引用本文： 陳安平, 龔明, 黎蘭, 陳成, 瞿文棟, 韓旭, 宋永祥. 日間快速康復模式下胸腔鏡交感神經切斷術治療手汗癥的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 301-305. doi: 10.7507/1007-4848.202104089 復制
腔鏡微創手術廣泛應用于各類外科手術中，如胸腔鏡肺癌根治術、腹腔鏡胃癌根治術等[1-2]。手汗癥指手掌過度分泌汗液，常伴發頭面部、腹部、腋窩、足底等部位出汗，嚴重者呈滴水狀需進行手術治療，而胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治療手汗癥唯一有效的微創方法[3]。其特點是通過全身麻醉后胸部施行 1～3 個微小切口進行手術切斷雙側交感神經，具有手術時間短、出血量少、恢復快、切口美觀等優點[3-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念廣泛推薦，其宗旨是使患者康復更快；而日間手術模式以循證醫學理論、臨床路徑為基礎，對疾病診療流程進行優化，使患者入院、手術和出院在 24～48 h 內完成。在日間手術模式下 ETS 治療手汗癥手術，是否可較好地解決手術治療及時性的問題，是否可更好地落實 ERAS 理念，我們將兩者進行融合予以論證。本研究旨在探討日間快速康復模式下行 ETS 治療手汗癥的可行性與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 1 月— 2021 年 3 月 158 例于我院行日間快速康復模式下 ETS 治療手汗癥患者的臨床資料。其中男 68 例（43.2%）、女 90 例（56.8%），平均年齡 14～33（20.5±3.1）歲。所有患者均為中重度手汗癥，均進行日間快速康復模式管理。手汗癥診斷標準[6]：無明顯誘因肉眼見雙手局部多汗持續 6 個月以上，除外藥物、內分泌疾病、神經疾病等繼發因素；并至少符合以下 2 項條件：（1）雙掌多汗對稱；（2）嚴重影響日常生活或社交；（3）發病年齡>10 歲[7]；（4）有陽性家族史；（5）1 周至少發作 1 次。分級標準[5]：（1）輕度：手掌皮膚潮濕，表面皮溫無明顯變化；（2）中度：手掌出汗可浸潤一層手帕；（3）重度：雙側手掌汗如雨滴。排除標準：（1）由甲狀腺功能亢進、結核或糖尿病引起的繼發性多汗；（2）竇性心動過緩，心率<55 次/min 者；（3）既往結核病史可能存在廣泛胸膜腔粘連；（4）既往有胸腔手術史；（5）精神疾病者。
1.2 方法
1.2.1 住院前準備
經我科醫生門診評估符合納入標準，并開具住院證，患者于術前 1 周內完成心電圖、胸部 X 線片、頭顱 CT 平掃、甲狀腺功能、血常規、肝腎功能、凝血常規、電解質、血型、艾滋病毒等輸血前檢查，并于門診接受麻醉評估。術前需詳細詢問病史，了解患者既往是否患有結核病或胸膜炎病史；了解患者心理情況，除外焦慮、恐慌等心理疾病；如存在發熱、咳嗽、感冒等上呼吸道感染癥狀應推遲手術，待患者相應癥狀消失后再手術；女性患者尤其避開生理期手術；患者和家屬均接受健康教育和指導，比如病房環境、就診流程、手術方式、心情疏導等。
1.2.2 術前準備
術前 8 h 禁食，患者入院當日清晨禁飲，持醫生開具的入院證于我科辦理住院手續。2020 年以來由于新型冠狀病毒疫情，患者需持有入院前 1 周內的咽試子核酸檢測報告。患者入院后由住院醫師書寫病歷、預約手術、通知手術室并完善相關醫療文書。患者及家屬簽署手術同意書后等待手術。
1.2.3 手術方法
采用全身麻醉單腔氣管插管，患者取仰臥位，肩部墊高，雙上肢外展暴露側胸壁及腋窩，手掌放置溫度傳感器監測手掌溫度。胸部常規消毒鋪巾，雙側均采用 5 mm 單孔胸腔鏡治療。優先選擇右側手術，通過手術床將患者置于頭高約 30～45 度，操作側傾斜約 30 度，切口選取腋中線第 4 肋間，長度約 0.5 cm；切開皮膚，鈍性游離皮下組織及肌肉，經下一肋骨上緣置入 Trocar，置入前請麻醉醫生停止肺通氣，進入 5 mm 胸腔鏡觀察胸腔內有無粘連，待肺葉塌陷后暴露胸膜頂部。于脊柱旁觀察尋找跨肋骨縱向走行的交感神經，在第 3 肋骨（R3）表面將相應神經干電凝灼斷；切斷后的神經斷端應保證有 3～5 mm 的距離，并向外側延展燒灼至少 2 cm，切斷可能存在的 Kuntz 束及側枝[3]；術畢清點紗布、器械無誤。
1.2.4 術中管理
術中為減少患者創傷，可插單腔氣管插管，甚至可使用喉罩，避免使用雙腔氣管插管。因手術時間相對較短，術中不留置導尿管。麻醉醫師應限制單位時間內液體輸入量。術中胸腔內充分排氣，方法為經腔鏡孔放置紅色導尿管至胸膜頂部，另一端置入水面下待麻醉醫生反復鼓肺排氣后拔除導尿管[8]。皮膚切口采用皮內縫合法縫合，術后不留置胸腔引流管，不安置靜脈鎮痛泵，待患者蘇醒后返回病房。
1.2.5 術后管理
患者麻醉清醒后返回病房，予以吸氧、心電監護、補液等措施處理，6 h 后可下地活動。根據患者疼痛評分按需口服氨酚雙氫可待因片或非甾體抗炎藥。術后患者生命體征平穩，能自主活動，無發熱，復查胸部 X 線片評估胸部無大量積液積氣方可辦理出院；若術后出現寒戰或發熱（體溫超過 38.5℃）、胸悶、氣促、心率增快、心慌、大汗淋漓、皮下氣腫進行性加重等情況需延遲出院。術后 3～5 d 術區換藥 1 次，無需拆線，術后 1 個月需門診復查胸部 X 線片，術后分別于第 3、30 d 進行術后電話隨訪。
1.2.6 疼痛評估方法
術后 6 h 采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評估。該法用數字 0～10 表示疼痛程度，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分為不能忍受的劇痛[9]。
1.2.7 觀察指標
記錄患者的年齡、性別、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術時間（以皮膚切開記錄為手術開始，以皮膚縫合完畢為手術結束）、復蘇時間（以手術結束為麻醉復蘇開始，拔除氣管插管為麻醉復蘇結束）、術后疼痛評分、總住院費用、住院總時間、術后并發癥、術后隨訪滿意度（患者對雙手多汗情況緩解是否滿意）及有無復發等。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗。以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會審批，批準號：院醫技倫審［20220101］號。
2 結果
2.1 患者臨床資料
全組患者術前 ASA 分級均為Ⅰ級（100.0%）；既往均無肺結核病史及胸腔手術病史，無胸廓畸形患者。
2.2 術中及術后情況
全組患者均順利完成雙側 ETS，手術均切斷雙側 R3 交感神經，均無大出血、中轉雙腔氣管插管及開胸手術。總手術時間為（41.8±13.9）min，術中出血量（10.5±7.3）mL；見表1。術中右側胸腔粘連 2 例，輔助延長切口至 3 cm，采用單孔粘連松解后離斷神經，完成雙側手術時間約為 1 h。術后均未安置胸腔引流管，術后麻醉復蘇時間（15.0±5.9）min，均未安裝靜脈鎮痛泵。部分患者出現惡心、嘔吐、心率增快及咽喉部不適，考慮與術中行氣管插管及術后麻醉藥物代謝有關。術后總體疼痛評分（3.0±0.9）分，男女患者間差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
158 例患者臨床資料［例/
/%（n/N）］
出院前所有患者均復查胸部 X 線片，發現少量氣胸 3 例，肺壓縮<20%，考慮與術中排氣不徹底有關，均未進行處理，次日之內順利出院。胸部 X 線片提示雙肺滲出液增多，肺炎樣改變 15 例，未出現明顯肺不張，但術后均無發熱及咯痰情況，仍順利出院。住院總時間（1.6±1.0）d，住院總費用（9 471.7±1 698.9）元。
2.3 術后隨訪
術后第 3 d 電話隨訪，無復發病例，無胸悶和呼吸困難。隨訪 3～18 個月，無復發病例，胸部切口均完全愈合。發生代償性多汗 34 例（ 21.5%），主要出汗部位為后背、腹股溝，均在可接受范圍。無再發氣胸、胸腔積液及相關因素導致再次住院者。患者滿意度 99.3%（157/158），1 例患者術后出現雙側胸部不適感，經耐心解釋后患者表示可接受。
3 討論
外科學在新世紀發展主要體現在微創技術和 ERAS 理念的有機融合[10]，二者共同促進外科手術向更小創傷和更低風險發展[11]。如何做到減少醫療干預、增加醫療服務、增加床位周轉、提高醫療住院使用率、提高患者就醫滿意度等，是目前我們面臨的主要問題。
外科手術日間化管理，不但加快病床周轉、提高醫療資源使用效率，而且還有減少院內感染等優點[12]。日間手術概念于 1909 年由英國小兒外科醫生 James Nicoll 提出，2003 年國際日間手術協會將其定義。20 世紀 90 年代初 Vallières 等[13]率先將日間手術模式應用于胸外科。21 世紀初 Molins 等[14]研究報道了胸外科門診手術的臨床效果和評價，研究發現縱隔鏡檢查、肺活檢和雙側交感神經切除術等門診胸外科手術是安全可行的，并且患者的費用明顯減少。
據相關統計，日間手術已經成為歐美國家的主流手術模式，手術種類已超過 3 500 種，英格蘭日間手術占擇期手術的比例達 85%，美國達 80% 左右[15]。而在我國，日間手術尚處于起步階段。2013 年中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）首批推薦了 56 個適宜在我國開展的日間手術；2015 年 CASA 提出了我國日間手術的定義：患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[16]。特殊患者由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過 48 h。
手汗癥作為原發性多汗癥在手部的主要表現，其發病原因是機體交感神經興奮性增加，而 ETS 是治療手汗癥唯一有效的微創方法，已得到專業認可并形成治療共識。胸腔鏡在胸部施行微小切口的方法進行手術切斷雙側交感神經，具有手術時間短、出血量少、患者恢復快、切口美觀等優點[3]，愿意接受手術治療的患者日益增多。但隨著我國醫療改革，減少醫療支出及患者快速康復問題日益嚴峻。
將手汗癥 ETS 治療與 ERAS 相融合的研究較少，目前沈誠等[17]對 ERAS 和日間手術模式在胸外科的應用較為樂觀。我們對 158 例患者采用日間手術管理，術前精準評估，門診完成相關檢查，麻醉評估等，術中合理優化手術流程。既往行雙側胸腔手術，術中需行雙腔氣管插管；將兩側肺通氣相隔離，待一側手術時對側肺組織保證患者通氣，待完成手術后需翻身更換體位，重新消毒鋪巾，延長了麻醉與手術時間，且更換體位過程中易導致氣管插管脫落。我們采用術中單腔氣管插管或喉罩，雙上肢外展體位，充分利用傾斜手術床的方法改變體位。岳瀚遜等[18]將 Tubeless 應用于前縱隔腫瘤手術中，可能更利于患者快速康復；患者無需翻身更換體位，無需再次消毒，縮短麻醉及手術時間；術中不放置胸腔引流管、導尿管、靜脈鎮痛泵等無管化技術，切口采用美容縫合，既減少創傷，又減少術后拔除導管時的痛苦，增加術后舒適感；術后口服止痛藥，6 h 后下床活動。
本組患者中女性患者多于男性患者。所有患者術后均未安裝靜脈鎮痛泵，總體疼痛評分（3.0±0.9）分，均為輕度疼痛。部分患者出現惡心、嘔吐及咽喉部不適，可能與術中氣管插管及術后麻醉藥物代償有關，可通過口服止吐藥控制。所有患者均在 1 個工作日內順利出院，總費用 1 萬元以內。隨訪期間無明顯血氣胸、肺不張、肺部感染、死亡等嚴重并發癥，且男女患者之間無明顯差異。術后僅有 3 例患者出現少量氣胸，均未處理；胸部 X 線片提示雙肺滲出液增多，肺炎樣改變 15 例，未出現明顯肺不張，但術后均無發熱及咯痰情況，仍順利出院；38 例出現代償性多汗，女性患者代償性出汗情況較男性稍增多。
日間手術作為一種新的圍術期管理模式，將術前評估和部分術后管理放在住院前，在確保患者治療安全的前提下，與 ERAS 理念進行有機融合。慎于術前：術前優化就診流程、完善術前評估、降低手術風險；精于術中：優化手術流程、減少手術步驟、縮短手術時間；勤于術后：術后疼痛控制、早期下床活動、優化護理流程等。采用利于患者康復的措施，提高醫療質量，提供更為快速、高效、便捷、安全的醫療服務，提高患者滿意度，使緊張的醫療資源能夠得到最大化利用，真正實現了患者利益最大化。
綜上所述，ETS 治療手汗癥采用日間快速康復管理模式，能夠縮短患者住院時間，減少住院費用，提高醫療質量，是一種安全、有效、可行的管理模式，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳安平負責論文設計、論文初稿撰寫主要工作；宋永祥負責論文審閱與修改；龔明、黎蘭、韓旭、陳成、瞿文棟負責數據收集整理與分析。
腔鏡微創手術廣泛應用于各類外科手術中，如胸腔鏡肺癌根治術、腹腔鏡胃癌根治術等[1-2]。手汗癥指手掌過度分泌汗液，常伴發頭面部、腹部、腋窩、足底等部位出汗，嚴重者呈滴水狀需進行手術治療，而胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治療手汗癥唯一有效的微創方法[3]。其特點是通過全身麻醉后胸部施行 1～3 個微小切口進行手術切斷雙側交感神經，具有手術時間短、出血量少、恢復快、切口美觀等優點[3-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念廣泛推薦，其宗旨是使患者康復更快；而日間手術模式以循證醫學理論、臨床路徑為基礎，對疾病診療流程進行優化，使患者入院、手術和出院在 24～48 h 內完成。在日間手術模式下 ETS 治療手汗癥手術，是否可較好地解決手術治療及時性的問題，是否可更好地落實 ERAS 理念，我們將兩者進行融合予以論證。本研究旨在探討日間快速康復模式下行 ETS 治療手汗癥的可行性與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 1 月— 2021 年 3 月 158 例于我院行日間快速康復模式下 ETS 治療手汗癥患者的臨床資料。其中男 68 例（43.2%）、女 90 例（56.8%），平均年齡 14～33（20.5±3.1）歲。所有患者均為中重度手汗癥，均進行日間快速康復模式管理。手汗癥診斷標準[6]：無明顯誘因肉眼見雙手局部多汗持續 6 個月以上，除外藥物、內分泌疾病、神經疾病等繼發因素；并至少符合以下 2 項條件：（1）雙掌多汗對稱；（2）嚴重影響日常生活或社交；（3）發病年齡>10 歲[7]；（4）有陽性家族史；（5）1 周至少發作 1 次。分級標準[5]：（1）輕度：手掌皮膚潮濕，表面皮溫無明顯變化；（2）中度：手掌出汗可浸潤一層手帕；（3）重度：雙側手掌汗如雨滴。排除標準：（1）由甲狀腺功能亢進、結核或糖尿病引起的繼發性多汗；（2）竇性心動過緩，心率<55 次/min 者；（3）既往結核病史可能存在廣泛胸膜腔粘連；（4）既往有胸腔手術史；（5）精神疾病者。
1.2 方法
1.2.1 住院前準備
經我科醫生門診評估符合納入標準，并開具住院證，患者于術前 1 周內完成心電圖、胸部 X 線片、頭顱 CT 平掃、甲狀腺功能、血常規、肝腎功能、凝血常規、電解質、血型、艾滋病毒等輸血前檢查，并于門診接受麻醉評估。術前需詳細詢問病史，了解患者既往是否患有結核病或胸膜炎病史；了解患者心理情況，除外焦慮、恐慌等心理疾病；如存在發熱、咳嗽、感冒等上呼吸道感染癥狀應推遲手術，待患者相應癥狀消失后再手術；女性患者尤其避開生理期手術；患者和家屬均接受健康教育和指導，比如病房環境、就診流程、手術方式、心情疏導等。
1.2.2 術前準備
術前 8 h 禁食，患者入院當日清晨禁飲，持醫生開具的入院證于我科辦理住院手續。2020 年以來由于新型冠狀病毒疫情，患者需持有入院前 1 周內的咽試子核酸檢測報告。患者入院后由住院醫師書寫病歷、預約手術、通知手術室并完善相關醫療文書。患者及家屬簽署手術同意書后等待手術。
1.2.3 手術方法
采用全身麻醉單腔氣管插管，患者取仰臥位，肩部墊高，雙上肢外展暴露側胸壁及腋窩，手掌放置溫度傳感器監測手掌溫度。胸部常規消毒鋪巾，雙側均采用 5 mm 單孔胸腔鏡治療。優先選擇右側手術，通過手術床將患者置于頭高約 30～45 度，操作側傾斜約 30 度，切口選取腋中線第 4 肋間，長度約 0.5 cm；切開皮膚，鈍性游離皮下組織及肌肉，經下一肋骨上緣置入 Trocar，置入前請麻醉醫生停止肺通氣，進入 5 mm 胸腔鏡觀察胸腔內有無粘連，待肺葉塌陷后暴露胸膜頂部。于脊柱旁觀察尋找跨肋骨縱向走行的交感神經，在第 3 肋骨（R3）表面將相應神經干電凝灼斷；切斷后的神經斷端應保證有 3～5 mm 的距離，并向外側延展燒灼至少 2 cm，切斷可能存在的 Kuntz 束及側枝[3]；術畢清點紗布、器械無誤。
1.2.4 術中管理
術中為減少患者創傷，可插單腔氣管插管，甚至可使用喉罩，避免使用雙腔氣管插管。因手術時間相對較短，術中不留置導尿管。麻醉醫師應限制單位時間內液體輸入量。術中胸腔內充分排氣，方法為經腔鏡孔放置紅色導尿管至胸膜頂部，另一端置入水面下待麻醉醫生反復鼓肺排氣后拔除導尿管[8]。皮膚切口采用皮內縫合法縫合，術后不留置胸腔引流管，不安置靜脈鎮痛泵，待患者蘇醒后返回病房。
1.2.5 術后管理
患者麻醉清醒后返回病房，予以吸氧、心電監護、補液等措施處理，6 h 后可下地活動。根據患者疼痛評分按需口服氨酚雙氫可待因片或非甾體抗炎藥。術后患者生命體征平穩，能自主活動，無發熱，復查胸部 X 線片評估胸部無大量積液積氣方可辦理出院；若術后出現寒戰或發熱（體溫超過 38.5℃）、胸悶、氣促、心率增快、心慌、大汗淋漓、皮下氣腫進行性加重等情況需延遲出院。術后 3～5 d 術區換藥 1 次，無需拆線，術后 1 個月需門診復查胸部 X 線片，術后分別于第 3、30 d 進行術后電話隨訪。
1.2.6 疼痛評估方法
術后 6 h 采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評估。該法用數字 0～10 表示疼痛程度，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分為不能忍受的劇痛[9]。
1.2.7 觀察指標
記錄患者的年齡、性別、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術時間（以皮膚切開記錄為手術開始，以皮膚縫合完畢為手術結束）、復蘇時間（以手術結束為麻醉復蘇開始，拔除氣管插管為麻醉復蘇結束）、術后疼痛評分、總住院費用、住院總時間、術后并發癥、術后隨訪滿意度（患者對雙手多汗情況緩解是否滿意）及有無復發等。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗。以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會審批，批準號：院醫技倫審［20220101］號。
2 結果
2.1 患者臨床資料
全組患者術前 ASA 分級均為Ⅰ級（100.0%）；既往均無肺結核病史及胸腔手術病史，無胸廓畸形患者。
2.2 術中及術后情況
全組患者均順利完成雙側 ETS，手術均切斷雙側 R3 交感神經，均無大出血、中轉雙腔氣管插管及開胸手術。總手術時間為（41.8±13.9）min，術中出血量（10.5±7.3）mL；見表1。術中右側胸腔粘連 2 例，輔助延長切口至 3 cm，采用單孔粘連松解后離斷神經，完成雙側手術時間約為 1 h。術后均未安置胸腔引流管，術后麻醉復蘇時間（15.0±5.9）min，均未安裝靜脈鎮痛泵。部分患者出現惡心、嘔吐、心率增快及咽喉部不適，考慮與術中行氣管插管及術后麻醉藥物代謝有關。術后總體疼痛評分（3.0±0.9）分，男女患者間差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
158 例患者臨床資料［例//%（n/N）］
出院前所有患者均復查胸部 X 線片，發現少量氣胸 3 例，肺壓縮<20%，考慮與術中排氣不徹底有關，均未進行處理，次日之內順利出院。胸部 X 線片提示雙肺滲出液增多，肺炎樣改變 15 例，未出現明顯肺不張，但術后均無發熱及咯痰情況，仍順利出院。住院總時間（1.6±1.0）d，住院總費用（9 471.7±1 698.9）元。
2.3 術后隨訪
術后第 3 d 電話隨訪，無復發病例，無胸悶和呼吸困難。隨訪 3～18 個月，無復發病例，胸部切口均完全愈合。發生代償性多汗 34 例（ 21.5%），主要出汗部位為后背、腹股溝，均在可接受范圍。無再發氣胸、胸腔積液及相關因素導致再次住院者。患者滿意度 99.3%（157/158），1 例患者術后出現雙側胸部不適感，經耐心解釋后患者表示可接受。
3 討論
外科學在新世紀發展主要體現在微創技術和 ERAS 理念的有機融合[10]，二者共同促進外科手術向更小創傷和更低風險發展[11]。如何做到減少醫療干預、增加醫療服務、增加床位周轉、提高醫療住院使用率、提高患者就醫滿意度等，是目前我們面臨的主要問題。
外科手術日間化管理，不但加快病床周轉、提高醫療資源使用效率，而且還有減少院內感染等優點[12]。日間手術概念于 1909 年由英國小兒外科醫生 James Nicoll 提出，2003 年國際日間手術協會將其定義。20 世紀 90 年代初 Vallières 等[13]率先將日間手術模式應用于胸外科。21 世紀初 Molins 等[14]研究報道了胸外科門診手術的臨床效果和評價，研究發現縱隔鏡檢查、肺活檢和雙側交感神經切除術等門診胸外科手術是安全可行的，并且患者的費用明顯減少。
據相關統計，日間手術已經成為歐美國家的主流手術模式，手術種類已超過 3 500 種，英格蘭日間手術占擇期手術的比例達 85%，美國達 80% 左右[15]。而在我國，日間手術尚處于起步階段。2013 年中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）首批推薦了 56 個適宜在我國開展的日間手術；2015 年 CASA 提出了我國日間手術的定義：患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[16]。特殊患者由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過 48 h。
手汗癥作為原發性多汗癥在手部的主要表現，其發病原因是機體交感神經興奮性增加，而 ETS 是治療手汗癥唯一有效的微創方法，已得到專業認可并形成治療共識。胸腔鏡在胸部施行微小切口的方法進行手術切斷雙側交感神經，具有手術時間短、出血量少、患者恢復快、切口美觀等優點[3]，愿意接受手術治療的患者日益增多。但隨著我國醫療改革，減少醫療支出及患者快速康復問題日益嚴峻。
將手汗癥 ETS 治療與 ERAS 相融合的研究較少，目前沈誠等[17]對 ERAS 和日間手術模式在胸外科的應用較為樂觀。我們對 158 例患者采用日間手術管理，術前精準評估，門診完成相關檢查，麻醉評估等，術中合理優化手術流程。既往行雙側胸腔手術，術中需行雙腔氣管插管；將兩側肺通氣相隔離，待一側手術時對側肺組織保證患者通氣，待完成手術后需翻身更換體位，重新消毒鋪巾，延長了麻醉與手術時間，且更換體位過程中易導致氣管插管脫落。我們采用術中單腔氣管插管或喉罩，雙上肢外展體位，充分利用傾斜手術床的方法改變體位。岳瀚遜等[18]將 Tubeless 應用于前縱隔腫瘤手術中，可能更利于患者快速康復；患者無需翻身更換體位，無需再次消毒，縮短麻醉及手術時間；術中不放置胸腔引流管、導尿管、靜脈鎮痛泵等無管化技術，切口采用美容縫合，既減少創傷，又減少術后拔除導管時的痛苦，增加術后舒適感；術后口服止痛藥，6 h 后下床活動。
本組患者中女性患者多于男性患者。所有患者術后均未安裝靜脈鎮痛泵，總體疼痛評分（3.0±0.9）分，均為輕度疼痛。部分患者出現惡心、嘔吐及咽喉部不適，可能與術中氣管插管及術后麻醉藥物代償有關，可通過口服止吐藥控制。所有患者均在 1 個工作日內順利出院，總費用 1 萬元以內。隨訪期間無明顯血氣胸、肺不張、肺部感染、死亡等嚴重并發癥，且男女患者之間無明顯差異。術后僅有 3 例患者出現少量氣胸，均未處理；胸部 X 線片提示雙肺滲出液增多，肺炎樣改變 15 例，未出現明顯肺不張，但術后均無發熱及咯痰情況，仍順利出院；38 例出現代償性多汗，女性患者代償性出汗情況較男性稍增多。
日間手術作為一種新的圍術期管理模式，將術前評估和部分術后管理放在住院前，在確保患者治療安全的前提下，與 ERAS 理念進行有機融合。慎于術前：術前優化就診流程、完善術前評估、降低手術風險；精于術中：優化手術流程、減少手術步驟、縮短手術時間；勤于術后：術后疼痛控制、早期下床活動、優化護理流程等。采用利于患者康復的措施，提高醫療質量，提供更為快速、高效、便捷、安全的醫療服務，提高患者滿意度，使緊張的醫療資源能夠得到最大化利用，真正實現了患者利益最大化。
綜上所述，ETS 治療手汗癥采用日間快速康復管理模式，能夠縮短患者住院時間，減少住院費用，提高醫療質量，是一種安全、有效、可行的管理模式，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳安平負責論文設計、論文初稿撰寫主要工作；宋永祥負責論文審閱與修改；龔明、黎蘭、韓旭、陳成、瞿文棟負責數據收集整理與分析。
