引用本文： 唐飛飛, 程龍, 戴仕林, 王杰, 尚玉強. 雜交手術治療復雜B型主動脈夾層5年隨訪結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1342-1346. doi: 10.7507/1007-4848.202204072 復制
胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層創傷小、恢復快，現已成為治療Stanford B型胸主動脈夾層的首選方法[1-2]。但腔內治療需要15～20 mm健康主動脈管壁供覆膜支架錨定[3-4]，對于錨定區不足的患者，TEVAR手術勢必將覆蓋左鎖骨下動脈開口，將導致腦卒中、肢體缺血壞死、內漏等并發癥[5-8]。為保證左鎖骨下動脈通暢性，臨床中常采用覆膜支架開窗技術、煙囪支架、分支支架以及左鎖骨下動脈轉位（或轉流）術等重建方式[9-13]，既恢復左鎖骨下動脈的前向血流，又滿足了錨定區要求。研究[14]發現，經左鎖骨下動脈轉位（或轉流）術重建左鎖骨下動脈不但擴大了近端錨定區，更是保證左鎖骨下動脈順行血流的金標準術式。因此，本文回顧性分析雜交手術，即左鎖骨下動脈轉位（或轉流）術并同期行TEVAR術患者的臨床資料，以供臨床治療參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2014—2017年武漢市中心醫院收治的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料。納入標準：（1）術前行64排增強CT全主動脈掃描，確定診斷為Stanford B主動脈夾層；（2）主動脈近端健康錨定區距離左鎖骨下動脈長度＜15 mm；（3）主動脈夾層近端破口未累及左頸總動脈；（4）接受雜交手術方案患者；（5）隨訪5年。排除標準：馬方綜合征。復雜B型主動脈夾層定義：累及左鎖骨下動脈或近端錨定區＜15 mm的Stanford B型主動脈夾層。最終47例患者納入研究，其中男42例、女5例，平均年齡（54.9±11.2）歲。高血壓38例（80.9%），冠心病5例（10.6%），糖尿病1例（2.1%），慢性腎病2例（4.3%）。21例行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路人工血管轉流術（轉流組），26例行左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉位術（轉位組）。
1.2 手術方法
全身麻醉下，頭頸部右偏，于左鎖骨上切開皮膚，逐層分開頸闊肌、胸鎖乳突肌，鈍性游離出左頸總動脈、左鎖骨下動脈，肝素化（1 mg/kg）。左鎖骨下動脈近端先結扎，后縫扎，遠端阻斷鉗夾閉。轉流組先取適長、直徑8 mm的Gore-tex人工血管，行人工血管-左頸總動脈端側吻合術，再行人工血管-左鎖骨下動脈端側吻合術。轉位組直接行左鎖骨下動脈-左頸總動脈端側吻合術。兩組均同期經股動脈路徑行TEVAR術。TEVAR術中，經數字減影血管造影評估有無內漏。
1.3 資料收集
收集資料包括基礎資料［年齡、性別、合并癥（包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎病）］，手術情況（手術時間、出血量、覆膜支架數量、覆膜支架放大率），并發癥（內漏、肢體肌力、腦卒中、聲音嘶啞、截癱、夾層逆撕）。
1.4 隨訪
所有患者隨訪5年。術后1個月、3個月、6個月，以后每年復查主動脈CT血管造影，了解覆膜支架有無內漏及重建后左鎖骨下動脈通暢情況。同時隨訪左上肢乏力、腦卒中/頭暈、聲音嘶啞、截癱、夾層逆撕等情況。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 26.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗。計數資料采用頻數或率描述，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院倫理委員會批準（WHZXKYL2022-135）。
2 結果
2.1 一般資料比較
兩組患者年齡、性別以及合并癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［
/例（%）］
2.2 手術情況
47例入組患者均成功接受雜交手術治療，術后順利出院，術中無死亡。共植入47枚主動脈覆膜支架，支架放大率10%～20%。轉流組和轉位組動脈阻斷時間（左鎖骨下動脈阻斷時間+左頸總動脈阻斷時間）［（11.4±3.2）min vs. （12.2±2.6）min，P=0.157］、術中出血量［（22.0±4.7）mL vs. （30.0±2.9）mL，P=0.168］差異無統計學意義。術中情況見圖1。
圖1
術中情況
a：左鎖骨上皮膚切口，分離出左鎖骨下動脈、左頸總動脈；左鎖骨下動脈近心端結扎后縫扎；b：左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術后造影可見橋血管-左鎖骨下動脈通暢；c：左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術同期胸主動脈腔內修復術后可見橋血管-左鎖骨下動脈通暢，覆膜支架顯影良好，無內漏；d： 左鎖骨下動脈轉位術前，可見夾層破口近左鎖骨下動脈；e：左鎖骨下動脈轉位術后造影可見左鎖骨下動脈通暢
2.3 隨訪結果
47例患者全部隨訪5年，隨訪率100.0%。全組共12例（25.5%）出現并發癥，其中內漏5例（10.6%）、聲音嘶啞5例（10.6%）、腦卒中/頭暈2例（4.3%）。46例（97.9%）左鎖骨下動脈通暢。轉流組與轉位組在內漏、左上肢乏力、腦卒中/頭暈、聲音嘶啞、夾層逆撕、截癱方面差異均無統計學意義；見表2。進一步對5例內漏患者分析發現，4例為急性Ⅰa內漏，其中3例為術中發生，且內漏量較大，予以球囊擴張后，內漏量明顯減少，后期隨訪無變化；1例為術后1周發生的少量內漏，隨訪時未見加重。1例為遲發性Ⅱ型內漏，發生于術后1個月，無需再次干預；見表3。至隨訪結束時47例患者均存活（包括內漏患者）。
表2
術后隨訪結果［例（%）］
表3
5 例內漏患者隨訪結果
3 討論
隨著腔內技術的成熟，理論上左鎖骨下動脈的首選處理方式應是腔內技術，但是開窗技術、煙囪技術、Castor技術等腔內技術卻存在諸多局限性，如較高的內漏、支架移位、靶血管閉塞或狹窄、神經系統并發癥。然而，相關研究[14]表明，轉位（或轉流）術后的左鎖骨下動脈遠期通暢率高，是保證順行左鎖骨下動脈血流的金標準術式；聯合胸降主動脈覆膜支架植入術是治療這一類主動脈疾病的金標準術式。我們的研究發現，雜交手術治療復雜B型主動脈夾層能更好地擴大覆膜支架在主動脈弓部的錨定區域，重建后的左鎖骨下動脈5年通暢率高（97.9%）；雜交手術后主要并發癥為內漏（10.6%）和聲音嘶啞（10.6%），較少發生腦卒中/頭暈（4.3%），無左上肢乏力、截癱、夾層逆撕，因此雜交手術是治療復雜B型主動脈夾層的優選方式。
盡管雜交手術有諸多優點，但術后聲音嘶啞發生率較高，本研究中5例（10.6%）患者術后出現了聲音嘶啞，而且至隨訪結束時聲音嘶啞沒有好轉，期間行喉鏡檢查，提示左側聲帶麻痹，綜合分析可能為術中損傷左側喉返神經分支，警示臨床手術中要注意喉返神經的保護。
理論上雜交手術后內漏發生率應低于煙囪技術。多項研究[15-17]表明，雜交手術與煙囪技術、分支支架術后內漏的發生率一致。但我們發現雜交手術后的內漏主要是Ⅰa型內漏，而不是Ⅱ型內漏。Ⅰ型內漏是TEVAR術后較嚴重的內漏，少量Ⅰ型內漏定期隨訪即可，大量內漏需要處理，否則可能導致手術失敗。一般而言，術中發現大量Ⅰa型內漏，隨即予以球囊擴張支架后絕大多數內漏消失或減少，無需再次干預，若球囊擴張后效果欠佳、內漏加重甚至逆撕為A型主動脈夾層，可在近端放置1枚Cuff支架或者開胸體外循環下行主動脈弓置換術[18-19]。本中心3例Ⅰa型內漏經球囊擴張后內漏基本消失，第4例Ⅰa型內漏因量少無需再次干預，后期隨訪4例Ⅰa型內漏無加重。Ⅱ型內漏是所有TEVAR術后較常見的內漏，其主要發生原因有左鎖骨下動脈、肋間動脈、腰動脈、腸系膜下動脈等血管內的血流持續進入支架外。雜交手術封閉了左鎖骨下動脈逆向血流，可能使得Ⅱ型內漏發生減少、Ⅰ型內漏相對增多，但仍存在肋間動脈、腰動脈等分支動脈血流的逆流，因此無法避免Ⅱ型內漏的發生。我中心出現1例Ⅱ型內漏，隨訪過程中內漏穩定，未予以治療。若持續、大量Ⅱ型內漏則需要及時處理，否則將導致嚴重并發癥[20-21]，較理想的治療方式為分支動脈栓塞術[22]。
綜上，雜交手術是治療復雜B型主動脈夾層的優選術式。及時、正確識別雜交手術術后并發癥是必要的，并能做到有的放矢。然而，由于本中心樣本量少，只觀察了主動脈夾層雜交術后病情變化，難免有失偏頗，因此仍需要多中心大樣本研究驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：唐飛飛負責選題，撰寫論文，收集及分析數據，設計研究；程龍、王杰負責選題，收集及分析數據，設計研究；尚玉強、戴仕林設計研究，修改論文中關鍵性理論及核修外審修改意見。
胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療Stanford B型主動脈夾層創傷小、恢復快，現已成為治療Stanford B型胸主動脈夾層的首選方法[1-2]。但腔內治療需要15～20 mm健康主動脈管壁供覆膜支架錨定[3-4]，對于錨定區不足的患者，TEVAR手術勢必將覆蓋左鎖骨下動脈開口，將導致腦卒中、肢體缺血壞死、內漏等并發癥[5-8]。為保證左鎖骨下動脈通暢性，臨床中常采用覆膜支架開窗技術、煙囪支架、分支支架以及左鎖骨下動脈轉位（或轉流）術等重建方式[9-13]，既恢復左鎖骨下動脈的前向血流，又滿足了錨定區要求。研究[14]發現，經左鎖骨下動脈轉位（或轉流）術重建左鎖骨下動脈不但擴大了近端錨定區，更是保證左鎖骨下動脈順行血流的金標準術式。因此，本文回顧性分析雜交手術，即左鎖骨下動脈轉位（或轉流）術并同期行TEVAR術患者的臨床資料，以供臨床治療參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2014—2017年武漢市中心醫院收治的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料。納入標準：（1）術前行64排增強CT全主動脈掃描，確定診斷為Stanford B主動脈夾層；（2）主動脈近端健康錨定區距離左鎖骨下動脈長度＜15 mm；（3）主動脈夾層近端破口未累及左頸總動脈；（4）接受雜交手術方案患者；（5）隨訪5年。排除標準：馬方綜合征。復雜B型主動脈夾層定義：累及左鎖骨下動脈或近端錨定區＜15 mm的Stanford B型主動脈夾層。最終47例患者納入研究，其中男42例、女5例，平均年齡（54.9±11.2）歲。高血壓38例（80.9%），冠心病5例（10.6%），糖尿病1例（2.1%），慢性腎病2例（4.3%）。21例行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路人工血管轉流術（轉流組），26例行左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉位術（轉位組）。
1.2 手術方法
全身麻醉下，頭頸部右偏，于左鎖骨上切開皮膚，逐層分開頸闊肌、胸鎖乳突肌，鈍性游離出左頸總動脈、左鎖骨下動脈，肝素化（1 mg/kg）。左鎖骨下動脈近端先結扎，后縫扎，遠端阻斷鉗夾閉。轉流組先取適長、直徑8 mm的Gore-tex人工血管，行人工血管-左頸總動脈端側吻合術，再行人工血管-左鎖骨下動脈端側吻合術。轉位組直接行左鎖骨下動脈-左頸總動脈端側吻合術。兩組均同期經股動脈路徑行TEVAR術。TEVAR術中，經數字減影血管造影評估有無內漏。
1.3 資料收集
收集資料包括基礎資料［年齡、性別、合并癥（包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎病）］，手術情況（手術時間、出血量、覆膜支架數量、覆膜支架放大率），并發癥（內漏、肢體肌力、腦卒中、聲音嘶啞、截癱、夾層逆撕）。
1.4 隨訪
所有患者隨訪5年。術后1個月、3個月、6個月，以后每年復查主動脈CT血管造影，了解覆膜支架有無內漏及重建后左鎖骨下動脈通暢情況。同時隨訪左上肢乏力、腦卒中/頭暈、聲音嘶啞、截癱、夾層逆撕等情況。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 26.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。計數資料采用頻數或率描述，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院倫理委員會批準（WHZXKYL2022-135）。
2 結果
2.1 一般資料比較
兩組患者年齡、性別以及合并癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［/例（%）］
2.2 手術情況
47例入組患者均成功接受雜交手術治療，術后順利出院，術中無死亡。共植入47枚主動脈覆膜支架，支架放大率10%～20%。轉流組和轉位組動脈阻斷時間（左鎖骨下動脈阻斷時間+左頸總動脈阻斷時間）［（11.4±3.2）min vs. （12.2±2.6）min，P=0.157］、術中出血量［（22.0±4.7）mL vs. （30.0±2.9）mL，P=0.168］差異無統計學意義。術中情況見圖1。
圖1
術中情況
a：左鎖骨上皮膚切口，分離出左鎖骨下動脈、左頸總動脈；左鎖骨下動脈近心端結扎后縫扎；b：左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術后造影可見橋血管-左鎖骨下動脈通暢；c：左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術同期胸主動脈腔內修復術后可見橋血管-左鎖骨下動脈通暢，覆膜支架顯影良好，無內漏；d： 左鎖骨下動脈轉位術前，可見夾層破口近左鎖骨下動脈；e：左鎖骨下動脈轉位術后造影可見左鎖骨下動脈通暢
2.3 隨訪結果
47例患者全部隨訪5年，隨訪率100.0%。全組共12例（25.5%）出現并發癥，其中內漏5例（10.6%）、聲音嘶啞5例（10.6%）、腦卒中/頭暈2例（4.3%）。46例（97.9%）左鎖骨下動脈通暢。轉流組與轉位組在內漏、左上肢乏力、腦卒中/頭暈、聲音嘶啞、夾層逆撕、截癱方面差異均無統計學意義；見表2。進一步對5例內漏患者分析發現，4例為急性Ⅰa內漏，其中3例為術中發生，且內漏量較大，予以球囊擴張后，內漏量明顯減少，后期隨訪無變化；1例為術后1周發生的少量內漏，隨訪時未見加重。1例為遲發性Ⅱ型內漏，發生于術后1個月，無需再次干預；見表3。至隨訪結束時47例患者均存活（包括內漏患者）。
表2
術后隨訪結果［例（%）］
表3
5 例內漏患者隨訪結果
3 討論
隨著腔內技術的成熟，理論上左鎖骨下動脈的首選處理方式應是腔內技術，但是開窗技術、煙囪技術、Castor技術等腔內技術卻存在諸多局限性，如較高的內漏、支架移位、靶血管閉塞或狹窄、神經系統并發癥。然而，相關研究[14]表明，轉位（或轉流）術后的左鎖骨下動脈遠期通暢率高，是保證順行左鎖骨下動脈血流的金標準術式；聯合胸降主動脈覆膜支架植入術是治療這一類主動脈疾病的金標準術式。我們的研究發現，雜交手術治療復雜B型主動脈夾層能更好地擴大覆膜支架在主動脈弓部的錨定區域，重建后的左鎖骨下動脈5年通暢率高（97.9%）；雜交手術后主要并發癥為內漏（10.6%）和聲音嘶啞（10.6%），較少發生腦卒中/頭暈（4.3%），無左上肢乏力、截癱、夾層逆撕，因此雜交手術是治療復雜B型主動脈夾層的優選方式。
盡管雜交手術有諸多優點，但術后聲音嘶啞發生率較高，本研究中5例（10.6%）患者術后出現了聲音嘶啞，而且至隨訪結束時聲音嘶啞沒有好轉，期間行喉鏡檢查，提示左側聲帶麻痹，綜合分析可能為術中損傷左側喉返神經分支，警示臨床手術中要注意喉返神經的保護。
理論上雜交手術后內漏發生率應低于煙囪技術。多項研究[15-17]表明，雜交手術與煙囪技術、分支支架術后內漏的發生率一致。但我們發現雜交手術后的內漏主要是Ⅰa型內漏，而不是Ⅱ型內漏。Ⅰ型內漏是TEVAR術后較嚴重的內漏，少量Ⅰ型內漏定期隨訪即可，大量內漏需要處理，否則可能導致手術失敗。一般而言，術中發現大量Ⅰa型內漏，隨即予以球囊擴張支架后絕大多數內漏消失或減少，無需再次干預，若球囊擴張后效果欠佳、內漏加重甚至逆撕為A型主動脈夾層，可在近端放置1枚Cuff支架或者開胸體外循環下行主動脈弓置換術[18-19]。本中心3例Ⅰa型內漏經球囊擴張后內漏基本消失，第4例Ⅰa型內漏因量少無需再次干預，后期隨訪4例Ⅰa型內漏無加重。Ⅱ型內漏是所有TEVAR術后較常見的內漏，其主要發生原因有左鎖骨下動脈、肋間動脈、腰動脈、腸系膜下動脈等血管內的血流持續進入支架外。雜交手術封閉了左鎖骨下動脈逆向血流，可能使得Ⅱ型內漏發生減少、Ⅰ型內漏相對增多，但仍存在肋間動脈、腰動脈等分支動脈血流的逆流，因此無法避免Ⅱ型內漏的發生。我中心出現1例Ⅱ型內漏，隨訪過程中內漏穩定，未予以治療。若持續、大量Ⅱ型內漏則需要及時處理，否則將導致嚴重并發癥[20-21]，較理想的治療方式為分支動脈栓塞術[22]。
綜上，雜交手術是治療復雜B型主動脈夾層的優選術式。及時、正確識別雜交手術術后并發癥是必要的，并能做到有的放矢。然而，由于本中心樣本量少，只觀察了主動脈夾層雜交術后病情變化，難免有失偏頗，因此仍需要多中心大樣本研究驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：唐飛飛負責選題，撰寫論文，收集及分析數據，設計研究；程龍、王杰負責選題，收集及分析數據，設計研究；尚玉強、戴仕林設計研究，修改論文中關鍵性理論及核修外審修改意見。
