引用本文： 邵廣強, 龐大志, 張吉天, 李敬龍, 王紅霞, 劉智海, 劉茹太洋, 梁婭男. 超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術在原發性手汗癥手術中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 306-310. doi: 10.7507/1007-4848.202111006 復制
原發性手汗癥是一種病因不明的疾病，局限于身體某些區域的特發性多汗癥，通常累及手掌、足底或腋窩，也可能累及其它部位，如面部、頭皮、腹股溝和乳房下區域，需要排除繼發性軀體疾病或藥物原因。這些因多汗引發的障礙可能會導致嚴重的社會、情感和職業問題，尤其是對于年輕人和青少年。毫無疑問，早期發現和盡早治療可以顯著提高生活質量[1-2]。從目前的臨床數據來看，電視輔助胸腔鏡交感神經鏈切斷術因其并發癥發生率低、遠期療效滿意、生活質量顯著提高而得到廣泛應用[3-4]。而隨著外科胸腔鏡技術的不斷進步和人們對美好生活的追求，越來越多的手汗癥患者選擇微創手術，在安全有效的前提下微小而且隱蔽的手術切口毫無疑問能夠提高患者的滿意度。本研究旨在評估超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2018年3月1日—2021年2月1日于香港大學深圳醫院胸外科就診明確診斷為原發性手汗癥并且行超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術的患者，傷口選擇乳暈旁或者腋下5 mm單孔切口。原發性手汗癥診斷標準如下：局灶性、肉眼可見的出汗過多持續至少6個月，并且無明顯病因；同時符合以下特點中的至少2條即可確診：雙側、相對對稱性；日常活動受損；每周至少發作1次；25歲前發病；有特發性多汗癥的家族史；睡眠期間局灶性出汗停止。納入標準：年齡≥18歲且≤60歲；有正常民事行為能力；符合原發性手汗癥診斷標準；患者及患者家屬具有強烈手術意愿并簽署手術知情同意書；手術中行超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術；術前檢查評估心肺功能能夠耐受全身麻醉手術，無相關手術禁忌證；無凝血功能障礙。排除標準：合并結核、甲狀腺功能亢進等導致的繼發性手多汗患者。
1.2 手術方法
經由麻醉醫生評估后行經鼻高流量鼻導管吸氧或者喉罩插入的非氣管插管方式實施全身麻醉。所有患者均取半坐臥位，雙上臂上舉固定；見圖1。胸部術區皮膚常規消毒及鋪無菌巾。男性患者可選擇乳暈旁或者腋下5 mm單孔切口，女性患者選擇腋下5 mm單孔切口，無需額外輔助切口。切皮前2%利多卡因注射液5 mL進行皮膚浸潤麻醉。切開皮膚后置入3 mm Trocar，置入30°胸腔鏡（3 mm）并確認Trocar已經進入胸腔。然后在3 mm Trocar上的側孔接氣腹機，往胸腔內持續泵入二氧化碳氣體，流量為1～2Ｌ/min，維持5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的壓力，使術側肺部分塌陷以充分暴露胸腔上部，手工旋轉3 mm 30°胸腔鏡鏡頭的角度以獲得良好的視野并確認T3或者T4交感神經節段，然后退出3 mm Trocar，經過同一個5 mm切口小心置入電鉤或者電鏟，注意需要與30°胸腔鏡（3 mm）保持相同方向并排進入；見圖2。同時始終保持電鉤或者電鏟在視野內以避免損傷肺組織或者血管，然后再次靈活旋轉30°胸腔鏡的鏡頭，調節到一個合適的角度，能夠在直視下讓術者看到目標胸交感神經節段及電鉤或者電鏟；見圖3。最終保證安全地離斷T3或者T4交感神經節段，同時分別在肋骨面向內、外側延展燒灼壁層胸膜及軟組織，以破壞可能存在的Kuntz 束；見圖4。囑麻醉醫生測量手溫，如果手溫上升１℃以上則表明有效。再次檢查術野確認無活動性出血后小心退出電鉤或者電鏟，避免誤傷肺組織，然后停止氣腹機，置入 8F 導尿管或者自帶多側孔“手雷式”體外引流系統的引流管，末端接負壓吸引器，持續排盡胸腔內二氧化碳氣體。最后囑麻醉醫生膨肺，確保胸腔內所有氣體排出后快速拔除引流管，用5.0薇喬線縫合5 mm單孔切口；見圖5。同樣方法行左側交感神經鏈切斷術。
圖1
非氣管插管的手術體位
圖2
超微5 mm單孔切口及手術器械位置
圖3
調整鏡頭位置以充分暴露目標交感神經節段
圖4
目標交感神經被徹底燒灼離斷
圖5
縫合后的5 mm切口
1.3 隨訪及療效標準
術后當天采用視覺模擬評分法評估患者疼痛程度，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。通過門診復診、微信、電話隨訪及調查問卷等形式進行隨訪，了解所有患者出院1個月后手汗的緩解情況、術后代償性出汗情況、有無其它并發癥、手術切口恢復情況及滿意度（包括對傷口、就醫便利程度、手術過程和醫護服務的滿意度）。有效標準：術后雙側手掌停止出汗，轉為溫暖干燥狀，持續１周以上為有效[5]。代償性出汗分級標準[6]：輕度：出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不產生明顯不適感或輕度不適，患者可以忍受，1 d 之內不需因出汗而更換衣服；中度：中等量出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯不適感，但可以忍受，1 d 之內不需因出汗而更換衣服；重度：出汗量多，汗液流淌，嚴重影響正常生活、工作，患者感覺尷尬，難以耐受，1 d 內需一次或多次更換衣服。
1.4 統計學分析
所有數據都采用Stata 15.0軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，計數資料用例（%）描述。
1.5 倫理審查及臨床試驗注冊
本研究已經通過香港大學深圳醫院醫學研究倫理委員會審查，審查編號為：倫［2020］70。同時本研究已在中國臨床試驗中心注冊，注冊號為：ChiCTR2100052643。
2 結果
總共納入90例患者，其中男47例、女43例，年齡26.0（22.0，31.0）歲。所有患者均順利完成手術，術中未出現大出血，無中轉開胸病例。圍手術期無死亡或者嚴重并發癥病例。手術時間43.0（23.0，60.0）min，術中出血量2.0（1.0，2.0）mL。手術中選擇雙側乳暈旁單孔5 mm切口的患者有17例（18.9%），雙側腋下單孔5 mm切口有73例（81.1%）。雙側交感神經切斷層面為T3的有37例（41.1%），T4的有10例（11.1%），T3+T4的有43例（47.8%）。1例患者術中探查發現右側胸腔重度粘連，術前均有與患者溝通，如果術中探查發現重度粘連妨礙術野，為避免過多分離粘連導致術后長期肺漏氣或者感染等并發癥，建議患者放棄該側手術，所以該例患者右側沒有行交感神經鏈切斷術；輕度粘連2例，手術切口更改為3孔，順利完成手術，其中1例分離粘連的過程中可疑有漏氣，故留置8F尿管接水封瓶持續負壓15 cm H2O引流，術后第1 d觀察無漏氣后夾閉引流管，術后第2 d復查胸部X線片見右肺無塌陷后拔除引流管；其余手術患者術中及術后均無需留置胸腔引流管。術后當天的疼痛評分為2.0（2.0，2.0）分。手術后住院時間為1.0（1.0，1.0）d。術后1個月隨訪發現所有患者的手汗情況均較手術前明顯緩解，手術切口愈合良好，無傷口感染或者愈合不良，患者對手術切口滿意度100.0%。術后出現輕度代償性多汗患者14例（15.6%），中度代償性多汗患者5例（5.6%），無重度代償性多汗患者。綜合滿意度94.0%；見表1。
表1
90例超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術患者的臨床資料［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
電視輔助胸腔鏡交感神經鏈切斷術是迄今為止經過臨床證據證實對于治療手汗癥最有效和最持久的方法。隨著電視輔助胸腔鏡手術技術及器械的不斷發展，電視輔助胸腔鏡交感神經鏈切斷術也變得越來越微創。目前大部分有強烈手術意愿的手汗癥患者都是年輕人，他們迫切希望通過手術更好地改善生活質量。毫無疑問，更小、更隱蔽的切口可以滿足他們對美的追求，更能夠提升滿意度。近年來，胸腔鏡交感神經鏈切斷術的手術切口大多數時候術者會選擇在腋下或乳暈周圍（僅限男性患者），而且切口數量逐漸從三孔減少兩孔乃至單孔。隨著3 mm針胸腔鏡的應用，單孔切口也越來越小，從10 mm[7-9]縮小至7 mm[10]，有文獻[11-12]報道稱男性手汗癥患者的切口可選擇在乳暈的內外側緣分別做一個3 mm及2 mm的小切口，分別進入3 mm 30°胸腔鏡及2 mm電凝鉤，從而減少器械相互干擾的可能，使手術更加流暢。但是多增加一個切口，無疑會讓患者身上的創傷增多，除了增加傷疤，同時也很大程度上會增加損傷肋間神經的幾率進而增加患者術后傷口的疼痛[13-16]。那么應用一個超微的5 mm單孔切口能否順利完成手術？這么小的單孔切口容易造成胸腔鏡鏡頭與操作器械相互干擾的影響，無疑增加了手術難度。如何解決這個難題？我院胸外科龐大志主任團隊經過反復探索給出了滿意的答復，我們的回顧性研究數據表明應用超微5 mm單孔切口也可以非常安全有效地完成胸腔鏡交感神經鏈切斷術。具體的操作過程如下：術中同時在5 mm切口上進入3 mm 30°胸腔鏡及2 mm電凝鉤或者電鏟，通過術者雙手固定3 mm胸腔鏡和電凝鉤或者電鏟二者的主體結構，并保持相互之間彼此靠近以方便控制電凝鉤或者電鏟的前端并保持穩定，進而保證在精準離斷目標交感神經節段的同時避免損傷周邊結構，與此同時能夠減少胸腔鏡鏡頭與電凝鉤或者電鏟彼此干擾的機會。手術中助手通過靈活調整30°胸腔鏡鏡頭的角度以獲得更好的視野以保證安全地切斷R3或R4交感神經鏈。
當然為了保證良好的術野，超微5 mm單孔切口下人工氣胸的建立需要特別注意以下事項：在早期階段，由于切口通常>10 mm，很多同道應用的是等待肺自行塌陷法以顯露相關交感神經節段，但是據我們觀察，該方法不適用于超微5 mm切口，因為切口比較小，而且為非氣管插管，肺部自然塌陷耗時較長，術野暴露不理想。我們的改進方法是應用建立人工氣腹的氣腹機通過Trocar的側孔注入適量的二氧化碳氣體造成人工氣胸，使肺部塌陷，該方法顯露效果好，而且所需時間短。術后即使有部分二氧化碳氣體殘留，也可以很快地被人體吸收。切口的選擇：女性患者通常選擇腋窩下超微5 mm切口，腋前線或者腋中線第2或者第3肋間，男性患者則根據患者自身的關注或者要求，切口可選擇在腋下或者乳暈旁，這兩種切口均小巧隱蔽，能滿足患者對美觀的要求。手術過程中進入3 mm Trocar的時候盡可能緊貼肋骨上緣，以避免損傷肋間血管或者肋間神經，能夠最大程度避免出血及減輕術后疼痛。但是對于術中遇到胸膜明顯粘連的患者，術前談話的時候都需要與患者充分溝通，告知有可能會增加手術的輔助切口或者嚴重粘連的情況下停止手術。在我們的研究隊列中，有1例患者因為術中探查發現右側胸膜廣泛粘連，故暫停該側交感神經切斷術，2例患者胸膜頂少量粘連，為避免副損傷，手術醫生更改為3孔以便進一步安全地分離粘連。
最后需要提到的是，由于超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術切口小，相對來說難以在胸腔鏡直視下看到引流管的位置是否到達胸膜頂及非插管條件下麻醉醫生膨肺是否有效，我們也不斷地對術后排氣方法進行改良。初期階段在切斷目標交感神經節段并檢查確保無活動性出血后，我們的經驗是把Trocar的尖端朝向胸膜頂的方向，然后置入8F的一次性多側孔導尿管，接負壓吸引，預計胸腔鏡氣體大部分抽吸完成后用血管鉗夾閉引流管，然后把引流管末端浸入生理鹽水碗中，構成臨時胸腔閉式引流瓶，囑咐麻醉醫生鼓肺排氣，通過是否有氣泡冒出評估胸腔內是否有殘留氣體，但是該排氣方法亦不確切，而且排氣時間長。后期階段我們探索應用“手雷式”體外引流系統（包括“手雷式”引流球及多側孔引流管），該引流管有較多側孔，可以保證引流管側孔不輕易被膨脹起來的肺臟堵塞導致排氣不通暢，而且“手雷式”引流球有擠壓扁后自帶負壓效果，有單向負壓閥門的作用。在麻醉醫生鼓肺排氣的時候可以看到引流球內是否有氣體引出。改良后的排氣方法，排氣效果確切，排氣速度快。
綜上所述，超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術在原發性手汗癥患者中的應用是安全可行的，手術創口極其微小隱蔽，手術時間短，疼痛輕，臨床效果良好，能夠充分滿足患者對微創手術及美學的追求。
利益沖突：無。
作者貢獻：邵廣強負責論文初稿撰寫和論文設計；龐大志、張吉天負責論文審閱與修改；所有作者均負責數據整理與分析；邵廣強及王紅霞負責論文統計分析。
原發性手汗癥是一種病因不明的疾病，局限于身體某些區域的特發性多汗癥，通常累及手掌、足底或腋窩，也可能累及其它部位，如面部、頭皮、腹股溝和乳房下區域，需要排除繼發性軀體疾病或藥物原因。這些因多汗引發的障礙可能會導致嚴重的社會、情感和職業問題，尤其是對于年輕人和青少年。毫無疑問，早期發現和盡早治療可以顯著提高生活質量[1-2]。從目前的臨床數據來看，電視輔助胸腔鏡交感神經鏈切斷術因其并發癥發生率低、遠期療效滿意、生活質量顯著提高而得到廣泛應用[3-4]。而隨著外科胸腔鏡技術的不斷進步和人們對美好生活的追求，越來越多的手汗癥患者選擇微創手術，在安全有效的前提下微小而且隱蔽的手術切口毫無疑問能夠提高患者的滿意度。本研究旨在評估超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2018年3月1日—2021年2月1日于香港大學深圳醫院胸外科就診明確診斷為原發性手汗癥并且行超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術的患者，傷口選擇乳暈旁或者腋下5 mm單孔切口。原發性手汗癥診斷標準如下：局灶性、肉眼可見的出汗過多持續至少6個月，并且無明顯病因；同時符合以下特點中的至少2條即可確診：雙側、相對對稱性；日常活動受損；每周至少發作1次；25歲前發病；有特發性多汗癥的家族史；睡眠期間局灶性出汗停止。納入標準：年齡≥18歲且≤60歲；有正常民事行為能力；符合原發性手汗癥診斷標準；患者及患者家屬具有強烈手術意愿并簽署手術知情同意書；手術中行超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術；術前檢查評估心肺功能能夠耐受全身麻醉手術，無相關手術禁忌證；無凝血功能障礙。排除標準：合并結核、甲狀腺功能亢進等導致的繼發性手多汗患者。
1.2 手術方法
經由麻醉醫生評估后行經鼻高流量鼻導管吸氧或者喉罩插入的非氣管插管方式實施全身麻醉。所有患者均取半坐臥位，雙上臂上舉固定；見圖1。胸部術區皮膚常規消毒及鋪無菌巾。男性患者可選擇乳暈旁或者腋下5 mm單孔切口，女性患者選擇腋下5 mm單孔切口，無需額外輔助切口。切皮前2%利多卡因注射液5 mL進行皮膚浸潤麻醉。切開皮膚后置入3 mm Trocar，置入30°胸腔鏡（3 mm）并確認Trocar已經進入胸腔。然后在3 mm Trocar上的側孔接氣腹機，往胸腔內持續泵入二氧化碳氣體，流量為1～2Ｌ/min，維持5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的壓力，使術側肺部分塌陷以充分暴露胸腔上部，手工旋轉3 mm 30°胸腔鏡鏡頭的角度以獲得良好的視野并確認T3或者T4交感神經節段，然后退出3 mm Trocar，經過同一個5 mm切口小心置入電鉤或者電鏟，注意需要與30°胸腔鏡（3 mm）保持相同方向并排進入；見圖2。同時始終保持電鉤或者電鏟在視野內以避免損傷肺組織或者血管，然后再次靈活旋轉30°胸腔鏡的鏡頭，調節到一個合適的角度，能夠在直視下讓術者看到目標胸交感神經節段及電鉤或者電鏟；見圖3。最終保證安全地離斷T3或者T4交感神經節段，同時分別在肋骨面向內、外側延展燒灼壁層胸膜及軟組織，以破壞可能存在的Kuntz 束；見圖4。囑麻醉醫生測量手溫，如果手溫上升１℃以上則表明有效。再次檢查術野確認無活動性出血后小心退出電鉤或者電鏟，避免誤傷肺組織，然后停止氣腹機，置入 8F 導尿管或者自帶多側孔“手雷式”體外引流系統的引流管，末端接負壓吸引器，持續排盡胸腔內二氧化碳氣體。最后囑麻醉醫生膨肺，確保胸腔內所有氣體排出后快速拔除引流管，用5.0薇喬線縫合5 mm單孔切口；見圖5。同樣方法行左側交感神經鏈切斷術。
圖1
非氣管插管的手術體位
圖2
超微5 mm單孔切口及手術器械位置
圖3
調整鏡頭位置以充分暴露目標交感神經節段
圖4
目標交感神經被徹底燒灼離斷
圖5
縫合后的5 mm切口
1.3 隨訪及療效標準
術后當天采用視覺模擬評分法評估患者疼痛程度，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。通過門診復診、微信、電話隨訪及調查問卷等形式進行隨訪，了解所有患者出院1個月后手汗的緩解情況、術后代償性出汗情況、有無其它并發癥、手術切口恢復情況及滿意度（包括對傷口、就醫便利程度、手術過程和醫護服務的滿意度）。有效標準：術后雙側手掌停止出汗，轉為溫暖干燥狀，持續１周以上為有效[5]。代償性出汗分級標準[6]：輕度：出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不產生明顯不適感或輕度不適，患者可以忍受，1 d 之內不需因出汗而更換衣服；中度：中等量出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯不適感，但可以忍受，1 d 之內不需因出汗而更換衣服；重度：出汗量多，汗液流淌，嚴重影響正常生活、工作，患者感覺尷尬，難以耐受，1 d 內需一次或多次更換衣服。
1.4 統計學分析
所有數據都采用Stata 15.0軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，計數資料用例（%）描述。
1.5 倫理審查及臨床試驗注冊
本研究已經通過香港大學深圳醫院醫學研究倫理委員會審查，審查編號為：倫［2020］70。同時本研究已在中國臨床試驗中心注冊，注冊號為：ChiCTR2100052643。
2 結果
總共納入90例患者，其中男47例、女43例，年齡26.0（22.0，31.0）歲。所有患者均順利完成手術，術中未出現大出血，無中轉開胸病例。圍手術期無死亡或者嚴重并發癥病例。手術時間43.0（23.0，60.0）min，術中出血量2.0（1.0，2.0）mL。手術中選擇雙側乳暈旁單孔5 mm切口的患者有17例（18.9%），雙側腋下單孔5 mm切口有73例（81.1%）。雙側交感神經切斷層面為T3的有37例（41.1%），T4的有10例（11.1%），T3+T4的有43例（47.8%）。1例患者術中探查發現右側胸腔重度粘連，術前均有與患者溝通，如果術中探查發現重度粘連妨礙術野，為避免過多分離粘連導致術后長期肺漏氣或者感染等并發癥，建議患者放棄該側手術，所以該例患者右側沒有行交感神經鏈切斷術；輕度粘連2例，手術切口更改為3孔，順利完成手術，其中1例分離粘連的過程中可疑有漏氣，故留置8F尿管接水封瓶持續負壓15 cm H2O引流，術后第1 d觀察無漏氣后夾閉引流管，術后第2 d復查胸部X線片見右肺無塌陷后拔除引流管；其余手術患者術中及術后均無需留置胸腔引流管。術后當天的疼痛評分為2.0（2.0，2.0）分。手術后住院時間為1.0（1.0，1.0）d。術后1個月隨訪發現所有患者的手汗情況均較手術前明顯緩解，手術切口愈合良好，無傷口感染或者愈合不良，患者對手術切口滿意度100.0%。術后出現輕度代償性多汗患者14例（15.6%），中度代償性多汗患者5例（5.6%），無重度代償性多汗患者。綜合滿意度94.0%；見表1。
表1
90例超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術患者的臨床資料［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
電視輔助胸腔鏡交感神經鏈切斷術是迄今為止經過臨床證據證實對于治療手汗癥最有效和最持久的方法。隨著電視輔助胸腔鏡手術技術及器械的不斷發展，電視輔助胸腔鏡交感神經鏈切斷術也變得越來越微創。目前大部分有強烈手術意愿的手汗癥患者都是年輕人，他們迫切希望通過手術更好地改善生活質量。毫無疑問，更小、更隱蔽的切口可以滿足他們對美的追求，更能夠提升滿意度。近年來，胸腔鏡交感神經鏈切斷術的手術切口大多數時候術者會選擇在腋下或乳暈周圍（僅限男性患者），而且切口數量逐漸從三孔減少兩孔乃至單孔。隨著3 mm針胸腔鏡的應用，單孔切口也越來越小，從10 mm[7-9]縮小至7 mm[10]，有文獻[11-12]報道稱男性手汗癥患者的切口可選擇在乳暈的內外側緣分別做一個3 mm及2 mm的小切口，分別進入3 mm 30°胸腔鏡及2 mm電凝鉤，從而減少器械相互干擾的可能，使手術更加流暢。但是多增加一個切口，無疑會讓患者身上的創傷增多，除了增加傷疤，同時也很大程度上會增加損傷肋間神經的幾率進而增加患者術后傷口的疼痛[13-16]。那么應用一個超微的5 mm單孔切口能否順利完成手術？這么小的單孔切口容易造成胸腔鏡鏡頭與操作器械相互干擾的影響，無疑增加了手術難度。如何解決這個難題？我院胸外科龐大志主任團隊經過反復探索給出了滿意的答復，我們的回顧性研究數據表明應用超微5 mm單孔切口也可以非常安全有效地完成胸腔鏡交感神經鏈切斷術。具體的操作過程如下：術中同時在5 mm切口上進入3 mm 30°胸腔鏡及2 mm電凝鉤或者電鏟，通過術者雙手固定3 mm胸腔鏡和電凝鉤或者電鏟二者的主體結構，并保持相互之間彼此靠近以方便控制電凝鉤或者電鏟的前端并保持穩定，進而保證在精準離斷目標交感神經節段的同時避免損傷周邊結構，與此同時能夠減少胸腔鏡鏡頭與電凝鉤或者電鏟彼此干擾的機會。手術中助手通過靈活調整30°胸腔鏡鏡頭的角度以獲得更好的視野以保證安全地切斷R3或R4交感神經鏈。
當然為了保證良好的術野，超微5 mm單孔切口下人工氣胸的建立需要特別注意以下事項：在早期階段，由于切口通常>10 mm，很多同道應用的是等待肺自行塌陷法以顯露相關交感神經節段，但是據我們觀察，該方法不適用于超微5 mm切口，因為切口比較小，而且為非氣管插管，肺部自然塌陷耗時較長，術野暴露不理想。我們的改進方法是應用建立人工氣腹的氣腹機通過Trocar的側孔注入適量的二氧化碳氣體造成人工氣胸，使肺部塌陷，該方法顯露效果好，而且所需時間短。術后即使有部分二氧化碳氣體殘留，也可以很快地被人體吸收。切口的選擇：女性患者通常選擇腋窩下超微5 mm切口，腋前線或者腋中線第2或者第3肋間，男性患者則根據患者自身的關注或者要求，切口可選擇在腋下或者乳暈旁，這兩種切口均小巧隱蔽，能滿足患者對美觀的要求。手術過程中進入3 mm Trocar的時候盡可能緊貼肋骨上緣，以避免損傷肋間血管或者肋間神經，能夠最大程度避免出血及減輕術后疼痛。但是對于術中遇到胸膜明顯粘連的患者，術前談話的時候都需要與患者充分溝通，告知有可能會增加手術的輔助切口或者嚴重粘連的情況下停止手術。在我們的研究隊列中，有1例患者因為術中探查發現右側胸膜廣泛粘連，故暫停該側交感神經切斷術，2例患者胸膜頂少量粘連，為避免副損傷，手術醫生更改為3孔以便進一步安全地分離粘連。
最后需要提到的是，由于超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術切口小，相對來說難以在胸腔鏡直視下看到引流管的位置是否到達胸膜頂及非插管條件下麻醉醫生膨肺是否有效，我們也不斷地對術后排氣方法進行改良。初期階段在切斷目標交感神經節段并檢查確保無活動性出血后，我們的經驗是把Trocar的尖端朝向胸膜頂的方向，然后置入8F的一次性多側孔導尿管，接負壓吸引，預計胸腔鏡氣體大部分抽吸完成后用血管鉗夾閉引流管，然后把引流管末端浸入生理鹽水碗中，構成臨時胸腔閉式引流瓶，囑咐麻醉醫生鼓肺排氣，通過是否有氣泡冒出評估胸腔內是否有殘留氣體，但是該排氣方法亦不確切，而且排氣時間長。后期階段我們探索應用“手雷式”體外引流系統（包括“手雷式”引流球及多側孔引流管），該引流管有較多側孔，可以保證引流管側孔不輕易被膨脹起來的肺臟堵塞導致排氣不通暢，而且“手雷式”引流球有擠壓扁后自帶負壓效果，有單向負壓閥門的作用。在麻醉醫生鼓肺排氣的時候可以看到引流球內是否有氣體引出。改良后的排氣方法，排氣效果確切，排氣速度快。
綜上所述，超微5 mm單孔胸腔鏡交感神經鏈切斷術在原發性手汗癥患者中的應用是安全可行的，手術創口極其微小隱蔽，手術時間短，疼痛輕，臨床效果良好，能夠充分滿足患者對微創手術及美學的追求。
利益沖突：無。
作者貢獻：邵廣強負責論文初稿撰寫和論文設計；龐大志、張吉天負責論文審閱與修改；所有作者均負責數據整理與分析；邵廣強及王紅霞負責論文統計分析。
