引用本文： 王開宇, 石軍, 趙靜, 王月, 孫勇, 黃楨雅, 胡詠喆, 吳廣東, 于里涵, 徐光勛, 盧倩. 應用同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域血管的技術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(3): 302-307. doi: 10.7507/1007-9424.202201035 復制
胰腺癌是消化系統中發病率和死亡率都很高的惡性腫瘤之一，只有獲得根治性手術切除，患者才可能長期存活[1-2]。胰頭部惡性腫瘤常常侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域，術中行聯合血管的切除與重建不僅能夠提高根治性切除率，還能改善患者的遠期預后[3-5]。根據腫瘤侵犯門靜脈系統的具體部位以及與血管的包繞程度，可以采取不同的血管重建策略[2, 6-7]。當腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部時，目前國際上通常采用血管區段切除，人工血管重建，同時結扎脾靜脈的方式。但是結扎脾靜脈會帶來上腹部左側區域性門靜脈高壓的風險，增加術后并發癥的發生[2, 8]。筆者現就清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱我院）肝膽胰中心于2021年12月收治的1例胰腺癌患者行胰十二指腸切除術聯合同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域的手術情況作一總結，旨在探討同種異體髂總靜脈置換技術在該手術中的應用價值。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，77歲，因“上腹痛1個月，發現胰腺占位性病變1周”為主訴收入我院。既往病史：曾患高血壓30年；腦梗死5年。體格檢查：皮膚、鞏膜無黃染，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。
1.2 實驗室檢查
患者入院后行胰十二指腸切除術前的實驗室檢查結果見表1。
表1
入院后行胰十二指腸切除術前的實驗室檢查指標
1.3 影像學檢查
術前腹部增強CT檢查（圖1a、1b）：胰頭部見一不規則軟組織腫塊影，邊界不清，大小約43 mm×39 mm×61 mm，增強掃描強化程度低于胰腺實質，遠端胰管擴張；腫塊包繞門靜脈及腸系膜上靜脈，局部管腔狹窄；腹腔內及腹膜后散在小淋巴結。進一步行三維重建示正面觀與背面觀（圖1c、1d）：胰頭部腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，腫瘤包繞門靜脈超過180°，三維重建軟件測量腫瘤侵犯血管長度為5.5 cm。
圖1
示患者術前、術中及術后影像學檢查結果及手術圖片
a：術前CT檢查示腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部；b：術前CT檢查示腫瘤包繞門靜脈-腸系膜上靜脈移行部超過180°；c、d：三維重建見腫瘤侵犯門靜脈系統匯合部，正面觀（c）、背面觀（d）；e：術中見腫瘤侵犯門靜脈系統匯合部；f、g：切除標本后，門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端距離為4.5 cm（f）；門靜脈斷端與脾靜脈斷端距離為2.5 cm（g）；h：正在修整的異體髂總靜脈；i：經過修整后的異體髂總靜脈；j：分別與門靜脈、腸系膜上靜脈與脾靜脈吻合后的異體髂總靜脈；k：切除的腫瘤標本；l、m：術后第13天的CT檢查示門靜脈系統血管通暢，無狹窄及血栓形成；n：術后第13天的三維重建示門靜脈系統的整體形態；o：切除的腫瘤標本病理組織學檢查結果提示為胰腺導管腺癌（HE染色 ×40）
1.4 術前討論
患者既往陳舊性腦梗死病史，高血壓病史，控制平穩，請相關科室會診后確認無手術禁忌；無梗阻性黃疸，無需行術前引流治療。影像學檢查與三維重建檢查示：腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，且侵犯血管長度為5.5 cm，血管切除后無法直接行端端吻合，需用替代血管重建，同種異體靜脈為最佳選擇。備異體髂總靜脈，決定行胰十二指腸切除術聯合同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域血管的手術方案。
2 手術步驟
2.1 切開及手術探查
患者取仰臥位，取右上腹肋緣下反“L”型切口入腹；探查腹腔無轉移，分離腹腔粘連；于胰頭部觸及腫物，質硬，大小為6 cm×5 cm×5 cm，邊界不規則。
2.2 Kocher法游離及標本切除
Kocher切口打開十二指腸降部外側的后腹膜，解剖出門靜脈及腸系膜上靜脈，探查腫塊侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，侵犯血管長度約6 cm（圖1e）；腫瘤局限，無遠處轉移，按預定計劃行胰十二指腸切除術及門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部置換手術。 于腸系膜上靜脈左側約3 cm處切斷胰腺，在保留足夠血管切緣和膽管切緣前提下，最終整塊移除腫瘤所在的胰頭部、肝外膽管、十二指腸、部分空腸以及受累門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈。
2.3 同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域
術中測量門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端的距離為4.5 cm，門靜脈斷端與脾靜脈斷端的距離為2.5 cm（圖1f、1g）。“Y”型同種異體髂總靜脈由公民逝世后捐獻遺體提供（圖1h），血管經過修整后，將同種異體髂總靜脈和門靜脈吻合、髂外靜脈和腸系膜上靜脈吻合、髂內靜脈和脾靜脈吻合，均以6-0 Prolene血管縫線行端端連續縫合，吻合口直徑分別為12 mm、12 mm和7 mm，重建血管長度為5 cm（圖1i）。門靜脈-腸系膜上靜脈阻斷時間為25 min，脾靜脈阻斷時間為20 min，重建血管的血流通暢，吻合口無滲血（圖1j）。切除標本見圖1k。
2.4 胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合
胰管-空腸吻合采取黏膜對黏膜間斷吻合，胰管內放置支撐管，另一端置入空腸；距胰腸吻合口約10 cm處，行肝總管-空腸端側吻合；距離膽腸吻合口約40 cm將空腸提至胃遠端處，行胃-腸吻合。
3 術后過程
手術時長為11 h，術中出血量400 mL，術中未輸紅細胞懸液及血漿。術后第5天恢復進食，第7、9天拔除腹腔引流管。術后給予補液、抗炎、抑酸及小劑量低分子肝素預防血栓形成等常規治療，術后1周內每天超聲復查肝臟及門靜脈血流，確認血流通暢無血栓形成；術后第7天轉回普通病房，無吻合口出血，感染等并發癥發生。 術后第2天和第13天復查腹部增強CT及三維重建圖像提示，同種異體血管置換后的門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈均通暢，各吻合口無狹窄和血栓形成（圖1l～1n）。術后20 d順利出院。術后病理學診斷為：胰腺導管腺癌，中-低分化，可見脈管內癌栓及神經侵犯；胰腺斷端、胰腺系膜緣、膽總管切緣、十二指腸切緣及胃切緣均未見癌浸潤；胰膽管周圍淋巴結未見癌轉移（0/9）；肝總動脈旁淋巴結未見癌轉移（0/2），見圖1o。
4 討論
據2020年全球癌癥統計報告[9]，在消化系統惡性腫瘤中，胰腺癌發病率排名第6位，死亡率排名第5位。胰腺癌發生時早期癥狀不明顯，就診時往往已到中晚期。由于胰腺與門靜脈，腸系膜上動靜脈及脾動靜脈相緊鄰的解剖關系，導致胰腺癌進展時常常侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域，增加手術難度和風險[10]。本例患者，上腹部隱痛僅1個月，就診時經過影像學檢查，發現胰腺腫瘤已經侵犯到門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部。聯合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的患者與姑息手術的患者相比，其安全性、成功率和R0切除率顯著提高，且不增加術后并發癥發生率和死亡率[11]。在胰腺癌可切除狀態的判斷時，如果受腫瘤侵犯的靜脈近端和遠端允許進行安全和完整的切除與重建，2021年版美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[12]將此列為交界性切除胰腺癌。據文獻[13]報道，在766例胰腺手術中，128例（16.7%）患者聯合門靜脈和腸系膜上靜脈切除重建。 Kitagawa等[14]報道，28例腫瘤累及門靜脈或腸系膜上靜脈的患者，聯合血管切除重建的胰十二指腸切除術，R0切除率可達到82%，并且得到R0切除的患者，其中位生存期和5年生存率分別為22個月和28%。胰頭部惡性腫瘤常常浸潤門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域，但不同浸潤類型所占比例有所差別，Zhou等[15]經過薈萃分析統計490例聯合切除重建門靜脈-腸系膜上靜脈血管的胰腺癌患者發現，顯微鏡下浸潤類型包括腫瘤侵犯279例（56.9%）和炎癥性浸潤221例（43.1%）。 但是術前或術中常常難以鑒別浸潤類型，因此當發現腫瘤和門靜脈-腸系膜上靜脈血管難以分離時，只能進行血管切除重建。
門靜脈-腸系膜上靜脈切除重建分為3種類型：靜脈壁部分切除修補、靜脈斷端直接吻合和借助同種異體血管或人工血管進行重建[16]。Fujii等[17]回顧性分析197例經過門靜脈、腸系膜上靜脈切除并直接端對端靜脈吻合的胰腺切除患者，多因素分析顯示血管切除長度>3.1 cm 是術后1年內嚴重吻合口狹窄的獨立預測因素，并建議當血管切除長度>3.1 cm時，置入移植物可能更有益。也有研究[18]報道，對于門靜脈切除長度≤4 cm，可以直接行端端吻合；如果切除長度>4 cm，則選擇血管替代物進行移植。本病例通過術前三維重建圖像分析，血管被侵犯長度為5.5 cm，術中測量門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端距離為4.5 cm，不能完成直接血管端對端吻合，需要借助血管替代物才能完成重建。
血管重建替代物的選擇包括自體血管、異體血管和人工血管。自體血管可以選擇頸內靜脈、髂靜脈、股靜脈、大隱靜脈、左腎靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈和卵巢靜脈作為移植物，具有血栓形成率低，不會產生免疫排斥反應等優點，但是也有不易取得足夠長度血管的缺陷，同時也給患者帶來新的創傷[18]。人工血管主要由高分子材料合成，來源豐富，但血栓形成率（33%）高于其他靜脈修補或吻合類型（12%）[19]，所以首選自體血管或同種異體血管，次選人工血管。使用同種異體血管具有諸多優勢：① 符合人體血管結構本身的生物學特性，血管舒縮功能好，符合正常人體解剖生理及血流動力學要求；② 可以根據患者術中所需靜脈管徑和長度，選擇并修整替代的血管，使之精準匹配于重建血管；③ 避免取自體血管存在解剖結構及長度限制，如取材血管管壁過薄或過短，也有造成新的創傷可能；④ 血栓形成的發生率低；⑤ 針對胰腺癌，侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合部，采用血管區段切除后，利用同種異體髂總靜脈的“Y”型特性，更符合門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域的血管解剖及置換重建，可延長或提高患者總體中位生存時間及生存率，避免發生左側區域性門靜脈高壓[2,18-19]。本病例成功利用同種異體髂總靜脈，經過修剪后，將髂總靜脈和門靜脈吻合、髂外靜脈和腸系膜上靜脈吻合、髂內靜脈和脾靜脈吻合，術后1周內每天復查床旁門靜脈血流超聲，術后第2天及第13天復查腹部增強CT，均示門靜脈系統無血栓形成及狹窄。
術前，通過CT三維重建技術，精準了解腫瘤與周圍動脈、靜脈和膽管的關系，有利于可切除性的精準判斷和血管重建的精準設計，進一步擬定精準的手術方式[20]。本病例發現胰頭部腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，包繞門靜脈系統角度超過180°，并在三維圖像上測量出被侵犯血管長度為5.5 cm，進而術前精準判斷出不能直接進行血管端端吻合，故決定采用同種異體髂總靜脈重建。術中充分游離組織并切除標本后，測量門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端距離約4.5 cm，與術前三維圖像測量距離相近，使得門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域血管的精準重建。
總之，術前精準評估血管受腫瘤侵犯程度和范圍，進而決策血管重建方案；將同種異體髂總靜脈精準用于門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域的血管置換和重建，安全可行，但遠期效果需要進一步觀察。
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：石軍、孫勇和黃楨雅負責胰十二指腸切除手術；徐光勛負責同種異體髂總靜脈血管置換門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部手術；王開宇負責術前及術后的三維重建圖像制作、論文撰寫；趙靜負責病理圖像指導；胡詠喆負責術中照相；王月、吳廣東和于里涵負責數據收集；盧倩、徐光勛和石軍負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過北京清華長庚醫院倫理委員會的審批（批文編號：22014-6-01）
胰腺癌是消化系統中發病率和死亡率都很高的惡性腫瘤之一，只有獲得根治性手術切除，患者才可能長期存活[1-2]。胰頭部惡性腫瘤常常侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域，術中行聯合血管的切除與重建不僅能夠提高根治性切除率，還能改善患者的遠期預后[3-5]。根據腫瘤侵犯門靜脈系統的具體部位以及與血管的包繞程度，可以采取不同的血管重建策略[2, 6-7]。當腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部時，目前國際上通常采用血管區段切除，人工血管重建，同時結扎脾靜脈的方式。但是結扎脾靜脈會帶來上腹部左側區域性門靜脈高壓的風險，增加術后并發癥的發生[2, 8]。筆者現就清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱我院）肝膽胰中心于2021年12月收治的1例胰腺癌患者行胰十二指腸切除術聯合同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域的手術情況作一總結，旨在探討同種異體髂總靜脈置換技術在該手術中的應用價值。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，77歲，因“上腹痛1個月，發現胰腺占位性病變1周”為主訴收入我院。既往病史：曾患高血壓30年；腦梗死5年。體格檢查：皮膚、鞏膜無黃染，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。
1.2 實驗室檢查
患者入院后行胰十二指腸切除術前的實驗室檢查結果見表1。
表1
入院后行胰十二指腸切除術前的實驗室檢查指標
1.3 影像學檢查
術前腹部增強CT檢查（圖1a、1b）：胰頭部見一不規則軟組織腫塊影，邊界不清，大小約43 mm×39 mm×61 mm，增強掃描強化程度低于胰腺實質，遠端胰管擴張；腫塊包繞門靜脈及腸系膜上靜脈，局部管腔狹窄；腹腔內及腹膜后散在小淋巴結。進一步行三維重建示正面觀與背面觀（圖1c、1d）：胰頭部腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，腫瘤包繞門靜脈超過180°，三維重建軟件測量腫瘤侵犯血管長度為5.5 cm。
圖1
示患者術前、術中及術后影像學檢查結果及手術圖片
a：術前CT檢查示腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部；b：術前CT檢查示腫瘤包繞門靜脈-腸系膜上靜脈移行部超過180°；c、d：三維重建見腫瘤侵犯門靜脈系統匯合部，正面觀（c）、背面觀（d）；e：術中見腫瘤侵犯門靜脈系統匯合部；f、g：切除標本后，門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端距離為4.5 cm（f）；門靜脈斷端與脾靜脈斷端距離為2.5 cm（g）；h：正在修整的異體髂總靜脈；i：經過修整后的異體髂總靜脈；j：分別與門靜脈、腸系膜上靜脈與脾靜脈吻合后的異體髂總靜脈；k：切除的腫瘤標本；l、m：術后第13天的CT檢查示門靜脈系統血管通暢，無狹窄及血栓形成；n：術后第13天的三維重建示門靜脈系統的整體形態；o：切除的腫瘤標本病理組織學檢查結果提示為胰腺導管腺癌（HE染色 ×40）
1.4 術前討論
患者既往陳舊性腦梗死病史，高血壓病史，控制平穩，請相關科室會診后確認無手術禁忌；無梗阻性黃疸，無需行術前引流治療。影像學檢查與三維重建檢查示：腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，且侵犯血管長度為5.5 cm，血管切除后無法直接行端端吻合，需用替代血管重建，同種異體靜脈為最佳選擇。備異體髂總靜脈，決定行胰十二指腸切除術聯合同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域血管的手術方案。
2 手術步驟
2.1 切開及手術探查
患者取仰臥位，取右上腹肋緣下反“L”型切口入腹；探查腹腔無轉移，分離腹腔粘連；于胰頭部觸及腫物，質硬，大小為6 cm×5 cm×5 cm，邊界不規則。
2.2 Kocher法游離及標本切除
Kocher切口打開十二指腸降部外側的后腹膜，解剖出門靜脈及腸系膜上靜脈，探查腫塊侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，侵犯血管長度約6 cm（圖1e）；腫瘤局限，無遠處轉移，按預定計劃行胰十二指腸切除術及門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部置換手術。 于腸系膜上靜脈左側約3 cm處切斷胰腺，在保留足夠血管切緣和膽管切緣前提下，最終整塊移除腫瘤所在的胰頭部、肝外膽管、十二指腸、部分空腸以及受累門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈。
2.3 同種異體髂總靜脈置換門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域
術中測量門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端的距離為4.5 cm，門靜脈斷端與脾靜脈斷端的距離為2.5 cm（圖1f、1g）。“Y”型同種異體髂總靜脈由公民逝世后捐獻遺體提供（圖1h），血管經過修整后，將同種異體髂總靜脈和門靜脈吻合、髂外靜脈和腸系膜上靜脈吻合、髂內靜脈和脾靜脈吻合，均以6-0 Prolene血管縫線行端端連續縫合，吻合口直徑分別為12 mm、12 mm和7 mm，重建血管長度為5 cm（圖1i）。門靜脈-腸系膜上靜脈阻斷時間為25 min，脾靜脈阻斷時間為20 min，重建血管的血流通暢，吻合口無滲血（圖1j）。切除標本見圖1k。
2.4 胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合
胰管-空腸吻合采取黏膜對黏膜間斷吻合，胰管內放置支撐管，另一端置入空腸；距胰腸吻合口約10 cm處，行肝總管-空腸端側吻合；距離膽腸吻合口約40 cm將空腸提至胃遠端處，行胃-腸吻合。
3 術后過程
手術時長為11 h，術中出血量400 mL，術中未輸紅細胞懸液及血漿。術后第5天恢復進食，第7、9天拔除腹腔引流管。術后給予補液、抗炎、抑酸及小劑量低分子肝素預防血栓形成等常規治療，術后1周內每天超聲復查肝臟及門靜脈血流，確認血流通暢無血栓形成；術后第7天轉回普通病房，無吻合口出血，感染等并發癥發生。 術后第2天和第13天復查腹部增強CT及三維重建圖像提示，同種異體血管置換后的門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈均通暢，各吻合口無狹窄和血栓形成（圖1l～1n）。術后20 d順利出院。術后病理學診斷為：胰腺導管腺癌，中-低分化，可見脈管內癌栓及神經侵犯；胰腺斷端、胰腺系膜緣、膽總管切緣、十二指腸切緣及胃切緣均未見癌浸潤；胰膽管周圍淋巴結未見癌轉移（0/9）；肝總動脈旁淋巴結未見癌轉移（0/2），見圖1o。
4 討論
據2020年全球癌癥統計報告[9]，在消化系統惡性腫瘤中，胰腺癌發病率排名第6位，死亡率排名第5位。胰腺癌發生時早期癥狀不明顯，就診時往往已到中晚期。由于胰腺與門靜脈，腸系膜上動靜脈及脾動靜脈相緊鄰的解剖關系，導致胰腺癌進展時常常侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域，增加手術難度和風險[10]。本例患者，上腹部隱痛僅1個月，就診時經過影像學檢查，發現胰腺腫瘤已經侵犯到門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部。聯合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的患者與姑息手術的患者相比，其安全性、成功率和R0切除率顯著提高，且不增加術后并發癥發生率和死亡率[11]。在胰腺癌可切除狀態的判斷時，如果受腫瘤侵犯的靜脈近端和遠端允許進行安全和完整的切除與重建，2021年版美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[12]將此列為交界性切除胰腺癌。據文獻[13]報道，在766例胰腺手術中，128例（16.7%）患者聯合門靜脈和腸系膜上靜脈切除重建。 Kitagawa等[14]報道，28例腫瘤累及門靜脈或腸系膜上靜脈的患者，聯合血管切除重建的胰十二指腸切除術，R0切除率可達到82%，并且得到R0切除的患者，其中位生存期和5年生存率分別為22個月和28%。胰頭部惡性腫瘤常常浸潤門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域，但不同浸潤類型所占比例有所差別，Zhou等[15]經過薈萃分析統計490例聯合切除重建門靜脈-腸系膜上靜脈血管的胰腺癌患者發現，顯微鏡下浸潤類型包括腫瘤侵犯279例（56.9%）和炎癥性浸潤221例（43.1%）。 但是術前或術中常常難以鑒別浸潤類型，因此當發現腫瘤和門靜脈-腸系膜上靜脈血管難以分離時，只能進行血管切除重建。
門靜脈-腸系膜上靜脈切除重建分為3種類型：靜脈壁部分切除修補、靜脈斷端直接吻合和借助同種異體血管或人工血管進行重建[16]。Fujii等[17]回顧性分析197例經過門靜脈、腸系膜上靜脈切除并直接端對端靜脈吻合的胰腺切除患者，多因素分析顯示血管切除長度>3.1 cm 是術后1年內嚴重吻合口狹窄的獨立預測因素，并建議當血管切除長度>3.1 cm時，置入移植物可能更有益。也有研究[18]報道，對于門靜脈切除長度≤4 cm，可以直接行端端吻合；如果切除長度>4 cm，則選擇血管替代物進行移植。本病例通過術前三維重建圖像分析，血管被侵犯長度為5.5 cm，術中測量門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端距離為4.5 cm，不能完成直接血管端對端吻合，需要借助血管替代物才能完成重建。
血管重建替代物的選擇包括自體血管、異體血管和人工血管。自體血管可以選擇頸內靜脈、髂靜脈、股靜脈、大隱靜脈、左腎靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈和卵巢靜脈作為移植物，具有血栓形成率低，不會產生免疫排斥反應等優點，但是也有不易取得足夠長度血管的缺陷，同時也給患者帶來新的創傷[18]。人工血管主要由高分子材料合成，來源豐富，但血栓形成率（33%）高于其他靜脈修補或吻合類型（12%）[19]，所以首選自體血管或同種異體血管，次選人工血管。使用同種異體血管具有諸多優勢：① 符合人體血管結構本身的生物學特性，血管舒縮功能好，符合正常人體解剖生理及血流動力學要求；② 可以根據患者術中所需靜脈管徑和長度，選擇并修整替代的血管，使之精準匹配于重建血管；③ 避免取自體血管存在解剖結構及長度限制，如取材血管管壁過薄或過短，也有造成新的創傷可能；④ 血栓形成的發生率低；⑤ 針對胰腺癌，侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合部，采用血管區段切除后，利用同種異體髂總靜脈的“Y”型特性，更符合門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域的血管解剖及置換重建，可延長或提高患者總體中位生存時間及生存率，避免發生左側區域性門靜脈高壓[2,18-19]。本病例成功利用同種異體髂總靜脈，經過修剪后，將髂總靜脈和門靜脈吻合、髂外靜脈和腸系膜上靜脈吻合、髂內靜脈和脾靜脈吻合，術后1周內每天復查床旁門靜脈血流超聲，術后第2天及第13天復查腹部增強CT，均示門靜脈系統無血栓形成及狹窄。
術前，通過CT三維重建技術，精準了解腫瘤與周圍動脈、靜脈和膽管的關系，有利于可切除性的精準判斷和血管重建的精準設計，進一步擬定精準的手術方式[20]。本病例發現胰頭部腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部，包繞門靜脈系統角度超過180°，并在三維圖像上測量出被侵犯血管長度為5.5 cm，進而術前精準判斷出不能直接進行血管端端吻合，故決定采用同種異體髂總靜脈重建。術中充分游離組織并切除標本后，測量門靜脈斷端與腸系膜上靜脈斷端距離約4.5 cm，與術前三維圖像測量距離相近，使得門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域血管的精準重建。
總之，術前精準評估血管受腫瘤侵犯程度和范圍，進而決策血管重建方案；將同種異體髂總靜脈精準用于門靜脈-腸系膜上靜脈移行區域的血管置換和重建，安全可行，但遠期效果需要進一步觀察。
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：石軍、孫勇和黃楨雅負責胰十二指腸切除手術；徐光勛負責同種異體髂總靜脈血管置換門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部手術；王開宇負責術前及術后的三維重建圖像制作、論文撰寫；趙靜負責病理圖像指導；胡詠喆負責術中照相；王月、吳廣東和于里涵負責數據收集；盧倩、徐光勛和石軍負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過北京清華長庚醫院倫理委員會的審批（批文編號：22014-6-01）
