引用本文： 萬娟, 唐荔, 任秋萍, 吳孟航, 嚴律南, 楊家印, 蔣利. 多學科協作下的快速康復管理措施對肝移植術后住院時間及并發癥的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(3): 315-321. doi: 10.7507/1007-9424.202105076 復制
肝移植已成為治療終末期肝功能衰竭的唯一有效方法[1]。2015年我國實行公民逝世后器官捐獻以來，器官捐獻和器官移植數量均位居世界第2位[2]。肝移植患者的術后并發癥對于治療效果影響較大，因此，如何采取有效措施減少肝移植患者術后并發癥、加速患者功能恢復及縮短術后住院時間成為亟待解決的問題。加速康復外科是基于循證的圍術期多學科共同參與模式，可有效減輕術后應激，加快促進器官功能恢復，減少術后并發癥，縮短術后住院時間，節省醫療費用，促進患者康復。目前國內關于肝移植術后管理的主體主要局限于護士層面，缺少多學科的參與[3-4]，因此，若在肝移植過程中也采取多學科共同參與的模式是否對肝移植術后恢復及并發癥發生結果有影響值得探討。基于此，本研究分析了肝移植圍術期多學科協作干預方案對術后住院時間及并發癥的影響，旨在為肝移植過程中對患者進行科學規范管理提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法，收集四川大學華西醫院肝臟外科2015年1月至2017年12月期間實施肝移植的患者，其中2017年1月至2017年12月期間的患者采取的是多學科協作下的快速康復管理措施即多學科協作干預方案（研究組），2015年1月至2016年12月期間的患者采取的是常規管理措施（對照組）。納入標準：① 年齡≥18歲；② 無其他惡性腫瘤如結腸癌、直腸癌、胃癌等治療史；③ 無其他重大基礎疾病如嚴重慢性阻塞性肺炎、心臟病等。排除標準：① 無意識、病危無法配合的患者；② 術后發生急性排斥反應、肝動脈栓塞、早期肝無功能患者；③ 中途退出不愿繼續配合的患者；④ 活體肝移植患者；⑤ 術中輸血超過2 000 mL；⑥ 手術時間超過10 h。
1.2 方法
1.2.1 研究組的干預方法
1.2.1.1 組建多學科協作干預團隊
由肝臟外科主任和護士長負責、醫務部和護理部共同組織成立肝移植圍術期多學協作干預團隊。團隊成員包括肝臟外科醫師、麻醉科醫師、心理咨詢師、疼痛科醫師、藥劑師、康復科醫師、肝臟外科護士、麻醉科護士、康復科護士等，其中高級職稱4名，中級職稱5名；博士5名，碩士3名，本科2名。
1.2.1.2 制訂多學科協作干預方案
由主管護士術前制訂護理計劃，同時將術前的營養、疼痛等評估結果反饋至多學科協作干預團隊，團隊根據評估結果制訂個性化干預方案。護士執行個性化干預方案后，每天動態評估并于次日晨交接班時反饋患者情況，由多學科協作干預團隊依據干預效果實時調整方案，然后護士持續跟進直至患者出院。
1.2.1.3 實施多學科協作干預方案
① 術前宣教。術前由肝臟外科醫師、麻醉科醫師、肝臟外科護士和麻醉科護士向患者及家屬進行健康宣教，內容主要包括肝移植手術方案、麻醉選擇、疼痛控制、呼吸功能鍛煉等，以提高患者和家屬的配合度。同時由心理咨詢師于術前積極進行心理輔導并評估患者的心理狀態及對術后早期康復的認知和行為，以引導患者樹立積極信念。② 術前營養狀態評估。由康復科醫師進行評估，采用營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）量表對患者進行營養風險篩查，NRS2002<3分時可暫不給予術前營養支持，在術后及病情變化時復評；NRS2002≥3分時提示存在營養風險，對有營養風險的患者進一步應用特異性營養狀況評估工具評估，對評估結果為輕、中度營養不良患者進行營養教育和營養支持治療且首選口服營養補充，對重度營養不良患者遵循營養師指導并給予營養支持。③ 術前禁食、禁飲。對尤其是合并肝臟基礎疾病患者術前6 h起禁食固體食物。④ 手術室管理。在麻醉前，由麻醉科醫生告知患者術中的注意事項及相關術中麻醉風險；由手術室護士將手術室溫度調至室溫，同時對患者進行保暖護理（暖氣鼓風機、棉墊掩蓋四肢等）。⑤ 重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）管理。肝移植術后患者轉入ICU進行相關治療。患者在ICU清醒后由ICU醫師評估患者情況后行氣管拔管處理，ICU護士鼓勵患者多做深呼吸，勤咳嗽排痰，必要時可行人工吸痰；術后8 h ICU護士可協助患者進飲少量葡萄糖鹽液，術后24 h可囑患者進食少許流質食物；術后1～2 d ICU護士予以拔出尿管。鎮痛方法采用術后多模式鎮痛（切口浸潤、鎮痛泵、靜脈注射）；肝臟外科醫師及ICU醫師共同監測患者凝血功能、肝功能狀態、定期行肝移植相關超聲檢查門靜脈、肝動脈血流情況并進行藥物抗排斥相關治療。待患者生命體征平穩后轉至普通病房進行繼續管理。⑥ 普通病房護理。患者轉回普通單間病房護理，呼吸道護理主要于白天予患者深呼吸及咳嗽訓練，拍背咳痰，3次/d，持續吸氧3 L/min，霧化吸入2次/d，必要時可予呼吸訓練（3次/d）及吹氣球訓練（3次/d，每次30 min吹10個氣球），持續到患者呼吸順暢，指套測氧飽和度保持在95%以上。⑦ 預防性及多模式聯合鎮痛，肝臟外科醫師、麻醉科醫師、疼痛科醫師和藥劑師根據患者既往病史、用藥史、術中麻醉情況、肝功能情況、疼痛特點等共同制訂鎮痛方案。麻醉科護士指導患者正確使用自控鎮痛泵，告知其使用方法和注意事項；藥劑師、肝臟外科醫師合理選擇鎮痛藥物，肝臟外科護士密切觀察鎮痛藥物不良反應并及時反饋；麻醉科醫師及藥劑師根據治療效果實時調整鎮痛方式和藥物劑量實行多模式聯合鎮痛。⑧ 術后早期活動。康復科醫師根據肝移植患者術后康復鍛煉相關要求，遵循由少到多、由簡單到復雜的原則，結合肝移植患者早期運動學特點，制訂個體化功能鍛煉方案，主要內容包括鼓勵患者床上活動四肢，坐起訓練，每次15～20 min，3次/d。鼓勵患者下床活動，在家屬或護工幫助下下床活動3次，每次20～30 min，持續到嘗試獨自下床活動。⑨ 術后并發癥評估采用Clavien-Dindo 分級[5-7]。
1.2.2 對照組干預方法
對照組接受肝移植術后常規護理干預，由肝臟外科主管護士在肝移植術后向患者發放健康宣教手冊，宣講早期活動的意義，鼓勵患者進行活動。主管護士每班評估患者疼痛水平，采用非藥物方法緩解術后疼痛，如轉移注意力、聽音樂等，若疼痛不能有效控制，匯報主管醫生，遵醫囑進行相應藥物鎮痛治療。向患者及家屬講解術后注意事項，直至患者出院。對照組與研究組管理內容主要不同點見表1。
表1
研究組和對照組的主要管理內容
1.3 觀察指標
記錄患者術后ICU停留時間、術后住院時間；觀察患者術后并發癥，如術后疼痛、發熱、腹水、胸水、肺部感染、血栓等情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料經檢驗符合正態分布者采用均數±標準差（
±s）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入175例肝移植患者，其中研究組78例，對照組97例。2組患者的年齡、性別、血紅蛋白（Hb）、白細胞計數（WBC）、血小板（PLT）計數、總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、急性肝功能衰竭（AHF）、終末期肝病模型（MELD）評分及肝移植手術方式、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），但研究組的身體質量指數（BMI）高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2
對照組和研究組肝移植患者的基本特征
2.2 2組患者術后情況
結果見表3。研究組的ICU停留時間和術后住院時間均短于對照組（P<0.001）。對照組共發生88例并發癥，研究組共發生22例并發癥，但2組患者術后并發癥均以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa級為主，Ⅰ級并發癥主要表現為切口疼痛及發熱，無Ⅲb級及以上并發癥發生。研究組術后總并發癥發生率及并發癥分級均低于對照組（P<0.05）。對照組和研究組中分別有22例和5例Ⅱ級并發癥患者返回普通病房后需繼續輸注人血ALB、分別有2例患者需輸血和（或）人血ALB，且對照組中還有5例患者出現肺部感染癥狀、予以對癥處理后好轉；對照組和研究組中分別有11例和3例患者在拔出腹腔血漿引流管后需要局部麻醉下縫合引流管傷口、分別有4例患者需局部麻醉下行胸腔穿刺引流胸水。2組患者均無30 d內死亡。
表3
研究組和對照組患者術后情況
3 討論
肝移植手術作為治療終末期肝病和肝癌的最有效的治療方式已被廣泛接納及開展，然而該手術的操作復雜、技術難度大、手術時間長，從而導致術后并發癥發生率增高，使得患者住院時間延長，增加患者家庭經濟負擔，同時影響醫院病房床位的周轉[7-8]。為了降低肝移植術后并發癥發生的風險、減輕患者家庭經濟壓力及患者心理負擔、加快醫院病房床位周轉，肝移植術后的快速康復管理理念也越來越受到國內的重視[3-4]。四川大學華西醫院自2017年1月以來對肝移植患者采用多學科協作干預團隊下的圍術期快速康復管理措施進行管理，縮短了肝移植術后患者入住ICU時間和術后住院時間，降低了術后并發癥的發生率，更有利于患者術后康復。現將本研究團隊的經驗總結如下。
3.1 術前宣教
由于肝移植手術相對風險較大，患者對未知存在擔憂甚至恐懼，術前由相關專業人員對肝移植手術進行宣教，可使得患者及家屬了解手術的相關風險及術中、術后的相關并發癥，在一定程度上可減輕患者術后的心理負擔，增強患者術后快速康復的信心，更能得到患者及其家屬對術后康復的支持，從而更好地配合治療。在本研究中，成立了規范的多學科協作干預團隊，包括肝臟外科醫師、麻醉科醫師、肝臟外科護士、麻醉科護士等，由這些專業人員親自向患者及家屬進行全方位的健康宣教，患者的信賴感更強。有一項對甲狀腺癌術后患者隨訪需求調查及影響因素分析的研究[9]得出，患者最希望由醫生進行隨訪，該結果提示了患者對醫生及專業人員的信賴感。
3.2 心理干預有利于術后患者的康復
本研究中，由多學科協作干預團隊中的心理咨詢師于術前對患者進行心理輔導并評估其心理狀態，以幫助患者樹立信心，對減輕圍術期應激、加快術后康復幫助較大。對患者術前進行心理輔導、理解患者的術前焦慮，有利于患者術前對醫師的信任及對術后治療的配合。已有研究[10-11]報道，在快速康復護理中引進心理干預措施有利于患者術后康復。
3.3 圍術期營養狀態管理
患者的營養狀態會影響患者術后的恢復，特別是對于慢性疾病患者，其營養狀態相對較差，術后恢復可能較緩慢且可能誘發相關其他并發癥，延長患者的住院時間[12]。本研究中，采用NRS2000工具在術前對患者的營養狀況進行評估，根據評估結果進行對應的處理。對于慢性肝病患者，由于肝功能失代償較為常見，蛋白質合成降低，因此，在等待肝移植期間通過進食高蛋白食物進行維持營養，必要時可進行人體靜脈輸注人血ALB；對于急性期肝功能衰竭患者，因病程短，患者的營養狀態均較好，可不需額外進行營養補給，但是需關注患者的血氨濃度，避免肝性腦病的發生，必要時可進行白醋灌腸處理。除了術前營養管理，術后及時營養支持也是患者術后恢復的重要內容，以前的常規管理措施是待術后患者肛門排氣后囑患者進食，而本研究中快速康復措施是在患者拔出氣管后即囑患者進食流質食物以促進胃腸道功能的恢復，同時由臨床營養醫師對術后患者進行營養評估，根據患者自身情況制定個性化的營養方案。
3.4 術前禁食、禁飲
術前禁飲、禁食主要是使胃充分排空，從而降低患者術中因胃內容物反流引起吸入性肺炎[13]。但術前長時間禁食、禁飲對患者是不利的，易使患者產生口渴、焦慮、饑餓感，在等待手術過程中可能因饑渴難耐而自行進食、飲水，從而導致手術延期；另一方面，長時間的術前等待，使得機體的代謝出現紊亂，因人體的代謝消耗了能量而得不到補充，容易誘發低血糖，而且人體在不進飲的情況下，水分依舊會通過人體皮膚、呼吸道流失，從而導致人體內電解質紊亂，甚至出現低血壓、心悸、面色蒼白等反應[14]。常規的術前禁食、禁飲時間為12 h，根據既往研究[15]表明，禁食、禁飲時間沒必要維持在如此長的時間，因此本研究對于患者術前禁食、禁飲時間為術前8 h，以助于緩解患者術前的緊張、口渴等反應。
3.5 術前安置胃管
安置胃管是腹部外科手術常見的操作之一，可引流出胃內容物，減輕胃內壓力，防止術中操作牽扯胃腸道而引起胃內容物反流，從而導致吸入性肺炎，但是安置胃管易引起患者惡心、嘔吐、嗆咳等不適，增加患者的痛苦。常規的腹部手術均需患者術前安置胃管，待患者術后肛門排氣后行胃管拔出，但是對于肝移植術后快速康復的患者，術前均不安置胃管，術中根據患者胃腸道脹氣情況由手術室護士安置胃管以減輕胃內壓力。對于肝移植術前不安置胃管，筆者團隊主要考慮：① 慢性肝病患者，有可能門靜脈高壓導致胃底靜脈曲張，若進行胃管安置，可能戳破曲張的靜脈，導致大出血，危及患者生命安全；② 肝移植手術因較少涉及牽扯胃腸道，可不考慮安置胃管，且本研究團隊所在中心的既往研究[16]發現，對于肝切除手術患者可以避免采取圍術期胃腸減壓。因此，本研究的快速康復干預方案對于肝移植患者不安置胃管，即使術中需要安置胃管，也均于術后第1天在ICU醫師的評估下進行拔出，然后在ICU護士的協助下進行口服少許葡萄糖液體。
3.6 手術室管理
麻醉前對患者生理狀態進行評估，術中做好保暖護理，可以避免患者術中出現心臟驟停、出血、低體溫等并發癥的發生。相關研究[17-18]表明，術中低體溫可導致患者術中出血風險增加，影響患者術后凝血功能，增加切口感染風險及延長患者住院時間。在本研究中，在麻醉前由麻醉科醫生詳細告知患者術中的注意事項及相關術中麻醉風險，由手術室護士將手術室溫度調至室溫，同時對患者進行保暖護理（暖氣鼓風機、棉墊掩蓋四肢等）。
3.7 ICU管理
據盧小麗等[19]報道的肝移植術后監測方法，肝移植術后患者轉入ICU進一步治療，期間患者的病情復雜且變化快，每日需監測指標較多，主要由ICU醫師監測患者術后肝功能和腎功能的變化，根據肝腎功能的情況，ICU醫師聯合肝臟外科醫師調節免疫抑制劑的服用劑量；對于移植肝的血流動力學監測，術后1、3、5 d由超聲科醫師床旁行肝移植超聲檢查，評估患者移植肝血供情況，同時可達到肝動脈血栓、門靜脈狹窄、膽管并發癥的早期監測[20]的目的，再由ICU醫師聯合肝臟外科醫師評估患者凝血功能后共同制定術后抗凝治療方案。
3.8 鎮痛管理
術后疼痛是患者術后最直接的感官感受，疼痛會使患者活動度減少，不利于患者術后康復，所以術后鎮痛在術后管理中是不可忽視的。在常規管理中，對患者的鎮痛模式主要是靜脈鎮痛。在快速康復管理中多采用預防性及多模式聯合鎮痛。預防性鎮痛是通過對患者術前、術中及術后的全程疼痛管理實現預防中樞和外周敏化的效果，進而降低術后疼痛強度，減少阿片類藥物用量。對于常規的單模式鎮痛，即靜脈注射弱阿片類藥物者，此類患者的鎮痛效果較差，持續時間較短，需多次靜脈注射，增加護理工作量，同時可能給患者帶來痛苦，妨礙術后咳痰的配合，引起肺部感染可能性增加。本研究中常規管理組的并發癥發生率相對較高，而多模式鎮痛是在麻醉醫師的指導下進行方案制定，表現為術前麻醉醫師對患者進行相關疼痛宣講及術后鎮痛方式的選擇，即切口浸潤、鎮痛泵、靜脈注射聯合鎮痛。患者的術后疼痛感觀、術后肺部感染率降低，同時可增加患者術后的配合治療度，增進醫患的信任度。
3.9 普通病房管理
肝移植患者轉回普通病房時盡量入住單人間病房或雙人間病房，以減少人員流動，避免感染。在普通病房期間主要由肝臟外科醫師及肝臟外科護士對患者進行監測管理，定期監測患者術后肝腎功能及凝血功能，在肝臟外科醫師的指導下繼續服用免疫抑制劑抗排斥治療及抗凝治療，肝臟外科護士進行切口的定期護理，觀察患者引流管的引流量及顏色，然后在肝臟外科醫師及肝臟外科護士的嚴密評估下進行引流管拔出。
3.10 術后早期活動
術后早期活動有助于胃腸功能恢復、減少肺部并發癥發生、防止深靜脈血栓形成，充分鎮痛是術后早期下床活動的前提[21]。本研究中研究組采取了充分鎮痛管理，在康復科醫師的指導下進行康復訓練，遵循由少到多、由簡單到復雜的原則，主要包括鼓勵患者床上活動四肢、坐起訓練等；鼓勵患者在家屬或護工幫助下嘗試下床活動，然后持續到獨自下床活動；必要時鼓勵患者吹氣球，多做深呼吸訓練，不限次數，每次5 min。
從本研究的初步結果看，對肝移植患者采用多學科協作下的干預模式更有利于患者康復，與傳統干預模式相比，術后在ICU停留時間和術后在普通病房住院時間均明顯縮短，并且總并發癥率也降低。但也應該看到本研究的不足：① 肝移植患者術后康復受多種因素影響，如手術因素中的術中出血過多、手術時間過長、移植物的功能狀態、免疫抑制劑的作用等因素[22-24]，但本研究未對這些因素進行分析，本研究納入的患者均為術后順利出院的患者，而且排除了術中輸血超過2 000 mL、手術時間超過10 h的患者，因為出血量過多及手術時間過長均會增加患者術后感染和出血的風險，所以為避免混雜因素的影響，本研究未納入這類患者進行分析；另一方面，對于術后發生其他嚴重并發癥如急性排斥反應、膽管狹窄、早期移植物失功等患者未納入分析，主要原因是肝移植術后的患者出現此類嚴重并發癥者的死亡率較高，且此類嚴重并發癥并非護理及醫療技術可以完全避免的，是肝移植手術自身存在的風險，快速康復護理方案難以糾正，故而本研究未納入此類患者進行分析；再者，本研究主要探討快速康復措施對肝移植術后住院時間及并發癥的影響，所以為避免其他因素的影響而僅納入了順利出院的患者。② 該研究是單中心、小樣本量的研究，仍需較大樣本進行進一步探討和驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：萬娟撰寫本文；蔣利、吳孟航對本文提出寶貴意見并給予修改；任秋萍負責相關資料和文獻的收集；唐荔對文章進行整體規劃和指導；嚴律南、楊家印對文章質量進行整體把控。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2020 年審（385）號］。
肝移植已成為治療終末期肝功能衰竭的唯一有效方法[1]。2015年我國實行公民逝世后器官捐獻以來，器官捐獻和器官移植數量均位居世界第2位[2]。肝移植患者的術后并發癥對于治療效果影響較大，因此，如何采取有效措施減少肝移植患者術后并發癥、加速患者功能恢復及縮短術后住院時間成為亟待解決的問題。加速康復外科是基于循證的圍術期多學科共同參與模式，可有效減輕術后應激，加快促進器官功能恢復，減少術后并發癥，縮短術后住院時間，節省醫療費用，促進患者康復。目前國內關于肝移植術后管理的主體主要局限于護士層面，缺少多學科的參與[3-4]，因此，若在肝移植過程中也采取多學科共同參與的模式是否對肝移植術后恢復及并發癥發生結果有影響值得探討。基于此，本研究分析了肝移植圍術期多學科協作干預方案對術后住院時間及并發癥的影響，旨在為肝移植過程中對患者進行科學規范管理提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法，收集四川大學華西醫院肝臟外科2015年1月至2017年12月期間實施肝移植的患者，其中2017年1月至2017年12月期間的患者采取的是多學科協作下的快速康復管理措施即多學科協作干預方案（研究組），2015年1月至2016年12月期間的患者采取的是常規管理措施（對照組）。納入標準：① 年齡≥18歲；② 無其他惡性腫瘤如結腸癌、直腸癌、胃癌等治療史；③ 無其他重大基礎疾病如嚴重慢性阻塞性肺炎、心臟病等。排除標準：① 無意識、病危無法配合的患者；② 術后發生急性排斥反應、肝動脈栓塞、早期肝無功能患者；③ 中途退出不愿繼續配合的患者；④ 活體肝移植患者；⑤ 術中輸血超過2 000 mL；⑥ 手術時間超過10 h。
1.2 方法
1.2.1 研究組的干預方法
1.2.1.1 組建多學科協作干預團隊
由肝臟外科主任和護士長負責、醫務部和護理部共同組織成立肝移植圍術期多學協作干預團隊。團隊成員包括肝臟外科醫師、麻醉科醫師、心理咨詢師、疼痛科醫師、藥劑師、康復科醫師、肝臟外科護士、麻醉科護士、康復科護士等，其中高級職稱4名，中級職稱5名；博士5名，碩士3名，本科2名。
1.2.1.2 制訂多學科協作干預方案
由主管護士術前制訂護理計劃，同時將術前的營養、疼痛等評估結果反饋至多學科協作干預團隊，團隊根據評估結果制訂個性化干預方案。護士執行個性化干預方案后，每天動態評估并于次日晨交接班時反饋患者情況，由多學科協作干預團隊依據干預效果實時調整方案，然后護士持續跟進直至患者出院。
1.2.1.3 實施多學科協作干預方案
① 術前宣教。術前由肝臟外科醫師、麻醉科醫師、肝臟外科護士和麻醉科護士向患者及家屬進行健康宣教，內容主要包括肝移植手術方案、麻醉選擇、疼痛控制、呼吸功能鍛煉等，以提高患者和家屬的配合度。同時由心理咨詢師于術前積極進行心理輔導并評估患者的心理狀態及對術后早期康復的認知和行為，以引導患者樹立積極信念。② 術前營養狀態評估。由康復科醫師進行評估，采用營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）量表對患者進行營養風險篩查，NRS2002<3分時可暫不給予術前營養支持，在術后及病情變化時復評；NRS2002≥3分時提示存在營養風險，對有營養風險的患者進一步應用特異性營養狀況評估工具評估，對評估結果為輕、中度營養不良患者進行營養教育和營養支持治療且首選口服營養補充，對重度營養不良患者遵循營養師指導并給予營養支持。③ 術前禁食、禁飲。對尤其是合并肝臟基礎疾病患者術前6 h起禁食固體食物。④ 手術室管理。在麻醉前，由麻醉科醫生告知患者術中的注意事項及相關術中麻醉風險；由手術室護士將手術室溫度調至室溫，同時對患者進行保暖護理（暖氣鼓風機、棉墊掩蓋四肢等）。⑤ 重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）管理。肝移植術后患者轉入ICU進行相關治療。患者在ICU清醒后由ICU醫師評估患者情況后行氣管拔管處理，ICU護士鼓勵患者多做深呼吸，勤咳嗽排痰，必要時可行人工吸痰；術后8 h ICU護士可協助患者進飲少量葡萄糖鹽液，術后24 h可囑患者進食少許流質食物；術后1～2 d ICU護士予以拔出尿管。鎮痛方法采用術后多模式鎮痛（切口浸潤、鎮痛泵、靜脈注射）；肝臟外科醫師及ICU醫師共同監測患者凝血功能、肝功能狀態、定期行肝移植相關超聲檢查門靜脈、肝動脈血流情況并進行藥物抗排斥相關治療。待患者生命體征平穩后轉至普通病房進行繼續管理。⑥ 普通病房護理。患者轉回普通單間病房護理，呼吸道護理主要于白天予患者深呼吸及咳嗽訓練，拍背咳痰，3次/d，持續吸氧3 L/min，霧化吸入2次/d，必要時可予呼吸訓練（3次/d）及吹氣球訓練（3次/d，每次30 min吹10個氣球），持續到患者呼吸順暢，指套測氧飽和度保持在95%以上。⑦ 預防性及多模式聯合鎮痛，肝臟外科醫師、麻醉科醫師、疼痛科醫師和藥劑師根據患者既往病史、用藥史、術中麻醉情況、肝功能情況、疼痛特點等共同制訂鎮痛方案。麻醉科護士指導患者正確使用自控鎮痛泵，告知其使用方法和注意事項；藥劑師、肝臟外科醫師合理選擇鎮痛藥物，肝臟外科護士密切觀察鎮痛藥物不良反應并及時反饋；麻醉科醫師及藥劑師根據治療效果實時調整鎮痛方式和藥物劑量實行多模式聯合鎮痛。⑧ 術后早期活動。康復科醫師根據肝移植患者術后康復鍛煉相關要求，遵循由少到多、由簡單到復雜的原則，結合肝移植患者早期運動學特點，制訂個體化功能鍛煉方案，主要內容包括鼓勵患者床上活動四肢，坐起訓練，每次15～20 min，3次/d。鼓勵患者下床活動，在家屬或護工幫助下下床活動3次，每次20～30 min，持續到嘗試獨自下床活動。⑨ 術后并發癥評估采用Clavien-Dindo 分級[5-7]。
1.2.2 對照組干預方法
對照組接受肝移植術后常規護理干預，由肝臟外科主管護士在肝移植術后向患者發放健康宣教手冊，宣講早期活動的意義，鼓勵患者進行活動。主管護士每班評估患者疼痛水平，采用非藥物方法緩解術后疼痛，如轉移注意力、聽音樂等，若疼痛不能有效控制，匯報主管醫生，遵醫囑進行相應藥物鎮痛治療。向患者及家屬講解術后注意事項，直至患者出院。對照組與研究組管理內容主要不同點見表1。
表1
研究組和對照組的主要管理內容
1.3 觀察指標
記錄患者術后ICU停留時間、術后住院時間；觀察患者術后并發癥，如術后疼痛、發熱、腹水、胸水、肺部感染、血栓等情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料經檢驗符合正態分布者采用均數±標準差（±s）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入175例肝移植患者，其中研究組78例，對照組97例。2組患者的年齡、性別、血紅蛋白（Hb）、白細胞計數（WBC）、血小板（PLT）計數、總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、急性肝功能衰竭（AHF）、終末期肝病模型（MELD）評分及肝移植手術方式、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），但研究組的身體質量指數（BMI）高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2
對照組和研究組肝移植患者的基本特征
2.2 2組患者術后情況
結果見表3。研究組的ICU停留時間和術后住院時間均短于對照組（P<0.001）。對照組共發生88例并發癥，研究組共發生22例并發癥，但2組患者術后并發癥均以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa級為主，Ⅰ級并發癥主要表現為切口疼痛及發熱，無Ⅲb級及以上并發癥發生。研究組術后總并發癥發生率及并發癥分級均低于對照組（P<0.05）。對照組和研究組中分別有22例和5例Ⅱ級并發癥患者返回普通病房后需繼續輸注人血ALB、分別有2例患者需輸血和（或）人血ALB，且對照組中還有5例患者出現肺部感染癥狀、予以對癥處理后好轉；對照組和研究組中分別有11例和3例患者在拔出腹腔血漿引流管后需要局部麻醉下縫合引流管傷口、分別有4例患者需局部麻醉下行胸腔穿刺引流胸水。2組患者均無30 d內死亡。
表3
研究組和對照組患者術后情況
3 討論
肝移植手術作為治療終末期肝病和肝癌的最有效的治療方式已被廣泛接納及開展，然而該手術的操作復雜、技術難度大、手術時間長，從而導致術后并發癥發生率增高，使得患者住院時間延長，增加患者家庭經濟負擔，同時影響醫院病房床位的周轉[7-8]。為了降低肝移植術后并發癥發生的風險、減輕患者家庭經濟壓力及患者心理負擔、加快醫院病房床位周轉，肝移植術后的快速康復管理理念也越來越受到國內的重視[3-4]。四川大學華西醫院自2017年1月以來對肝移植患者采用多學科協作干預團隊下的圍術期快速康復管理措施進行管理，縮短了肝移植術后患者入住ICU時間和術后住院時間，降低了術后并發癥的發生率，更有利于患者術后康復。現將本研究團隊的經驗總結如下。
3.1 術前宣教
由于肝移植手術相對風險較大，患者對未知存在擔憂甚至恐懼，術前由相關專業人員對肝移植手術進行宣教，可使得患者及家屬了解手術的相關風險及術中、術后的相關并發癥，在一定程度上可減輕患者術后的心理負擔，增強患者術后快速康復的信心，更能得到患者及其家屬對術后康復的支持，從而更好地配合治療。在本研究中，成立了規范的多學科協作干預團隊，包括肝臟外科醫師、麻醉科醫師、肝臟外科護士、麻醉科護士等，由這些專業人員親自向患者及家屬進行全方位的健康宣教，患者的信賴感更強。有一項對甲狀腺癌術后患者隨訪需求調查及影響因素分析的研究[9]得出，患者最希望由醫生進行隨訪，該結果提示了患者對醫生及專業人員的信賴感。
3.2 心理干預有利于術后患者的康復
本研究中，由多學科協作干預團隊中的心理咨詢師于術前對患者進行心理輔導并評估其心理狀態，以幫助患者樹立信心，對減輕圍術期應激、加快術后康復幫助較大。對患者術前進行心理輔導、理解患者的術前焦慮，有利于患者術前對醫師的信任及對術后治療的配合。已有研究[10-11]報道，在快速康復護理中引進心理干預措施有利于患者術后康復。
3.3 圍術期營養狀態管理
患者的營養狀態會影響患者術后的恢復，特別是對于慢性疾病患者，其營養狀態相對較差，術后恢復可能較緩慢且可能誘發相關其他并發癥，延長患者的住院時間[12]。本研究中，采用NRS2000工具在術前對患者的營養狀況進行評估，根據評估結果進行對應的處理。對于慢性肝病患者，由于肝功能失代償較為常見，蛋白質合成降低，因此，在等待肝移植期間通過進食高蛋白食物進行維持營養，必要時可進行人體靜脈輸注人血ALB；對于急性期肝功能衰竭患者，因病程短，患者的營養狀態均較好，可不需額外進行營養補給，但是需關注患者的血氨濃度，避免肝性腦病的發生，必要時可進行白醋灌腸處理。除了術前營養管理，術后及時營養支持也是患者術后恢復的重要內容，以前的常規管理措施是待術后患者肛門排氣后囑患者進食，而本研究中快速康復措施是在患者拔出氣管后即囑患者進食流質食物以促進胃腸道功能的恢復，同時由臨床營養醫師對術后患者進行營養評估，根據患者自身情況制定個性化的營養方案。
3.4 術前禁食、禁飲
術前禁飲、禁食主要是使胃充分排空，從而降低患者術中因胃內容物反流引起吸入性肺炎[13]。但術前長時間禁食、禁飲對患者是不利的，易使患者產生口渴、焦慮、饑餓感，在等待手術過程中可能因饑渴難耐而自行進食、飲水，從而導致手術延期；另一方面，長時間的術前等待，使得機體的代謝出現紊亂，因人體的代謝消耗了能量而得不到補充，容易誘發低血糖，而且人體在不進飲的情況下，水分依舊會通過人體皮膚、呼吸道流失，從而導致人體內電解質紊亂，甚至出現低血壓、心悸、面色蒼白等反應[14]。常規的術前禁食、禁飲時間為12 h，根據既往研究[15]表明，禁食、禁飲時間沒必要維持在如此長的時間，因此本研究對于患者術前禁食、禁飲時間為術前8 h，以助于緩解患者術前的緊張、口渴等反應。
3.5 術前安置胃管
安置胃管是腹部外科手術常見的操作之一，可引流出胃內容物，減輕胃內壓力，防止術中操作牽扯胃腸道而引起胃內容物反流，從而導致吸入性肺炎，但是安置胃管易引起患者惡心、嘔吐、嗆咳等不適，增加患者的痛苦。常規的腹部手術均需患者術前安置胃管，待患者術后肛門排氣后行胃管拔出，但是對于肝移植術后快速康復的患者，術前均不安置胃管，術中根據患者胃腸道脹氣情況由手術室護士安置胃管以減輕胃內壓力。對于肝移植術前不安置胃管，筆者團隊主要考慮：① 慢性肝病患者，有可能門靜脈高壓導致胃底靜脈曲張，若進行胃管安置，可能戳破曲張的靜脈，導致大出血，危及患者生命安全；② 肝移植手術因較少涉及牽扯胃腸道，可不考慮安置胃管，且本研究團隊所在中心的既往研究[16]發現，對于肝切除手術患者可以避免采取圍術期胃腸減壓。因此，本研究的快速康復干預方案對于肝移植患者不安置胃管，即使術中需要安置胃管，也均于術后第1天在ICU醫師的評估下進行拔出，然后在ICU護士的協助下進行口服少許葡萄糖液體。
3.6 手術室管理
麻醉前對患者生理狀態進行評估，術中做好保暖護理，可以避免患者術中出現心臟驟停、出血、低體溫等并發癥的發生。相關研究[17-18]表明，術中低體溫可導致患者術中出血風險增加，影響患者術后凝血功能，增加切口感染風險及延長患者住院時間。在本研究中，在麻醉前由麻醉科醫生詳細告知患者術中的注意事項及相關術中麻醉風險，由手術室護士將手術室溫度調至室溫，同時對患者進行保暖護理（暖氣鼓風機、棉墊掩蓋四肢等）。
3.7 ICU管理
據盧小麗等[19]報道的肝移植術后監測方法，肝移植術后患者轉入ICU進一步治療，期間患者的病情復雜且變化快，每日需監測指標較多，主要由ICU醫師監測患者術后肝功能和腎功能的變化，根據肝腎功能的情況，ICU醫師聯合肝臟外科醫師調節免疫抑制劑的服用劑量；對于移植肝的血流動力學監測，術后1、3、5 d由超聲科醫師床旁行肝移植超聲檢查，評估患者移植肝血供情況，同時可達到肝動脈血栓、門靜脈狹窄、膽管并發癥的早期監測[20]的目的，再由ICU醫師聯合肝臟外科醫師評估患者凝血功能后共同制定術后抗凝治療方案。
3.8 鎮痛管理
術后疼痛是患者術后最直接的感官感受，疼痛會使患者活動度減少，不利于患者術后康復，所以術后鎮痛在術后管理中是不可忽視的。在常規管理中，對患者的鎮痛模式主要是靜脈鎮痛。在快速康復管理中多采用預防性及多模式聯合鎮痛。預防性鎮痛是通過對患者術前、術中及術后的全程疼痛管理實現預防中樞和外周敏化的效果，進而降低術后疼痛強度，減少阿片類藥物用量。對于常規的單模式鎮痛，即靜脈注射弱阿片類藥物者，此類患者的鎮痛效果較差，持續時間較短，需多次靜脈注射，增加護理工作量，同時可能給患者帶來痛苦，妨礙術后咳痰的配合，引起肺部感染可能性增加。本研究中常規管理組的并發癥發生率相對較高，而多模式鎮痛是在麻醉醫師的指導下進行方案制定，表現為術前麻醉醫師對患者進行相關疼痛宣講及術后鎮痛方式的選擇，即切口浸潤、鎮痛泵、靜脈注射聯合鎮痛。患者的術后疼痛感觀、術后肺部感染率降低，同時可增加患者術后的配合治療度，增進醫患的信任度。
3.9 普通病房管理
肝移植患者轉回普通病房時盡量入住單人間病房或雙人間病房，以減少人員流動，避免感染。在普通病房期間主要由肝臟外科醫師及肝臟外科護士對患者進行監測管理，定期監測患者術后肝腎功能及凝血功能，在肝臟外科醫師的指導下繼續服用免疫抑制劑抗排斥治療及抗凝治療，肝臟外科護士進行切口的定期護理，觀察患者引流管的引流量及顏色，然后在肝臟外科醫師及肝臟外科護士的嚴密評估下進行引流管拔出。
3.10 術后早期活動
術后早期活動有助于胃腸功能恢復、減少肺部并發癥發生、防止深靜脈血栓形成，充分鎮痛是術后早期下床活動的前提[21]。本研究中研究組采取了充分鎮痛管理，在康復科醫師的指導下進行康復訓練，遵循由少到多、由簡單到復雜的原則，主要包括鼓勵患者床上活動四肢、坐起訓練等；鼓勵患者在家屬或護工幫助下嘗試下床活動，然后持續到獨自下床活動；必要時鼓勵患者吹氣球，多做深呼吸訓練，不限次數，每次5 min。
從本研究的初步結果看，對肝移植患者采用多學科協作下的干預模式更有利于患者康復，與傳統干預模式相比，術后在ICU停留時間和術后在普通病房住院時間均明顯縮短，并且總并發癥率也降低。但也應該看到本研究的不足：① 肝移植患者術后康復受多種因素影響，如手術因素中的術中出血過多、手術時間過長、移植物的功能狀態、免疫抑制劑的作用等因素[22-24]，但本研究未對這些因素進行分析，本研究納入的患者均為術后順利出院的患者，而且排除了術中輸血超過2 000 mL、手術時間超過10 h的患者，因為出血量過多及手術時間過長均會增加患者術后感染和出血的風險，所以為避免混雜因素的影響，本研究未納入這類患者進行分析；另一方面，對于術后發生其他嚴重并發癥如急性排斥反應、膽管狹窄、早期移植物失功等患者未納入分析，主要原因是肝移植術后的患者出現此類嚴重并發癥者的死亡率較高，且此類嚴重并發癥并非護理及醫療技術可以完全避免的，是肝移植手術自身存在的風險，快速康復護理方案難以糾正，故而本研究未納入此類患者進行分析；再者，本研究主要探討快速康復措施對肝移植術后住院時間及并發癥的影響，所以為避免其他因素的影響而僅納入了順利出院的患者。② 該研究是單中心、小樣本量的研究，仍需較大樣本進行進一步探討和驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：萬娟撰寫本文；蔣利、吳孟航對本文提出寶貴意見并給予修改；任秋萍負責相關資料和文獻的收集；唐荔對文章進行整體規劃和指導；嚴律南、楊家印對文章質量進行整體把控。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2020 年審（385）號］。
