引用本文： 易昌盛, 岳鵬, 胡文騰, 岳瀚遜, 馬敏杰, 韓彪. 無管化電視胸腔鏡手術治療原發性手汗癥的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 318-322. doi: 10.7507/1007-4848.202010065 復制
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指手掌過度分泌汗液的疾病，常伴發于頭面部、足底、腋窩等部位，多無明顯器質性病因。PPH 為良性疾病，然而一些患者常常因患此病而導致嚴重的心理障礙，影響正常的工作及生活。因此，部分患者在保守治療無效后常常選擇手術治療，胸腔鏡下行胸交感神經切斷術是目前治療手汗癥具有較好療效的微創方法。隨著胸腔鏡微創技術和麻醉控制技術的發展進步，無管化電視胸腔鏡（tubeless video-assisted thoracoscopy）在胸外科的應用越來越廣泛，采用面罩或喉罩吸氧、靜脈麻醉技術[1]，避免使用侵入性工具如導尿管、中心靜脈導管，胸部手術早期拔除胸腔引流管甚至術后不留置胸腔引流管等措施，可以顯著減輕患者術后疼痛、減少術后并發癥、促進患者快速康復[2]。蘭州大學第一醫院胸外科于 2016 年逐漸開展無管化電視胸腔鏡下胸交感神經切斷術。本研究收集近年來行該手術患者的臨床資料，回顧性分析無管化電視胸腔鏡手術治療 PPH 的安全性、可行性和優越性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2017 年 3 月—2020 年 9 月于蘭州大學第一醫院胸外科行雙側胸腔鏡微創手術治療手汗癥患者 46 例，其中 22 例行無管化電視胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術，作為 Tubeless 組；24 例行常規胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術，作為對照組。Tubeless 組，男 10 例、女 12 例，年齡（24.3±6.4）歲；對照組，男 13 例、女 11 例，年齡（23.5±4.8）歲。兩組患者年齡、性別、吸煙史、手汗癥分級、手汗及伴發部位差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。所有患者術前均具有明確的手術適應證并且無明顯手術禁忌證，所有患者均未同期施行其它胸腔手術。診斷 PPH 參考 2004 年美國皮膚病協會專家小組制定的診斷標準[3]。納入標準：（1）已明確診斷的中度（出汗時濕透一條手帕）、重度（出汗時手掌呈滴珠狀）手汗癥病例，輕度患者一般不建議手術；（2）12～50 歲為手術治療的最佳年齡[1]；（3）術前檢查排除甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病；（4）體重指數<30 kg/m2；（5）術前胸部 CT 檢查排除胸膜疾病；（6）美國麻醉醫師協會評分Ⅰ～Ⅱ級；（7）所有患者既往無重要臟器器質性病變；（8）術前無上呼吸道感染及消化道不適等；（9）無結核等傳染病；（10）排除低氧血癥，術前肺功能檢查滿足胸腔鏡手術及開胸手術要求。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［
/例（%）/例］
1.2 方法
1.2.1 麻醉
麻醉方法：Tubeless 組患者采用喉罩或面罩通氣、靜脈全身麻醉，并備雙腔管，必要時行氣管插管，改善患者的呼吸狀況；對照組患者采用雙腔氣管插管全身麻醉。兩組麻醉誘導均采用舒芬太尼 0.5~0.6 μg/kg、依托咪酯 0.2~0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.15~0.3 mg/kg，麻醉維持均采用瑞芬太尼 0.2~0.6 μg/（kg·min）、丙泊酚 4~12 mg/（kg·h）持續靜脈泵入。面罩全身麻醉時吸入純氧，喉罩及氣管插管全身麻醉時給予空氣、氧氣混合，喉罩全身麻醉可適量給予 0.1 mg/kg 肌肉松弛藥。Tubeless 組雙肺通氣時通氣參數設置為7 mL/kg、呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）4~6 cm H2O、呼吸頻率 10~12 次/min，雙腔氣管插管單肺通氣時通氣參數設置為 5~6 mL/kg、PEEP 4~6 cm H2O、呼吸頻率 12~15 次/min，術中密切監測患者生命體征、氧飽和度、血氣分析等并及時做出調整。
手術方法：所有患者均采用同一體位：采用仰臥位，上半身抬高 30°～45°，雙上臂外展與側胸壁成 90° 并牢固固定于手架上，充分暴露雙側腋窩。Tubeless 組術前不留置導尿，于腋中線第 5 肋間做1個 1.0 cm 切口，麻醉醫師停止通氣后，插入 Trocar 并置入胸腔鏡，為觀察孔，在胸腔鏡引導下于腋前線第 3 肋間做1個 5.0 mm 切口，插入 Trocar 并置入電凝鉤，為操作孔。由于未使用氣管插管，因此，操作過程中需要與麻醉醫師配合并密切監護生命體征，在進行胸腔操作時需停止通氣 3~5 min 使肺尖自然塌陷，顯露手術視野，若血氧飽和度下降至 90% 以下，或者停止通氣超過 5 min，應立即停止手術操作，恢復通氣待血氧飽和度上升至 95%~100%。在保證患者安全的前提下探查有無胸腔粘連以及胸腔積液，找到并再三確認第 4 肋骨，采用電凝鉤將 T4 神經干灼斷至斷端距離 3~5 mm 左右，以防術后復發，充分清除可能存在的 Kuntz 束及側束，將切開范圍向交感神經干內、外側做適當延伸，術畢充分止血。Tubeless 組在胸腔鏡引導下由操作孔置入1根 12F 引流管至胸腔頂，引流管體外端連接負壓吸引裝置，囑麻醉醫師吸痰鼓肺，充分排氣后拔除引流管，仔細關胸縫合切口；對照組即采用雙腔氣管插管，保證單肺通氣，胸腔灼斷胸交感神經干操作同前，術畢充分止血，于腋后線第 7 或 8 肋間留置 8F 超細引流管，囑麻醉醫師吸痰鼓肺后關胸縫合切口。兩組均在一側術畢后，同樣方法施行對側手術。
1.2.2 術后處理及療效評估
兩組術后均行嚴密心電監護，術后禁食水 4 h，給予液體支持治療，術后第 1 d 復查血常規、血生化，復查胸部正位片、胸腔積液 B 超等，對照組需要進行檢查評估后方可拔除導尿管及胸腔引流管。當各項檢查提示肺復張良好，患者無不適及肺部感染、胸腔積液、氣胸等并發癥時即可出院。定期隨訪調查患者術后滿意度及生活質量，有效標準為：術后雙側手掌停止出汗、轉為溫暖干燥狀，持續1周以上。代償性出汗分級參考標準[1]為：輕度，出汗量少，汗液不成滴，不產生明顯不適感或輕度不適；中度，中等量出汗，患者有明顯不適感，1 d 之內無需因出汗而更換衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，難以忍受。
1.3 觀察指標
觀察指標包括雙側總手術時間、術中出血量、麻醉復蘇時間、術后并發癥發生率、代償性多汗（輕度）、術后第 1 d 下床活動時間、術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后住院時間、術后患者滿意度等。VAS標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分則為重度疼痛。術后患者滿意度調查以問卷的形式開展，患者進行主觀打分，內容主要涵蓋就診體驗、圍術期護理、術后疼痛控制、住院花費、術后癥狀及生活質量改善滿意度等方面進行評分，總分100分，≥80分為滿意。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較用t檢驗。計數資料用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL-2020-265
2 結果
所有患者均順利在胸腔鏡輔助下完成手術，無術中中轉開胸及二次手術，Tubeless 組無術中中轉氣管插管。Tubeless 組麻醉復蘇時間［（14.4±1.6）minvs.（20.1±1.8）min，P=0.000］、術后第 1 d 下床活動時間［（3.1±0.6）h vs.（1.6±0.4）h，P=0.000］、術后疼痛VAS［（1.4±0.6）分 vs. （3.4±1.1）分，P=0.000］、術后住院時間［（1.7±0.5）d vs.（2.8±0.6）d，P=0.000］、術后患者滿意度［95.5%（21/22）vs. 66.7%（16/24），P=0.037］均短于或優于對照組；見表 2。兩組患者雙側總手術時間、術中出血量、術后常見并發癥、代償性多汗等觀察指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。兩組患者圍術期均無死亡及嚴重并發癥出現。對照組患者于術后第 1 d 拔除導尿管，無尿潴留等泌尿系統并發癥；對照組術后雙側胸腔胸腔總引流量<180 mL，復查胸部 X 線片、胸腔積液 B 超提示無異常后拔除胸腔引流管；1 例對照組患者出院后出現一過性手掌多汗癥狀，未予處理 2 周后癥狀自行消失；1 例 Tubeless 組患者術后胸腔積液 B 超探查提示少量胸腔積液，遂行胸腔穿刺引流出 150 mL 淡血性胸腔積液后康復出院；1 例 Tubeless 組患者術后出現少量氣胸，考慮為手術后胸腔殘余氣體，后逐漸吸收消失；2 例對照組患者出現發熱癥狀，依據胸部 X 線片、血常規等檢查提示為術后肺部感染，調整抗生素治療后好轉出院。2 例對照組患者術后出現喉頭輕度水腫、黏膜損傷等癥狀，給予治療后癥狀緩解。兩組各有 1 例患者出現切口感染，兩組所有患者均未發生術后肺不張。
表2
兩組患者圍術期間觀察指標比較［
/例（%）/例］
3 討論
多汗癥（hyperhidrosis，HH）是一種大量出汗并可能對生活質量產生顯著不良影響的慢性疾病。PHH 多為雙側對稱性，好發于手掌、足底、腋下、頭面部等部位，較少見于頭皮或腹股溝等部位；繼發性 HH 多見于藥物或其它原因所引起的局限性或廣泛性的繼發性出汗[4]。PPH 根據出汗的程度不同分為三級，輕度：表現為手掌潮濕；中度：表現為手掌出汗時濕透一條手帕；重度：表現為手掌出汗時呈滴珠狀。可伴有不同程度的頭汗、腋汗和足汗。本病常常于兒童及青少年時期發病。Chen 等[5]的研究認為該病在中國的青少年人群中的患病率較西方國家稍高（2.1% vs. 1.0%）。Lai 等[6]對 12 803 名福州市中學生、大學生進行橫斷面調查，結果顯示 PPH 在該地區患病率為 4.59%。該病的發病機制尚未明確，Kamberov 等[7]研究認為可能與亞洲人群攜帶的 EDAR370A 基因突變相關。該病的主要治療方法分為非手術治療和手術治療，以往研究表明保守治療往往效果不夠理想，且容易復發，多數患者在保守治療失敗后會選擇外科手術治療，胸腔鏡下交感神經切斷術是目前國內外治療手汗癥的常用方法。
Tubeless 技術，即無管化技術，在圍術期減少插入及留置各種管道，如氣管插管、導尿管、胸腔引流管等，從而減少管道刺激所帶來的損傷，加速患者康復。胸腔鏡下交感神經切斷術分別經雙側肋間入路進行胸腔鏡下手術操作，由于傳統胸腔鏡手術需要單肺通氣暴露手術視野，術后會由于肺復張不良等增加肺部感染的發生率，甚至發生嚴重肺部并發癥，Tubeless 技術采用喉罩或面罩麻醉，分別行雙側手術時無需更換體位，手術操作時停止通氣 3～5 min，使得肺尖部自然陷落，暴露手術視野，在嚴密監測患者血氧飽和度的同時減少對患者身體的創傷，符合加速康復的治療原則[8]。自主呼吸麻醉可避免氣管插管所帶來的黏膜損傷、喉頭水腫、聲帶損傷等并發癥；不留置導尿管可減少尿道損傷、尿路感染等并發癥；手汗癥微創手術聯合 Tubeless 技術，術后胸腔積液產生較少，術畢充分吸凈胸腔殘余氣體，不留置胸腔引流管可以明顯減輕患者術后的肋間疼痛刺激、降低胸腔感染發生率、減少術后止痛藥物使用、促使患者早期下床活動、促進肺康復訓練，安全有效地快速康復[9]。本項研究中，Tubeless 組在麻醉復蘇時間、術后第 1 d下床活動時間、術后疼痛 VAS、術后住院時間、術后患者滿意度等方面明顯優于對照組，相較于傳統胸腔鏡手術有其獨特的優勢。
Tubeless 技術在胸外科手術治療手汗癥上的應用符合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[10]。從 2006 年至今，ERAS 理念在胸外科的臨床應用也逐步得到開展，尤其是在胸外科患者圍術期的管理路徑優化方面得到了更為普遍的革新。微創及麻醉技術的進步，極大降低了術后并發癥發生率并有效縮短了住院時間。應用于胸外科圍術期的 ERAS 措施包括：術前宣教、術前心肺功能準備、麻醉評估、管道的管理與護理、多模式鎮痛方案和術后常見并發癥的預防等[11]。Tubeless 技術聯合微創胸腔鏡技術相較于以往的開胸手術治療手汗癥，具有出血量少、創傷小、恢復快等優點，完美地契合了 ERAS 理念，能夠減輕患者的痛苦、提高患者診療滿意度。加速康復并不單純指速度的提升，注重患者的治療效果才是理念的核心，經過改良進步的合理措施，有效降低患者術后并發癥，在此基礎上安全縮短術后住院時間，為患者帶來明確的療效和收益。在 ERAS 的大背景下，日間手術在治療手汗癥方面也得到了驗證[12]，已有研究[13]表明在提供有效的術中鎮痛、加強術中及術后對患者的疼痛管理、使用可靠的麻醉技術方案等措施后，可以安全有效地開展日間手術治療手汗癥并取得較好的患者滿意度。筆者認為，如果可以將無管化電視胸腔鏡技術聯合日間手術模式安全有效地應用于手汗癥治療中，對于進一步提高患者的診療體驗具有重要價值。
本研究中兩組患者圍術期間均無死亡及嚴重并發癥出現。對照組患者于術后第 1 d 拔除導尿管，無并發尿潴留，相較于 Tubeless 組，對照組患者留置導尿管所帶來的身心不適感值得關注。在合理安全的前提下，不留置導尿管更符合患者的訴求。1 例 Tubeless 組患者術后出現胸腔積液，考慮與該患者輕度胸腔粘連有關，嚴重胸腔粘連或既往有胸腔手術史的患者尋求手汗癥手術治療時，胸腔鏡微創手術能否讓患者獲益，值得我們進一步研究；1 例 Tubeless 組患者術后出現少量氣胸，考慮為手術后胸腔殘余氣體，后逐漸吸收消失，因此在術畢操作時，一定要仔細吸凈胸腔殘余氣體，充分保證肺復張，減少術后并發癥。代償性多汗為胸上段交感神經切斷后特殊并發癥，發生機制不明，多認為與神經切斷范圍有關，本研究中出現 3 例輕度代償性多汗，發生率低于以往研究水平[1]。本研究中兩組患者術后常見并發癥和代償性多汗觀察指標未見明顯差異，但有一些不足之處，尋求手術治療的多為中、重度患者，研究樣本量有限；對于肥胖、肺功能較差、嚴重胸腔粘連等患者，該技術應用受限，需要嚴格把握手術指征及手術禁忌證。手汗癥為良性疾病，本研究將部分有精神心理因素干擾的患者排除，可能存在一定的偏倚，仍需收集資料開展大范圍研究。
無管化技術的應用對手術團隊也提出了更高的要求：麻醉醫師必須能在手術期間改變麻醉方式，解決術中各種突發情況，如低氧血癥和高碳酸血癥等；手術醫師必須建立準確的評估標準，嚴格把握手術指征，以確保患者安全，由于缺乏術后胸腔引流，術后護理管理也是一項很大的挑戰，有必要建立一套完整的體系，如手術患者的合理選擇、圍術期的管理、出院標準的制定、院外隨訪等制度。本研究主要探討在安全的前提下優化管道的管理與護理，并將其應用到手汗癥的治療中，岳瀚遜等[14]將 Tubeless 技術應用于前縱隔腫瘤切除，驗證了該技術的安全可行性，Li 等[15]和 Yang 等[16]認為 Tubeless 技術在胸腔鏡肺楔形切除術圍術期間中的應用是可行的、安全的，是一種侵襲性較少的治療手段。2009年3月，我國成立了中國手汗癥微創治療協作組，形成專家共識，使得微創手術治療手汗癥更加規范，Tubeless電視胸腔鏡技術的應用減輕了患者圍術期間的疼痛、減少創傷、提高患者手術滿意度，是一項值得臨床應用并不斷探索優化的技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：易昌盛負責初稿撰寫，論文設計、審閱與修改，數據整理與分析等；韓彪負責論文設計、審閱與修改；馬敏杰負責論文審閱與修改；岳鵬、胡文騰、岳瀚遜負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指手掌過度分泌汗液的疾病，常伴發于頭面部、足底、腋窩等部位，多無明顯器質性病因。PPH 為良性疾病，然而一些患者常常因患此病而導致嚴重的心理障礙，影響正常的工作及生活。因此，部分患者在保守治療無效后常常選擇手術治療，胸腔鏡下行胸交感神經切斷術是目前治療手汗癥具有較好療效的微創方法。隨著胸腔鏡微創技術和麻醉控制技術的發展進步，無管化電視胸腔鏡（tubeless video-assisted thoracoscopy）在胸外科的應用越來越廣泛，采用面罩或喉罩吸氧、靜脈麻醉技術[1]，避免使用侵入性工具如導尿管、中心靜脈導管，胸部手術早期拔除胸腔引流管甚至術后不留置胸腔引流管等措施，可以顯著減輕患者術后疼痛、減少術后并發癥、促進患者快速康復[2]。蘭州大學第一醫院胸外科于 2016 年逐漸開展無管化電視胸腔鏡下胸交感神經切斷術。本研究收集近年來行該手術患者的臨床資料，回顧性分析無管化電視胸腔鏡手術治療 PPH 的安全性、可行性和優越性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2017 年 3 月—2020 年 9 月于蘭州大學第一醫院胸外科行雙側胸腔鏡微創手術治療手汗癥患者 46 例，其中 22 例行無管化電視胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術，作為 Tubeless 組；24 例行常規胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術，作為對照組。Tubeless 組，男 10 例、女 12 例，年齡（24.3±6.4）歲；對照組，男 13 例、女 11 例，年齡（23.5±4.8）歲。兩組患者年齡、性別、吸煙史、手汗癥分級、手汗及伴發部位差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。所有患者術前均具有明確的手術適應證并且無明顯手術禁忌證，所有患者均未同期施行其它胸腔手術。診斷 PPH 參考 2004 年美國皮膚病協會專家小組制定的診斷標準[3]。納入標準：（1）已明確診斷的中度（出汗時濕透一條手帕）、重度（出汗時手掌呈滴珠狀）手汗癥病例，輕度患者一般不建議手術；（2）12～50 歲為手術治療的最佳年齡[1]；（3）術前檢查排除甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病；（4）體重指數<30 kg/m2；（5）術前胸部 CT 檢查排除胸膜疾病；（6）美國麻醉醫師協會評分Ⅰ～Ⅱ級；（7）所有患者既往無重要臟器器質性病變；（8）術前無上呼吸道感染及消化道不適等；（9）無結核等傳染病；（10）排除低氧血癥，術前肺功能檢查滿足胸腔鏡手術及開胸手術要求。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［/例（%）/例］
1.2 方法
1.2.1 麻醉
麻醉方法：Tubeless 組患者采用喉罩或面罩通氣、靜脈全身麻醉，并備雙腔管，必要時行氣管插管，改善患者的呼吸狀況；對照組患者采用雙腔氣管插管全身麻醉。兩組麻醉誘導均采用舒芬太尼 0.5~0.6 μg/kg、依托咪酯 0.2~0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.15~0.3 mg/kg，麻醉維持均采用瑞芬太尼 0.2~0.6 μg/（kg·min）、丙泊酚 4~12 mg/（kg·h）持續靜脈泵入。面罩全身麻醉時吸入純氧，喉罩及氣管插管全身麻醉時給予空氣、氧氣混合，喉罩全身麻醉可適量給予 0.1 mg/kg 肌肉松弛藥。Tubeless 組雙肺通氣時通氣參數設置為7 mL/kg、呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）4~6 cm H2O、呼吸頻率 10~12 次/min，雙腔氣管插管單肺通氣時通氣參數設置為 5~6 mL/kg、PEEP 4~6 cm H2O、呼吸頻率 12~15 次/min，術中密切監測患者生命體征、氧飽和度、血氣分析等并及時做出調整。
手術方法：所有患者均采用同一體位：采用仰臥位，上半身抬高 30°～45°，雙上臂外展與側胸壁成 90° 并牢固固定于手架上，充分暴露雙側腋窩。Tubeless 組術前不留置導尿，于腋中線第 5 肋間做1個 1.0 cm 切口，麻醉醫師停止通氣后，插入 Trocar 并置入胸腔鏡，為觀察孔，在胸腔鏡引導下于腋前線第 3 肋間做1個 5.0 mm 切口，插入 Trocar 并置入電凝鉤，為操作孔。由于未使用氣管插管，因此，操作過程中需要與麻醉醫師配合并密切監護生命體征，在進行胸腔操作時需停止通氣 3~5 min 使肺尖自然塌陷，顯露手術視野，若血氧飽和度下降至 90% 以下，或者停止通氣超過 5 min，應立即停止手術操作，恢復通氣待血氧飽和度上升至 95%~100%。在保證患者安全的前提下探查有無胸腔粘連以及胸腔積液，找到并再三確認第 4 肋骨，采用電凝鉤將 T4 神經干灼斷至斷端距離 3~5 mm 左右，以防術后復發，充分清除可能存在的 Kuntz 束及側束，將切開范圍向交感神經干內、外側做適當延伸，術畢充分止血。Tubeless 組在胸腔鏡引導下由操作孔置入1根 12F 引流管至胸腔頂，引流管體外端連接負壓吸引裝置，囑麻醉醫師吸痰鼓肺，充分排氣后拔除引流管，仔細關胸縫合切口；對照組即采用雙腔氣管插管，保證單肺通氣，胸腔灼斷胸交感神經干操作同前，術畢充分止血，于腋后線第 7 或 8 肋間留置 8F 超細引流管，囑麻醉醫師吸痰鼓肺后關胸縫合切口。兩組均在一側術畢后，同樣方法施行對側手術。
1.2.2 術后處理及療效評估
兩組術后均行嚴密心電監護，術后禁食水 4 h，給予液體支持治療，術后第 1 d 復查血常規、血生化，復查胸部正位片、胸腔積液 B 超等，對照組需要進行檢查評估后方可拔除導尿管及胸腔引流管。當各項檢查提示肺復張良好，患者無不適及肺部感染、胸腔積液、氣胸等并發癥時即可出院。定期隨訪調查患者術后滿意度及生活質量，有效標準為：術后雙側手掌停止出汗、轉為溫暖干燥狀，持續1周以上。代償性出汗分級參考標準[1]為：輕度，出汗量少，汗液不成滴，不產生明顯不適感或輕度不適；中度，中等量出汗，患者有明顯不適感，1 d 之內無需因出汗而更換衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，難以忍受。
1.3 觀察指標
觀察指標包括雙側總手術時間、術中出血量、麻醉復蘇時間、術后并發癥發生率、代償性多汗（輕度）、術后第 1 d 下床活動時間、術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后住院時間、術后患者滿意度等。VAS標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分則為重度疼痛。術后患者滿意度調查以問卷的形式開展，患者進行主觀打分，內容主要涵蓋就診體驗、圍術期護理、術后疼痛控制、住院花費、術后癥狀及生活質量改善滿意度等方面進行評分，總分100分，≥80分為滿意。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗。計數資料用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL-2020-265
2 結果
所有患者均順利在胸腔鏡輔助下完成手術，無術中中轉開胸及二次手術，Tubeless 組無術中中轉氣管插管。Tubeless 組麻醉復蘇時間［（14.4±1.6）minvs.（20.1±1.8）min，P=0.000］、術后第 1 d 下床活動時間［（3.1±0.6）h vs.（1.6±0.4）h，P=0.000］、術后疼痛VAS［（1.4±0.6）分 vs. （3.4±1.1）分，P=0.000］、術后住院時間［（1.7±0.5）d vs.（2.8±0.6）d，P=0.000］、術后患者滿意度［95.5%（21/22）vs. 66.7%（16/24），P=0.037］均短于或優于對照組；見表 2。兩組患者雙側總手術時間、術中出血量、術后常見并發癥、代償性多汗等觀察指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。兩組患者圍術期均無死亡及嚴重并發癥出現。對照組患者于術后第 1 d 拔除導尿管，無尿潴留等泌尿系統并發癥；對照組術后雙側胸腔胸腔總引流量<180 mL，復查胸部 X 線片、胸腔積液 B 超提示無異常后拔除胸腔引流管；1 例對照組患者出院后出現一過性手掌多汗癥狀，未予處理 2 周后癥狀自行消失；1 例 Tubeless 組患者術后胸腔積液 B 超探查提示少量胸腔積液，遂行胸腔穿刺引流出 150 mL 淡血性胸腔積液后康復出院；1 例 Tubeless 組患者術后出現少量氣胸，考慮為手術后胸腔殘余氣體，后逐漸吸收消失；2 例對照組患者出現發熱癥狀，依據胸部 X 線片、血常規等檢查提示為術后肺部感染，調整抗生素治療后好轉出院。2 例對照組患者術后出現喉頭輕度水腫、黏膜損傷等癥狀，給予治療后癥狀緩解。兩組各有 1 例患者出現切口感染，兩組所有患者均未發生術后肺不張。
表2
兩組患者圍術期間觀察指標比較［/例（%）/例］
3 討論
多汗癥（hyperhidrosis，HH）是一種大量出汗并可能對生活質量產生顯著不良影響的慢性疾病。PHH 多為雙側對稱性，好發于手掌、足底、腋下、頭面部等部位，較少見于頭皮或腹股溝等部位；繼發性 HH 多見于藥物或其它原因所引起的局限性或廣泛性的繼發性出汗[4]。PPH 根據出汗的程度不同分為三級，輕度：表現為手掌潮濕；中度：表現為手掌出汗時濕透一條手帕；重度：表現為手掌出汗時呈滴珠狀。可伴有不同程度的頭汗、腋汗和足汗。本病常常于兒童及青少年時期發病。Chen 等[5]的研究認為該病在中國的青少年人群中的患病率較西方國家稍高（2.1% vs. 1.0%）。Lai 等[6]對 12 803 名福州市中學生、大學生進行橫斷面調查，結果顯示 PPH 在該地區患病率為 4.59%。該病的發病機制尚未明確，Kamberov 等[7]研究認為可能與亞洲人群攜帶的 EDAR370A 基因突變相關。該病的主要治療方法分為非手術治療和手術治療，以往研究表明保守治療往往效果不夠理想，且容易復發，多數患者在保守治療失敗后會選擇外科手術治療，胸腔鏡下交感神經切斷術是目前國內外治療手汗癥的常用方法。
Tubeless 技術，即無管化技術，在圍術期減少插入及留置各種管道，如氣管插管、導尿管、胸腔引流管等，從而減少管道刺激所帶來的損傷，加速患者康復。胸腔鏡下交感神經切斷術分別經雙側肋間入路進行胸腔鏡下手術操作，由于傳統胸腔鏡手術需要單肺通氣暴露手術視野，術后會由于肺復張不良等增加肺部感染的發生率，甚至發生嚴重肺部并發癥，Tubeless 技術采用喉罩或面罩麻醉，分別行雙側手術時無需更換體位，手術操作時停止通氣 3～5 min，使得肺尖部自然陷落，暴露手術視野，在嚴密監測患者血氧飽和度的同時減少對患者身體的創傷，符合加速康復的治療原則[8]。自主呼吸麻醉可避免氣管插管所帶來的黏膜損傷、喉頭水腫、聲帶損傷等并發癥；不留置導尿管可減少尿道損傷、尿路感染等并發癥；手汗癥微創手術聯合 Tubeless 技術，術后胸腔積液產生較少，術畢充分吸凈胸腔殘余氣體，不留置胸腔引流管可以明顯減輕患者術后的肋間疼痛刺激、降低胸腔感染發生率、減少術后止痛藥物使用、促使患者早期下床活動、促進肺康復訓練，安全有效地快速康復[9]。本項研究中，Tubeless 組在麻醉復蘇時間、術后第 1 d下床活動時間、術后疼痛 VAS、術后住院時間、術后患者滿意度等方面明顯優于對照組，相較于傳統胸腔鏡手術有其獨特的優勢。
Tubeless 技術在胸外科手術治療手汗癥上的應用符合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[10]。從 2006 年至今，ERAS 理念在胸外科的臨床應用也逐步得到開展，尤其是在胸外科患者圍術期的管理路徑優化方面得到了更為普遍的革新。微創及麻醉技術的進步，極大降低了術后并發癥發生率并有效縮短了住院時間。應用于胸外科圍術期的 ERAS 措施包括：術前宣教、術前心肺功能準備、麻醉評估、管道的管理與護理、多模式鎮痛方案和術后常見并發癥的預防等[11]。Tubeless 技術聯合微創胸腔鏡技術相較于以往的開胸手術治療手汗癥，具有出血量少、創傷小、恢復快等優點，完美地契合了 ERAS 理念，能夠減輕患者的痛苦、提高患者診療滿意度。加速康復并不單純指速度的提升，注重患者的治療效果才是理念的核心，經過改良進步的合理措施，有效降低患者術后并發癥，在此基礎上安全縮短術后住院時間，為患者帶來明確的療效和收益。在 ERAS 的大背景下，日間手術在治療手汗癥方面也得到了驗證[12]，已有研究[13]表明在提供有效的術中鎮痛、加強術中及術后對患者的疼痛管理、使用可靠的麻醉技術方案等措施后，可以安全有效地開展日間手術治療手汗癥并取得較好的患者滿意度。筆者認為，如果可以將無管化電視胸腔鏡技術聯合日間手術模式安全有效地應用于手汗癥治療中，對于進一步提高患者的診療體驗具有重要價值。
本研究中兩組患者圍術期間均無死亡及嚴重并發癥出現。對照組患者于術后第 1 d 拔除導尿管，無并發尿潴留，相較于 Tubeless 組，對照組患者留置導尿管所帶來的身心不適感值得關注。在合理安全的前提下，不留置導尿管更符合患者的訴求。1 例 Tubeless 組患者術后出現胸腔積液，考慮與該患者輕度胸腔粘連有關，嚴重胸腔粘連或既往有胸腔手術史的患者尋求手汗癥手術治療時，胸腔鏡微創手術能否讓患者獲益，值得我們進一步研究；1 例 Tubeless 組患者術后出現少量氣胸，考慮為手術后胸腔殘余氣體，后逐漸吸收消失，因此在術畢操作時，一定要仔細吸凈胸腔殘余氣體，充分保證肺復張，減少術后并發癥。代償性多汗為胸上段交感神經切斷后特殊并發癥，發生機制不明，多認為與神經切斷范圍有關，本研究中出現 3 例輕度代償性多汗，發生率低于以往研究水平[1]。本研究中兩組患者術后常見并發癥和代償性多汗觀察指標未見明顯差異，但有一些不足之處，尋求手術治療的多為中、重度患者，研究樣本量有限；對于肥胖、肺功能較差、嚴重胸腔粘連等患者，該技術應用受限，需要嚴格把握手術指征及手術禁忌證。手汗癥為良性疾病，本研究將部分有精神心理因素干擾的患者排除，可能存在一定的偏倚，仍需收集資料開展大范圍研究。
無管化技術的應用對手術團隊也提出了更高的要求：麻醉醫師必須能在手術期間改變麻醉方式，解決術中各種突發情況，如低氧血癥和高碳酸血癥等；手術醫師必須建立準確的評估標準，嚴格把握手術指征，以確保患者安全，由于缺乏術后胸腔引流，術后護理管理也是一項很大的挑戰，有必要建立一套完整的體系，如手術患者的合理選擇、圍術期的管理、出院標準的制定、院外隨訪等制度。本研究主要探討在安全的前提下優化管道的管理與護理，并將其應用到手汗癥的治療中，岳瀚遜等[14]將 Tubeless 技術應用于前縱隔腫瘤切除，驗證了該技術的安全可行性，Li 等[15]和 Yang 等[16]認為 Tubeless 技術在胸腔鏡肺楔形切除術圍術期間中的應用是可行的、安全的，是一種侵襲性較少的治療手段。2009年3月，我國成立了中國手汗癥微創治療協作組，形成專家共識，使得微創手術治療手汗癥更加規范，Tubeless電視胸腔鏡技術的應用減輕了患者圍術期間的疼痛、減少創傷、提高患者手術滿意度，是一項值得臨床應用并不斷探索優化的技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：易昌盛負責初稿撰寫，論文設計、審閱與修改，數據整理與分析等；韓彪負責論文設計、審閱與修改；馬敏杰負責論文審閱與修改；岳鵬、胡文騰、岳瀚遜負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
