引用本文： 杜銳, 魏永剛. 腹腔鏡肝包蟲切除術后早期Richter疝1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1364-1365. doi: 10.7507/1007-9424.202202004 復制
1 病例資料
患者，男，55歲，因“上腹部隱痛不適3個月”就診于四川大學華西醫院。術前肝臟超聲造影提示：肝臟右后葉肝包膜下查見一約1.1 cm×0.8 cm大小結節，考慮囊腫伴鈣化可能，不除外肝包蟲病。術前增強CT檢查提示：肝臟右后葉肝包膜下見一約1.0 cm×0.6 cm大小結節，多系良性病灶，囊腫伴鈣化？陳舊炎癥？請結合臨床。于2021年7月行腹腔鏡右側復雜肝包蟲切除術+膈肌病灶切除修補術+肝靜脈修補術，操作孔12 mm及 5 mm各2孔。患者術后第2天出現反復發熱，體溫最高38.5 ℃，完善胸部CT檢查后考慮胸腔積液及肺部炎癥，升級抗生素后發熱好轉。術后第4天進食后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，完善腹部CT檢查示：盆腔多發小腸腸管擴張，內可見氣液平征象，提示小腸梗阻可能。予禁食禁飲、胃腸減壓、生長抑素泵入、中藥熱敷等保守治療。術后第5天仍惡心嘔吐，完善腹腔彩色多普超聲提示下腹部查見小片狀腹腔積液，并繼續保守治療。夜查房患者仍訴惡心嘔吐頻繁，行腹部CT（圖1a、1b）閱片后筆者考慮戳孔疝，行剖腹探查及腹壁戳孔嵌頓疝松解術（圖1c）。術中證實約 4 cm小腸疝入右側腹壁12 mm戳孔皮下并嵌頓，近端腸管充血水腫、積液積氣，嵌頓處腸管無壞死。再次手術后3 d復查CT見腸道積液積氣減少，術后4 d肛門排氣、腹脹緩解，術后9 d基本正常進食并排便，于術后12 d出院。術后病理檢查示：肝表面結節由粉染無定形物組成伴鈣化，纖維化包裹，包蟲病感染可能性大。
圖1
戳孔疝的影像學表現及嵌頓腸管術中所見
a：CT 定位的平片示積氣小腸及梗阻點（紅箭）；b：CT 圖像示腸管疝入腹壁（紅箭）；c：術中松解疝出腸段
2 討論
患者腹痛、嘔吐癥狀發生后，經胃腸減壓等常規處理后癥狀無緩解。完善腹部CT檢查仍未盡早發現早期戳孔疝，原因分析如下：本例患者腹脹腹痛發生于術后3～4 d，CT圖像主要表現為多發小腸擴張、積液，伴氣液平，圖像大體表現與術后胃腸功能欠佳類似，若閱片未注意到腹壁戳孔疝為梗阻點，容易被誤認為術后腸道功能未恢復。該患者腹痛、腹脹、嘔吐明顯，腹痛呈陣發性，嘔吐頻繁，伴有發熱及肛門停止排氣排便。查體有腹部膨隆，腹部壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音活躍。結合患者臨床癥狀及體征應考慮機械性腸梗阻。腹腔鏡戳孔疝發生率較低，因腹腔鏡肝臟手術穿刺孔主要位于上腹部，不容易首先考慮戳孔疝。因戳孔小，病變層面少，閱片不容易發現。CT結果考慮腸梗阻，但報告未提示梗阻原因及梗阻點，存在漏診。患者腸梗阻癥狀發生后，經保守治療多日未緩解。筆者夜查房時，患者訴胃腸減壓后仍腹痛腹脹、頻繁嘔吐，筆者于患者腹部CT圖像上尋找梗阻點，見右側中上腹局部小腸腸段疝入腹壁，同時見近端小腸擴張積液、積氣，遠端小腸塌陷，匯報上級醫師后行手術治療。術中證實為小腸直接經穿刺孔肌層疝入腹壁皮下，所幸手術仍較為及時，術中松解嵌頓、復位小腸，未致腸壁缺血壞死。
腹腔鏡戳孔切口較小，術中麻醉狀態下肌肉松弛，術畢腹壁張力增高戳孔孔洞變小，戳孔疝不容易發生。戳孔疝的總體發生率約為0.5%，Swank等[1]認為過長手術時間、高齡、高體質量指數是戳孔疝發生的重要相關因素。Albaqami等[2]認為，術中戳孔數目和戳孔直徑亦與戳孔疝發生相關。因上腹肌肉發達，故臍、下腹部戳孔疝的發生較上腹常見。Gutierrez等[3]通過研究表明，中線處戳孔疝發生率較非中線處高。Cano-Valderrama等[4]提出，戳孔疝有68.8%發生于臍上戳孔，而早期戳孔疝發生率僅為0.006%。戳孔疝常為Richter疝，因小腸嵌頓較早出現腸梗阻相關癥狀，但確診及有效治療通常較晚，常發生腸壁壞死并須行腸切除。本例患者腹腔鏡手術后早期戳孔疝發生于未縫合前鞘的12 mm戳孔，為Richter疝并行手術治療。因手術及時而未造成腸壞死并行腸切除的結果。本例患者的戳孔疝能夠盡早發現并確診，體現了CT閱片技能對外科醫生工作的重要性。早期戳孔疝的發生主要與前鞘未縫合、術畢拔出穿刺器時腹內組織被氣腹壓力壓入戳孔或穿刺器帶入戳孔、術后腹內壓力增高等相關。劉志成等[5]報道了類似個案并強調，對長于10 mm的戳孔進行前鞘筋膜縫合是預防戳孔疝發生的關鍵。但對于肥胖患者縫合前鞘筋膜有一定困難，宋國增等[6]提出鉤型針縫合法可做到全層縫合，能有效減少縫合不徹底而導致的戳孔疝。腹腔鏡手術戳孔縫合應重視可靠縫合筋膜前鞘，患者出現腸梗阻癥狀時，應盡早復查腹部CT并仔細閱片，盡早發現及處理戳孔疝以避免腸壞死及腸切除。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏永剛，資料整理與分析；杜銳，撰寫文稿。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審核批準 ［批文編號：2022 年審（778）號］。
1 病例資料
患者，男，55歲，因“上腹部隱痛不適3個月”就診于四川大學華西醫院。術前肝臟超聲造影提示：肝臟右后葉肝包膜下查見一約1.1 cm×0.8 cm大小結節，考慮囊腫伴鈣化可能，不除外肝包蟲病。術前增強CT檢查提示：肝臟右后葉肝包膜下見一約1.0 cm×0.6 cm大小結節，多系良性病灶，囊腫伴鈣化？陳舊炎癥？請結合臨床。于2021年7月行腹腔鏡右側復雜肝包蟲切除術+膈肌病灶切除修補術+肝靜脈修補術，操作孔12 mm及 5 mm各2孔。患者術后第2天出現反復發熱，體溫最高38.5 ℃，完善胸部CT檢查后考慮胸腔積液及肺部炎癥，升級抗生素后發熱好轉。術后第4天進食后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，完善腹部CT檢查示：盆腔多發小腸腸管擴張，內可見氣液平征象，提示小腸梗阻可能。予禁食禁飲、胃腸減壓、生長抑素泵入、中藥熱敷等保守治療。術后第5天仍惡心嘔吐，完善腹腔彩色多普超聲提示下腹部查見小片狀腹腔積液，并繼續保守治療。夜查房患者仍訴惡心嘔吐頻繁，行腹部CT（圖1a、1b）閱片后筆者考慮戳孔疝，行剖腹探查及腹壁戳孔嵌頓疝松解術（圖1c）。術中證實約 4 cm小腸疝入右側腹壁12 mm戳孔皮下并嵌頓，近端腸管充血水腫、積液積氣，嵌頓處腸管無壞死。再次手術后3 d復查CT見腸道積液積氣減少，術后4 d肛門排氣、腹脹緩解，術后9 d基本正常進食并排便，于術后12 d出院。術后病理檢查示：肝表面結節由粉染無定形物組成伴鈣化，纖維化包裹，包蟲病感染可能性大。
圖1
戳孔疝的影像學表現及嵌頓腸管術中所見
a：CT 定位的平片示積氣小腸及梗阻點（紅箭）；b：CT 圖像示腸管疝入腹壁（紅箭）；c：術中松解疝出腸段
2 討論
患者腹痛、嘔吐癥狀發生后，經胃腸減壓等常規處理后癥狀無緩解。完善腹部CT檢查仍未盡早發現早期戳孔疝，原因分析如下：本例患者腹脹腹痛發生于術后3～4 d，CT圖像主要表現為多發小腸擴張、積液，伴氣液平，圖像大體表現與術后胃腸功能欠佳類似，若閱片未注意到腹壁戳孔疝為梗阻點，容易被誤認為術后腸道功能未恢復。該患者腹痛、腹脹、嘔吐明顯，腹痛呈陣發性，嘔吐頻繁，伴有發熱及肛門停止排氣排便。查體有腹部膨隆，腹部壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音活躍。結合患者臨床癥狀及體征應考慮機械性腸梗阻。腹腔鏡戳孔疝發生率較低，因腹腔鏡肝臟手術穿刺孔主要位于上腹部，不容易首先考慮戳孔疝。因戳孔小，病變層面少，閱片不容易發現。CT結果考慮腸梗阻，但報告未提示梗阻原因及梗阻點，存在漏診。患者腸梗阻癥狀發生后，經保守治療多日未緩解。筆者夜查房時，患者訴胃腸減壓后仍腹痛腹脹、頻繁嘔吐，筆者于患者腹部CT圖像上尋找梗阻點，見右側中上腹局部小腸腸段疝入腹壁，同時見近端小腸擴張積液、積氣，遠端小腸塌陷，匯報上級醫師后行手術治療。術中證實為小腸直接經穿刺孔肌層疝入腹壁皮下，所幸手術仍較為及時，術中松解嵌頓、復位小腸，未致腸壁缺血壞死。
腹腔鏡戳孔切口較小，術中麻醉狀態下肌肉松弛，術畢腹壁張力增高戳孔孔洞變小，戳孔疝不容易發生。戳孔疝的總體發生率約為0.5%，Swank等[1]認為過長手術時間、高齡、高體質量指數是戳孔疝發生的重要相關因素。Albaqami等[2]認為，術中戳孔數目和戳孔直徑亦與戳孔疝發生相關。因上腹肌肉發達，故臍、下腹部戳孔疝的發生較上腹常見。Gutierrez等[3]通過研究表明，中線處戳孔疝發生率較非中線處高。Cano-Valderrama等[4]提出，戳孔疝有68.8%發生于臍上戳孔，而早期戳孔疝發生率僅為0.006%。戳孔疝常為Richter疝，因小腸嵌頓較早出現腸梗阻相關癥狀，但確診及有效治療通常較晚，常發生腸壁壞死并須行腸切除。本例患者腹腔鏡手術后早期戳孔疝發生于未縫合前鞘的12 mm戳孔，為Richter疝并行手術治療。因手術及時而未造成腸壞死并行腸切除的結果。本例患者的戳孔疝能夠盡早發現并確診，體現了CT閱片技能對外科醫生工作的重要性。早期戳孔疝的發生主要與前鞘未縫合、術畢拔出穿刺器時腹內組織被氣腹壓力壓入戳孔或穿刺器帶入戳孔、術后腹內壓力增高等相關。劉志成等[5]報道了類似個案并強調，對長于10 mm的戳孔進行前鞘筋膜縫合是預防戳孔疝發生的關鍵。但對于肥胖患者縫合前鞘筋膜有一定困難，宋國增等[6]提出鉤型針縫合法可做到全層縫合，能有效減少縫合不徹底而導致的戳孔疝。腹腔鏡手術戳孔縫合應重視可靠縫合筋膜前鞘，患者出現腸梗阻癥狀時，應盡早復查腹部CT并仔細閱片，盡早發現及處理戳孔疝以避免腸壞死及腸切除。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏永剛，資料整理與分析；杜銳，撰寫文稿。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審核批準 ［批文編號：2022 年審（778）號］。
