引用本文： 姚澤陽, 謝穩, 陳澤文, 季爾超, 徐小維, 劉濤, 溫樹生, 許剛, 莊建. 房室間隔缺損矯治伴人工瓣環植入22例的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1362-1366. doi: 10.7507/1007-4848.202011027 復制
房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）是一組以間隔性房室結構缺失、共同房室交界為特征的畸形，可分為部分型、過渡型和完全型[1]。受益于多學科技術的進步，判斷 AVSD 修復手術成功與否的標準早已從早期死亡率轉移到患者術后的長期生活質量[2-3]。而 AVSD 患者的長期生活質量通常是以患者術后的運動能力和術后再干預事件來衡量的[3-4]。在術后再干預的因素中[3-8]，最常見的就是左側房室瓣反流（left atrioventricular valve regurgitation，LAVVR）[3-5]。
目前，左側房室瓣瓣裂最主要也是最貼近正常二尖瓣解剖結構的處理方式即完全閉合裂缺[9]；見圖 1。但過去幾十年各中心報道的 LAVVR 相關的再手術率仍然較高[3-5]，因此可免于或減少 LAVVR 再干預的處理方式值得深入研究。當下人工瓣環植入已廣泛用于減少瓣膜反流，明顯改善手術矯治效果[10-12]。然而，人工瓣環植入在 AVSD 矯治中減少術后 LAVVR 的效果尚不完全明確。因此，我們回顧性分析了我院既往 AVSD 矯治伴人工瓣環植入患者的臨床資料，進一步評估人工瓣環植入對 AVSD 患者 LAVVR 的影響，以期加深對該疾病的理解和認識。
圖1
房室間隔缺損矯治后不均衡腱索分布示意圖
a：正常二尖瓣展開示意圖；b：房室間隔缺損中左側房室瓣展開示意圖
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2018 年 1 月 1 日—2020 年 7 月 12 日于廣東省人民醫院診斷為 AVSD 行根治手術并伴人工瓣環植入的患者。AVSD 診斷標準為：手術所見確認的原發孔房間隔缺損，伴從孤立性左側房室瓣裂缺到單組共同房室瓣的瓣膜畸形以及伴或不伴有一個流入道型室間隔缺損[1]。排除標準為：合并法洛四聯癥，合并不平衡性心室或未行雙心室矯治的患者。
回顧性收集患者的性別、年齡、體重、診斷、手術干預等信息。術后早期隨訪結果來自患者歷次返我院就診的超聲檢查記錄，采集條目包括：術后房室瓣反流程度、術后流入道或流出道有無梗阻、是否存在殘余房間隔或室間隔缺損等。
1.2 手術方法
患者矯治手術均在全身麻醉中低溫體外循環輔助下進行，其中 19 例患者為正中開胸入路，3 例小切口腔鏡手術。所有患者經主動脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管轉機，應用 HTK 或者托馬氏液體灌注使心臟停搏，用冰鹽水行心肌保護。
心臟停搏后于右心房做斜切口，在灌注停搏液使房室瓣瓣葉浮起時觀察瓣膜情況。使用 7/0 聚丙烯縫線連續縫合關閉左側房室瓣裂缺，在左側房室瓣瓣葉組織菲薄的患者中，以帶心包小墊片加強的 7/0 聚丙烯縫線行水平褥式縫合關閉。瓣環擴張的患者以一側或者兩側瓣交界實施交界成形縫合縮小瓣環尺寸。整形完成后再次以冷停搏液灌注左心室，評估瓣膜功能。左側房室瓣整形后對合不良的患者，沿瓣環間斷縫合置入人工瓣環。
1.3 統計學分析
研究數據采用 R 4.0.2 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述；計數資料以頻數和百分比描述。
1.4 倫理審查
本回顧性研究由我院倫理委員會審批通過，倫理審查批號：2019338H（R2）。
2 結果
最終共 22 例患者入組，其中男 9 例、女 13 例。全組患者中位年齡 35.00（14.10 ，53.00）歲，18 歲及以下 2 例（9.1%）。患者診斷為部分型 19 例，過渡型 2 例，Rastelli A 型完全型1 例。無合并法洛四聯癥、不平衡心室患者。患者術前左側房室瓣中度以上反流 6 例（27.3%），中位術前右側房室瓣中度以上反流 10 例（45.5%），中位術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF ）63.00%，LVEF<70.00% 者 6 例（27.3%）。術前存在房室傳導阻滯患者 17 例（77.3%）。患者臨床資料見表 1。
表1
22 例患者的臨床資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
入組患者中 19 例（86.4%）為正中開胸，3 例（13.6%）腔鏡方式手術。左側房室瓣整形 16 例（72.7%），左側房室瓣植入人工半環或者全環 9 例（40.9%），其中半環 8 例（36.4%），全環1例（4.5%）。右側房室瓣整形 14 例（63.6%），右側房室瓣植入人工半環或者全環 18 例（81.8%），其中半環 10 例（45.5%），全環 8 例（36.4%）；見表 2。
表2
22 例患者的手術資料［例（%）］
所有經歷矯治伴人工瓣環植入的 AVSD 患者術后早期臨床結果見表 3。術后因各種原因心律失常干預 3 例（13.6%）。術后房室瓣中度以上反流 2 例（9.1%），左右側各 1 例。中位術后房室瓣中度以上反流出現時間為 152.00（124.00，1 030.00）d。術后殘余室間隔缺損 1 例（4.5%）。術后中位隨訪時間 152.00（124.00，1 030.00）d。隨訪期間無左室流入道、流出道梗阻，無術后殘余房間隔缺損。
表3
22 例患者的臨床早期結果［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
術后 LAVVR 是 AVSD 矯治最需要關注的問題之一，多中心均報道術后 LAVVR 為 AVSD 患者最主要的再干預因素[2, 5]。盡管目前外科矯治 AVSD 的患者死亡率和預期生存時間均令人滿意，但是術后 LAVVR 出現和再干預表明現在主流的瓣膜處理方式可能并不能完全適應瓣膜遠期的病理生理改變。主流的觀點認為閉合左側房室瓣瓣裂可減少 LAVVR，為患者帶來更佳的遠期獲益[13]。但來自澳大利亞的一項大型回顧性研究[5]表明，左側房室瓣瓣裂閉合與否并非是患者遠期再干預或者死亡事件的相關因素，單純閉合瓣裂可能并不表明對左側房室瓣的完全性解剖矯治。
正常的二尖瓣有兩個小葉、兩個連合和兩個乳頭肌。每個乳頭肌都通過腱索連接到一個連合處，這些腱索呈扇形連接并向兩個小葉傳遞牽引力，兩個小葉沿著這些腱索的牽引力相互接近[14]。AVSD 患者的左側房室瓣也有兩個乳頭肌（前、后乳頭肌），但有三個小葉（前、后、側小葉）和三個交界部分（圖 1）[15]。前乳頭肌排列成扇形的臍帶狀并連接到前葉的側邊緣和側葉前部，后乳頭肌連接到后葉的側邊緣和側葉后半部分。腱索的牽引使每個小葉近似于壁上小葉，但兩個小葉之間的交界部分沒有腱索結構[15]。然而這表明，左側房室瓣瓣裂閉合與否并非是患者遠期再干預或者死亡事件的相關因素的瓣裂縫合，在將有兩個交界和兩個乳頭肌的雙葉狀結構，伴每個連合處明顯的腱索狀排列的異常左側房室瓣結構，變成類似于正常二尖瓣結構的同時，前乳頭肌的腱索也同時被分開。左側房室瓣前小葉連接的部分前乳頭肌腱索結構，可能會因為不能接受縫合線加固而發散，進而在術后遠期因牽引力變化和瓣環擴張等原因而拉伸及撕裂[15]。
而由于人工瓣環可一定程度上減輕瓣膜小葉張力及瓣環結構遠期擴張[16]、乳頭肌附近的局部左室重塑等原因[17]，行人工瓣環植入以維持瓣膜形態結構[10-12]，是一個成熟且有效的選擇。對于青少年及成年 AVSD 患者，人工瓣環干預可能在某種程度上進一步降低結局事件發生率或延長結局事件的發生時間，從而進一步提高患者獲益。
總的來說，單純處理瓣裂的青少年及成年 AVSD 患者的遠期瓣膜反流情況并不完全令人滿意。在臨床操作中，我們發現青少年及成年 AVSD 患者的左側房室瓣瓣葉偏短，整形時存在對合不良的缺陷。同時在房間隔缺損修補之后，室間隔缺損患者的瓣膜常會受到牽拉和變形，而人工瓣環植入可以在一定程度上加固瓣環的結構，避免對合不良、遠期瓣膜形變等缺陷。所以在臨床操作上，我們中心建議 AVSD 患者的瓣膜整形在縫合左側房室瓣瓣裂時進行，如果效果不滿意可以依據患者情況加行人工瓣環植入。其中左側房室瓣首選半環，以減少對房室間隔的影響。術后早期隨訪無左室流入、流出道梗阻事件的發生，也說明了 AVSD 患者植入人工瓣環的安全性，詳細遠期結局值得進一步關注。
綜上所述，在本研究中我們回顧了我院既往 AVSD 矯治伴人工瓣環植入患者的臨床資料，植入人工瓣環對 AVSD 患者是安全有效的，可改善患者瓣環結構強度。該操作對 AVSD 瓣環生理發育的影響值得深入研究，更遠期的隨訪結果需要被進一步關注。
利益沖突：無。
作者貢獻：姚澤陽、謝穩、陳澤文和季爾超負責文章數據收集工作；姚澤陽、徐小維和劉濤負責文章數據的統計分析；姚澤陽和陳澤文負責文章的撰寫；許剛、溫樹生和莊建負責文章的思路設計，數據收集條目指定與審核，稿件質量審核等。
房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）是一組以間隔性房室結構缺失、共同房室交界為特征的畸形，可分為部分型、過渡型和完全型[1]。受益于多學科技術的進步，判斷 AVSD 修復手術成功與否的標準早已從早期死亡率轉移到患者術后的長期生活質量[2-3]。而 AVSD 患者的長期生活質量通常是以患者術后的運動能力和術后再干預事件來衡量的[3-4]。在術后再干預的因素中[3-8]，最常見的就是左側房室瓣反流（left atrioventricular valve regurgitation，LAVVR）[3-5]。
目前，左側房室瓣瓣裂最主要也是最貼近正常二尖瓣解剖結構的處理方式即完全閉合裂缺[9]；見圖 1。但過去幾十年各中心報道的 LAVVR 相關的再手術率仍然較高[3-5]，因此可免于或減少 LAVVR 再干預的處理方式值得深入研究。當下人工瓣環植入已廣泛用于減少瓣膜反流，明顯改善手術矯治效果[10-12]。然而，人工瓣環植入在 AVSD 矯治中減少術后 LAVVR 的效果尚不完全明確。因此，我們回顧性分析了我院既往 AVSD 矯治伴人工瓣環植入患者的臨床資料，進一步評估人工瓣環植入對 AVSD 患者 LAVVR 的影響，以期加深對該疾病的理解和認識。
圖1
房室間隔缺損矯治后不均衡腱索分布示意圖
a：正常二尖瓣展開示意圖；b：房室間隔缺損中左側房室瓣展開示意圖
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2018 年 1 月 1 日—2020 年 7 月 12 日于廣東省人民醫院診斷為 AVSD 行根治手術并伴人工瓣環植入的患者。AVSD 診斷標準為：手術所見確認的原發孔房間隔缺損，伴從孤立性左側房室瓣裂缺到單組共同房室瓣的瓣膜畸形以及伴或不伴有一個流入道型室間隔缺損[1]。排除標準為：合并法洛四聯癥，合并不平衡性心室或未行雙心室矯治的患者。
回顧性收集患者的性別、年齡、體重、診斷、手術干預等信息。術后早期隨訪結果來自患者歷次返我院就診的超聲檢查記錄，采集條目包括：術后房室瓣反流程度、術后流入道或流出道有無梗阻、是否存在殘余房間隔或室間隔缺損等。
1.2 手術方法
患者矯治手術均在全身麻醉中低溫體外循環輔助下進行，其中 19 例患者為正中開胸入路，3 例小切口腔鏡手術。所有患者經主動脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管轉機，應用 HTK 或者托馬氏液體灌注使心臟停搏，用冰鹽水行心肌保護。
心臟停搏后于右心房做斜切口，在灌注停搏液使房室瓣瓣葉浮起時觀察瓣膜情況。使用 7/0 聚丙烯縫線連續縫合關閉左側房室瓣裂缺，在左側房室瓣瓣葉組織菲薄的患者中，以帶心包小墊片加強的 7/0 聚丙烯縫線行水平褥式縫合關閉。瓣環擴張的患者以一側或者兩側瓣交界實施交界成形縫合縮小瓣環尺寸。整形完成后再次以冷停搏液灌注左心室，評估瓣膜功能。左側房室瓣整形后對合不良的患者，沿瓣環間斷縫合置入人工瓣環。
1.3 統計學分析
研究數據采用 R 4.0.2 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述；計數資料以頻數和百分比描述。
1.4 倫理審查
本回顧性研究由我院倫理委員會審批通過，倫理審查批號：2019338H（R2）。
2 結果
最終共 22 例患者入組，其中男 9 例、女 13 例。全組患者中位年齡 35.00（14.10 ，53.00）歲，18 歲及以下 2 例（9.1%）。患者診斷為部分型 19 例，過渡型 2 例，Rastelli A 型完全型1 例。無合并法洛四聯癥、不平衡心室患者。患者術前左側房室瓣中度以上反流 6 例（27.3%），中位術前右側房室瓣中度以上反流 10 例（45.5%），中位術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF ）63.00%，LVEF<70.00% 者 6 例（27.3%）。術前存在房室傳導阻滯患者 17 例（77.3%）。患者臨床資料見表 1。
表1
22 例患者的臨床資料［例（%）//M（P25，P75）］
入組患者中 19 例（86.4%）為正中開胸，3 例（13.6%）腔鏡方式手術。左側房室瓣整形 16 例（72.7%），左側房室瓣植入人工半環或者全環 9 例（40.9%），其中半環 8 例（36.4%），全環1例（4.5%）。右側房室瓣整形 14 例（63.6%），右側房室瓣植入人工半環或者全環 18 例（81.8%），其中半環 10 例（45.5%），全環 8 例（36.4%）；見表 2。
表2
22 例患者的手術資料［例（%）］
所有經歷矯治伴人工瓣環植入的 AVSD 患者術后早期臨床結果見表 3。術后因各種原因心律失常干預 3 例（13.6%）。術后房室瓣中度以上反流 2 例（9.1%），左右側各 1 例。中位術后房室瓣中度以上反流出現時間為 152.00（124.00，1 030.00）d。術后殘余室間隔缺損 1 例（4.5%）。術后中位隨訪時間 152.00（124.00，1 030.00）d。隨訪期間無左室流入道、流出道梗阻，無術后殘余房間隔缺損。
表3
22 例患者的臨床早期結果［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
術后 LAVVR 是 AVSD 矯治最需要關注的問題之一，多中心均報道術后 LAVVR 為 AVSD 患者最主要的再干預因素[2, 5]。盡管目前外科矯治 AVSD 的患者死亡率和預期生存時間均令人滿意，但是術后 LAVVR 出現和再干預表明現在主流的瓣膜處理方式可能并不能完全適應瓣膜遠期的病理生理改變。主流的觀點認為閉合左側房室瓣瓣裂可減少 LAVVR，為患者帶來更佳的遠期獲益[13]。但來自澳大利亞的一項大型回顧性研究[5]表明，左側房室瓣瓣裂閉合與否并非是患者遠期再干預或者死亡事件的相關因素，單純閉合瓣裂可能并不表明對左側房室瓣的完全性解剖矯治。
正常的二尖瓣有兩個小葉、兩個連合和兩個乳頭肌。每個乳頭肌都通過腱索連接到一個連合處，這些腱索呈扇形連接并向兩個小葉傳遞牽引力，兩個小葉沿著這些腱索的牽引力相互接近[14]。AVSD 患者的左側房室瓣也有兩個乳頭肌（前、后乳頭肌），但有三個小葉（前、后、側小葉）和三個交界部分（圖 1）[15]。前乳頭肌排列成扇形的臍帶狀并連接到前葉的側邊緣和側葉前部，后乳頭肌連接到后葉的側邊緣和側葉后半部分。腱索的牽引使每個小葉近似于壁上小葉，但兩個小葉之間的交界部分沒有腱索結構[15]。然而這表明，左側房室瓣瓣裂閉合與否并非是患者遠期再干預或者死亡事件的相關因素的瓣裂縫合，在將有兩個交界和兩個乳頭肌的雙葉狀結構，伴每個連合處明顯的腱索狀排列的異常左側房室瓣結構，變成類似于正常二尖瓣結構的同時，前乳頭肌的腱索也同時被分開。左側房室瓣前小葉連接的部分前乳頭肌腱索結構，可能會因為不能接受縫合線加固而發散，進而在術后遠期因牽引力變化和瓣環擴張等原因而拉伸及撕裂[15]。
而由于人工瓣環可一定程度上減輕瓣膜小葉張力及瓣環結構遠期擴張[16]、乳頭肌附近的局部左室重塑等原因[17]，行人工瓣環植入以維持瓣膜形態結構[10-12]，是一個成熟且有效的選擇。對于青少年及成年 AVSD 患者，人工瓣環干預可能在某種程度上進一步降低結局事件發生率或延長結局事件的發生時間，從而進一步提高患者獲益。
總的來說，單純處理瓣裂的青少年及成年 AVSD 患者的遠期瓣膜反流情況并不完全令人滿意。在臨床操作中，我們發現青少年及成年 AVSD 患者的左側房室瓣瓣葉偏短，整形時存在對合不良的缺陷。同時在房間隔缺損修補之后，室間隔缺損患者的瓣膜常會受到牽拉和變形，而人工瓣環植入可以在一定程度上加固瓣環的結構，避免對合不良、遠期瓣膜形變等缺陷。所以在臨床操作上，我們中心建議 AVSD 患者的瓣膜整形在縫合左側房室瓣瓣裂時進行，如果效果不滿意可以依據患者情況加行人工瓣環植入。其中左側房室瓣首選半環，以減少對房室間隔的影響。術后早期隨訪無左室流入、流出道梗阻事件的發生，也說明了 AVSD 患者植入人工瓣環的安全性，詳細遠期結局值得進一步關注。
綜上所述，在本研究中我們回顧了我院既往 AVSD 矯治伴人工瓣環植入患者的臨床資料，植入人工瓣環對 AVSD 患者是安全有效的，可改善患者瓣環結構強度。該操作對 AVSD 瓣環生理發育的影響值得深入研究，更遠期的隨訪結果需要被進一步關注。
利益沖突：無。
作者貢獻：姚澤陽、謝穩、陳澤文和季爾超負責文章數據收集工作；姚澤陽、徐小維和劉濤負責文章數據的統計分析；姚澤陽和陳澤文負責文章的撰寫；許剛、溫樹生和莊建負責文章的思路設計，數據收集條目指定與審核，稿件質量審核等。
