引用本文： 王宏賓, 藺瑞江, 馬敏杰, 曹雄, 韓彪. 3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤治療原發性手汗癥臨床效果的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 311-317. doi: 10.7507/1007-4848.202108096 復制
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一種胸外科常見疾病，該病是原發性局灶性多汗癥（primary focal hyperhidrosis，PFH）的一種，多見于青少年，以手掌多汗為主要臨床表現。部分患者可能伴有腋下和/或足底多汗[1-2]。手汗發作時常伴有掌溫過低等癥狀，其發作與季節無關，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發或加重[3]。雖無嚴重的病理性改變，但PPH通常嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，使患者產生躲避、焦慮甚至自卑的心態，嚴重者可能會引發患者心理疾患[4-5]。PPH的標準治療方式為手術治療，即胸腔鏡下胸交感神經離斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）[6]。隨著微創外科和快速康復外科理念的發展，微創、美觀、快速康復成為胸交感神經離斷術的重要追求之一。我院胸外科開展的3 mm超細胸腔鏡下針型電凝鉤胸交感神經離斷術采用了更加微小、隱蔽的手術切口，在保證治療效果的同時，最大程度上滿足了患者對手術切口美觀的要求。而且3 mm胸腔鏡及針型電凝鉤的使用使得手術達到了最大程度上的微創，減輕了患者術后疼痛。此外，手術過程中非氣管插管麻醉等無管化治療方式也進一步減輕了患者麻醉后不適及術后疼痛[7]，有利于患者術后下床活動，促進患者術后康復。本研究通過對比分析77例于我院行 ETS 患者的臨床資料，以探討3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術在無管化條件下治療PPH的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2017年9月—2021年7月于蘭州大學第一醫院行 ETS 治療PPH的77例患者的臨床資料，其中男50例、女27例，平均年齡（23.60±5.60）歲。PPH診斷標準：無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診為PPH：（1）雙側出汗部位對稱；（2）1周至少發作1次；（3）有陽性家族史；（4）睡眠時停止出汗；（5）影響日常的工作生活。納入標準：（1）年齡：15～50歲；（2）有強烈手術意愿的中至重度PPH（伴或不伴其它部位如腋下、足底等多汗者）且于我院行 ETS 者。排除標準：（1）有嚴重高血壓、糖尿病等慢性疾病且血壓、血糖控制不佳者；（2）有嚴重的心血管疾病或呼吸系統功能障礙者；（3）有肺部腫瘤病史或全身其它部位腫瘤肺部轉移者；（4）有胸部手術史者；（5）有嚴重焦慮等心理問題者；（6）有嚴重的精神疾患者；（7）其它不宜手術的情況。將患者分為兩組，觀察組：患者行無管化條件下的3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術（n=36），對照組：患者行常規 ETS（n=41）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前均完善血常規、生化全項、術前感染八項、術前出凝血、術前ABO血型鑒定、心電圖、心臟彩色超聲及胸部CT等相關檢查，以排除不適宜手術者。術前行健康宣教及心理輔導，以減輕患者緊張焦慮情緒，提高患者圍手術期配合程度。
1.2.2 手術方法
觀察組行無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術。麻醉誘導：舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.15～0.3 mg/kg；術中麻醉維持：瑞芬太尼0.2～0.6 μg/（kg·min）、丙泊酚4～12 mg/（kg·h）持續靜脈泵入。麻醉誘導成功后使用喉罩輔助呼吸。患者取仰臥半坐位，雙臂外展90°。常規消毒鋪巾。選取右側乳暈處作為鏡孔，置入Trocar及3 mm胸腔鏡（圖1），使用氣腹機使肺組織萎陷，探查胸腔，反復確認并定位T3交感神經干。待肺組織萎陷滿意后于右側腋前線第3或第5肋間使用針型電凝穿刺套管進行穿刺（圖2），穿刺成功后使用其中針型電凝鉤電灼離斷T3交感神經干，并沿肋骨延伸2～3 cm的長度，以徹底燒灼潛在的旁路分支（Kuntz束及側束）術中見到交感神經干徹底離斷、兩側斷端距離3～5 mm、兩側斷端神經纖維向后攣縮即可，術畢充分止血。撤出穿刺套管后關閉氣腹機，使用氣腹管排出胸腔殘氣，使肺完全復張，之后緩慢移出胸腔鏡及Trocar。清點敷料器械無誤后縫合切口或噴灑醫用生物膠，穿刺套管穿刺處以無菌敷貼覆蓋。同樣的方法切斷左側交感神經干。
圖1
手術切口
a：觀察組手術切口（鏡孔經乳暈，箭頭所示為針型電凝鉤穿刺處）；b：對照組手術切口（鏡孔經乳暈，箭頭所示為操作孔切口）
圖2
觀察組術中胸腔鏡及針型電凝鉤（箭頭所示為針型電凝鉤）
對照組行常規 ETS。麻醉誘導同觀察組。在麻醉誘導成功后，使用雙腔管氣管插管通氣，體位同觀察組。常規消毒鋪巾，單肺通氣后于右側乳暈處做一個1.0 cm的切口，插入Trocar并置入胸腔鏡，為觀察孔（圖1），在胸腔鏡引導下于腋前線第3或第5肋間做一個5 mm的切口插入Trocar并置入電凝鉤，為操作孔。反復定位確認后離斷T3交感神經干并行側枝清除。常規先離斷右側交感神經干再離斷左側。充分止血后于腋后線第7或第8肋間置入8F超細胸腔引流管，雙肺通氣，待肺完全復張后移出胸腔鏡，縫合切口。
1.2.3 術后處理
（1）兩組患者均給予常規量液體補充、止痛、口服抗菌藥品及霧化吸入等一般處理；（2）術后待患者意識清醒，無惡心、嘔吐等癥狀后即恢復飲水及進食，并督促患者盡早下床活動；（3）術后24 h內行胸部X線片及胸腔積液B超檢查，若無明顯積氣積液且患者無明顯不適，觀察組準予患者出院，對照組拔除胸腔引流管后準予患者出院。若有少量胸腔積氣或胸腔積液深度＜30 mm，且患者無明顯胸悶、氣促等不適，則鼓勵患者加強活動，以促進胸腔積氣積液吸收。若有中至大量胸腔積氣或胸腔積液深度≥30 mm：觀察組行胸腔閉式引流，對照組保持引流管在位通暢即可。待復查胸部X線片提示雙肺完全復張或胸腔引流量＜100 mL/d，排除膿性、血性引流液后即可拔出胸腔引流管。
1.3 觀察指標
主要觀察指標包括：（1）手術相關指標：術前麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛指數及住院費用；（2）術后白細胞計數、中性粒細胞百分比等炎性指標；（3）術后12 h患者情況評估：術后進食水時間、術后開始下床時間、術后12 h心率、術后12 h血氧飽和度（未吸氧狀態）及術后頭暈、惡心、嘔吐等麻醉后不適；（4）術后并發癥及不良后果（氣胸、胸腔積液、霍納綜合征、乳糜胸及代償性多汗等）。
1.4 統計學分析
使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較使用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL2021-341。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組年齡、性別、身高、體重、吸煙史、手汗程度、手汗及伴發部位差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
］
2.2 手術結果
觀察組在術前麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛指數、住院費用及術后炎癥指標、術后開始下床時間、術后進食水時間、術后12 h 心率及麻醉后不適等方面均優于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后12 h 血氧飽和度（未吸氧狀態）差異無統計學意義（P=0.763）；見表2。
表2
兩組患者手術相關結果比較［
/M（P25，P75）/例（%）］
2.3 術后并發癥
術后主要并發癥及不良后果包括：對照組發生1例胸腔積液（P＞0.05）；兩組各發生1例術后代償性多汗（P＞0.05）；兩組均未發生氣胸、霍納綜合征及乳糜胸等術后并發癥。
3 討論
PPH的發病機制尚無明確定義，暫時認為是交感神經功能過度活躍造成手掌汗腺不受外界溫度影響的過度分泌所導致。有研究[8]發現PPH患者胸交感神經節前纖維數目增多、髓鞘明顯增厚，患者胸交感神經節中乙酰膽堿受體α7亞單位表達水平增高。這些改變可能是PPH患者交感神經功能過度活躍的原因[9]。此外，有學者[10]認為PPH與副交感神經有一定的相關性。PPH以手掌多汗、掌溫過低為主要臨床表現，但單純手掌多汗的類型較為少見。臨床上PPH患者常伴發有其它部位的多汗，主要有三種類型：（1）手掌多汗伴足底多汗；（2）手掌多汗伴腋窩多汗；（3）手掌多汗伴足底及腋窩多汗[11]。此外，有極少數患者伴有頭面部或背部等其它身體部位多汗。PPH發作原因未見明確報道，但手汗癥發作多與精神緊張、激動有關。患者多于清醒時發作，睡眠時不發作，每日發作次數不定，每次發作時長及嚴重程度不一。PPH患者因手汗過多常有自卑心理，嚴重影響患者學習、生活、工作和社交。嚴重者還會引發難以克服的心理疾病[12]。而患者緊張、焦慮的心理狀態反過來又會加重患者的手汗癥狀，形成“手汗-焦慮-更多手汗-更加緊張”的惡性循環。
近年來，ETS以其良好的治療效果、較小的手術創傷逐漸成為PPH治療的主要選擇[2]，有報道[13-14]稱，ETS治療PPH的成功率為95%。當然，隨著胸腔鏡手術技術的不斷發展，在保證治療效果的同時，微創、美觀、快速康復成為PPH手術治療的重要要求[11]。3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術進一步強化了手術的微創效果，同時應用無管化手術理念，減輕患者不適及術后疼痛，促進患者術后康復。在本研究中，觀察組患者的術前麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛指數、住院費用及術后炎性指標（白細胞計數與中性粒細胞百分比）等均優于對照組。這充分說明了無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術的臨床優勢，這些優勢包括：（1）無管化理念下的手術方式精簡了手術流程，加快了患者術前麻醉速度，從而縮短了手術時間；（2）良好的微創效果及快速康復外科理念的應用，使得患者術后很快就能達到出院標準，縮短其住院時間；（3）更細的胸腔鏡及針型電凝鉤穿刺套管最大限度上減少了對患者胸壁組織的損傷及對原有生理結構的破壞，明顯減輕患者術后疼痛；而且喉罩輔助呼吸，也避免了患者術后咽喉疼痛及喉頭水腫的發生，從而為患者帶來更大的臨床獲益[15]；（4）明顯縮短的住院時間、盡可能少的藥物使用及口服給藥方式，能夠明顯減少患者住院費用；（5）盡可能短的手術時間及盡可能小的手術刺激可以減少患者炎癥介質釋放，從而減小患者術后炎性指標波動。有報道[16]稱非插管麻醉（喉罩通氣）亞肺葉切除術中，患者炎癥指標白細胞及中性粒細胞百分比均低于插管組，這也說明行無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術的患者術后生理改變小，術后恢復難度低。觀察組手術鏡孔可行美容縫合或直接使用敷貼覆蓋而不予縫合，所留疤痕極小，美容效果極佳，針型電凝鉤穿刺部位直接使用無菌敷貼覆蓋即可[17]，無需特殊處理。
ETS常見術后并發癥有氣胸、胸腔積液等，罕見并發癥有霍納綜合征、乳糜胸等[11]。在本研究中，僅對照組發生1例少量胸腔積液，兩組患者均未發生其它術后并發癥。對照組在術畢關胸前應有充分的鼓肺，排出胸腔內氣體，確保術側肺完全復張。余少量殘氣可以經胸膜吸收。而觀察組在術畢后僅需通過Trocar使用氣腹管抽吸，然后帶負壓緩慢撤出Trocar即可保證胸腔內無氣體殘留。對照組1例少量胸腔積液是由手術切口慢性滲血及引流管刺激胸膜導致，行充分肺功能鍛煉及活動后經胸膜吸收。術畢關胸前充分止血及盡早拔出胸腔引流管能有效預防此類并發癥發生。霍納綜合征主要表現為眼瞼下垂、眼球內陷及損傷側面部無汗等[15]，是ETS最嚴重的術后并發癥之一，術中仔細辨認胸內結構以及離斷交感神經時快速操作、縮小熱傳導范圍是避免損傷星狀神經節，進而避免霍納綜合征發生的有效手段[11]。乳糜胸則是由胸導管損傷后淋巴液外漏所引起，術中應仔細辨認相關結構，注意操作細節。若術中確有損傷，少量的乳糜漏通過術后持續胸腔引流管引流及腸外營養支持均可治愈，中至大量乳糜漏則需通過外科手術結扎的方式來治療[11]。代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）是ETS最主要的不良后果[18]。有報道[19-20]稱其發生率高達14%～90%，其中極重度 CH 患者占3%～5%。部分患者術后因嚴重 CH 帶來的生活極度不便而后悔手術，是影響患者術后滿意度最重要的因素[21]。普遍接受的CH發生機制是交感神經切斷后人體熱調節機制失衡，交感神經系統功能再次紊亂從而造成全身汗腺功能亢進。可能的預防或減輕CH癥狀的方法是降低交感神經切斷水平或減少神經干切斷數目[11]。有研究[22-24]表明，保留R2，僅于R3或R4行交感神經單段切除是降低術后CH發生率的有效手段。此外，有部分患者會有術后復發的風險，術后復發多發生在術后1個月內，其發生率在1%以下。術后復發可能的原因有：（1）術中交感神經離斷不完全或遺留有側枝；（2）交感神經離斷后再生；（3）神經變異。通過手術中精確且徹底的交感神經離斷即可有效降低術后復發風險，確保手術治療效果[11]。
在術后12 h情況評估中，觀察組患者心率較對照組低（P＜0.05），說明觀察組手術對患者循環系統影響較對照組小，兩組患者術后12 h 血氧飽和度（未吸氧狀態）差異無統計學意義（P＞0.05），表明觀察組手術并不增加患者呼吸系統的負擔。且患者術后開始下床時間及進食水時間更早（P＜0.05），術后12 h患者頭暈、惡心、嘔吐等麻醉相關影響較對照組明顯減輕（P＜0.05）。說明無管化條件下的3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術對患者的生理影響較常規 ETS 小[15-16]。觀察組患者術后12 h多已基本達到出院標準，這也說明了無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術治療PPH良好的臨床效果。
綜上所述，應用無管化治療方式的3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術在療效好、創傷小的同時，能夠縮短麻醉時間、手術時間、術后住院時間，降低患者住院費用，加速患者術后康復。因此，符合快速康復外科理念，具有較大的臨床價值，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：王宏賓負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱及修改等；韓彪負責論文設計；韓彪、馬敏杰負責論文審閱及修改；藺瑞江、曹雄負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一種胸外科常見疾病，該病是原發性局灶性多汗癥（primary focal hyperhidrosis，PFH）的一種，多見于青少年，以手掌多汗為主要臨床表現。部分患者可能伴有腋下和/或足底多汗[1-2]。手汗發作時常伴有掌溫過低等癥狀，其發作與季節無關，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發或加重[3]。雖無嚴重的病理性改變，但PPH通常嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，使患者產生躲避、焦慮甚至自卑的心態，嚴重者可能會引發患者心理疾患[4-5]。PPH的標準治療方式為手術治療，即胸腔鏡下胸交感神經離斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）[6]。隨著微創外科和快速康復外科理念的發展，微創、美觀、快速康復成為胸交感神經離斷術的重要追求之一。我院胸外科開展的3 mm超細胸腔鏡下針型電凝鉤胸交感神經離斷術采用了更加微小、隱蔽的手術切口，在保證治療效果的同時，最大程度上滿足了患者對手術切口美觀的要求。而且3 mm胸腔鏡及針型電凝鉤的使用使得手術達到了最大程度上的微創，減輕了患者術后疼痛。此外，手術過程中非氣管插管麻醉等無管化治療方式也進一步減輕了患者麻醉后不適及術后疼痛[7]，有利于患者術后下床活動，促進患者術后康復。本研究通過對比分析77例于我院行 ETS 患者的臨床資料，以探討3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術在無管化條件下治療PPH的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2017年9月—2021年7月于蘭州大學第一醫院行 ETS 治療PPH的77例患者的臨床資料，其中男50例、女27例，平均年齡（23.60±5.60）歲。PPH診斷標準：無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診為PPH：（1）雙側出汗部位對稱；（2）1周至少發作1次；（3）有陽性家族史；（4）睡眠時停止出汗；（5）影響日常的工作生活。納入標準：（1）年齡：15～50歲；（2）有強烈手術意愿的中至重度PPH（伴或不伴其它部位如腋下、足底等多汗者）且于我院行 ETS 者。排除標準：（1）有嚴重高血壓、糖尿病等慢性疾病且血壓、血糖控制不佳者；（2）有嚴重的心血管疾病或呼吸系統功能障礙者；（3）有肺部腫瘤病史或全身其它部位腫瘤肺部轉移者；（4）有胸部手術史者；（5）有嚴重焦慮等心理問題者；（6）有嚴重的精神疾患者；（7）其它不宜手術的情況。將患者分為兩組，觀察組：患者行無管化條件下的3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術（n=36），對照組：患者行常規 ETS（n=41）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前均完善血常規、生化全項、術前感染八項、術前出凝血、術前ABO血型鑒定、心電圖、心臟彩色超聲及胸部CT等相關檢查，以排除不適宜手術者。術前行健康宣教及心理輔導，以減輕患者緊張焦慮情緒，提高患者圍手術期配合程度。
1.2.2 手術方法
觀察組行無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術。麻醉誘導：舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.15～0.3 mg/kg；術中麻醉維持：瑞芬太尼0.2～0.6 μg/（kg·min）、丙泊酚4～12 mg/（kg·h）持續靜脈泵入。麻醉誘導成功后使用喉罩輔助呼吸。患者取仰臥半坐位，雙臂外展90°。常規消毒鋪巾。選取右側乳暈處作為鏡孔，置入Trocar及3 mm胸腔鏡（圖1），使用氣腹機使肺組織萎陷，探查胸腔，反復確認并定位T3交感神經干。待肺組織萎陷滿意后于右側腋前線第3或第5肋間使用針型電凝穿刺套管進行穿刺（圖2），穿刺成功后使用其中針型電凝鉤電灼離斷T3交感神經干，并沿肋骨延伸2～3 cm的長度，以徹底燒灼潛在的旁路分支（Kuntz束及側束）術中見到交感神經干徹底離斷、兩側斷端距離3～5 mm、兩側斷端神經纖維向后攣縮即可，術畢充分止血。撤出穿刺套管后關閉氣腹機，使用氣腹管排出胸腔殘氣，使肺完全復張，之后緩慢移出胸腔鏡及Trocar。清點敷料器械無誤后縫合切口或噴灑醫用生物膠，穿刺套管穿刺處以無菌敷貼覆蓋。同樣的方法切斷左側交感神經干。
圖1
手術切口
a：觀察組手術切口（鏡孔經乳暈，箭頭所示為針型電凝鉤穿刺處）；b：對照組手術切口（鏡孔經乳暈，箭頭所示為操作孔切口）
圖2
觀察組術中胸腔鏡及針型電凝鉤（箭頭所示為針型電凝鉤）
對照組行常規 ETS。麻醉誘導同觀察組。在麻醉誘導成功后，使用雙腔管氣管插管通氣，體位同觀察組。常規消毒鋪巾，單肺通氣后于右側乳暈處做一個1.0 cm的切口，插入Trocar并置入胸腔鏡，為觀察孔（圖1），在胸腔鏡引導下于腋前線第3或第5肋間做一個5 mm的切口插入Trocar并置入電凝鉤，為操作孔。反復定位確認后離斷T3交感神經干并行側枝清除。常規先離斷右側交感神經干再離斷左側。充分止血后于腋后線第7或第8肋間置入8F超細胸腔引流管，雙肺通氣，待肺完全復張后移出胸腔鏡，縫合切口。
1.2.3 術后處理
（1）兩組患者均給予常規量液體補充、止痛、口服抗菌藥品及霧化吸入等一般處理；（2）術后待患者意識清醒，無惡心、嘔吐等癥狀后即恢復飲水及進食，并督促患者盡早下床活動；（3）術后24 h內行胸部X線片及胸腔積液B超檢查，若無明顯積氣積液且患者無明顯不適，觀察組準予患者出院，對照組拔除胸腔引流管后準予患者出院。若有少量胸腔積氣或胸腔積液深度＜30 mm，且患者無明顯胸悶、氣促等不適，則鼓勵患者加強活動，以促進胸腔積氣積液吸收。若有中至大量胸腔積氣或胸腔積液深度≥30 mm：觀察組行胸腔閉式引流，對照組保持引流管在位通暢即可。待復查胸部X線片提示雙肺完全復張或胸腔引流量＜100 mL/d，排除膿性、血性引流液后即可拔出胸腔引流管。
1.3 觀察指標
主要觀察指標包括：（1）手術相關指標：術前麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛指數及住院費用；（2）術后白細胞計數、中性粒細胞百分比等炎性指標；（3）術后12 h患者情況評估：術后進食水時間、術后開始下床時間、術后12 h心率、術后12 h血氧飽和度（未吸氧狀態）及術后頭暈、惡心、嘔吐等麻醉后不適；（4）術后并發癥及不良后果（氣胸、胸腔積液、霍納綜合征、乳糜胸及代償性多汗等）。
1.4 統計學分析
使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較使用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL2021-341。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組年齡、性別、身高、體重、吸煙史、手汗程度、手汗及伴發部位差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/］
2.2 手術結果
觀察組在術前麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛指數、住院費用及術后炎癥指標、術后開始下床時間、術后進食水時間、術后12 h 心率及麻醉后不適等方面均優于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后12 h 血氧飽和度（未吸氧狀態）差異無統計學意義（P=0.763）；見表2。
表2
兩組患者手術相關結果比較［/M（P25，P75）/例（%）］
2.3 術后并發癥
術后主要并發癥及不良后果包括：對照組發生1例胸腔積液（P＞0.05）；兩組各發生1例術后代償性多汗（P＞0.05）；兩組均未發生氣胸、霍納綜合征及乳糜胸等術后并發癥。
3 討論
PPH的發病機制尚無明確定義，暫時認為是交感神經功能過度活躍造成手掌汗腺不受外界溫度影響的過度分泌所導致。有研究[8]發現PPH患者胸交感神經節前纖維數目增多、髓鞘明顯增厚，患者胸交感神經節中乙酰膽堿受體α7亞單位表達水平增高。這些改變可能是PPH患者交感神經功能過度活躍的原因[9]。此外，有學者[10]認為PPH與副交感神經有一定的相關性。PPH以手掌多汗、掌溫過低為主要臨床表現，但單純手掌多汗的類型較為少見。臨床上PPH患者常伴發有其它部位的多汗，主要有三種類型：（1）手掌多汗伴足底多汗；（2）手掌多汗伴腋窩多汗；（3）手掌多汗伴足底及腋窩多汗[11]。此外，有極少數患者伴有頭面部或背部等其它身體部位多汗。PPH發作原因未見明確報道，但手汗癥發作多與精神緊張、激動有關。患者多于清醒時發作，睡眠時不發作，每日發作次數不定，每次發作時長及嚴重程度不一。PPH患者因手汗過多常有自卑心理，嚴重影響患者學習、生活、工作和社交。嚴重者還會引發難以克服的心理疾病[12]。而患者緊張、焦慮的心理狀態反過來又會加重患者的手汗癥狀，形成“手汗-焦慮-更多手汗-更加緊張”的惡性循環。
近年來，ETS以其良好的治療效果、較小的手術創傷逐漸成為PPH治療的主要選擇[2]，有報道[13-14]稱，ETS治療PPH的成功率為95%。當然，隨著胸腔鏡手術技術的不斷發展，在保證治療效果的同時，微創、美觀、快速康復成為PPH手術治療的重要要求[11]。3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術進一步強化了手術的微創效果，同時應用無管化手術理念，減輕患者不適及術后疼痛，促進患者術后康復。在本研究中，觀察組患者的術前麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛指數、住院費用及術后炎性指標（白細胞計數與中性粒細胞百分比）等均優于對照組。這充分說明了無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術的臨床優勢，這些優勢包括：（1）無管化理念下的手術方式精簡了手術流程，加快了患者術前麻醉速度，從而縮短了手術時間；（2）良好的微創效果及快速康復外科理念的應用，使得患者術后很快就能達到出院標準，縮短其住院時間；（3）更細的胸腔鏡及針型電凝鉤穿刺套管最大限度上減少了對患者胸壁組織的損傷及對原有生理結構的破壞，明顯減輕患者術后疼痛；而且喉罩輔助呼吸，也避免了患者術后咽喉疼痛及喉頭水腫的發生，從而為患者帶來更大的臨床獲益[15]；（4）明顯縮短的住院時間、盡可能少的藥物使用及口服給藥方式，能夠明顯減少患者住院費用；（5）盡可能短的手術時間及盡可能小的手術刺激可以減少患者炎癥介質釋放，從而減小患者術后炎性指標波動。有報道[16]稱非插管麻醉（喉罩通氣）亞肺葉切除術中，患者炎癥指標白細胞及中性粒細胞百分比均低于插管組，這也說明行無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術的患者術后生理改變小，術后恢復難度低。觀察組手術鏡孔可行美容縫合或直接使用敷貼覆蓋而不予縫合，所留疤痕極小，美容效果極佳，針型電凝鉤穿刺部位直接使用無菌敷貼覆蓋即可[17]，無需特殊處理。
ETS常見術后并發癥有氣胸、胸腔積液等，罕見并發癥有霍納綜合征、乳糜胸等[11]。在本研究中，僅對照組發生1例少量胸腔積液，兩組患者均未發生其它術后并發癥。對照組在術畢關胸前應有充分的鼓肺，排出胸腔內氣體，確保術側肺完全復張。余少量殘氣可以經胸膜吸收。而觀察組在術畢后僅需通過Trocar使用氣腹管抽吸，然后帶負壓緩慢撤出Trocar即可保證胸腔內無氣體殘留。對照組1例少量胸腔積液是由手術切口慢性滲血及引流管刺激胸膜導致，行充分肺功能鍛煉及活動后經胸膜吸收。術畢關胸前充分止血及盡早拔出胸腔引流管能有效預防此類并發癥發生。霍納綜合征主要表現為眼瞼下垂、眼球內陷及損傷側面部無汗等[15]，是ETS最嚴重的術后并發癥之一，術中仔細辨認胸內結構以及離斷交感神經時快速操作、縮小熱傳導范圍是避免損傷星狀神經節，進而避免霍納綜合征發生的有效手段[11]。乳糜胸則是由胸導管損傷后淋巴液外漏所引起，術中應仔細辨認相關結構，注意操作細節。若術中確有損傷，少量的乳糜漏通過術后持續胸腔引流管引流及腸外營養支持均可治愈，中至大量乳糜漏則需通過外科手術結扎的方式來治療[11]。代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）是ETS最主要的不良后果[18]。有報道[19-20]稱其發生率高達14%～90%，其中極重度 CH 患者占3%～5%。部分患者術后因嚴重 CH 帶來的生活極度不便而后悔手術，是影響患者術后滿意度最重要的因素[21]。普遍接受的CH發生機制是交感神經切斷后人體熱調節機制失衡，交感神經系統功能再次紊亂從而造成全身汗腺功能亢進。可能的預防或減輕CH癥狀的方法是降低交感神經切斷水平或減少神經干切斷數目[11]。有研究[22-24]表明，保留R2，僅于R3或R4行交感神經單段切除是降低術后CH發生率的有效手段。此外，有部分患者會有術后復發的風險，術后復發多發生在術后1個月內，其發生率在1%以下。術后復發可能的原因有：（1）術中交感神經離斷不完全或遺留有側枝；（2）交感神經離斷后再生；（3）神經變異。通過手術中精確且徹底的交感神經離斷即可有效降低術后復發風險，確保手術治療效果[11]。
在術后12 h情況評估中，觀察組患者心率較對照組低（P＜0.05），說明觀察組手術對患者循環系統影響較對照組小，兩組患者術后12 h 血氧飽和度（未吸氧狀態）差異無統計學意義（P＞0.05），表明觀察組手術并不增加患者呼吸系統的負擔。且患者術后開始下床時間及進食水時間更早（P＜0.05），術后12 h患者頭暈、惡心、嘔吐等麻醉相關影響較對照組明顯減輕（P＜0.05）。說明無管化條件下的3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術對患者的生理影響較常規 ETS 小[15-16]。觀察組患者術后12 h多已基本達到出院標準，這也說明了無管化條件下3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術治療PPH良好的臨床效果。
綜上所述，應用無管化治療方式的3 mm胸腔鏡聯合針型電凝鉤胸交感神經離斷術在療效好、創傷小的同時，能夠縮短麻醉時間、手術時間、術后住院時間，降低患者住院費用，加速患者術后康復。因此，符合快速康復外科理念，具有較大的臨床價值，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：王宏賓負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱及修改等；韓彪負責論文設計；韓彪、馬敏杰負責論文審閱及修改；藺瑞江、曹雄負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
