4, 20]。本組15例中出現B級和C級胰瘺共4例，3例患者因B級胰瘺需延長住院時間，其中1例術后需行腹腔穿刺引流術，其余2例通過手術留置的雙套管沖洗引流治愈；1例C級胰瘺復合傷患者傷后7 d于外院轉入筆者所在醫院行急診手術治療，術后出現嚴重胰瘺及腹腔膿腫，進而并發腹腔假性動脈瘤導致腹腔大出血，后續依次經歷了1次剖腹手術止血及2次介入下止血才痊愈出院。因生化瘺不影響臨床進程，因此在本組研究中不做分析。通過分析B級和C級胰瘺者的資料，筆者認為：① 對于低級別胰瘺，主要為胰腺裂傷及可能并發局部出血為主，術中操作目的為電凝止血及充分引流即可，而不是針對裂傷出血處縫合，因為輕度胰腺裂傷可引起胰腺水腫、少量胰腺腺泡及小分支胰管破裂，若手術方式為胰腺裂傷縫合，則外溢的胰液積聚在胰腺包膜或胰腺裂傷間隙中、激活后得不到充分引流，反而可引起胰腺組織自溶，從而導致創傷性胰腺炎的發生或加劇，本組1例低級別裂傷者術中行縫合止血，術后即出現B級胰瘺。② 對于高級別胰腺損傷，建議盡早外科干預，因有胰腺橫斷甚至部分患者伴主胰管損傷，大量聚集的胰液被激活后可腐蝕胰腺及周圍組織，繼而可出現腹膜炎及腹腔感染，亦增加后續手術的難度及創傷，本組中1例C級胰瘺患者受傷后7 d由外院轉至筆者所在醫院行手術治療，此時手術區域已炎癥水腫嚴重，解剖層次及間隙模糊，后續手術的難度及創傷明顯增大。③ 引流管的放置主要為雙套管，集中放置于胰周，寧多勿少，使胰周保持“干”的原則，減少外溢的胰液對其胰腺自身及周圍組織的消化，雙套管的沖洗亦可減輕或減少后續腹腔感染的發生。本組中1例B級胰瘺患者術后引流不暢，需再次行腹腔穿刺引流。
綜上所述，胰腺損傷癥狀不典型，需詳細追問患者受傷史、結合血清淀粉酶測定值、盡早完善腹部CT掃描來診斷及評估損傷程度，情況允許下盡量行增強CT掃描。對于需外科處理的高級別胰腺損傷病例，應根據損傷控制性外科理念原則盡早由區域醫療中心的胰腺專科醫師外科干預，干預的重點之一為胰瘺的預防及處理。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚勇完成相關數據統計及論文撰寫；吳黎明、朱劍華、劉文瑛、歐陽再興、宋灝完成相關數據統計；黃從云負責論文設計和指導。
倫理聲明：本研究已通過粵北人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：KY-2022-015）。
