2022年1月11日，歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）的《2022 ESVS下肢慢性靜脈疾病管理臨床實踐指南》完成了自2015年以來的首次更新。其重點內容為下肢淺靜脈系統，依據現有的文獻及專家共識，該指南新增并修正了關于下肢淺表靜脈功能不全和盆腔靜脈疾病的治療策略、術后監測、術后抗凝等內容。筆者就該指南新增部分和修改部分進行解讀。
引用本文： 陳國鑫, 吳洲鵬. 《2022 ESVS下肢慢性靜脈疾病管理臨床實踐指南》解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(3): 308-314. doi: 10.7507/1007-9424.202201044 復制
2022年1月11日，歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）的《2022 ESVS下肢慢性靜脈疾病管理臨床實踐指南》 [1]（后文簡稱指南）完成了自2015年以來的首次更新，其重點內容為下肢淺靜脈系統，依據現有文獻及專家共識，新增并修正了關于下肢淺表靜脈功能不全和盆腔靜脈疾病的治療策略、術后監測、術后抗凝等內容，其對于醫生和患者均具有指導及參考意義。筆者現就指南新增部分和修改部分進行解讀。
1 保守治療
最新指南基于新的文獻[2-13]給出了不同級別的推薦，且并未降低原有推薦等級，特別是在針對靜脈潰瘍的壓力治療方面給出了更多的參考意見，但多數推薦等級為Ⅱ級，具體內容主要如下：① 對于患有慢性靜脈疾病和脂肪性皮膚硬化和（或）白斑萎縮 ［臨床病因解剖病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級C4b級］ 的患者，建議使用膝下彈性彈力襪，在腳踝處施加20～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，以減少皮膚硬結（ⅠB）。② 對于血栓后綜合征患者，應考慮使用膝下彈性彈力襪，在腳踝處施加20～40 mmHg的壓力，以減輕嚴重程度（Ⅱ a B）。③ 對于血栓后綜合征患者，可考慮輔助間歇性充氣加壓，以減輕其嚴重程度（Ⅱ b B）。壓力治療是保守治療的基礎，在C1s~C3s的CEAP分級患者中，1 級醫用彈力襪施加15～32 mmHg的踝部壓力進行壓迫治療，能有效緩解與慢性靜脈疾病相關的疼痛、沉重感、抽筋和水腫[14-15]。壓力治療更能促進靜脈潰瘍的愈合，堅持壓力治療的患者中潰瘍復發概率較低[11]。最新的隨機對照研究[10]表明，壓力治療可顯著提高潰瘍愈合率，而且與非彈性繃帶相比，可調節壓力敷料在潰瘍愈合方面的效果更顯著且成本更低。
此外，指南還建議：① 對于有癥狀的慢性靜脈疾病患者，應考慮運動以減輕靜脈癥狀（Ⅱ a B）。② 對于肥胖的慢性靜脈疾病患者，應考慮減輕體質量以改善靜脈預后（Ⅱ a C）。隨著疾病進展，小腿肌肉會發生病理結構和代謝改變，運動療法可增強小腿肌肉泵力，減少因靜脈功能不全所致的下肢淤血，運動療法配合壓迫治療可減緩下肢靜脈功能不全的進展，緩解癥狀和臨床嚴重程度，改善功能狀態和生活質量[16]。但運動療法的直接證據仍需進一步研究證明[17]。另外，與未接受減重手術的患者相比，接受減重手術后體質量減輕的病態肥胖患者在慢性靜脈功能不全方面有明顯改善，包括潰瘍愈合率增加、靜脈跛行發生率降低、生活質量改善[18]。
2 下肢淺靜脈功能不全的常規干預
伴隨淺靜脈功能不全的慢性靜脈疾病患者的治療策略主要取決于臨床表現（病史、癥狀、體征）和詳細的彩色多普勒超聲評估，這都是正確治療決策的必要條件。對于常規的決策，指南納入了更多的相關隨機對照研究，在術前的篩查、治療決策、術后抗凝方面提供了相應建議[19-26]。同時在麻醉方式的選擇和術后復查方面給出了指導意見[27-31]：① 對于表現為癥狀性靜脈曲張的淺靜脈功能不全患者（CEAP分級C2s級），建議介入治療（Ⅰ B）。② 對于出現水腫的淺靜脈功能不全患者（CEAP分級C3級），在計劃介入治療之前應考慮其他非靜脈性水腫原因（Ⅱ a C）。③ 對于淺靜脈功能不全、伴有慢性靜脈疾病引起的皮膚改變（CEAP分級C4～C6級）的患者，建議介入治療靜脈功能不全（ⅠC）。④ 淺靜脈功能不全患者在接受腔內技術治療伴或不伴靜脈切除術時，手術應盡可能在門診進行（Ⅰ C）。⑤ 對于出現網狀靜脈和（或）毛細血管擴張的患者，應在治療前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查，以尋找相關的功能不全的靜脈（Ⅰ C）。⑥ 對于出現網狀靜脈和（或）毛細血管擴張的患者，應首先治療明顯相關的靜脈功能不全，然后再考慮治療較小的靜脈（Ⅰ C）。⑦ 對于經靜脈內熱消融治療的淺靜脈功能不全患者，推薦超聲引導下腫脹麻醉（Ⅰ C）。⑧ 對于在腫脹麻醉下治療的淺靜脈功能不全患者，應考慮使用緩沖溶液以減輕圍手術期疼痛（Ⅱ a B）。⑨ 對于接受干預的淺靜脈功能不全患者，建議進行靜脈血栓栓塞風險評估（Ⅰ C）。⑩ 對于接受干預的淺靜脈功能不全患者，應考慮個體化的血栓預防策略（Ⅱ a B）。? 對于正在使用抗凝劑并計劃進行靜脈內熱消融的慢性靜脈疾病患者，不建議中斷抗凝治療（Ⅲ C）。? 對于接受大隱靜脈治療的淺靜脈功能不全患者，應在治療后1～4周考慮進行多普勒超聲監測（Ⅱ a A）。? 對于由淺、深靜脈功能不全引起的慢性靜脈疾病患者，應考慮對功能不全的淺靜脈進行治療（Ⅱ a C）。
對于病變廣泛的淺靜脈功能不全以及需要干預深靜脈的患者，手術區域相對廣泛和復雜，為了提高患者術中的耐受性，多采取全身麻醉。而目前尚無研究探索麻醉方式對此類患者體驗及治療效果的影響，因此指南對高位結扎/剝離淺靜脈功能不全的腫脹麻醉做了降級處理。具體如下：對于接受高位結扎/剝離的淺靜脈功能不全的患者，可以考慮超聲引導下腫脹麻醉，作為全身或區域麻醉的替代方案（Ⅱ b C，原推薦等級Ⅱ a）。
對于廣泛靜脈切除或主干剝脫的患者，仍推薦術后立即壓迫（Ⅰ A）。而值得注意的是，現有研究對于泡沫硬化劑和熱消融術后是否需要壓迫治療出現了分歧。盡管在加壓治療時間方面也有爭議，但研究[32]表明，3～10 d的壓迫與更長時間的術后加壓治療具有同樣的效果。近年的 1 篇meta分析[33]（包括5項隨機對照研究、共775例患者）顯示，就術后1周疼痛緩解程度及恢復正常工作而言，長期（1～2周）壓迫治療優于短期（24～48 h）壓迫治療。指南據此提供了新的指導意見，并對泡沫硬化劑及熱消融手術的術后加壓治療進行降級處理。具體如下：① 對于接受干預的淺靜脈功能不全患者，應根據個體情況決定干預后壓迫持續時間，以盡量減少術后局部并發癥（Ⅰ A）。② 對于接受超聲引導下泡沫硬化劑治療或大隱靜脈內熱消融的淺靜脈功能不全患者，應考慮進行術后加壓治療（Ⅱ a A，原推薦等級Ⅰ級）。
3 手術方式的選擇
靜脈消融術作為一種微創手術可替代傳統手術，靜脈腔內技術在治療隱靜脈功能不全方面越來越受歡迎。最常用的兩種腔內熱消融技術是血管腔內激光消融和射頻消融。非熱靜脈技術包括超聲引導泡沫硬化劑注射、機械化學消融和導管直接注射氰基丙烯酸酯膠（稱為氰基丙烯酸酯膠粘劑閉合）。盡管熱或非熱消融治療的效果值得肯定，但其仍存在一些限制。以往的回顧性研究發現，直徑較大的大隱靜脈患者中，熱消融的閉塞成功率降低、血栓形成率升高。而最近回顧性研究[34-35]表明，熱消融/射頻消融能夠成功消融大型大隱靜脈。因此，在曲張靜脈直徑過大的情況下，以手術為主的治療方式似乎依舊是最優選擇。
3.1 熱消融
對于需要治療的大隱靜脈功能不全患者，仍建議首選靜脈內熱消融治療，而根據最新的研究結果，常用的消融技術在參數方面的不同并不會導致治療效果上的差異[36]，并且熱消融同樣適用于小隱靜脈[37-41]，并因此提升了小隱靜脈熱消融的治療方式的推薦等級，但是應該注意腓腸神經的保護[38, 42]，具體如下：① 對于大隱靜脈接受熱消融術的淺靜脈功能不全患者，設備的選擇應由主治醫師自行決定（Ⅰ B）。② 對于需要治療的小隱靜脈功能不全的患者，推薦靜脈腔內熱消融術優于手術或泡沫硬化劑療法（Ⅰ A，原推薦等級為Ⅱ a）。③ 靜脈腔內熱消融治療小隱靜脈功能不全患者，在小腿中部以下進行插管時，應注意避免損傷腓腸神經（Ⅰ B）。④ 對于需要治療的前副隱靜脈功能不全患者，應考慮靜脈腔內熱消融（Ⅱ a C）。⑤ 對于大隱靜脈功能不全且主干直徑非常大（>12 mm）的患者，應考慮靜脈腔內熱消融（Ⅱ a C）。⑥ 對于足部和踝部靜脈曲張的患者，可以在近端反流消融期間或之后考慮靜脈切除術、硬化療法和足部穿靜脈結扎術（Ⅱ b C）。
3.2 非熱消融/泡沫硬化劑
指南也提供了適合氰基丙烯酸酯膠粘劑閉合和泡沫硬化劑的治療范疇[43-50]。對于下肢靜脈功能不全目前主要推薦靜脈腔內消融，氰基丙烯酸酯膠粘劑封堵術、機械化學消融、傳統手術方式作為次選：① 對于需要大隱靜脈治療的淺靜脈功能不全患者，當首選非熱非腫脹技術時，應考慮使用氰基丙烯酸酯膠粘劑封堵術（Ⅱ a A）。② 對于大隱靜脈需要治療的淺靜脈功能不全患者，當首選非熱非腫脹技術時，可考慮機械化學消融（Ⅱ b A）。③ 對于需要治療的小隱靜脈功能不全患者，可以考慮靜脈腔內非熱非腫脹消融方法（Ⅱ b B）。
3.3 泡沫硬化劑
泡沫硬化劑主要用于治療網狀靜脈/毛細血管擴張，并且常作為其他手術方式的補充治療，其在治療隱靜脈功能不全上的效果并不理想。
① 對于大隱靜脈需要治療的淺靜脈功能不全患者，可考慮超聲引導下泡沫硬化劑治療直徑<6 mm的大隱靜脈主干（Ⅱ b B）。② 對于用泡沫硬化劑治療的淺靜脈功能不全患者，應在超聲引導下進行（Ⅰ C）。③ 對于大隱靜脈需要治療的淺靜脈功能不全患者，可考慮導管定向泡沫硬化劑治療，使用或不使用靜脈周圍腫脹液（Ⅱ b B）。④ 對于計劃治療的網狀靜脈患者，推薦硬化劑治療作為首選治療方法（Ⅰ A）。⑤ 對于計劃治療的毛細血管擴張患者，應考慮硬化劑治療（Ⅱ a A）。⑥ 對于需要治療的副隱靜脈功能不全的患者，可考慮超聲引導下泡沫硬化劑治療（Ⅱ b C）。⑦ 對于無肢端功能不全且有癥狀性復發靜脈曲張的患者，應考慮超聲引導下泡沫硬化劑治療和（或）門診靜脈切除術（Ⅱ a C）。
3.4 手術
目前研究[51-54]表明，在分支靜脈曲張的治療中，手術切除和泡沫硬化劑效果相當，但手術切除導致水泡和瘢痕形成。而對于直徑較大的靜脈，結合泡沫硬化劑和手術切除來確保治療效果也是一個不錯的選擇。保留大隱靜脈主干的治療方式并未體現出明顯效果優勢[55-57]，靜脈功能不全的門診保守血流動力學治療方法的操作難度大，而且療效并不確切。局部麻醉下門診選擇性靜脈曲張消融方法可能會使保留的主干直徑減小[57]，但是仍需長期隨訪來驗證其具體效果。根據現有的證據，該指南對保留大隱靜脈主干的治療方法進行了降級處理。具體如下：① 對于需要治療的大隱靜脈功能不全患者，如果不能選擇靜脈腔內熱消融，則應考慮高位結扎/剝離（Ⅱ a A）。② 對于需要治療分支靜脈曲張的慢性靜脈疾病患者，推薦門診靜脈切除術、超聲引導泡沫硬化劑療法或兩者結合（Ⅰ B，原推薦等級Ⅱ a）。③ 對于需要治療的單純性靜脈曲張（CEAP分級C2級）患者，可以考慮保留大隱靜脈主干（局部麻醉下門診選擇性靜脈曲張消融）的靜脈切除術（Ⅱ b C，原推薦等級Ⅱ a）。
3.5 激光
經皮激光使用選擇性光熱解，在保留周圍組織的同時抹去血管，該技術的基礎是通過選擇波長、脈沖持續時間和提供足夠的輻射對目標結構造成不可逆的損害來實現適當的能量傳遞。激光被氧合血紅蛋白選擇性地吸收并轉化為熱能，導致網狀靜脈的加熱、凝固和血管破壞。在毛細血管擴張方面，其治療效果與泡沫硬化劑相似[58-60]，適合于暈針、硬化劑過敏或硬化療法失敗和存在網狀靜脈擴張或毛細血管擴張者。對計劃治療的毛細血管擴張患者應考慮經皮激光（Ⅱ a B，原推薦等級Ⅱ b）。
4 穿靜脈
基于目前的研究[61-62]，處理與靜脈性潰瘍相關的穿靜脈功能不全可以改善潰瘍的愈合。綜述結果表明，現有證據等級并不足以確定穿靜脈結扎的好處以及危害[63]，指南做如下建議：① 對于大多數靜脈曲張患者，不會發生與慢性靜脈疾病相關的皮膚變化，不推薦治療小腿穿靜脈功能不全（Ⅲ C）。② 對于晚期皮膚變化（CEAP臨床C4b、C5或C6級）患者，伴有孤立或殘留的無功能穿靜脈，認為治療有顯著意義時，可以考慮治療（Ⅱ b C）。③ 慢性靜脈疾病患者需要治療穿支靜脈功能不全時，應考慮腔內消融、切割或結扎（Ⅱ a C）。
5 深靜脈
對于深靜脈流出道梗阻的術前評估應該更加仔細[64-65]，權衡手術利弊以及合適的患者仍需要醫師更加準確地考量。對于伴有嚴重癥狀的髂靜脈流出道梗阻，基于現有的文獻[66]，指南建議考慮手術或雜交手術治療并將證據等級升級。由于目前的研究異質性太大，現有可用的臨床數據不足以提供足夠的推薦等級：① 對于疑似腹股溝上靜脈阻塞的患者，除了全腿多普勒超聲評估外，還應考慮腹部和盆腔靜脈超聲檢查，作為初步評估的一部分（Ⅱ a C）。② 對于髂靜脈流出道梗阻患者進行腔內治療時，應考慮使用腔內超聲指導治療（Ⅱ a C）。③ 對于患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重血栓后綜合征或致殘性靜脈性跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當不適于單純腔內治療時，可考慮外科或雜交手術重建深靜脈（Ⅱ b C，原推薦等級為Ⅲ）。④ 對于髂靜脈流出道梗阻，無嚴重癥狀的患者，不建議進行腔內或手術干預（Ⅲ C）。⑤ 對于接受腔內或外科重建髂靜脈流出道梗阻的患者，建議在干預后1 d和2周進行超聲監測，之后定期進行超聲監測（ⅠC）。⑥ 對于髂靜脈流出道梗阻的患者，建議由多學科團隊進行管理（ⅠC）。以上指導意見中ⅠC類均是基于專家共識，關于髂靜脈流出道梗阻的治療方式及準則尚待進一步研究。
6 靜脈性潰瘍
活動性靜脈潰瘍是慢性靜脈疾病最嚴重的表現，屬于CEAP臨床C6級。導致慢性靜脈高壓的原因主要包括靜脈回流、流出物阻塞、小腿肌泵衰竭、肥胖等。指南指出，壓力治療仍是治療基礎，并給予了詳細的壓力數值及壓迫部位。此外，根據最新的隨機臨床試驗[67-72]，在活動性靜脈潰瘍中，手術治療靜脈功能不全可以促進潰瘍愈合，而且可以降低潰瘍復發的概率。
指南指出：① 對于活動性腿部潰瘍患者，建議進行客觀的動脈評估（Ⅰ C）。② 對于活動性腿部靜脈潰瘍患者，建議使用多層或無彈性繃帶或可調節壓力衣，在腳踝處施加≥40 mmHg的目標壓力，以促進潰瘍愈合（Ⅰ A，原推薦等級Ⅱ a）。③ 對于有活動性腿部靜脈潰瘍的患者，應考慮使用疊加彈性壓力襪，在踝部施加高達40 mmHg的目標壓力，以治療小潰瘍和近期發作的潰瘍（Ⅱ a B）。④ 對于活動性下肢靜脈潰瘍患者，踝壓<60 mmHg、足趾壓<30 mmHg或踝臂指數<0.6時，不推薦持續加壓治療（Ⅲ C）。⑤ 對于由并存動靜脈疾病引起的混合性潰瘍患者，如果踝部壓力高于60 mmHg，可考慮在密切臨床監督下進行改良加壓治療，加壓壓力<40 mmHg（Ⅱ b C）。⑥ 對于已愈合的下肢靜脈潰瘍患者，應考慮長期加壓治療以降低潰瘍復發的風險（Ⅱ a B）。
對于排除動脈性潰瘍的患者，指南對靜脈性潰瘍的手術干預表現得更加積極：① 對活動性下肢靜脈潰瘍和淺靜脈功能不全患者，建議早期進行靜脈腔內消融以加速潰瘍愈合（Ⅰ B）。② 對淺靜脈功能不全和下肢靜脈潰瘍愈合患者，建議對靜脈功能不全進行治療，以降低潰瘍復發的風險（Ⅰ A）。③ 對活動性腿部靜脈潰瘍患者，應考慮使用超聲引導泡沫硬化劑治療消融潰瘍下靜脈叢，作為治療策略的一部分（Ⅱ a C）。④ 對有淺靜脈功能不全和活動性或已愈合的下肢靜脈潰瘍患者，即使存在深靜脈功能不全，也建議對淺靜脈功能不全進行治療（Ⅰ A）。⑤ 對因淺靜脈功能不全和潰瘍附近穿靜脈功能不全導致活動性腿部靜脈潰瘍的患者，可考慮同時治療軀干反流和功能不全的穿靜脈（Ⅱ b C）。⑥ 對活動性或已愈合的下肢靜脈潰瘍和髂靜脈流出道梗阻患者，應考慮靜脈支架植入術（Ⅱ a B）。
7 盆腔靜脈疾病
盆腔靜脈功能不全可起源于左右生殖靜脈，或與會陰靜脈、外陰靜脈、大腿近端靜脈、坐骨靜脈相連。多數患者并沒有或僅有輕微的癥狀，主要癥狀包括慢性盆腔疼痛、性交困難或性交后持續疼痛、下肢靜脈曲張和（或）外陰靜脈曲張、下肢疼痛和（或）腫脹、左側疼痛和（或）血尿[73]。而盆腔靜脈高壓可有不同的盆底逃逸點（會陰、腹股溝、閉孔、陰蒂、臀下和臀上），引起不典型的下肢和外陰靜脈曲張或典型的下肢靜脈功能不全。盆腔靜脈疾病占慢性盆腔疼痛病因的16%～31%，因此仔細篩查病因是必要的[74-76]。目前關于盆腔靜脈疾病治療方式和治療效果的文獻較少，證據等級不高。泡沫硬化劑是治療盆腔起源的大腿近端靜脈和外陰靜脈的適當方法[77]。此外，通過進入盆腔逃逸點，硬化泡沫也可能到達子宮周圍靜脈叢。使用泡沫硬化劑對下肢和外陰靜脈曲張進行有限直接治療的有效性已在幾項研究[73, 78]中得到報道。生殖靜脈栓塞治療慢性盆腔疼痛患者是有效的[79-81]。但總的來說，對這類疾病應該仔細篩查病因，避免誤診誤治。具體建議如下：① 對于患有盆腔疼痛和臨床懷疑盆腔靜脈疾病的女性患者，建議排除其他疼痛原因（Ⅰ C）。② 對于出現癥狀性靜脈曲張且可能起源于盆腔的患者，建議對盆腔逃逸點進行特異性超聲評估（Ⅰ C）。③ 對于疑似盆腔靜脈疾病的女性患者，應考慮進行腹部和（或）經陰道超聲檢查以確認是否存在靜脈病變（Ⅱ a B）。④ 對于盆腔起源的靜脈曲張且不需要治療的具有盆腔癥狀的患者，應考慮對靜脈曲張和相關盆腔逃逸點進行局部手術，作為初始治療方法（Ⅱ a C）。⑤ 對于沒有盆腔癥狀的盆腔靜脈曲張患者，不應將盆腔靜脈栓塞作為初始治療（Ⅲ C）。⑥ 對于盆腔起源的靜脈曲張且有盆腔癥狀需要治療的患者，應考慮進行盆腔靜脈栓塞以減輕癥狀（Ⅱ a B）。
8 特殊情況
8.1 對于急性并發癥的建議
由于靜脈高壓的存在，即便是輕微創傷也可能導致過度失血，若在一些特殊情況中出現（比如洗澡、睡眠、獨居老人），可能會因發現不及時導致過度失血而致命。在治療上，泡沫硬化劑療法可以有效地治療小直徑靜脈曲張和水泡，以避免進一步出血[82-83]，在病情穩定后再做進一步的評估：① 對于出現淺靜脈急性自發性出血的患者，建議緊急評估和治療（Ⅰ C）。② 慢性靜脈疾病患者如若出現過淺靜脈急性出血或毛細血管擴張，應考慮局部泡沫硬化劑治療，以防止再次出血（Ⅱ a C）。
8.2 對于孕婦的治療建議
妊娠是慢性靜脈疾病的一個促進因素，它會促進毛細血管擴張、網狀靜脈和靜脈曲張形成、靜脈曲張復發。約80%的孕婦會出現腿部水腫，主要發生在孕晚期[84]。在大多數女性中，毛細血管擴張、網狀靜脈和靜脈曲張在產后第1個月內部分消退。根據NICE關于靜脈曲張管理指南[85]，在孕期不應提供介入治療。壓力治療作為孕期下肢靜脈功能不全的主要治療，可減輕慢性靜脈疾病的癥狀和體征。故任何進一步的治療都應推遲到分娩后3～6個月。具體建議如下：對出現慢性靜脈疾病癥狀和（或）體征的孕婦，建議使用彈性壓力襪（Ⅰ B）。
本次指南更新中闡述了較多討論內容，一部分是針對2015年版的新的意見推薦，另一部分是希望增加更多的隨機對照研究。隨著熱消融等技術的進展，針對小隱靜脈的治療效果已得到驗證，并且隨著設備不斷完善，今后可用于更加細小甚至更加扭曲的靜脈疾病的治療。此外，該指南指出，靜脈熱消融和泡沫硬化劑治療術后是否需要加壓治療以及加壓時間存在爭議，與2015年版本對比，更傾向于該類手術術后減少加壓治療以及縮短加壓治療時間，期待更進一步的研究來探索術后加壓的必要性。指南根據現有的研究，對于靜脈潰瘍性疾病的手術干預更加積極。在下肢靜脈潰瘍方面，指南建議明確潰瘍產生的原因，在合并動脈疾病時，治療方式存在一定的不同，但具體加壓治療方案并未在現有的研究中得到驗證。對于明確的靜脈性潰瘍患者，以壓力治療為基礎，積極解決原發病是促進潰瘍愈合以及減少潰瘍復發的關鍵。而在穿靜脈功能不全及髂靜脈流出道梗阻方面，指南更傾向于積極尋找病因及保守治療。但是合并下肢活動性靜脈潰瘍或者復發性潰瘍等嚴重并發癥或者疾病晚期，是對于穿靜脈及髂靜脈梗阻進行手術治療的指征。該指南一直并且繼續會對慢性靜脈疾病領域的進展作出重要貢獻，它已成為慢性靜脈疾病研究和報告中非常重要的指南。本次指南的更新依據嚴格的循證證據，納入了新的研究結果，也期待更多的隨機對照研究能夠解決現有指南中存在的爭議以及分歧，并給下次的更新提供足夠的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：陳國鑫負責翻譯及撰寫文稿，吳洲鵬負責審稿并投稿。
2022年1月11日，歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）的《2022 ESVS下肢慢性靜脈疾病管理臨床實踐指南》 [1]（后文簡稱指南）完成了自2015年以來的首次更新，其重點內容為下肢淺靜脈系統，依據現有文獻及專家共識，新增并修正了關于下肢淺表靜脈功能不全和盆腔靜脈疾病的治療策略、術后監測、術后抗凝等內容，其對于醫生和患者均具有指導及參考意義。筆者現就指南新增部分和修改部分進行解讀。
1 保守治療
最新指南基于新的文獻[2-13]給出了不同級別的推薦，且并未降低原有推薦等級，特別是在針對靜脈潰瘍的壓力治療方面給出了更多的參考意見，但多數推薦等級為Ⅱ級，具體內容主要如下：① 對于患有慢性靜脈疾病和脂肪性皮膚硬化和（或）白斑萎縮 ［臨床病因解剖病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級C4b級］ 的患者，建議使用膝下彈性彈力襪，在腳踝處施加20～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，以減少皮膚硬結（ⅠB）。② 對于血栓后綜合征患者，應考慮使用膝下彈性彈力襪，在腳踝處施加20～40 mmHg的壓力，以減輕嚴重程度（Ⅱ a B）。③ 對于血栓后綜合征患者，可考慮輔助間歇性充氣加壓，以減輕其嚴重程度（Ⅱ b B）。壓力治療是保守治療的基礎，在C1s~C3s的CEAP分級患者中，1 級醫用彈力襪施加15～32 mmHg的踝部壓力進行壓迫治療，能有效緩解與慢性靜脈疾病相關的疼痛、沉重感、抽筋和水腫[14-15]。壓力治療更能促進靜脈潰瘍的愈合，堅持壓力治療的患者中潰瘍復發概率較低[11]。最新的隨機對照研究[10]表明，壓力治療可顯著提高潰瘍愈合率，而且與非彈性繃帶相比，可調節壓力敷料在潰瘍愈合方面的效果更顯著且成本更低。
此外，指南還建議：① 對于有癥狀的慢性靜脈疾病患者，應考慮運動以減輕靜脈癥狀（Ⅱ a B）。② 對于肥胖的慢性靜脈疾病患者，應考慮減輕體質量以改善靜脈預后（Ⅱ a C）。隨著疾病進展，小腿肌肉會發生病理結構和代謝改變，運動療法可增強小腿肌肉泵力，減少因靜脈功能不全所致的下肢淤血，運動療法配合壓迫治療可減緩下肢靜脈功能不全的進展，緩解癥狀和臨床嚴重程度，改善功能狀態和生活質量[16]。但運動療法的直接證據仍需進一步研究證明[17]。另外，與未接受減重手術的患者相比，接受減重手術后體質量減輕的病態肥胖患者在慢性靜脈功能不全方面有明顯改善，包括潰瘍愈合率增加、靜脈跛行發生率降低、生活質量改善[18]。
2 下肢淺靜脈功能不全的常規干預
伴隨淺靜脈功能不全的慢性靜脈疾病患者的治療策略主要取決于臨床表現（病史、癥狀、體征）和詳細的彩色多普勒超聲評估，這都是正確治療決策的必要條件。對于常規的決策，指南納入了更多的相關隨機對照研究，在術前的篩查、治療決策、術后抗凝方面提供了相應建議[19-26]。同時在麻醉方式的選擇和術后復查方面給出了指導意見[27-31]：① 對于表現為癥狀性靜脈曲張的淺靜脈功能不全患者（CEAP分級C2s級），建議介入治療（Ⅰ B）。② 對于出現水腫的淺靜脈功能不全患者（CEAP分級C3級），在計劃介入治療之前應考慮其他非靜脈性水腫原因（Ⅱ a C）。③ 對于淺靜脈功能不全、伴有慢性靜脈疾病引起的皮膚改變（CEAP分級C4～C6級）的患者，建議介入治療靜脈功能不全（ⅠC）。④ 淺靜脈功能不全患者在接受腔內技術治療伴或不伴靜脈切除術時，手術應盡可能在門診進行（Ⅰ C）。⑤ 對于出現網狀靜脈和（或）毛細血管擴張的患者，應在治療前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查，以尋找相關的功能不全的靜脈（Ⅰ C）。⑥ 對于出現網狀靜脈和（或）毛細血管擴張的患者，應首先治療明顯相關的靜脈功能不全，然后再考慮治療較小的靜脈（Ⅰ C）。⑦ 對于經靜脈內熱消融治療的淺靜脈功能不全患者，推薦超聲引導下腫脹麻醉（Ⅰ C）。⑧ 對于在腫脹麻醉下治療的淺靜脈功能不全患者，應考慮使用緩沖溶液以減輕圍手術期疼痛（Ⅱ a B）。⑨ 對于接受干預的淺靜脈功能不全患者，建議進行靜脈血栓栓塞風險評估（Ⅰ C）。⑩ 對于接受干預的淺靜脈功能不全患者，應考慮個體化的血栓預防策略（Ⅱ a B）。? 對于正在使用抗凝劑并計劃進行靜脈內熱消融的慢性靜脈疾病患者，不建議中斷抗凝治療（Ⅲ C）。? 對于接受大隱靜脈治療的淺靜脈功能不全患者，應在治療后1～4周考慮進行多普勒超聲監測（Ⅱ a A）。? 對于由淺、深靜脈功能不全引起的慢性靜脈疾病患者，應考慮對功能不全的淺靜脈進行治療（Ⅱ a C）。
對于病變廣泛的淺靜脈功能不全以及需要干預深靜脈的患者，手術區域相對廣泛和復雜，為了提高患者術中的耐受性，多采取全身麻醉。而目前尚無研究探索麻醉方式對此類患者體驗及治療效果的影響，因此指南對高位結扎/剝離淺靜脈功能不全的腫脹麻醉做了降級處理。具體如下：對于接受高位結扎/剝離的淺靜脈功能不全的患者，可以考慮超聲引導下腫脹麻醉，作為全身或區域麻醉的替代方案（Ⅱ b C，原推薦等級Ⅱ a）。
對于廣泛靜脈切除或主干剝脫的患者，仍推薦術后立即壓迫（Ⅰ A）。而值得注意的是，現有研究對于泡沫硬化劑和熱消融術后是否需要壓迫治療出現了分歧。盡管在加壓治療時間方面也有爭議，但研究[32]表明，3～10 d的壓迫與更長時間的術后加壓治療具有同樣的效果。近年的 1 篇meta分析[33]（包括5項隨機對照研究、共775例患者）顯示，就術后1周疼痛緩解程度及恢復正常工作而言，長期（1～2周）壓迫治療優于短期（24～48 h）壓迫治療。指南據此提供了新的指導意見，并對泡沫硬化劑及熱消融手術的術后加壓治療進行降級處理。具體如下：① 對于接受干預的淺靜脈功能不全患者，應根據個體情況決定干預后壓迫持續時間，以盡量減少術后局部并發癥（Ⅰ A）。② 對于接受超聲引導下泡沫硬化劑治療或大隱靜脈內熱消融的淺靜脈功能不全患者，應考慮進行術后加壓治療（Ⅱ a A，原推薦等級Ⅰ級）。
3 手術方式的選擇
靜脈消融術作為一種微創手術可替代傳統手術，靜脈腔內技術在治療隱靜脈功能不全方面越來越受歡迎。最常用的兩種腔內熱消融技術是血管腔內激光消融和射頻消融。非熱靜脈技術包括超聲引導泡沫硬化劑注射、機械化學消融和導管直接注射氰基丙烯酸酯膠（稱為氰基丙烯酸酯膠粘劑閉合）。盡管熱或非熱消融治療的效果值得肯定，但其仍存在一些限制。以往的回顧性研究發現，直徑較大的大隱靜脈患者中，熱消融的閉塞成功率降低、血栓形成率升高。而最近回顧性研究[34-35]表明，熱消融/射頻消融能夠成功消融大型大隱靜脈。因此，在曲張靜脈直徑過大的情況下，以手術為主的治療方式似乎依舊是最優選擇。
3.1 熱消融
對于需要治療的大隱靜脈功能不全患者，仍建議首選靜脈內熱消融治療，而根據最新的研究結果，常用的消融技術在參數方面的不同并不會導致治療效果上的差異[36]，并且熱消融同樣適用于小隱靜脈[37-41]，并因此提升了小隱靜脈熱消融的治療方式的推薦等級，但是應該注意腓腸神經的保護[38, 42]，具體如下：① 對于大隱靜脈接受熱消融術的淺靜脈功能不全患者，設備的選擇應由主治醫師自行決定（Ⅰ B）。② 對于需要治療的小隱靜脈功能不全的患者，推薦靜脈腔內熱消融術優于手術或泡沫硬化劑療法（Ⅰ A，原推薦等級為Ⅱ a）。③ 靜脈腔內熱消融治療小隱靜脈功能不全患者，在小腿中部以下進行插管時，應注意避免損傷腓腸神經（Ⅰ B）。④ 對于需要治療的前副隱靜脈功能不全患者，應考慮靜脈腔內熱消融（Ⅱ a C）。⑤ 對于大隱靜脈功能不全且主干直徑非常大（>12 mm）的患者，應考慮靜脈腔內熱消融（Ⅱ a C）。⑥ 對于足部和踝部靜脈曲張的患者，可以在近端反流消融期間或之后考慮靜脈切除術、硬化療法和足部穿靜脈結扎術（Ⅱ b C）。
3.2 非熱消融/泡沫硬化劑
指南也提供了適合氰基丙烯酸酯膠粘劑閉合和泡沫硬化劑的治療范疇[43-50]。對于下肢靜脈功能不全目前主要推薦靜脈腔內消融，氰基丙烯酸酯膠粘劑封堵術、機械化學消融、傳統手術方式作為次選：① 對于需要大隱靜脈治療的淺靜脈功能不全患者，當首選非熱非腫脹技術時，應考慮使用氰基丙烯酸酯膠粘劑封堵術（Ⅱ a A）。② 對于大隱靜脈需要治療的淺靜脈功能不全患者，當首選非熱非腫脹技術時，可考慮機械化學消融（Ⅱ b A）。③ 對于需要治療的小隱靜脈功能不全患者，可以考慮靜脈腔內非熱非腫脹消融方法（Ⅱ b B）。
3.3 泡沫硬化劑
泡沫硬化劑主要用于治療網狀靜脈/毛細血管擴張，并且常作為其他手術方式的補充治療，其在治療隱靜脈功能不全上的效果并不理想。
① 對于大隱靜脈需要治療的淺靜脈功能不全患者，可考慮超聲引導下泡沫硬化劑治療直徑<6 mm的大隱靜脈主干（Ⅱ b B）。② 對于用泡沫硬化劑治療的淺靜脈功能不全患者，應在超聲引導下進行（Ⅰ C）。③ 對于大隱靜脈需要治療的淺靜脈功能不全患者，可考慮導管定向泡沫硬化劑治療，使用或不使用靜脈周圍腫脹液（Ⅱ b B）。④ 對于計劃治療的網狀靜脈患者，推薦硬化劑治療作為首選治療方法（Ⅰ A）。⑤ 對于計劃治療的毛細血管擴張患者，應考慮硬化劑治療（Ⅱ a A）。⑥ 對于需要治療的副隱靜脈功能不全的患者，可考慮超聲引導下泡沫硬化劑治療（Ⅱ b C）。⑦ 對于無肢端功能不全且有癥狀性復發靜脈曲張的患者，應考慮超聲引導下泡沫硬化劑治療和（或）門診靜脈切除術（Ⅱ a C）。
3.4 手術
目前研究[51-54]表明，在分支靜脈曲張的治療中，手術切除和泡沫硬化劑效果相當，但手術切除導致水泡和瘢痕形成。而對于直徑較大的靜脈，結合泡沫硬化劑和手術切除來確保治療效果也是一個不錯的選擇。保留大隱靜脈主干的治療方式并未體現出明顯效果優勢[55-57]，靜脈功能不全的門診保守血流動力學治療方法的操作難度大，而且療效并不確切。局部麻醉下門診選擇性靜脈曲張消融方法可能會使保留的主干直徑減小[57]，但是仍需長期隨訪來驗證其具體效果。根據現有的證據，該指南對保留大隱靜脈主干的治療方法進行了降級處理。具體如下：① 對于需要治療的大隱靜脈功能不全患者，如果不能選擇靜脈腔內熱消融，則應考慮高位結扎/剝離（Ⅱ a A）。② 對于需要治療分支靜脈曲張的慢性靜脈疾病患者，推薦門診靜脈切除術、超聲引導泡沫硬化劑療法或兩者結合（Ⅰ B，原推薦等級Ⅱ a）。③ 對于需要治療的單純性靜脈曲張（CEAP分級C2級）患者，可以考慮保留大隱靜脈主干（局部麻醉下門診選擇性靜脈曲張消融）的靜脈切除術（Ⅱ b C，原推薦等級Ⅱ a）。
3.5 激光
經皮激光使用選擇性光熱解，在保留周圍組織的同時抹去血管，該技術的基礎是通過選擇波長、脈沖持續時間和提供足夠的輻射對目標結構造成不可逆的損害來實現適當的能量傳遞。激光被氧合血紅蛋白選擇性地吸收并轉化為熱能，導致網狀靜脈的加熱、凝固和血管破壞。在毛細血管擴張方面，其治療效果與泡沫硬化劑相似[58-60]，適合于暈針、硬化劑過敏或硬化療法失敗和存在網狀靜脈擴張或毛細血管擴張者。對計劃治療的毛細血管擴張患者應考慮經皮激光（Ⅱ a B，原推薦等級Ⅱ b）。
4 穿靜脈
基于目前的研究[61-62]，處理與靜脈性潰瘍相關的穿靜脈功能不全可以改善潰瘍的愈合。綜述結果表明，現有證據等級并不足以確定穿靜脈結扎的好處以及危害[63]，指南做如下建議：① 對于大多數靜脈曲張患者，不會發生與慢性靜脈疾病相關的皮膚變化，不推薦治療小腿穿靜脈功能不全（Ⅲ C）。② 對于晚期皮膚變化（CEAP臨床C4b、C5或C6級）患者，伴有孤立或殘留的無功能穿靜脈，認為治療有顯著意義時，可以考慮治療（Ⅱ b C）。③ 慢性靜脈疾病患者需要治療穿支靜脈功能不全時，應考慮腔內消融、切割或結扎（Ⅱ a C）。
5 深靜脈
對于深靜脈流出道梗阻的術前評估應該更加仔細[64-65]，權衡手術利弊以及合適的患者仍需要醫師更加準確地考量。對于伴有嚴重癥狀的髂靜脈流出道梗阻，基于現有的文獻[66]，指南建議考慮手術或雜交手術治療并將證據等級升級。由于目前的研究異質性太大，現有可用的臨床數據不足以提供足夠的推薦等級：① 對于疑似腹股溝上靜脈阻塞的患者，除了全腿多普勒超聲評估外，還應考慮腹部和盆腔靜脈超聲檢查，作為初步評估的一部分（Ⅱ a C）。② 對于髂靜脈流出道梗阻患者進行腔內治療時，應考慮使用腔內超聲指導治療（Ⅱ a C）。③ 對于患有頑固性靜脈潰瘍、嚴重血栓后綜合征或致殘性靜脈性跛行的髂靜脈流出道梗阻患者，當不適于單純腔內治療時，可考慮外科或雜交手術重建深靜脈（Ⅱ b C，原推薦等級為Ⅲ）。④ 對于髂靜脈流出道梗阻，無嚴重癥狀的患者，不建議進行腔內或手術干預（Ⅲ C）。⑤ 對于接受腔內或外科重建髂靜脈流出道梗阻的患者，建議在干預后1 d和2周進行超聲監測，之后定期進行超聲監測（ⅠC）。⑥ 對于髂靜脈流出道梗阻的患者，建議由多學科團隊進行管理（ⅠC）。以上指導意見中ⅠC類均是基于專家共識，關于髂靜脈流出道梗阻的治療方式及準則尚待進一步研究。
6 靜脈性潰瘍
活動性靜脈潰瘍是慢性靜脈疾病最嚴重的表現，屬于CEAP臨床C6級。導致慢性靜脈高壓的原因主要包括靜脈回流、流出物阻塞、小腿肌泵衰竭、肥胖等。指南指出，壓力治療仍是治療基礎，并給予了詳細的壓力數值及壓迫部位。此外，根據最新的隨機臨床試驗[67-72]，在活動性靜脈潰瘍中，手術治療靜脈功能不全可以促進潰瘍愈合，而且可以降低潰瘍復發的概率。
指南指出：① 對于活動性腿部潰瘍患者，建議進行客觀的動脈評估（Ⅰ C）。② 對于活動性腿部靜脈潰瘍患者，建議使用多層或無彈性繃帶或可調節壓力衣，在腳踝處施加≥40 mmHg的目標壓力，以促進潰瘍愈合（Ⅰ A，原推薦等級Ⅱ a）。③ 對于有活動性腿部靜脈潰瘍的患者，應考慮使用疊加彈性壓力襪，在踝部施加高達40 mmHg的目標壓力，以治療小潰瘍和近期發作的潰瘍（Ⅱ a B）。④ 對于活動性下肢靜脈潰瘍患者，踝壓<60 mmHg、足趾壓<30 mmHg或踝臂指數<0.6時，不推薦持續加壓治療（Ⅲ C）。⑤ 對于由并存動靜脈疾病引起的混合性潰瘍患者，如果踝部壓力高于60 mmHg，可考慮在密切臨床監督下進行改良加壓治療，加壓壓力<40 mmHg（Ⅱ b C）。⑥ 對于已愈合的下肢靜脈潰瘍患者，應考慮長期加壓治療以降低潰瘍復發的風險（Ⅱ a B）。
對于排除動脈性潰瘍的患者，指南對靜脈性潰瘍的手術干預表現得更加積極：① 對活動性下肢靜脈潰瘍和淺靜脈功能不全患者，建議早期進行靜脈腔內消融以加速潰瘍愈合（Ⅰ B）。② 對淺靜脈功能不全和下肢靜脈潰瘍愈合患者，建議對靜脈功能不全進行治療，以降低潰瘍復發的風險（Ⅰ A）。③ 對活動性腿部靜脈潰瘍患者，應考慮使用超聲引導泡沫硬化劑治療消融潰瘍下靜脈叢，作為治療策略的一部分（Ⅱ a C）。④ 對有淺靜脈功能不全和活動性或已愈合的下肢靜脈潰瘍患者，即使存在深靜脈功能不全，也建議對淺靜脈功能不全進行治療（Ⅰ A）。⑤ 對因淺靜脈功能不全和潰瘍附近穿靜脈功能不全導致活動性腿部靜脈潰瘍的患者，可考慮同時治療軀干反流和功能不全的穿靜脈（Ⅱ b C）。⑥ 對活動性或已愈合的下肢靜脈潰瘍和髂靜脈流出道梗阻患者，應考慮靜脈支架植入術（Ⅱ a B）。
7 盆腔靜脈疾病
盆腔靜脈功能不全可起源于左右生殖靜脈，或與會陰靜脈、外陰靜脈、大腿近端靜脈、坐骨靜脈相連。多數患者并沒有或僅有輕微的癥狀，主要癥狀包括慢性盆腔疼痛、性交困難或性交后持續疼痛、下肢靜脈曲張和（或）外陰靜脈曲張、下肢疼痛和（或）腫脹、左側疼痛和（或）血尿[73]。而盆腔靜脈高壓可有不同的盆底逃逸點（會陰、腹股溝、閉孔、陰蒂、臀下和臀上），引起不典型的下肢和外陰靜脈曲張或典型的下肢靜脈功能不全。盆腔靜脈疾病占慢性盆腔疼痛病因的16%～31%，因此仔細篩查病因是必要的[74-76]。目前關于盆腔靜脈疾病治療方式和治療效果的文獻較少，證據等級不高。泡沫硬化劑是治療盆腔起源的大腿近端靜脈和外陰靜脈的適當方法[77]。此外，通過進入盆腔逃逸點，硬化泡沫也可能到達子宮周圍靜脈叢。使用泡沫硬化劑對下肢和外陰靜脈曲張進行有限直接治療的有效性已在幾項研究[73, 78]中得到報道。生殖靜脈栓塞治療慢性盆腔疼痛患者是有效的[79-81]。但總的來說，對這類疾病應該仔細篩查病因，避免誤診誤治。具體建議如下：① 對于患有盆腔疼痛和臨床懷疑盆腔靜脈疾病的女性患者，建議排除其他疼痛原因（Ⅰ C）。② 對于出現癥狀性靜脈曲張且可能起源于盆腔的患者，建議對盆腔逃逸點進行特異性超聲評估（Ⅰ C）。③ 對于疑似盆腔靜脈疾病的女性患者，應考慮進行腹部和（或）經陰道超聲檢查以確認是否存在靜脈病變（Ⅱ a B）。④ 對于盆腔起源的靜脈曲張且不需要治療的具有盆腔癥狀的患者，應考慮對靜脈曲張和相關盆腔逃逸點進行局部手術，作為初始治療方法（Ⅱ a C）。⑤ 對于沒有盆腔癥狀的盆腔靜脈曲張患者，不應將盆腔靜脈栓塞作為初始治療（Ⅲ C）。⑥ 對于盆腔起源的靜脈曲張且有盆腔癥狀需要治療的患者，應考慮進行盆腔靜脈栓塞以減輕癥狀（Ⅱ a B）。
8 特殊情況
8.1 對于急性并發癥的建議
由于靜脈高壓的存在，即便是輕微創傷也可能導致過度失血，若在一些特殊情況中出現（比如洗澡、睡眠、獨居老人），可能會因發現不及時導致過度失血而致命。在治療上，泡沫硬化劑療法可以有效地治療小直徑靜脈曲張和水泡，以避免進一步出血[82-83]，在病情穩定后再做進一步的評估：① 對于出現淺靜脈急性自發性出血的患者，建議緊急評估和治療（Ⅰ C）。② 慢性靜脈疾病患者如若出現過淺靜脈急性出血或毛細血管擴張，應考慮局部泡沫硬化劑治療，以防止再次出血（Ⅱ a C）。
8.2 對于孕婦的治療建議
妊娠是慢性靜脈疾病的一個促進因素，它會促進毛細血管擴張、網狀靜脈和靜脈曲張形成、靜脈曲張復發。約80%的孕婦會出現腿部水腫，主要發生在孕晚期[84]。在大多數女性中，毛細血管擴張、網狀靜脈和靜脈曲張在產后第1個月內部分消退。根據NICE關于靜脈曲張管理指南[85]，在孕期不應提供介入治療。壓力治療作為孕期下肢靜脈功能不全的主要治療，可減輕慢性靜脈疾病的癥狀和體征。故任何進一步的治療都應推遲到分娩后3～6個月。具體建議如下：對出現慢性靜脈疾病癥狀和（或）體征的孕婦，建議使用彈性壓力襪（Ⅰ B）。
本次指南更新中闡述了較多討論內容，一部分是針對2015年版的新的意見推薦，另一部分是希望增加更多的隨機對照研究。隨著熱消融等技術的進展，針對小隱靜脈的治療效果已得到驗證，并且隨著設備不斷完善，今后可用于更加細小甚至更加扭曲的靜脈疾病的治療。此外，該指南指出，靜脈熱消融和泡沫硬化劑治療術后是否需要加壓治療以及加壓時間存在爭議，與2015年版本對比，更傾向于該類手術術后減少加壓治療以及縮短加壓治療時間，期待更進一步的研究來探索術后加壓的必要性。指南根據現有的研究，對于靜脈潰瘍性疾病的手術干預更加積極。在下肢靜脈潰瘍方面，指南建議明確潰瘍產生的原因，在合并動脈疾病時，治療方式存在一定的不同，但具體加壓治療方案并未在現有的研究中得到驗證。對于明確的靜脈性潰瘍患者，以壓力治療為基礎，積極解決原發病是促進潰瘍愈合以及減少潰瘍復發的關鍵。而在穿靜脈功能不全及髂靜脈流出道梗阻方面，指南更傾向于積極尋找病因及保守治療。但是合并下肢活動性靜脈潰瘍或者復發性潰瘍等嚴重并發癥或者疾病晚期，是對于穿靜脈及髂靜脈梗阻進行手術治療的指征。該指南一直并且繼續會對慢性靜脈疾病領域的進展作出重要貢獻，它已成為慢性靜脈疾病研究和報告中非常重要的指南。本次指南的更新依據嚴格的循證證據，納入了新的研究結果，也期待更多的隨機對照研究能夠解決現有指南中存在的爭議以及分歧，并給下次的更新提供足夠的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：陳國鑫負責翻譯及撰寫文稿，吳洲鵬負責審稿并投稿。