引用本文： 秦峰, 王杰, 劉順, 蔣鳳, 馬西. 胰腺外實性假乳頭狀瘤1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1366-1367. doi: 10.7507/1007-9424.202112027 復制
1 病例資料
患者女，41歲。因“黑便4 d”入院。查體：腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。入院后查血紅蛋白79 g/L，腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）正常。行上腹部增強CT檢查，結果提示：① 胃體壁小彎側腫塊約2.8 cm×2.6 cm×3.5 cm大，考慮為間質瘤可能；② 脂肪肝（圖1a和1b）。胃鏡檢查：胃體小彎側近賁門處見一腫塊，約3 cm×4 cm×3 cm大，表面見多處糜爛及潰瘍（圖1c）。入院后輸注紅細胞4 U，貧血改善后行腹腔鏡胃體病灶切除術。術中見：腫塊位于胃體胃小彎近賁門處，約3 cm×3 cm×3 cm大，表面光滑，未侵及漿膜，活動度好。術后病理學檢查結果：胃壁具有上皮樣形態的低級別腫瘤（惡性潛能未定，至多為低度惡性），考慮為胰腺外實性假乳頭狀腫瘤（extrapancreatic solid pseudopapillarytumor，ESPT），見圖1d。免疫組織化學染色結果顯示：β-鏈蛋白（彌漫核 +），突觸素（大部分 +），雌激素受體（90%中等 +），孕激素受體（70%中等 +），CD10（局灶 +），DOG1（大部分 +），上皮膜抗原（–），上皮鈣黏附蛋白（–），CD99（±），膠質纖維酸性蛋白（–）。CD117、CD34、平滑肌肌動蛋白、結蛋白及嗜鉻素A均為（–），Ki-67（約2% +）。分子檢測： 二代測序結果顯示β-鏈蛋白3號外顯子突變； KIT基因外顯子9、11、13及17和血小板源性生長因子受體α基因外顯子12和18均未見突變。綜合上述檢查結果提示切除病灶系 ESPT。患者術后未給予特殊治療，行定期電話隨訪，一般情況良好，現已隨訪9個月，復查腹部CT無異常發現。
圖1
示術前上腹部增強CT和胃鏡檢查結果以及術后病理學檢查結果
a、b：上腹部增強CT示胃體小彎側類圓形腫塊，動脈期中度強化（a），門靜脈期強化程度（b）高于動脈期（白箭所指）；c：胃鏡示胃體小彎側近賁門可見一腫塊，表面可見多處糜爛及潰瘍；d： 病理學檢查提示為ESPT（蘇木精-伊紅染色 ×200）
2 討論
胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas， SPTP）是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，大部分起源于胰尾，ESPT 更罕見，復習國內外文獻[1-12]，僅有數十例報道，且多為個案報道。有關ESPT腫瘤細胞的起源機制，目前尚不清楚，主要學說有：① 生殖嵴相關細胞學說。在器官發育過程中，腫瘤細胞可能起源于黏附于胰腺的生殖嵴相關細胞。② 異位胰腺組織起源學說。胰腺胚胎發育中在妊娠第4周，背側和腹側胰腺芽從腸內胚層上皮增生發育，在妊娠第7周，因胃和十二指腸的發育和旋轉，背側胰腺與腹側胰腺融合，若在胰腺移位途中胰腺外器官可能遺留異位胰腺組織，從而可發生ESPT。③ 基因突變學說。認為ESPT的發生與體細胞β-鏈蛋白編碼基因突變有關，這種突變會影響Wnt信號通路及干細胞的自我更新能力，表現為β-鏈蛋白免疫組織化學表達異常。④ 胰腺祖細胞學說。隨著免疫組織化學研究的不斷深入，認為該腫瘤細胞不同于胰腺的任何一種細胞，可能起源于胰腺祖細胞，具有多種分化潛能。另外，通過病理學及免疫學分析也未能揭示腫瘤細胞與胰腺任何確定的細胞譜系間的明確表型關系，這也從側面說明腫瘤細胞可能和胰腺祖細胞相關[13-15]。
ESPT大多發生于年輕女性，多在體檢時偶然發現或無意中發現腹部無痛性包塊，腫瘤標志物無異常。當胃腸道ESPT較大、侵犯胃腸黏膜時，可以消化道出血為主要表現，如本病例就以黑便為主要臨床表現。發病部位多見于卵巢、大網膜、腸系膜、肝、腹膜后等部位。ESPT 的CT表現：腫瘤與周圍組織界限清楚，呈圓形或分葉狀囊實性腫塊，當腫瘤較小時，可表現為實性腫物而無囊性成分，如本病例主要以實性成分為主；增強后實性部分動脈期輕度不均勻強化；有時腫塊的周圍和中心可見點狀鈣化。惡性ESPT的 CT表現為腫瘤包膜不連續，與周圍正常組織界限不清。最終診斷依賴病理組織學檢查。免疫組織化學染色表現為腫瘤細胞β-鏈蛋白、波形蛋白及CD99彌漫陽性，突觸素、α1抗胰蛋白酶、α1抗胰糜蛋白酶、CD10和孕激素受體不同程度陽性，嗜鉻素A一般為陰性，上皮鈣黏附蛋白表達缺失是診斷ESPT的重要依據，上皮膜抗原、CEA和CA19-9也呈陰性表達。ESPT由于發病率低、臨床醫師對其認識不足，又缺乏特異性癥狀和體征以及典型的影像學表現，臨床診斷較困難，術前易誤診。典型的組織學表現結合免疫組織化學染色結果通常可明確診斷。分析之前文獻，幾乎所有病例均是通過最終病理學檢查確診的。
SPTP治療首選手術治療，手術原則為在切除腫瘤的同時盡可能多地保留胰腺組織；對具有惡性特征的病變，則要求根治性切除。根治術后復發、轉移的報道少見，若出現復發、轉移可再次行減瘤術。對初診時已出現遠處轉移者，若可同時切除原發灶和轉移灶，仍可使患者長期生存獲益[16]。文獻[17]報道SPTP術后5年生存率為96%，局部復發率<10%，根治性切除后轉移發生率約為2%。ESPT的治療主要為手術治療，手術方式可選擇開放和腹腔鏡手術，其預后良好，但也有復發、轉移風險。本例患者術后隨訪至今已有9個月，恢復良好。綜上，ESPT和SPTP生物學行為類似，呈低度惡性，手術切除是首選治療方法，總體預后良好。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：秦峰負責病例資料收集及論文撰寫；王杰和劉順負責論文修改；蔣鳳和馬西負責圖片整理和文獻收集。
倫理聲明：本研究已通過泰康同濟（武漢）醫院醫學倫理委員會的審核批準，批文編號：［2022］倫審字（3）號。
1 病例資料
患者女，41歲。因“黑便4 d”入院。查體：腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。入院后查血紅蛋白79 g/L，腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）正常。行上腹部增強CT檢查，結果提示：① 胃體壁小彎側腫塊約2.8 cm×2.6 cm×3.5 cm大，考慮為間質瘤可能；② 脂肪肝（圖1a和1b）。胃鏡檢查：胃體小彎側近賁門處見一腫塊，約3 cm×4 cm×3 cm大，表面見多處糜爛及潰瘍（圖1c）。入院后輸注紅細胞4 U，貧血改善后行腹腔鏡胃體病灶切除術。術中見：腫塊位于胃體胃小彎近賁門處，約3 cm×3 cm×3 cm大，表面光滑，未侵及漿膜，活動度好。術后病理學檢查結果：胃壁具有上皮樣形態的低級別腫瘤（惡性潛能未定，至多為低度惡性），考慮為胰腺外實性假乳頭狀腫瘤（extrapancreatic solid pseudopapillarytumor，ESPT），見圖1d。免疫組織化學染色結果顯示：β-鏈蛋白（彌漫核 +），突觸素（大部分 +），雌激素受體（90%中等 +），孕激素受體（70%中等 +），CD10（局灶 +），DOG1（大部分 +），上皮膜抗原（–），上皮鈣黏附蛋白（–），CD99（±），膠質纖維酸性蛋白（–）。CD117、CD34、平滑肌肌動蛋白、結蛋白及嗜鉻素A均為（–），Ki-67（約2% +）。分子檢測： 二代測序結果顯示β-鏈蛋白3號外顯子突變； KIT基因外顯子9、11、13及17和血小板源性生長因子受體α基因外顯子12和18均未見突變。綜合上述檢查結果提示切除病灶系 ESPT。患者術后未給予特殊治療，行定期電話隨訪，一般情況良好，現已隨訪9個月，復查腹部CT無異常發現。
圖1
示術前上腹部增強CT和胃鏡檢查結果以及術后病理學檢查結果
a、b：上腹部增強CT示胃體小彎側類圓形腫塊，動脈期中度強化（a），門靜脈期強化程度（b）高于動脈期（白箭所指）；c：胃鏡示胃體小彎側近賁門可見一腫塊，表面可見多處糜爛及潰瘍；d： 病理學檢查提示為ESPT（蘇木精-伊紅染色 ×200）
2 討論
胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas， SPTP）是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，大部分起源于胰尾，ESPT 更罕見，復習國內外文獻[1-12]，僅有數十例報道，且多為個案報道。有關ESPT腫瘤細胞的起源機制，目前尚不清楚，主要學說有：① 生殖嵴相關細胞學說。在器官發育過程中，腫瘤細胞可能起源于黏附于胰腺的生殖嵴相關細胞。② 異位胰腺組織起源學說。胰腺胚胎發育中在妊娠第4周，背側和腹側胰腺芽從腸內胚層上皮增生發育，在妊娠第7周，因胃和十二指腸的發育和旋轉，背側胰腺與腹側胰腺融合，若在胰腺移位途中胰腺外器官可能遺留異位胰腺組織，從而可發生ESPT。③ 基因突變學說。認為ESPT的發生與體細胞β-鏈蛋白編碼基因突變有關，這種突變會影響Wnt信號通路及干細胞的自我更新能力，表現為β-鏈蛋白免疫組織化學表達異常。④ 胰腺祖細胞學說。隨著免疫組織化學研究的不斷深入，認為該腫瘤細胞不同于胰腺的任何一種細胞，可能起源于胰腺祖細胞，具有多種分化潛能。另外，通過病理學及免疫學分析也未能揭示腫瘤細胞與胰腺任何確定的細胞譜系間的明確表型關系，這也從側面說明腫瘤細胞可能和胰腺祖細胞相關[13-15]。
ESPT大多發生于年輕女性，多在體檢時偶然發現或無意中發現腹部無痛性包塊，腫瘤標志物無異常。當胃腸道ESPT較大、侵犯胃腸黏膜時，可以消化道出血為主要表現，如本病例就以黑便為主要臨床表現。發病部位多見于卵巢、大網膜、腸系膜、肝、腹膜后等部位。ESPT 的CT表現：腫瘤與周圍組織界限清楚，呈圓形或分葉狀囊實性腫塊，當腫瘤較小時，可表現為實性腫物而無囊性成分，如本病例主要以實性成分為主；增強后實性部分動脈期輕度不均勻強化；有時腫塊的周圍和中心可見點狀鈣化。惡性ESPT的 CT表現為腫瘤包膜不連續，與周圍正常組織界限不清。最終診斷依賴病理組織學檢查。免疫組織化學染色表現為腫瘤細胞β-鏈蛋白、波形蛋白及CD99彌漫陽性，突觸素、α1抗胰蛋白酶、α1抗胰糜蛋白酶、CD10和孕激素受體不同程度陽性，嗜鉻素A一般為陰性，上皮鈣黏附蛋白表達缺失是診斷ESPT的重要依據，上皮膜抗原、CEA和CA19-9也呈陰性表達。ESPT由于發病率低、臨床醫師對其認識不足，又缺乏特異性癥狀和體征以及典型的影像學表現，臨床診斷較困難，術前易誤診。典型的組織學表現結合免疫組織化學染色結果通常可明確診斷。分析之前文獻，幾乎所有病例均是通過最終病理學檢查確診的。
SPTP治療首選手術治療，手術原則為在切除腫瘤的同時盡可能多地保留胰腺組織；對具有惡性特征的病變，則要求根治性切除。根治術后復發、轉移的報道少見，若出現復發、轉移可再次行減瘤術。對初診時已出現遠處轉移者，若可同時切除原發灶和轉移灶，仍可使患者長期生存獲益[16]。文獻[17]報道SPTP術后5年生存率為96%，局部復發率<10%，根治性切除后轉移發生率約為2%。ESPT的治療主要為手術治療，手術方式可選擇開放和腹腔鏡手術，其預后良好，但也有復發、轉移風險。本例患者術后隨訪至今已有9個月，恢復良好。綜上，ESPT和SPTP生物學行為類似，呈低度惡性，手術切除是首選治療方法，總體預后良好。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：秦峰負責病例資料收集及論文撰寫；王杰和劉順負責論文修改；蔣鳳和馬西負責圖片整理和文獻收集。
倫理聲明：本研究已通過泰康同濟（武漢）醫院醫學倫理委員會的審核批準，批文編號：［2022］倫審字（3）號。
